Chirurgie coronarienne à cœur battant et dysfonction ventriculaire gauche

Ann Cardiol Angéiol 2001 ; 50 : 252-60 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés

S0003-3928(01)00030-0/FLAArticle original

Chirurgie coronarienne à cœur battant et dysfonctionventriculaire gauche

R. Cartier1∗, R. Martineau2, A. Couturier3

1Département de chirurgie cardiaque, institut de cardiologie de Montréal, 5000 est, rue Bélanger,Montréal, Québec H1T 1C8, Canada ; 2département d’anesthésie, institut de cardiologie deMontréal, 5000 est, rue Bélanger, Montréal, Québec H1T 1C8, Canada ; 3service de biostatistique,institut de cardiologie de Montréal, 5000 est, rue Bélanger, Montréal, Québec H1T 1C8, Canada

(Reçu le 29 janvier 2001 ; accepté le 24 août 2001)

RésuméNous rapportons notre expérience avec la chirurgie à cœur battant (CB) chez les patients atteintsde dysfonction ventriculaire gauche définie par une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) �40%. De septembre 1996 à avril 2000, nous avons effectué 500 procédures à cœur battant à l’institutde cardiologie de Montréal (expérience d’un seul chirurgien) correspondant à plus de 95 % de toutesles revascularisations coronariennes faites au cours de la même période. Parmi celles-ci, 76 patientsrépondaient aux critères de dysfonction ventriculaire gauche et ont été comparés à une cohortesimilaire de 237 patients opérés sous circulation extracorporelle (CEC) au cours de la même période.Les deux groupes étaient comparables quant à l’âge, le sexe, la FEVG moyenne préopératoire, laprévalence des facteurs de risque classiques de maladie artériosclérotique et l’incidence d’angorinstable en préopératoire. En moyenne, le groupe CB a reçu 3,04± 0,82 greffons/patient contre2,97± 0,69 greffons/patient pour le groupe CEC (p = NS). Une revascularisation complète a étépossible chez 95 % du groupe CB. L’usage de la contrepulsation aortique a été plus fréquent enpréopératoire chez le groupe CB (22 % versus 9 %, p = 0,005), alors que l’incidence d’un nouvelusage en postopératoire a été plus fréquente chez le groupe CEC (8 % versus 0 %, p = 0,02).L’incidence d’infarctus péri-opératoire a été comparable chez les deux groupes (6,5 % versus 5,5 %,p = 0,19). Les créatines kinases (CK-MB) maximales d’origine myocardique ont été plus basseschez le groupe CB (cœur battant : 32± 52 UI versus CEC : 45± 51 UI, p = 0,055). La mortalitéopératoire a été plus faible chez le groupe CB mais de façon non significative (CB : 2,6 % versusCEC : 4,6 %, p = 0,3). La revascularisation à cœur battant chez le patient atteint de dysfonctionventriculaire gauche est une alternative valable à la chirurgie conventionnelle. 2001 Éditionsscientifiques et médicales Elsevier SAS

chirurgie coronaire / cœur battant / dysfonction ventriculaire

Summary – Beating heart surgery and left ventricular dysfunction.We report our experience with systematic coronary revascularization on the beating heart amongpatients with left ventricular dysfunction as defined by a left ventricular ejection fraction �40%.Between September 1996 and April 2000, 500 off-pump (OPCAB) revascularizations were performed(95% of all revascularizations for the same time frame, single surgeon). Among them, 76 patients

∗ Correspondance et tirés à part.Adresse e-mail : [email protected] (R. Cartier).

Cœur battant et dysfonction ventriculaire 253

qualified as left ventricular dysfunction and were compared to a similar cohort of 237 patientsoperated on with cardiopulmonary bypass (CPB) during the same time frame. Age and sexdistribution, average preoperative left ventricular ejection fraction and incidence of preoperativeunstable angina were the same for both groups. On average, 3.04 ± 0.89 and 2.97 ± 0.69grafts/patient were made in the OPCAB and CPB groups respectively (p = NS). Completerevascularization was achieved in 95% of the OPCAB group. Incidence of preoperative intra-aorticballoon assistance were higher in OPCAB (22% versus 9%, p = 0.005) whereas postoperative needfor new intra-aortic balloon assistance was higher in CPB (8% versus 0%, p = 0.02). Incidence ofpostoperative myocardial infarction was comparable in both groups (6.5% versus 5.5%). Maximalcreatinine phosphate of myocardial origin were lower in OPCAB group (beating heart: 32 ± 52%,cardiopulmonary bypass: 45 ± 51%, p = 0.055). Operative mortality was lower in OPCAB groupalthough it did not reach statistical significance (beating heart: 2.6% versus cardiopulmonary bypass:4.6%, p = 0.3). Complete coronary revascularization on the beating heart can be achieved in patientswith left ventricular dysfunction with excellent outcome and low operative mortality. 2001 Éditionsscientifiques et médicales Elsevier SAS

beating heart / coronary surgery / ventricular dysfunction

La dysfonction ventriculaire gauche est une descomplications tardives de la maladie coronarienne.Elle se retrouve chez près de 8 à 15 % des patients at-teints de cardiomyopathie ischémique évalués pourchirurgie de revascularisation coronarienne [1, 2].La dysfonction ventriculaire chez ces patients estgénéralement caractérisée par une fraction d’éjec-tion ventriculaire gauche (FEVG) inférieure à 40 %,une maladie coronarienne tritronculaire et des anté-cédents d’infarctus du myocarde. Ces patients ontune espérance de vie diminuée et leur survie à longterme dépend étroitement de la revascularisation desterritoires atteints [3]. Traditionnellement, ce sous-groupe de patients est considéré à « risque » et lamortalité chirurgicale rapportée chez ces maladesvarie entre 3 et 9 % [1, 4 – 8]. Au cours de la der-nière décennie, la chirurgie coronarienne à cœur bat-tant, sans assistance extracorporelle, s’est affirméecomme technique alternative à la chirurgie conven-tionnelle. Du fait que l’arrêt temporaire du cœur estévité, minimisant ainsi les dommages d’ischémie –reperfusion rencontrés en chirurgie conventionnelle,cette procédure a été rapidement pressentie par lacommunauté chirurgicale comme une technique dechoix chez les patients atteints de dysfonction ven-triculaire. Toutefois, la chirurgie à cœur battant chezce sous-groupe de patients présente un défi techniqueplus relevé pour le chirurgien, notamment en ce quia trait à l’accès au territoire coronarien circonflexe.Ces patients sont généralement porteurs d’une car-diomyopathie dilatée et par conséquent plus enclinsà l’instabilité hémodynamique lors des manipula-tions chirurgicales.

Le but du présent travail est de comparer la chi-rurgie à cœur battant à la chirurgie conventionnellechez les patients atteints de dysfonction ventriculaireà l’institut de cardiologie de Montréal.

MÉTHODES

Chirurgie à cœur battant

Au cours de la période s’étalant entre septembre1996 et avril 2000, 500 patients ont été opérés à cœurbattant par le même chirurgien à l’institut de cardio-logie de Montréal. La majorité de ces patients (460ont été « systématiquement » considérés pour ce typede chirurgie). Après la période initiale de notre expé-rience (40 premiers patients), seule l’instabilité hé-modynamique préopératoire était considérée commecontre-indication absolue et conséquemment, prèsde 95 % des patients opérés au cours de cette pé-riode l’ont été selon cette technique. De ce groupe,76 patients, soit 15,2 % de la population globale,présentaient une FEVG préopératoire inférieure ouégale à 40 % et constituent la cohorte de patientsopérés à cœur battant au cours de la présente étude.

Chirurgie sous circulation extracorporelle

Le groupe contrôle a été sélectionné à partir d’ungroupe de 1 444 patients opérés sous CEC par sixchirurgiens à l’institut de cardiologie de Montréal dejanvier 1997 à décembre 1998. Parmi ce groupe, 237patients (16,4 % de la cohorte globale) présentaientune dysfonction VG telle que définie par une FEVG

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< 40 % et ils constituent le groupe de référence de laprésente étude.

TECHNIQUE CHIRURGICALE

Cœur battant

Les patients opérés à cœur battant (CB) ont bénéficiéd’une stabilisation mécanique afin de permettre l’im-mobilisation de l’artère coronarienne pontée. L’ac-cès au territoire postérieur a été rendu possible parverticalisation du cœur, technique précédemment dé-crite [9]. La stratégie de revascularisation a été lamême tout au cours de l’étude, soit la revasculari-sation préférentielle de l’artère la plus sévèrementsténosée et conséquemment la mieux collatéraliséeafin de minimiser les risques d’ischémie régionaleau cours des manipulations. Tous les patients ontété opérés par sternotomie standard et sous anes-thésie générale avec administration de narcotiques,benzodiazépines et de relaxants musculaires. L’anes-thésiste veillait à ce que le rythme cardiaque soitmaintenu sous la barre des 80 batts/min par injec-tion, au besoin, de bêtabloqueurs à courte action.Une volémie adéquate était maintenue par admi-nistration de cristalloïde (pression veineuse centrale> 10 cm H2O). Les périodes d’hypotension sys-témique (< 90 mmHg) et les signes électriquesd’ischémie étaient étroitement monitorisés puis sta-bilisés, soit par infusion de bolus de phényléphrinedans les cas de chute de tension artérielle afin demaintenir la tension systolique égale ou supérieureà 100 mmHg, soit par infusion de nitroglycérinelors de l’apparition de signes d’ischémie. Au coursde l’intervention sur les 300 premiers patients, leshunt endovasculaire au cours de l’anastomose n’apas été utilisé et l’ischémie était tolérée pour au-tant que l’hémodynamique n’était pas compromise.Toutefois, suite à la disponibilité commerciale desshunts endovasculaires, toute apparition d’ischémiefut traitée par insertion de shunt. Afin de prévenirl’hypothermie peropératoire, un matelas chauffantétait utilisé de routine et les solutés infusés au ma-lade maintenus à 37◦C.

Circulation extracorporelle

Les patients opérés sous CEC ont bénéficié d’unoxygénateur à membrane, d’une amorce aux cris-talloïdes de l’appareil de circulation extracorporelle

et d’une hypothermie modérée (30–32◦C). L’arrêtmyocardique a été obtenu par infusion antégradede cardioplégie hyperkaliémique (12 à 20 mmol/L)sanguine froide (15◦C) ou tempérée (22–25◦C). Lapression systémique moyenne en cours de CEC étaitmaintenue au-dessus de 60 mmHg par agents alpha-agonistes et de routine. Tous les patients étaientréchauffés à 35◦C avant sevrage de la CEC. L’utili-sation d’inotropes en sortie de CEC était maintenueau minimum et ajustée de façon individuelle.

Statistiques

Les variables continues ont été exprimées en moyen-ne ± déviation standard et les variables nominalesen pourcentage. L’étude comparative des variablesnominales et continues entre les deux groupes s’estfaite par Chi-2 et analyse de variance respective-ment. En cas de distribution asymétrique les va-riables continues ont été exprimées par la médianeet quantiles (5e–95e) et étudiées par l’analyse deKruskal-Wallis. L’étude des facteurs prédictifs de lamortalité opératoire et d’infarctus péri-opératoire aété faite par analyse univariée et analyse de régres-sion logistique lorsque les données le permettaient.Le seuil de sensibilité statistique a été établi à 5 %.Les analyses statistiques ont été effectuées par lelogiciel SPSS 10,0 (SPSS Inc, Chicago, IL) pourWindows.

RÉSULTATS

Données démographiques

Les principales données démographiques, ainsi quela prévalence préopératoire des principaux facteursde risque inhérents à la maladie coronarienne chezles patients des deux groupes sont illustrées autableau I. On note que, dans l’ensemble, les deuxgroupes se sont avérés comparables sous tous lesplans. Seule l’incidence d’utilisation préopératoirede ballon intra-aortique (BIA) a été plus élevée chezle groupe CB, cela dû à un usage plus agressifde la contrepulsation aortique chez les patientspotentiellement instables en préopératoire.

Données chirurgicales

Les principales caractéristiques chirurgicales et don-nées peropératoires sont rapportées autableau II. Enmoyenne, le temps d’ischémie coronarienne exprimé


Tableau I. Données démographiques et caractéristiques préopératoires des deux groupes.

Cœur battant Sous circulation extracorporelle Valeur de p

(n = 76) (n = 112)

Âge (années) 64± 11 64,5± 9 NS

Sexe (homme/femmes) 3,76 4,25 NS

Tabagisme 35 % 33 % NS

Diabète 39 % 33 % NS

Hypertension 49 % 53 % NS

Hyperlipidémie 64 % non disponible NS

Maladie pulmonaire 16 % 11 % NS

Angor instable 76 % 82 % NS

Tronc commun (> 50 %) 32 % 29 % NS

Fraction d’éjection ventriculaire gauche (%) 32± 6 33± 7 NS

Ballon intra-aortique préopératoire 22 % 9 % < 0,02

Créatinine préopératoire (mmol/L) 115± 51 110± 31 NS

Artériosclérose périphérique 26 % 19 % 0,09

Artériosclérose cérébrale 20 % 14 % NS

Accident vasculaire cérébral 11 % 10 % NS

Infarctus du myocarde récent (< 30 jours) 26 % 33 % NS

Insuffisance cardiaque 35 % 45 % NS

Réopération 9 % 8 % NS

Tableau II. Données péri-opératoires des deux groupes.

Cœur battant Sous circulation Valeur

extracorporelle de p

Ischémie 31± 11 45± 17 < 0,001

coronarienne (min)

Greffons/patient 3,04± 0,82 2,97± 0,69 NS

Greffon mammaire 96 % 95 % NS

Greffon saphène 88 % 97,5 % 0,007

Greffon radial 11 % 2,5 % 0,017

Circonflexe 71 % 68 % NS

en ischémie myocardique globale pour le groupeCEC et en ischémie cumulative (tous les temps d’is-chémie propres à chaque territoire étant additionnés)a été significativement plus court chez le groupe CB.Par ailleurs, le nombre de greffons complétés par pa-tient a été similaire dans les deux camps. L’usage dugreffon mammaire et saphène interne a été compa-

rable chez les deux groupes ; en revanche, l’usage del’artère radiale comme greffon artériel complémen-taire a été plus fréquent chez le groupe CB.

Morbidité et mortalité péri-opératoire

La mortalité opératoire a été comparable dans lesdeux groupes(tableau III). On déplore deux mor-talités dans le groupe CB. Une patiente décédad’arythmie ventriculaire secondaire à un problèmed’arythmie ventriculaire maligne déjà présenté enpréopératoire. Chez cette patiente l’intervention a eulieu 48 heures après un arrêt cardiorespiratoire surfibrillation ventriculaire. L’arythmie persista en post-opératoire malgré un traitement médical optimal.Un autre patient décéda d’insuffisance cardiaque 12jours après la chirurgie, alors qu’il avait déjà été re-transféré dans son hôpital d’origine. Parmi les 11décès survenus chez le groupe CEC, neuf ont étéreliés à des facteurs d’instabilité hémodynamique.


Tableau III. Morbidité et mortalité péri-opératoire.

Cœur battant Sous circulation extracorporelle Valeur de p

Mortalité opératoire 2,6 % 4,6 % 0,3

Infarctus péri-opératoire

– total 6,5 % 5,5 % 0,19

– non Q 3,9 %

Créatine kinase MB max (U/L) 32± 52 45± 51 0,06

Créatine kinase MB #0 12± 14 36± 32 0,001

Créatine kinase MB #1 29± 49 29± 47 NS

Ballon intra-aortique postopératoire 0 % 8 % 0,023

– inotrope postopératoire (< 24 heures) 49 % 45 % NS

– réopération 5,3 % 4,3 % NS

Accident vasculaire cérébral 2,6 % 1,3 % NS

– fibrillation auriculaire 38 % 39 %

– séjour hospitalier (jours)* 5 (3–13) 5 (3–16) NS

– durée d’intubation (heures)* 14 (5–49) 15 (6–42) NS

– séjour soins intensifs (heures) 48 (34–160) 72 (48–216) NS* Médiane, percentile (5 % et 95 %).

Parmi ces derniers, deux ont subi un infarctus péri-opératoire, cinq ont nécessité une contrepulsationaortique en postintervention et cinq ont subi un arrêtcardiaque ayant nécessité réanimation. L’incidenced’infarctus péri-opératoire (défini par un dosage deCK-MB > 100 UI/L) a été comparable chez legroupe des CB. En revanche, le compte maximal dela créatinine-kinase MB (CK-MB) en postopératoirea été moindre que les CB bien que cette différencesoit à la limite de la signification statistique (p =0,055). L’incidence d’événement neurologique, defibrillation auriculaire a été comparable dans lesdeux camps, bien que dans le premier cas il y aiteu tendance à une plus grande incidence d’événe-ments neurologiques chez les CB. À noter que surles trois événements rapportés chez le groupe CB,deux AVC se sont produits en postopératoire suiteà un épisode de fibrillation auriculaire. L’utilisationd’inotropes en postopératoire a été comparable chezles deux groupes par contre l’usage de la contrepul-sation en postopératoire a été plus fréquente chez legroupe CEC (p = 0,023). Le type de traitement n’apas eu d’incidence sur la durée de ventilation méca-nique, le séjour à l’unité des soins intensifs ainsi quele séjour hospitalier.

Suivi postopératoire des patients opérés à cœurbattant

Tous les patients opérés à CB ont été revus enfollow-up. La période moyenne de suivi clinique a été de11,8 ± 9,5 mois [3 – 11] et la classe fonctionnellemoyenne (NYHA) des patients de 1,17±0,45. Troispatients se sont représentés en classe fonctionnelleIII. Un de ces patients, sous hémodialyse chronique,arborait à l’opération une péricardite aiguë à sta-phylocoque doré non soupçonnée en préopératoire.La dissection des artères coronariennes s’avéra diffi-cile, une revascularisation complète n’a pu être faite.L’artère interventriculaire antérieure n’ayant pas étérevascularisée, le patient subit par la suite une an-gioplastie percutanée et est asymptomatique depuis.Un deuxième patient, porteur d’une artériopathie dif-fuse, avait nécessité une endartérectomie de l’artèrecoronarienne droite qui s’est par la suite thrombosée.À l’angiographie de contrôle toutefois, le lit d’avalrésiduel de la coronaire droite artère fut jugé in-suffisant pour une revascularisation chirurgicale. Ledernier patient n’a pas été angiographié.

On déplore quatre mortalités tardives. Deux pa-tients sont décédés de pneumonie trois mois et demi


Tableau IV. Facteurs prédictifs indépendants d’infarctus péri-opératoire.

Causes Analyse univariée Analyse régression logistique

valeur de p Valeur de p Rr (IC, 5–95 %)


– Âge 0,155 0,032 1,10 (1,01−1,20)

– réopération 0,002 0,002 8,61 (2,16−34,31)

– FEVG 0,036 0,047 0,920 (0,85−0,99)

– tabagisme 0,140

– créatinine préopératoire 0,073

Cœur battant

– hypercholestérolémie 0,045

– tronc commun (> 50 %) 0,090 0,073 5,370 (0,86−33,64)

– réintervention 0,014

– classe fonctionnelle 0,036 0,052 0,235 (0,05−1,01)

– ischémie globale 0,146

FEVG= fraction d’éjection ventriculaire gauche ; Rr= risque relatif.

après la chirurgie, une patiente est décédée de mortsubite après sept mois sans signe prémonitoire, enclasse fonctionnelle I, et enfin un autre patient estdécédé des suites d’une chirurgie pour cure d’ané-vrisme de l’aorte abdominale.

Facteurs prédictifs d’infarctus et de mortalitépéri-opératoire

Chez le groupe CB, l’analyse de régression logis-tique des facteurs de risque pré- et périopératoiresa démontré que la présence d’un tronc commun (sté-nose> 50 %) et la classe fonctionnelle préopératoireétaient les deux facteurs indépendants contributifsà l’infarctus péri-opératoire. Chez le groupe CEC,l’âge, la réintervention et la FEVG préopératoire sesont avérés un facteur de risque contributif. Quantà la mortalité opératoire, le manque d’événement,chez le groupe CB, n’a pas permis l’analyse derégression, toutefois l’analyse univariée a mis enévidence la présence d’un AVC ancien en préopé-ratoire de même que l’insuffisance rénale chronique(créatinine> 200 mmol/L) comme potentiellementdes facteurs contributifs. Chez le groupe CEC, lafonction ventriculaire gauche préopératoire, la créa-tinine préopératoire (notamment si> 200 mmol/L),l’usage du ballon intra-aortique en préopératoire et laprésence d’un tronc commun sténosé à plus de 50 %

se sont révélés des facteurs contributifs(tableaux IVet V).

DISCUSSION

Toutes interventions à visée thérapeutique chez lepatient porteur d’une dysfonction ventriculaire gau-che ont, de tout temps, été considérées à plus hautrisque. La survie de ces patients sans chirurgie ouangioplastie coronarienne est nettement diminuéepar rapport aux patients chez qui la contractilitéventriculaire gauche est préservée et la chirurgie,bien qu’elle prolonge substantiellement leur survie,prodigue ses bienfaits aux dépens d’une mortalitéopératoire augmentée [1, 3]. À cet effet, De Carloet al. ont rapporté chez un groupe de 80 patientsdont la FEVG moyenne préopératoire était de 27 %,une mortalité opératoire de 6,3 % et une survie ac-tuarielle à deux ans de 82 %. Les principaux facteursde risque responsables de la mortalité péri-opératoireétaient une classe fonctionnelle IV (NYHA) en pré-opératoire, la présence d’arythmie ventriculaire enpréopératoire également et un volume télédiasto-lique ventriculaire gauche augmenté [4]. Di Biasiet al. rapportaient par ailleurs chez un groupe de200 patients opérés consécutivement avec une dys-fonction ventriculaire gauche (FEVG< 30 %) une


Tableau V. Facteurs prédictifs indépendants de mortalité opératoire (< 30 jours).

Causes Analyse univariée Analyse régression logistique

valeur de p Valeur de p Rr (IC, 5–95 %)


– sexe 0,102

– tabagisme 0,092

– MPOC 0,166

– diabète 0,022

– AVC préopératoire 0,003 0,07 9,83 (0,86−112,9)

– Hb préopératoire 0,021 0,001 0,928 (0,89−0,97)

– créatinine préopératoire 0,003

– ischémie 0,094

Cœur battant

– sexe 0,158

– hypertension 0,229

– AVC préopératoire 0,068

– insuffisance rénale chronique 0,005

MPOC= maladie pulmonaire obstructive chronique ; Rr= risque relatif ; AVC= accident vasculaire cérébral ; Hb= hémoglobine.

mortalité de 9 %. Ils retenaient comme causes pro-bables de mortalité opératoire un index cardiaqueabaissé (< 2,1 L/min), une chirurgie urgente, unecontractilité abaissée (« contractile score index »< 80) et des procédures chirurgicales associées [7].Plus récemment, Yau, du groupe du «Toronto Ge-neral Hospital », rapportait une étude originale oùles valeurs prédictives du risque opératoire étaientciblées de façon particulière chez les patients at-teints de dysfonction ventriculaire [9]. Un premiergroupe de 4 107 patients présentant une dysfonctionmodérée (FEVG 20–40 %) et un deuxième de 680patients affligés d’une dysfonction sévère (FEVG< 20 %), tous opérés sur une période de 15 ans(1982–1997) ont été évalués. Parmi les facteurs in-dépendants prédicteurs de la mortalité opératoire, lesauteurs retenaient la réopération, le sexe féminin,l’urgence de la chirurgie et l’âge alors que dans legroupe à plus haut risque (FEVG< 20 %) les seulsfacteurs retenus étaient la réopération et l’urgence del’opération. Il est remarquable de constater que lesfacteurs responsables de la mortalité péri-opératoirevarient passablement d’une étude à l’autre témoi-gnant de l’hétérogénicité des facteurs étudiés. Mais,comme le font remarquer Yau et al. dans leur étude,

les patients atteints de dysfonction ventriculaire sontplus enclins à présenter une classe fonctionnelle plusbasse en préopératoire, une maladie coronarienneplus sévère avec atteinte du tronc commun et né-cessitent plus souvent une chirurgie urgente. Tousces facteurs contribuent à augmenter la morbiditéinhérente à la procédure chirurgicale même si sta-tistiquement ils ne ressortent pas comme facteursprédictifs indépendants. Dans notre étude, la faibleincidence d’événements chez le groupe CB contre-venait à l’étude des facteurs de risque opératoires.Un de ces patients décéda d’un problème d’arythmiemaligne présent en préopératoire et a posteriori l’in-dication chirurgicale était discutable. Le deuxièmedécéda tardivement de défaillance cardiaque (12e

jour) après avoir subi un infarctus péri-opératoire quin’avait nécessité un support inotropique que pour24 heures. Il est intéressant de noter que chez legroupe CB, la présence d’un tronc commun sté-nosé n’a pas été identifié comme facteur de morta-lité péri-opératoire. Chez le groupe CEC parmi lesneuf décès opératoires répertoriés, cinq ont nécessitél’ajout d’une contrepulsation aortique pour fins destabilisation traduisant ainsi un contexte d’instabi-lité hémodynamique postopératoire. À cet effet, Yau


et al. ont répertorié une incidence de syndrome debas débit cardiaque près de quatre fois plus élevéechez les patients atteints de dysfonction ventriculairegauche sévère opérés sous CEC. De même, l’inci-dence d’implantation de ballon intra-aortique (BIA)postopératoire était plus élevée chez ces patients. Àtitre d’exemple, chez les patients porteurs de dys-fonction modérée (FEVG< 40 %) l’incidence étaitde 8,5 % alors qu’elle était de 3,8 % chez les pa-tients sans dysfonction ventriculaire. Ces donnéessont comparables aux données de notre étude. L’in-cidence chez le groupe CEC a été de 8,1 % et chez legroupe CB de 0 %. Toutefois, plus de patients parmile groupe CB avaient bénéficié de la mise en placed’une contrepulsation aortique en préopératoire cequi a indéniablement prévenu la nécessité en post-opératoire. Peu d’auteurs ont rapporté les résultatsde la chirurgie avec et sans CEC chez les patientsporteurs de dysfonction ventriculaire gauche. À ceteffet, le groupe de Sternik a étudié un groupe de117 patients avec dysfonction ventriculaire (FEVG< 35 %) qui avaient été opérés sous CEC (53 pa-tients) ou sans CEC (64 patients). Les auteurs ontrapporté une tendance vers une mortalité opératoireaccrue chez le premier groupe (13 versus 3,1 %),une incidence plus élevée d’utilisation postopéra-toire de contrepulsation aortique (7,5 versus 3,1 %)et une récidive d’angor comparable (6 versus 8 %).Les auteurs concluaient qu’il y avait une tendancevers une mortalité et morbidité diminuées chez lespatients opérés à cœur battant ; toutefois ils demeu-raient prudents dans leur conclusion, vu le caractèrerétrospectif et non randomisé de l’étude [10].

L’incidence d’infarctus péri-opératoire rapportéechez les patients porteurs de dysfonction ventricu-laire varie de 4,9 à 7,5 % [1, 8, 9]. Toutefois lescauses reliées sont peu détaillées par les auteurs.Bien que cette incidence globale d’infarctus soitcomparable à l’incidence rapportée dans la littéra-ture, il est notoire de mentionner que l’incidenced’infarctus périopératoire chez le groupe CEC, toutefonction ventriculaire confondue, étudiée dans notreétude était comparable à l’incidence du groupe avecdysfonction VG sous CEC (5,5 versus 5,1 %,p =NS) alors que parmi le groupe CB, elle s’avéra lé-gèrement supérieure quoique non significative (4,4versus 6,5 %,p = 0,65). L’étude de régression lo-gistique nous a permis de mettre en évidence quel’âge, la fonction ventriculaire préopératoire et laclasse fonctionnelle préopératoire étaient des fac-

teurs contributifs chez le groupe CEC alors quechez le groupe CB seule la classe préopératoire etla sténose du tronc commun étaient retenues. Il estintéressant de constater qu’au cours d’une étude an-térieure portant sur notre expérience initiale de 300cas, alors que le shunt endoluminal n’était pas dispo-nible, une incidence accrue d’infarctus non-Q péri-opératoire avait été signalée chez les patients avecdysfonction ventriculaire à une sténose significativedu tronc commun. En revoyant plus spécifiquementces derniers cas, il nous avait été permis de consta-ter que la majorité de ces patients étaient porteursd’une circulation coronaire gauche dominante (nour-ricière de l’artère interventriculaire postérieure) [11].Il est clair que ces cas sont plus susceptibles de subirune ischémie sous-endocardique lors du clampagede l’artère interventriculaire antérieure (IVA), vul’absence des mécanismes compensatoires alterneshabituels, en l’occurrence le flux sanguin par la co-ronaire droite. Depuis, nous utilisons de routine le«shunt » coronarien dans ces circonstances et nousavons noté une baisse de l’incidence d’infarctus péri-opératoire.

Quant à la mortalité opératoire, la faible incidencedes événements ne permet pas une juste comparai-son des deux techniques. Toutefois, il est notablede constater que chez les deux groupes, l’histoireAVC préopératoire et l’insuffisance rénale se sontavérées des facteurs contributifs communs. La valeurpréopératoire à l’hémoglobine s’est avérée contribu-tive seulement chez le groupe CEC. Cette dernièreconstatation suggère que l’hémodilution de pair avecde plus fortes pertes sanguines peropératoire chezces patients puissent en être responsables.

Le suivi clinique à moyen terme de notre cohorteopérée à CB, bien que relativement court, nous adémontré des résultats encourageants. Un seul décès(mort subite) d’origine cardiaque est survenu malgréun contexte asymptomatique sur le plan coronarien.Toutefois, un plus grand recul sera nécessaire pourconfirmer ou infirmer ces résultats préliminaires.

CONCLUSION

À la lumière des résultats de notre étude, la chirurgieà cœur battant chez le patient porteur de dysfonctionventriculaire gauche nous apparaît une alternative sé-curitaire à la chirurgie conventionnelle. La mortalitéopératoire est faible et les résultats à moyen termesont satisfaisants.


RÉFÉRENCES

1 Fragnito C, Barboso G, Beghi C, Saccani S, Pincoli A,Fesani F. Immediate and distant results of aorto-coronarybypass performed in patients with compromised cardiaccontraction. Acta Biomed Ateneo Parmense 1987 ; 58 :105-11.

2 Cartier R. Systematic off-pump coronary artery revascula-rization: experience of 275 cases. Ann Thorac Surg 1999 ;68 : 1494-7.

3 Alderman EL, Bourassa MG, Cohen LS, Davis KB, Kai-ser GG, Killip T, et al. Ten-year follow-up of survival andmyocardial infarction in the randomized Coronary ArterySurgery Study. Circulation 1990 ; 82 : 1629-46.

4 De Carlo M, Milano AD, Borzoni G, Pratali S, Barzaghi C,Tartarini G, et al. Predicting outcome after myocardial re-vascularization in patients with left ventricular dysfunction.Cardiovasc Surg 1998 ; 6 : 58-66.

5 De Carlo M, Milano AD, Borzoni G, Pratali S, Guglielmi C,Barzaghi C, et al. Myocardial revascularization in patientswith ischemic cardiomyopathy and left ventricular dysfunc-tion. Cardiologia 1997 ; 42 : 481-8.

6 Hausmann H, Topp H, Siniawski H, Holtz S, Hetzer R.

Decision-making in end-stage coronary artery disease: re-vascularization or heart transplantation? Ann Thorac Surg1997 ; 64 : 1296-301.

7 Di Biasi P, Scrofani R, Moriggia S, Di Biasi M, Botta M,Mariani M, et al. Surgical treatment of ischemic heart di-sease complicated with severe left ventricular dysfunction:experience in 200 cases. G Ital Cardiol 26 1996 : 1139-47.

8 Carrel T, Laske A, Bauer E, Gallino A, Niederhauser U,Schonbeck M, et al. Long-term results of surgical coronaryvessel intervention in patients with reduced left ventricularfunction. Schweiz Med Wochenschr 1990 ; 120 : 1175-9.

9 Yau TM, Fedak PWM, Weisel RD, Teng C, Ivanov J.Predictors of operative risk for coronary bypass opera-tions in patients with left ventricular dysfunction. J ThoracCardiovasc Surg 1999 ; 118 : 1006-13.

10 Sternik L, Moshkovitz Y, Hod H, Mohr R. Comparison ofmyocardial revascularization without cardiopulmonary by-pass to standard open heart technique in patients with leftventricular dysfunction. Eur J Cardiothorac Surg 1997 ; 11 :123-8.

11 Demers P, Couturier A, Martineau R, Cartier R. Off-pumpmultivessel coronary artery revascularization in the elderly.Can J Cardiol 16 (Suppl F) 2000 : 123.

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Chirurgie coronarienne à cœur battant et dysfonction ventriculaire gauche