ORGANIZAREA ŞI FUNCŢIONAREA SECŢIEI DE CHIRURGIE

Secţia de chirurgie reprezintă una dintre secţiile componente ale unui spital. Spitalul esteo unitate sanitară care deserveşte un anumit teritoriu şi care este format din mai multe secţii dediferite specialităţi (interne, chirurgie, pediatrie, obstetrică-ginecologie, otorinolaringologie,oftalmologie, neurologie etc.), compartimente medicale pentru explorări funcţionale şi imagistice(laborator, radiologie etc.), la care se adaugă componente ale aparatului administrativ-gospodăresc (serviciul administrativ, de aprovizionare, bucătărie, spălătorie etc.).

În ceea ce priveşte amplasare secţie de chirurgie în cadru spitalului, se recomandă caaceastă să fie cât mai izolată de celelalte secţii (poziţionată într-un pavilion separat sau la ultimeleetaje ale clădirii) atât pentru a asigura liniştea necesară secţiei, dar mai ales pentru a se evitadeclanşarea unor infecţii intraspitaliceşti. Secţia de chirurgie trebuie să aibă o bună legătură cuprimirea bolnavilor, cu blocul operator şi cu serviciul ATI.

Secţia de chirurgie se compune la rândul ei din mai multe componente: saloane pentrubolnavi, săli de pansamente, blocul operator, secţia de terapie intensivă, serviciul de sterilizare,camere de lucru pentru medici şi cadre medii, oficii, săli pentru servit masa, băi, depozite pentrulenjerie şi materiale.

Saloanele pentru bolnaviSunt încăperi cu paturi, amenajate în aşa fel încât să permită o bună îngrijire a bolnavilor.

Se împart în saloane pentru bolnavi septici (bolnavi cu supuraţii, gangrene etc.) şi saloane pentrubolnavi aseptici.

Dimensiunile camerei trebuie să permită intrarea brancardului şi căruţului pentrutransportul bolnavilor. Temperatura în salon trebuie să fie în jur de 20°C, iar umiditatea de 40-50%.

Pentru o bună urmărire a bolnavului şi pentru a facilita îngrijirea acestuia, paturile vor fiaşezate, în aşa fel, încât să permită abordul bolnavilor pe 3 laturi. Saloanele pot fi prevăzute cusisteme de semnalizare care anunţă sora medicală în caz de nevoie.

Sala de pansamenteEste o încăpere specială, specifică secţiilor de chirurgie. Se foloseşte pentru pansarea

bolnavilor transportabili, dar şi pentru efectuarea unor manevre sau proceduri speciale (spălături,anuscopii, recoltarea de probe biologice, efectuarea de puncţii etc.), pentru unele examene cliniceca tuşee rectale şi vaginale etc. Într-o sală de pansamente trebuie să existe o canapea (pentruefectuarea pansamentului), masă ginecologică, căruţ pentru pansat, dulapuri cu instrumente,materiale sterile şi nesterile, soluţii antiseptice etc.

Blocul operatorCuprinde un ansamblu de încăperi care funcţionează ca un tot unitar în scopul realizării,

în perfecte condiţii, a intervenţiilor chirurgicale. El se compune din mai multe săli de operaţie şidin anexe. Blocul operator trebuie să aibă legături cât mai scurte şi cât mai directe cu secţia deterapie intensivă, cu serviciul de primire a urgenţelor şi cu serviciul de sterilizare. El va fiamplasat cât mai izolat, accesul în blocul operator făcându-se prin intermediul unor încăperitampon, cu respectarea strictă a regulilor de asepsie şi antisepsie.

1. camera filtru este prima cameră a blocului operator unde personalul acestuia şimedicii îşi schimbă îmbrăcămintea cu alta curată, de preferat sterilizată (bluză,pantaloni, saboţi, bonetă şi mască).

2. camera de pregătire a chirurgilor este destinată spălării mâinilor. În acest scop, esteprevăzută cu chiuvete speciale alimentate cu apă sterilă, bureţi, perii şi soluţii specialepentru spălarea mâinilor.

3. sala de operaţie trebuie să fie complet izolată de exterior, iar aerisirea se recomandă săfie făcută prin climatizare automatizată, cu trecerea aerului prin filtre speciale(antimicrobiene).

Sălile de operaţie sunt separate pentru operaţii aseptice şi septice. Mobilierul din sălile de operaţie se recomandă a fi redus la strictul necesar, poziţionat astfel încât să permită o uşoară mişcare şi curăţire în blocul operator:

- masa de operaţie, de construcţie specială, concepută în aşa fel încât săpermită aşezarea bolnavului într-o serie de poziţii, în funcţie despecificul intervenţiei chirurgicale. Mesele de operaţie sunt prevăzutecu o serie de accesorii necesare efectuării perfuziilor, unor intervenţiispeciale şi pentru radiografii intraoperatorii.

- Masa de instrumente pentru operaţie, este prevăzută cu piciorexcentric telescopic se aşează peste sau lângă masa de operaţie, fiindla îndemâna echipei operatorii.

- Aparatul de narcoză- Lampa scialitică- Electrocauterul, aspiratoare, lămpi electrice.

4. camera de anestezie, aici se face preanestezia şi anestezia peridurală precum şi trezireabolnavului din anestezie generală. Este prevăzută cu paturi sau canapele, brancard,dulapuri pentru substanţe necesare anesteziei, măsuţă pentru seringi, aspirator, sursăde oxigen

5. la acestea se mai adaugă: săli de depozitare, spaţii pentru curăţirea şi sterilizareainstrumentarului.

Personalul blocului operator şi medicii trebuie să respecte cu stricteţe regulile de asepsieşi antisepsie. Pentru aceasta, accesul în sala de operaţie este interzis oricărui purtător de infecţiicutanate sau rinofaringiene. Circulaţia personalului între sălile de operaţii trebuie să fie limitată lastrictul necesar.

În spitalele clinice, accesul studenţilor în blocul operator se face cu respectarea aceloraşinorme de asepsie şi antisepsie ca şi cele valabile pentru medic. Asistarea la intervenţiilechirurgicale se face direct (cu păstrarea unei distanţe de cel puţin 1 metru faţă de masa de operaţieşi a mesei de instrumente, pentru a nu compromite actul operator) sau prin intermediu aparaturiivideo (acolo unde este posibil).

Staţia de sterilizarePrezintă mai multe încăperi, aşezate astfel încât să respecte circuitele septic şi aseptic:- camera de primire a instrumentelor şi materialelor pentru sterilizare (circuitul septic)- sala în care sunt montate autoclavele şi pupinelele, locul pentru sterilizarea

materialelor şi instrumentarului- camera pentru sterilizare la oxid de etilen.- camera de depozitare a instrumentelor sterile de unde se eliberează în secţii prevăzut

cu rafturi şi dulapuri (circuitul aseptic)

Secţia de terapie intensivă (ATI)Secţia de terapie intensivă primeşte bolnavi din toate secţiile spitalului, bolnavi care

necesită asistenţă specială şi permanentă (intensivă), pre- sau postoperatorie. Această secţiedispune de un număr mai mare de cadre medii şi ajutătoare faţă de secţia obişnuită şi este dotatăcu aparatură specială, specifică.

Secţia de terapie intensivă este amplasată în apropierea blocului operator, dar izolată pecât posibil de secţia de chirurgie propriu-zisă. Este de preferat ca secţia să fie subîmpărţită înboxe şi rezerve speciale pentru bolnavii aseptici şi septici, precum şi în funcţie de gravitatea bolii.

Secţia ATI trebuie dotată cu posturi de oxigen şi de aspiraţie, monitoare, truse de intubaţiesau pentru masaj cardiac, căruţuri de pansamente, soluţii perfuzabile şi medicamente. Paturiletrebuie să fie mobile, pentru a permite transportul bolnavului în sala de operaţie sau pentruexplorări imagistice speciale.

Accesul în secţia ATI este limitat, iar la intrare în secţie îmbrăcămintea şi încălţăminteaeste acoperită cu halat şi botoşei.

Ataşat secţie de chirurgie poate funcţiona un ambulatoriu pentru urmărirea postoperatoriea bolnavilor şi pentru controalele periodice ale pacienţilor neoplazici.

Cap. 2ASEPSIA. ANTISEPSIA

DefiniţiiAsepsia şi antisepsia sunt mijloacelor fizice, chimice, biologice şi farmacologice

care urmăresc îndepărtarea, inactivarea sau distrugerea germenilor patogeni din mediu.Asepsia1 reprezintă un ansamblu de măsuri cu caracter profilactic prin care

împiedicăm contactul germenilor cu bolnavul în general şi cu plaga operatorie în special.Antisepsia2 reprezintă ansamblul măsurilor curative prin care urmărim distrugerea

germenilor prezenţi într-o plagă, pe tegumente sau în mediu.În practică asepsia şi antisepsia se folosesc simultan şi se completează reciproc.Sterilizarea este acea componentă a asepsiei prin care se distrug toate formele de

germeni microbieni (inclusiv formele sporulate sau virusurile). Alături de anestezie,sterilizarea a permis dezvoltarea chirurgiei ca specialitate medicală şi a tuturorspecialităţilor chirurgicale.

IstoricEste de înţeles faptul că asepsia şi antisepsia au fost acceptate în arsenalul medical

numai după înţelegerea rolului microbilor în patologie şi a modului lor de transmitere –după descoperirile din secolul XIX ale şcolii franceze (Louis Pasteur) şi germane (RobertKoch) de microbiologie. Cu toate acestea din cele mai vechi timpuri, persoanele carepracticau medicina utilizau rudimente ale asepsiei antisepsiei, bazate probabil peobservaţii empirice.

Astfel, în perioada prehipocratică se recomanda spălarea rănilor proaspete cu apăcaldă şi pansarea lor cu feşi albe.

În perioada lui Hipocrate (sec. V—IV î.e.n.), în raport cu nivelul cunoştinţelor dinacea vreme, se aplicau o serie de reguli privind actul chirurgical: aranjarea cîmpuluioperator, poziţia chirurgului, curăţenia care trebuia respectată (spălarea mîinilor şiunghiilor) şi modul de tratare a unei plăgi (curăţire cu apă caldă, vin vechi sau ulei cald şiapoi protejarea lor cu feşi albe). Aceste reguli s-au păstrat şi în epocile romană şi arabă.

În evul mediu, chirurgul francez Ambroise Parre (1510 – 1590) descoperăfenomenul de contagiune.

În secolul XVII olandezul Anton van Leeuwenhoek (1632-1723) perfecţioneazămicroscopul3 şi observă pentru prima dată microbii (bacterii, protozoare). În 1768italianul Lazzaro Spallanzani (1729 – 1799) demostrează multiplicarea acestora prindiviziune. Aceste descoperiri remarcabile au fost ignorate, iar semnificaţia lor apreciatănumai după descoperirea bacteriilor de către Louis Pasteur.

O altă observaţie remarcabilă, dar neglijată la vremea ei, aparţine obstericianuluiaustriac Ignaz Philipp Semmelweis (1818 - 1865). Acesta a observat frecvenţa mare afebrei puerperale4 într-o clădire în care studenţii participau la examinarea şi tratarea

1 Etimologia cuvântului este din greaca veche: a = fără ; sepsis = putrefacţie2 anti = împotriva; sepsis = putrefacţie3 nu se cunoaşte cu siguranţă cine a fost inventatorul microscopului; sunt creditaţi olandezii Hans Jannsenşi Zacharias Jannsen şi italianul Galileo Galilei4 o endometrită postpartum

parturientelor şi frecvenţa redusă a febrei puerperale într-o altă clădire în care îngrijireaparturientelor era asigurată exclusiv de călugăriţe-surori. Fără a putea explica înîntregime fenomenul Semmelweis a intuit că studenţii erau vectorii purtători ai unui agentpatogen şi a impus reguli stricte de igienă (cea mai importantă viza spălarea mâinilor cuapă şi săpun şi apă clorurată înaintea oricărui act obstetrical); după aceste măsurifrecvenţa infecţiilor puerperale a scăzut substanţial.

Odată cu Louis Pasteur (1822—1895) începe adevărata perioadă a asepsiei.Descoperirea germenilor şi demonstrarea experimentală a acţiunii lor patogene au permisintroducerea unor metode de distrugere a acestora (fierberea, autoclavarea etc.). ÎnAnglia, Joseph Lister (1822—1912), inspirat de lucrările lui Pasteur, preconizeazădistrugerea germenilor care produceau supuraţia plăgilor, cu ajutorul acidului carbolic5% şi împiedicarea pătrunderii lor în rană prin aplicarea de pansamente înmuiate înaceeaşi substanţă; tot el începe sterilizarea sălilor de operaţie prin pulverizarea de acidfenic.

Chirurgul american William Stewart Halsted (1852 – 1922) foloseşte primulmănuşile de cauciuc, ca măsură de protecţie atât a pacientului, cât şi a operatorului.

De la sfârşitul secolului XIX măsurile de asepsie-antisepsie au intrat în standardulpracticii chirurgicale; metodele utilizate s-au dezvoltat pe măsura progreselor chirurgiei,descoperirii unor noi modalităţi de combatere a germenilor microbieni, dezvoltării şidiversificării instrumentarului chirurgical.

AntisepsiaCa metodă curativă de distrugere a germenilor de pe tegumente, dintr-o plagă sau

din mediu, antisepsia utilizează o serie de mijloace chimice denumite, în general,antiseptice sau dezinfectante. Se obişnuieşte să se denumească antiseptic substanţa cuacţiune bactericidă sau bacteriostatică ce se aplică pe ţesuturi vii, iar dezinfectantsubstanţa folosită pentru distrugerea germenilor de pe diverse obiecte, produse septicesau din mediul extern.

Acţiunea substanţelor antiseptice constă în distrugerea membranelor celulare saucoagularea proteinelor, fără a fi legată de viaţa bacteriană activă (nu interferează în modspecific cu anumite căi metabolice bateriene precum antibioticele). Pentru a putea fifolosită în condiţii bune, o substanţă antiseptică trebuie să îndeplinească mai multecondiţii :-să distrugă germenii cu care vine în contact-să nu acţioneze asupra ţesturilor pe care se aplică sau să le altereze mecanismele deapărare-să nu deterioreze suprafeţele, instrumentele sau materialele care urmează să fiedezinfectate -să fie uşor solubilă (în apă sau alcool), iar soluţia rezultată să fie stabilă

Deşi numărul substanţelor chimice cu acţiune antiseptică este considerabil, numaiunele dintre acestea întrunesc calităţile menţionate mai sus ş deci pot fi folosite caantiseptice. Fiecare antiseptic are la bază o substanţă chimică cu un mod de acţiunecunoscut şi cu anumite proprietăţi ce o fac utilizabilă pentru anumite scopuri.

Alcoolul este un antiseptic foarte folosit în chirurgie, mai ales pentru tegumente,deoarece este bactericid şi nu are acţiune nocivă asupra pielii. Se utilizează în concentraţii

de 70% pentru antisepsia tegumentelor uscate, cînd are cea mai mare acţiune bactericidă.Nu acţionează asupra formelor sporulate şi de aceea nu poate fi folosit ca mijloc desterilizare la rece. Se poate întrebuinţa singur sau asociat cu alte antiseptice (iodul) pentrupregătirea cîmpului operator şi pentru dezinfecţia mîinilor chirurgului şi a plăgilor.

Alcoolul nu se poate aplica direct pe plagă sau pe zone fără strat cornos, deoareceproduce deshidratarea sau coagularea celulelor cu care vine în contact

Iodul este unul din cele mai vechi antiseptice (utilizat de peste un secol). Acţiuneasa se produce atît asupra bacteriilor, a sporilor, cît şi a ciupercilor (bactericid, sporocid şifungicid); soluţia de iod pătrunde în anfractuozităţile tegumentului şi în orificiileglandulare. Se foloseşte solubilizat în alcool sau benzină:-tinctura de iod este o soluţie alcoolică 2% + iodură de sodiu 2% şi folosită curent pentrudezinfecţia tegumentelor-soluţie concentrată de tinctura de iod : iod 7% + iodură de potasiu 5% + alcool 83°-soluţia Lugol : iod 5% + iodură de potasiu 10% dizolvate în apă. Are slabe calităţiantiseptice-benzina iodată este o soluţie slabe de iod în benzină uşoară; se foloseşte pentrudegresarea şi dezinfecţia tegumentelor ;

Acţiunea antiseptică a iodului se exercită asupra tegumentelor uscate şi de aceease foloseşte pentru sterilizarea cîmpului operator, iar în caz de maximă urgenţă şi pentrusterilizarea mîinilor chirurgului.

Dezavantajele iodului sînt următoarele:-soluţiile vechi sau prea concentrate de tinctura de iod produc iritaţii ale tegumentelordatorită precipitării iodului. De aceea se recomandă ca prepararea tincturii de iod să sefacă în cantităţi mici, pentru a fi utilizată numai în stare proaspătă.-uneori survin fenomene de hipersensibilizare datorite proprietăţilor alergizante aleiodului; alergia cunoscută la iod impune folosirea unui alt antiseptic-aplicat pe ţesuturi moi, seroase şi mucoase, el poate produce necroza acestora. De aceeanu se pune în contact cu o plagă sau cu mucoase, deoarece coagulează proteinele; seaplică numai pe tegumente, pînă la marginile plăgii-în contact cu plăgile secretante degajă acid iodhidric, iritant pentru tegumente; ca atare,plăgile secretante se vor dezinfecta cu un alt antiseptic, iar pe pielea badijonată cutinctură de iod nu se va aplica niciodată un pansament umed.

Povidona iodată (betatina, Betadine) este un antiseptic cu spectru largantimicrobian (bactericid, fungicid, virucid, protozoicid), recomandat pentru dezinfecţiapielii şi mucoaselor şi tratamentul plăgilor. Preparatul conţine iodul activ ca agentantimicrobian. Se foloseşte sub formă de soluţie, de săpun, de unguent sau de ovulevaginale. Este mult mai puţin iritantă, dar mult mai activă decât soluţiile de iod; estepractic antisepticul cel mai folosit în spital.

Soluţia de Betadine se foloseşte pentru dezinfecţia pielii şi mucoaselor înainte dediferite acte chirurgicale (incizii, injecţii, puncţii, biopsii, perfuzii), dezinfecţiapreoperatorie a pielii şi mucoaselor, tratamentul plăgilor aseptice, tratamentul infecţiilorcutanate bacteriene şi fungice. Diluţiile de betadină se prepară imediat înainte de folosire;nu se stochează ca atare.

Săpunul de Betadine se foloseşte pentru dezinfecţia mâinilor înainte şi după actelemedicale curente şi pentru asepsia preoperatorie a mâinilor.

Unguentul de Betadine: tratamentul arsurilor, al rănilor septice şi aseptice, alulcerelor trofice, escarelor şi altor infecţii cutanate şi dermatoze suprainfectate.

Nu se foloseşte în cazul sensibilităţii cunoscute sau constatate la iod.Culoarea brună a Betadinei îi indică eficacitatea; diminuarea sau dispariţia culorii

indică scăderea activităţii antimicrobiene; Betadina se descompune sub influenţa luminiisau la temperaturi mai mari de 40 de grade; efectul antimicrobian se exercită la un pHintre 2 şi 7; nu se foloseşte împreună cu preparate topice enzimatice.

Clorul este un bun antiseptic, care are acţiune bactericidă prin distrugereaproteinelor şi oxidarea substanţelor organice. Se obţine prin descompunerea aciduluihipocloros care degajă clor nativ, activ antimicrobian.

Dintre substanţele capabile să degaje clor, cele mai folosite în chirurgie sînthipocloriţii şi cloraminele.

Hipocloritul de sodiu (soluţia Dakin) este o soluţie apoasă de clor, tamponată cucarbonat şi bicarbonat de calciu care, în contact cu substanţe organice, degajă clor, ceeace produce dizolvarea ţesuturilor necrozate şi dezodorizarea plăgilor. Are aceeaşi acţiunedizolvantă şi asupra cheagurilor de sînge, ceea ce limitează utilizarea lui în plăgile cu rischemoragie. Se foloseşte sub formă de soluţie preparată proaspăt (deoarece este foarteinstabilă) pentru irigarea continuă a plăgilor infectate şi cu sfaceluri.

Cloraminele sînt compuşi organici ai clorului; în contact cu apa formează acidulhipocloros, care la rândul lui degajă clor activ. Au acţiune asupra bacililor gram-negativişi a bacilului Koch. Nu sînt active în mediu alcalin. Se utilizează in soluţie de diverse concentraţii (0,2 până la 5%) pentru irigarea plăgilor supurate şi pentrudezinfecţia unor mucoase. Se mai folosesc pentru dezinfecţia veselei, pardoselilor, atăviţelor şi a unor materiale. Substanţa este livrată sub formă de comprimate; prindizolvarea lor se oţine o soluţie care se recomandă să se folosească proapspătă.

Apa oxigenată este o soluţie apoasă 3% de peroxid de hidrogen şi care, prindescompunere spontană, dă naştere la oxigen atomic ce oxidează substanţele din mediulînconjurător. Prepararea soluţiei se face prin dizolvarea tabletelor de perhidrol în apă;soluţia obţinută se descompune la lumină şi de aceea se păstrează în sticle de culoareînchisă. Se foloseşte pentru antisepsia plăgilor şi a mucoaselor. Acţiunea sa maiimportantă este cea mecanică, prin efervescenţa care se produce odată cu eliberareaoxigenului şi care antrenează resturile tisulare sau corpii străini din zonele profunde saufundurile de sac ale plăgilor delabrante. In cazul plăgilor infectate cu anaerobi sefoloseşte sub formă de perfuzii, uneori asociată cu alte antiseptice.

Acidul boric se prezintă sub formă de cristale albe şi se foloseşte ca atare sau însoluţii 2-3%, mai ales pentru antisepsia plăgilor infectate cu bacil piocianic. Acţioneazăde asemenea şi asupra sfacelurilor, a ţesuturilor necrozate şi a crustelor, pe care lemacerează şi uşurează eliminarea lor.

Permanganatul de potasiu este o substanţă oxidantă, cu acţiune bactericidă lentă şivariabilă în raport de diverşi germeni. Se prezintă sub formă de cristale de culoare violetăşi se foloseşte sub formă de soluţie 0,1-0,5% pentru dezinfecţia unor mucoase (vaginală,vezicală, bucală) şi a plăgilor infectate cu anaerobi.

AsepsiaCa acţiune profilactică, de prevenire a contaminării plăgilor cu germeni patogeni,

asepsia foloseşte o serie de metode, începînd de la spălarea mâinilor chirurgului şiprotejarea lor cu mănuşi sterile, la dezinfecţia cîmpului operator şi sterilizarea tuturorinstrumentelor şi materialelor folosite într-o intervenţie chirurgicală. Pentru realizareaacestora se utilizează o serie de mijloace fizice şi chimice.

Căldura se foloseşte pentru sterilizare sub formă de căldură uscată sau căldurăumedă.

Sterilizarea prin căldură uscată se adresează instrumentarului chirurgical şi se faceîn etuva cu aer cald. Alte modalităţi de sterilizare prin căldură uscată (flambare,sterilizarea cu fierul de călcat5) nu asigură eliminarea tuturor germenilor şi nu au aplicaţiiîn chirurgie.

Sterilizarea prin aer cald este metoda cea mai folosită pentruinstrumentarul metalic şi se face în cuptorul cu aer cald (cunoscut sub numele de cuptorPoupinel). Cuptorul Poupinel este o cutie metalică cu pereţi dubli, cu rafturi în interiorpentru aşezarea cutiilor cu instrumente. Între pereţii laterali sînt montate rezistenţeelectrice pentru încălzire, iar între plafoane se găseşte un ventilator pentru uniformizareaaerului care circulă în interior. Aerul cald pătrunde prin orificiile ce se găsesc în planşeulperetelui interior. Pentru realizarea unei bune sterilizări trebuie îndeplinite cîteva condiţii:aparatul să fie perfect etanş, o temperatură interioară de cel puţin 180°C, instrumentarulsă fie bine curăţat de substanţe organice înainte de sterilizare, iar cutiile cu instrumente săfie aranjate mai larg pentru a permite o repartizare uniformă a temperaturii – vezi figura02-01.

Figura 02-01

Cuptorul Poupinel

Instrumentele metalice, după curăţire, se pun în cutii metalice, iar acestea seaşează pe etajerele din interiorul cuptorului, cu capacele deschise, în aşa fel încît aerul 5 Flambarea (trecerea obiectului de sterilizat prin flacără) este procedeul cel mai primitiv de sterilizare care,la ora actuală, se foloseşte numai pentru sterilizarea gâtului fiolelor cu medicamente, înainte de deschidere.Fierul de călcat realizează o temperatură de 200-300°C asigurând distrugerea germenilor de pe uneleţesături. Se foloseşte în unităţi unde nu există alte posibilităţi pentru sterilizarea lenjeriei la nou-născuţi.

cald să ia contact cu toate suprafeţele. Durata sterilizării depinde de temperatura atinsă;din momentul în care s-a atins temperatura de 180º C durata sterilizării este de 30-40minute6. După trecerea timpului necesar sterilizării, se întrerupe funcţionareatermostatului şi se lasă materialele să se răcească pînă ce temperatura coboară la 30-40°Ccînd se deschide uşa, se închid cutiile cu capacele lor şi se sigilează cu o hâtie pe care seconsemnează data şi ora sterilizării. Sterilizarea prin aer cald, la Poupinel, este o metodăcare asigură o bună aseptizare7, nu degradează instrumentarul, iar cutiile astfel pregătitese pot păstra pentru utilizare timp de 24 de ore cu condiţia să nu fie deschise în acestinterval.

Dintre metodele de sterilizare prin căldură umedă singura cu aplicabilitate închirurgie este sterilizarea cu vapori de apă sub presiune (autoclavarea). Alte metode desterilizare prin căldură umedă (fierberea, pasteurizarea, tindalizarea8) nu realizeazădistrugerea tuturor germenilor şi ca urmare nu au aplicaţii în chirurgie.

Sterilizarea cu vapori de apă sub presiune este metoda cea mai folosită pentruaseptizarea unor materiale şi instrumente, în spitale. Prin această metodă sterilizămmaterialul moale (pansamente, halate, halate). Sterilizarea cu vapori de apă sub presiuneeste metoda cea mai eficientă; Peste temperatura de 120°C la presiunea de o atmosferăsînt distruşi, practic, toţi germenii, chiar şi cei sub formă sporulată. Timpul necesarpentru, începînd din momentul atingerii parametrilor de presiune şi temperatură este de30—40 de minute. Acest tip de sterilizare se face cu un aparat special numit autoclav;acesta asigură încălzirea vaporilor la temperatura necesară, pesiunea în interior şicirculaţia vaporilor supraîncălziţi; aparatul asigură în paralel şi obţinerea apei sterile careeste livrată într-un circuit izolat.

Figura 02-02

Autoclavul

6 La 160°C durata sterilizării este de 2 ore; la 170°C durata sterilizării este de 1-1,5 ore; la 180°C duratasterilizării este de 30—40 minute. Măsurarea timpului necesar unei bune sterilizări se socoteşte dinmomentul atingerii temperaturii corespunzătoare în interiorul cuptorului.7 Se distrug atât formele vegetative, cât şi sporulate ale bacteriilor sau fungilor, precum şi virusurile.8 Fierberea s-a folosit pentru sterilizarea serigilor, tuburilor de cauciuc. Nu asigură distrugerea formelorsporulate şi a unor virusuri. Pasteurizarea şi tindalizarea nu pot fi considerate metode de sterilizare, ci doarde reducere a numărului de bacterii; se folosesc în idustria alimentară.

Controlul sterilizării făcute cu ajutorul căldurii uscate sau umede se face prinmijloace fizice şi chimice.

Mijloacele fizice constau în măsurarea temperaturii din interiorul cuptoruluiPoupinel şi a temperaturii şi presiunii din autoclav cu ajutorul termometrelor şi respectival manometrelor încorporate.

Mijloacele chimice utilizează substanţe sub formă de pulberi cu punct de topirecunoscut sau substanţe care la o anumită temperatură îşi schimbă culoarea. Acestea seaşază în tuburi sau flacoane mici de sticlă, care se introduc în interiorul casoletelor saucutiilor cu material de sterilizat.

Recoltarea de probe pentru culturi bacteriene din sau de pe materialele sterilizareeste o măsură suplimentară de control; în caz că aceste în aceste culturi se dezvoltăgermeni bcterieni, atunci fie nu au fost respectate procedeele recomandate pentru aparatulrespectiv, fie a survenit o defecţiune a aparatului, care impune repararea sa.

Sterilizarea la „rece" utilizează radiaţiile şi o serie de substanţe chimice cu acţiuneantiseptică.

Sterilizarea cu radiaţii ultraviolete se foloseşte pentru aerul din sălile de operaţii.Eficienţa razelor ultraviolete este însă numai la distanţă de 1,5—2 m de sursă, ceea ceobligă la mutarea sursei în diferite puncte ale sălii sau montarea mai multor surse. Duratade sterilizare este de 30—40 de minute.

Sălile moderne de operaţie sînt prevăzute şi cu instalaţii pentru climatizare care,pe lîngă realizarea unei temperaturi şi umidităţi optime, asigură şi filtrarea aerului,realizînd astfel şi sterilizarea încăperilor.

Radiaţiile γ (gamma) se folosesc pentru sterilizarea materialelor din cauciuc,plastic sau metal. Datorită penetrabilitătii lor mari, sterilizarea acestor materiale se poateface chiar fiind acoperite de învelişuri protectoare, iar eficienţa sterilizării este de lungădurată (câţiva ani, cu condiţia ca învelişul protector să rămână intact). Este metoda desterilizare la scară industrială a materialelor sanitare de unică utilizare (seringi, tuburi dedrenaj din plastic, lame de bisturiu etc.).

Dintre substanţele chimice, pentru realizarea asepsiei se folosesc aldehidele şioxidul de etilen.

Formolul (formaldehida) se întrebuinţează sub formă de vapori sau sub formă desoluţie. Sub formă de vapori se foloseşte pentru sterilizarea saloanelor. Sub formă desoluţie se foloseşte pentru sterilizarea rapidă a instrumentarului metalic (sterilizarea seface prin imersia instrumentului în soluţia de formol timp de minim 20 minute, urmată decatirea cu alcool şi apă sterilă.

Pentru sterilizarea instrumentarului sofisticat (cum este instrumentarul endoscopicşi laparoscopic – care are componente de sticlă, plastic sau fibre de sticlă, care nu pot fisterilizate termic) se folosesc soluţii speciale, conţinând o asociere de aldehide9 cuputernic efect antiseptic. Sterilizarea se face prin imersia instrumentelor în soluţie. Esteînsă necesară respectarea cu stricteţe a recomandărilor producătorului produsuluirespectiv (referitoare la diluarea soluţiei, pregăirea instrumentarului, timpul minimnecesar etc.).

Oxidul de etilen este un gaz incolor, inodor, inflamabil şi cu o capacitatefoarte mare de penetrare prin cauciuc, mase plastice sau hârtie. Ca urmare instrumentele 9 De exemplu: CIDEX, o soluţie dialdehidică, utilizată pentru sterilizarea instrumentarului laparoscopic.

şi aparatele se pot steriliza împachetate etanş în folie de plastic. Este o metodă eficientă,accesibilă şi în spital. Se sterilizează sonde de plastic sau cauciuc, tuburi de dren şiinstrumente metalice sau din plastic. Oxidul de etilen are o acţiune bactericidă foarteputernică, distrugînd orice microorganisme. Este însă iritant şi pentru a elimina etile-oxidul remanent instrumentele sterilizate se folosesc după 24-48 de ore, timp necesar casubstanţa să se elimine din ambalajul materialelor sterilizate.

Pregătirea chirurgului pentru operaţieEfectuarea oricărui act operator impune chirurgului executarea, în prealabil, a o

serie de pregătiri pentru respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie.În încăperile blocului operator se poartă o îmbrăcăminte specială; ideal este ca

aceasta să fie sterilizată prin autoclavare, sau cel puţin spălată. Utilizarea acestuiechipament în afara blocului operator este strict interzisă. La fiecare intrare / ieşire în /dinblocul operator ţinuta se schimbă; blocul operator este prevăzut cu o încăpere specială(,,camera filtru"), unde chirurgii se schimbă de hainele purtate în secţia cu paturi. Dupăacelaşi principiu se schimbă şi încălţămintea. Pe cap se poartă bonetă (care trebuie săacopere obligatoriu tot păul de pe frunte), iar nasul şi gura sunt acoperite de o mască.

Dezinfecţia mâinilor se face cu apă sterilă, perii sterile (sau comprese sau burete)şi săpun (detergent) steril. Cea mai utilizată soluţie pentru spălare este săpunul lichid cubetadină. Construcţia blocului operator permite spălarea fără a atinge cu mâna nici unobiect. Atfel săpunul cu betadină se păstrează în dispozitive fixate pe perete şi care pot fiacţionate cu cotul sau cu piciorul sau activat cu fotocelulă. Similar robinetul de apă sterilăpoate fi deschis / închis prin acţionare cu cotul sau cu fotocelulă - pentru exemplificarevezi figura 02-03.

Figura 02-03Sistem de spălare a mâinilor.

Flacoanele cu betadină (1) sunt acţionate cu piciorul cu o pedală (2), iar acţionarearobinetului de apă sterilă (3) se face cu cotul prin mânerul 4.

Prima dată se spală mîna şi antebraţul până la cot, 2-3 minute (în cazul săpunuluicu betadină; în cazul altor preparate se respectă instrucţiunile de utilizare), insistând pedegete, după care se limpezeşte cu apă, în aşa fel ca scurgerea ei să se facă de la degetespre cot. Se repetă aceeaşi operaţie a doua oară, pînă la jumătatea antebraţului, iar a treiaoară pînă în treimea distală a antebraţului (figura 02-04). Operaţiunea de spălareterminată obligă chirurgul să menţină curăţenia mîinilor. De aceea poziţia lor va fi în susşi în faţa corpului, în aşa fel ca apa să se scurgă spre cot (figura 02-04).

Figura 02-04Etapele spălării mâinii şi atebraţului. Poziţia corectă a mâinii şi antebraţului în cursul

spălării.

După spălare mâna se dezinfectează cu alcool (turnat de un ajutor) şi mâinilerevin la poziţia de mai sus.

Halatul steril se despătureşte în aşa fel ca să nu atingă hainele şi se îmbracă pemîneci, urmând ca un ajutor să-1 tragă complet şi să-i lege şireturile la spate; în acest felpartea din faţă (care vine în contact cu câmpul operator) rămâne sterilă.

Îmbrăcarea mănuşilor se face astfel: se prinde mănuşa de manşeta îndoită (pe faţainternă) şi se trage pe mîna stîngă (figura 02-05). Se prinde apoi cealaltă mănuşă dreaptă,pe faţa sa externă, sub manşetă şi se trage pe mână, după care se răsfrânge, în acelaşimod, manşeta primei mănuşi (fig. 02-05).

Figura 02-05. Îmbrăcarea mănuşilor.Prima mănuşă de se prinde cu mâna opusă de partea interioară a manşetei; a doua mănuşăse apucă cu mâna înmănuşată anterior de partea externă a manşetei; abia după îmbrăcareaambelor mănuşi se face aranjarea mănuşilor pe degete şi răsfrângera completă amanşetelor.

Pregătirea câmpului operatorPrin câmp operator se înţelege locul de desfăşurare propri-zisă a operaţiei, adică

lzona anatomică a inciziei tratată antiseptic şi izolată steril de restul corpului (princearceafuri de pânză sterile).

Pielea are o floră baceriană naturală cantonată în orificiile glandulare sau în stratulexfoliativ al epidermului; germenii bacterieni de la acest nivel pot fi sursa de contaminarea plăgii operatorii. Aceasta impune ca, înaintea oricărei intervenţii chirurgicale,tegumentele să fie bine curăţate şi apoi dezinfectate cu antiseptice bactericide.

Curăţirea mecanică a tegumentelor începe în seara dinaintea intervenţiei printr-obaie generală şi îmbrăcarea de lenjerie curată.

În ziua operaţieie se face raderea părului – dacă este cazul. Nu e recomandabila caaceasta să se facă în preziua operaţiei (deşi unele manuale recomandă o atfel de atitudine)pentr că microtraumatismele produse ar putea să se infecteze până a doua zi.În sala de operaţie se se degresează tegumentul cu benzină uşoară şi apoi se dezinfecteazăcu betadină sau tinctură de iod, în aşa fel încît să cuprindă o zonă mult mai mare de lalocul inciziei. În cazul bolnavilor alergici la iod se foloseşte alcoolul 70º. Modul debadijonarea a tegumentului respectă 2 reguli:-badijonarea se face dinspre locul inciziei spre periferie (în cercuri concentricesuccesive); în cazul în care regiunea de operat este septică (de exemplu orificiul anal)badijonarea se face însă invers (dinpre periferie spre zona de operat)

-prima badijonare este cea mai largă; a doua se face până la 1-2 cm de marginea primeia,iar a treia până la 1-2 cm de marginea celei de-a doua badijonări; în acest fel se evităantrenarea de germeni din zona învecinată, nedezinfectată

Astfel pregătit, câmpul operator se izolează cu cearceafuri sterile, care acoperătot restul corpului pacientului şi masa de operaţie.

Pregătirea instrumentelorInstrumentele sterile şi materialele necesare sterile se aşează pe masa de

instrumente. În prealabil masa se acoperă cu un cearceaf steril în dublu strat. Pe masă sepun toate materialele necesare (instrumente, material moale, material de sutură şi ligaturi,instrumente speciale, tuburi pentru drenaj). Poziţia acestor materiale pe masă este înfuncţie de preferinţa proprie, dar trebuie să fie de fiecare dată aceeaşi, ca orice obiectnecesar într-un moment al operaţiei să fie găsit cu uşurinţă.

1

Cap. 3INSTRUMENTARUL CHIRURGICAL

Instrumentarul folosit în chirurgie este alcătuit din numeroase tipuri şi forme de obiectedestinate îndeplinii unor manevre sau operaţiuni. Instrumentele chirurgicale sunt fabricate dinmateriale rezistente, uşoare, simple, uşor manevrabile şi care să reziste în timp la curăţire şisterilizări repetate.

Dimensiunile şi forma instrumentelor sunt adaptate în raport cu regiunea la care selucrează, precum şi în funcţie de organul pentru care au fost destinate.

Instrumentele se păstrează în casolete speciale, fiind aranjate pe tipuri de intervenţii (micisau mari) sau intervenţii speciale (intervenţii pe căile biliare extrahepatice, chirurgie vascularăetc.).

Clasificare

1. instrumente pentru tăiat2. instrumente pentru hemostază3. instrumente de prindere şi prezentare a ţesuturilor4. depărtătoare5. instrumente pentru sutură6. instrumente speciale7. instrumente diverse.

La acestea se mai adaugă instrumente specifice chirurgiei laparoscopice şi cele specificechirurgiei microscopice.

Instrumente pentru tăiat

BISTURIULBisturiul este probabil cel mai cunoscut instrument chirurgical, fiind considerat ca cel mai

ascuţit obiect folosit în chirurgie. În ultimii ani bisturiul standard constă dintr-o lamă ce seataşează la un mâner ce se reutilizează (bisturiul cu lamă de unică folosinţă), fig.1. Există deasemenea bisturie de unică folosinţă, precum şi bisturie cu lamă nedetaşabilă cu utilizaremultiplă, aceste din urmă fiind scoase din uz.

Dimensiunea mânerelor şi a lamelor sunt variate, în funcţie de scopul propus fig.2.Montarea lamei se face cu ajutorul unei pense Pean, prin glisarea lamei în locaşul de pe mânerprintr-o mişcare sus-jos. Scoaterea lamei se face tot cu ajutorul pensei, prin ridicare din locaşulrespectiv şi alunecare în sens invers.

Prinderea bisturiului se face astfel: mânerul este fixat între ultimele 3 degete şi police,indexul se sprijină pe faţa dorsală a lamei asigurând stabilitate, figura 3-3. Tăierea ţesuturilor seface dintr-o singură mişcare, după ce în prealabil au fost identificate unele repere anatomice sautegumentul a fost marcat. Pentru disecţia unor structuri delicate, bisturiul se ţine ca un creion,vezi figura 3-4.

2

Figura 3-1.

Figura 3-3

Figura 3-4

Figura 3-2. Tipuri de mânere şi lame de bisturiu

FOARFECELEAu dimensiuni şi forme diferite. Pot fi curbe, drepte sau angulate. Vârful poate fi ascuţit

sau bont. Utilizarea lor este multiplă, pentru disecţie, pentru secţionarea unor structuri, a firelorde sutură, a pansamentului etc. figura 3-5.

3

Figura 3-5. Tipuri de foarfeci

Forfeca se ţine corect astfel: policele şi degetul IV sunt introduse îninele, degetele III şi indexul se sprijină pe unghiul format de inel şi braţrespectiv la nivelul articulaţiei, asigurând astfel un bun control asuprainstrumentului figura 3-6.

Figura 3-6. Modul în care se ţine corect o foarfecă (la fel se ţin şi alte instrumente cuaspect asemănător: pense de hemostază, portace etc.)

ALTE INSTRUMENTE PENTRU TĂIATSunt reprezentate de fierăstraie, dălţi (figura 3-10), ostetoame pentru tăierea structurilor

osoase, dermatoame pentru recoltarea unor fragmente de piele.Fierăstraiele sunt de diferite forme şi dimensiuni, figurile 7, 8. La momentul actual sunt în

uz diferite fierăstraie electrice, vezi figura 3-9. Ostetomul are forma unui cleşte, de forme şidimensiuni diferite, cu una sau mai multe articulaţii, se utilizează la secţionarea unor oase dedimensiuni mici, vezi figura 3-11.

4

Figura 3-7. Fierăstrăul pentru Figura 3-8. Fierăstrăul de sârmă Figura 3-9. Fierăstrău electricamputaţie (model Gigli)

Figura 3-10. Dălţi Figura 3-11. Ostetoame

Instrumente pentru hemostază

Pentru hemostaza provizorie, în timpul actului chirurgical se folosesc pense autostatice dediverse tipuri, adaptate topografiei pe care se operează, profunzimii şi calibrului vasului.

Pensa pentru hemostază este formată din două părţi articulate, în cruce, ca şi foarfecele.Prezintă trei elemente:

• partea activă (cea care prinde ţesuturile), care poate fi dreaptă, curbă, scurtă saulungă, cu striuri transversale pe feţele interne, terminat simplu sau cu gheare carese întrepătrund.

• articulaţia pensei• braţele pensei, care pot fi lungi sau mai scurte şi sunt terminate cu inele pentru

introducerea degetelor. La locul de unire a braţelor cu inelele, pe faţa internă, segăseşte sistemul de fixare a pensei, format din 2-7 dinţi, cu o pantă dreaptă şi altateşită, care se suprapun prin apropierea braţelor, pensa rămânând astfel fixă.

Tipuri de pense. Cele mai cunoscute şi mai des folosite sunt: pensa Péan, pensa Kocher, pensaHalstead, pensa Overholt-Barraya, pensa de pedicul renal model Guyon, pensa Faure, pensaSatinski etc. (vezi figura 3-12)

5

Figura 3-12. Tipuri de pense

Pense de tip Péan Pensă tip Halstead

Pensă tip Pensă tip Overholt- Kocher Barraya

Pensă pentru pedicol renal (model Guyon)

Pensă Faure

Pensă Satinski

Instrumente de prindere şi prezentare a ţesuturilor

Prinderea şi prezentarea ţesuturilor se face cu o serie de pense, de diferite tipuri, în funcţiede structura ţesutului şi de durata timpului operator respectiv. Cele mai utilizate în acest scop suntpensele anatomice (de disecţie), figura 3-13, şi pensele chirurgicale, figura 3-14. Penseleanatomice se folosesc în special pentru prinderea şi prezentarea unor structuri fine (seroase,vase, alte ţesuturi uşor lezabile), în vreme ce pensele chirurgicale (ce au capetele libere terminatecu gheare ce se întrepătrund) se utilizează pentru prinderea şi prezentarea unor structuri mairezistente (piele, aponevroză).

Figura 3-13. Pense anatomice (de disecţie)

6

Figura 3-14. Pense chirurgicale

Alte instrumente sunt reprezentate de pensa în inimă (en coeur), vezi figura 3-15, saupensa triunghiulară (model Lovelace), figura 3-16, utilizate pentru prinderea unor organe înscopul uşurării disecţiei (colecist, plămân, stomac etc.).

Figura 3-15. Pensa în inimă (en coeur) Figura 3-16.Pensa triunghiulară (modelLovelace)

Depărtătoarele

Depărtătoarele se utilizează, aşa cum le spune şi numele, pentru îndepărtarea din câmpulvizual a marginilor plăgii, a ţesuturilor sau organelor, pentru a facilita actul operator. Sedeosebesc două clase mari de depărtătoare:

1. depărtătoare mobile, manevrate de ajutor, ce sunt de diferite forme şi dimensiuni.Exemple: depărtătorul Farabeuf, depărtător model Kocher, depărtător cu dinţi (modelVolkmann), depărtătoare abdominale cu valvă, vezi figura 3-17.

Figura 3-17. Tipuri de depărtătoare: Farabeuf (A), depărtătoare abdominale cu valvă (B,E) , Volkmann (D)

A

B C

7

D E

2. depărtătoare autostatice, care prezintă un sistem propriu de fixare a valvelor asigurânddepărtarea peretelui abdominal sau toracal, în mod autonom, figura 3-18.

A

B C

Figura 3-18. Tipuri de depărtătoare autostatice: depărtătoare abdominale (A,C), depărtător de coaste Finochietto (B)

Instrumente pentru sutură

Pentru sutura ţesuturilor se folosesc ace chirurgicale, port-ace, agrafe, pense de pus şi scosagrafe, pense chirurgicale, foarfeci.

Acele chirurgicale pot fi drepte, semicurbe, curbe. Cu vârf triunghiular sau rotund. AceleHagedorn sunt cele mai utilizate, sunt prevăzute cu urechi, figura 3-19, au diferite forme şimărimi. Acele cu vârf triunghiular, sunt ace tăioase, se folosesc la sutura structurlor rezistente(piele, aponevroză, tendoane), iar acele cu vârf rotund se utilizează în special pentru suturaţesuturilor fine sau a organelor cavitare (intestin, vase etc.). O altă categorie de ace sunt aceleatraumatice sau „sertizate” ce au firul de sutură montat în continuarea corpului şi de aceeaşigrosime cu el.

Portacele sunt instrumente cu care se manevrează acele curbe, în trecerea lor prin ţesuturi,ele sunt de forme şi mărimi diferite, vezi figura 3-20.

8

Figura 3-19. Tipuri de ace Hagedorn (A,B,C), Reverdin (D)

C

A

B

D

Figura 3-20. Portace Mathieu (A), Hegar (B), Wertheim (C)

A B C

9

Alte instrumente

Sunt reprezentate de câteva instrumente folosite frecvent la toate specialităţilechirurgicale: stiletul butonat (figura 3-21), sonda canelată (figura 3-23), chiureta Volkmann(figura 3-22), pense pentru fixat câmpuri (figura 3-24).

Figura 3-21. Stiletul butonat Figura 3-22. Chiurete Volkmann

Figura 3-23. Sonda canelată Figura 3-24. Pense pentru fixat câmpuri

Instrumentele speciale

Sunt reprezentate de instrumente specifice fiecărei specialităţi chirurgicale (ORL,oftalmologie, ginecologie-obstetrică, cardio-vasculară etc.), instrumentarul laparoscopic sau demicrochirurgie şi care vor fi studiate în cadrul specialităţilor respective.

1

Cap. 4INJECŢIILE ŞI PERFUZIILE

Injecţiile reprezintă mijlocul prin care introducem o substanţă în ţesuturi, cu ajutorulseringii, în scop diagnostic sau terapeutic.

Administrarea substanţelor medicamentoase se poate face pe două căi:- directă, în special prin mucoasa tubului digestiv superior (bucală şi gastro-

intestinală, numită calea orală), sau prin mucoasa rectală, prin mucoasa căilorrespiratorii (aerosoli), prin conjunctivă şi prin plăgile superficiale;

- indirectă, denumită şi cale parenterală, reprezentată de diverse ţesuturi dinorganism, în care substanţele se introduc cu ajutorul seringii sau a tubulaturii deperfuzie.

Avantajele pe care le oferă calea parenterală faţă de celelalte căi sunt următoarele:- dozarea precisă a substanţelor;- acţiunea mai rapidă după administrare;- absorbţia completă;- administrarea de substanţe care sunt distruse de sucurile digestive;- se poate folosi atunci când calea orală este inutilizabilă (stenoze esofagiene sau

pilorice, ocluzii intestinale, etc.);- siguranţa administrării medicamentului la pacienţii recalcitranţi sau inconştienţi;- se pot introduce şi substanţe în scop explorator sau diagnostic.Dificultăţile folosirii căii parenterale provin din partea bolnavilor, pe de o partedatorită fricii de înţepătură, iar pe de altă parte datorită unor infecţii locale (foliculite,dermite), care nu permit efectuarea injecţiilor în anumite zone de elecţie.

1. Materiale necesare (fig. 4.1.)

Pentru efectuarea injecţiilor este nevoie de seringi, ace, substanţe injectabile şiantiseptice.

1.1. Seringile sunt utilizate în terapeutică de peste 100 de ani. Printre primele seringifolosite a fost seringa Pravaz care avea pistonul din talpă, ceea ce nu permitea sterilizarea ei.Cu timpul seringile s-au perfecţionat, fiind confecţionate din metal, sticlă, material plastic,permiţând sterilizarea lor prin diverse metode (autoclavare, fierbere, radiaţii). Actualmente sefolosesc doar seringi din material plastic, de unică folosinţă, normele de asepsie şi antisepsie

actuale ne mai permiţând refolosirea lor. Acestea selivrează sterilizate, înfoliate, cu sau fără acealăturate. Calibrul lor variază, în funcţie de cantitateade substanţă ce trebuie administrată, existând astfelseringi de 2 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml (fig. 4.2.).

Există şi tipuri speciale de seringi, precumseringa „fiolă”, confecţionată din material plastic, cese livrează cu acul montat şi substanţa se administratîncărcată. Totul este ambalat într-un material etanş,ce-i păstrează sterilitatea. Conţine o singură doză şiîncepe să fie utilizată pe scară din ce în ce mai largă(de exemplu pentru heparinele cu greutatemoleculară mică, diverse vaccinuri, etc.).

Fig. 4.1 Materiale necesare pentru efectuarea unei injecţii

2

Unele seringi prezintă gradaţii specifice unităţilor demăsură ale substanţelor administrate (de exemplu seringilepentru administrarea insulinei la diabetici). Ele vor fiutilizate numai pentru substanţele respective, orice altăîntrebuinţare fiind interzisă, datorită imposibilităţii dozăriicorecte a altor substanţe.

Orice seringă, indiferent de tipul şi capacitatea sa,pentru a putea fi folosită în condiţii corespunzătoare,trebuie să îndeplinească nişte condiţii:- etanşarea perfectă între corp şi piston;- să fie gradată într-un mod corespunzătorscopului destinat;- să fie sterilă;

Fig. 4.2. Diferite tipuri de seringi

1.2. Acele(fig 1.3. ) pentru injecţii sunt tubulare şi confecţionate din oţel inoxidabil,nichel sau platină. Acul pentru injecţii are un vârf ascuţit şi tăiat oblic, numit bizou, un corpcilindric, tubular şi o bază formată dintr-o piesă de calibru standard ce se fixează în amboulseringii.

Dimensiunile acelor variază în funcţie de utilizarea lor. Astfel, acele folosite pentru:- injecţii intradermice au lungimea de 10-25 mm,grosimea de 4/10 mm şi bizoul scurt;- injecţii subcutanate au lungimea de 25-30 mm,grosimea de 6/10 - 8/10 mm şi bizoul lung;- injecţii intramusculare au lungimea de 50-80 mm,grosimea de 7/10 - 8/10 mm şi bizoul mai lung;- injecţii intravenoase au lungimea de 30-40 mm,grosimea de 8/10 - 10/10 mm şi bizoul lung;- anestezia peridurală şi rahidiană sunt lungi 12-14cm, subţiri 4/10 – 6/10, cu bizoul scurt;puncţii sunt de obicei lungi, groase, cu bizoul bine ascuţit, dedimensiuni adaptate pentru fiecare puncţie; mandrenul este un

Fig. 4.3. Tipuri de ace fir metalic mai lung decât acul, a cărui grosime se adaptează lagrosimea acului, care are rolul de a-i menţine permeabilitatea şi de a-i proteja vârful.

1.3. Substanţele injectabile sunt livrate în fiole, flacoane, pungi de plastic sauborcane, conţinutul lor fiind steril, în stare lichidă sau sub formă de pulbere. În ultimul cazfiola este însoţită şi de un solvent şi se va dizolva înaintea administrării.

Fiolele reprezintă cea mai frecventă formă de prezentare a substanţelor injectabile.Capacitatea lor variază cu doza de substanţă necesară unei singure injecţie, fiind cuprinsăîntre 1-20 ml.

Flacoanele conţin de obicei substanţe în cantitate mai mare, care se administrează încâteva doze sau în perfuzie. Ele pot fin în stare lichidă (insulină, dextran) sau sub formă depulbere (penicilină, cefalosporine), care se dizolvă înainte de administrare. Flacoanele suntacoperite cu un dop de cauciuc prin care se face dizolvarea şi extragerea substanţelor şi caredatorită elasticităţii sale asigură o bună etanşeitate.

Borcanele sunt folosite din ce în ce mai rar, conţinând substanţe preparate pentruadministrare în perfuzii.

3

În ultima perioadă se tinde spre înlocuirea borcanelor şi flacoanelor cu pungi dematerial plastic ce conţin aceleaşi substanţe, în diferite concentraţii, preparate de industria demedicamente.

1.4. Soluţiile antiseptice sunt utilizate pentru degresarea şi aseptizarea pielii de lalocul injecţiei, fiind cele uzuale de tipul tincturii de iod şi alcoolului sanitar.

2. Tehnica injectării

Executarea unei injecţii presupune mai multe operaţiuni: pregătirea seringii, pregătirearegiunii injectate, efectuarea injecţiei propriu-zise.

2.1. Pregătirea seringii în vederea efectuării injecţiei necesită manevra de încărcare aacesteia, care se face respectând regulile de asepsie şi antisepsie. Se ia fiola în mână şi prinlovituri bruşte cu degetul sau prin scuturare se goleşte lichidul din gâtul acesteia. Se rupepartea superioară a fiolei şi se introduce acul în fiolă. Se aspiră cu grijă conţinutul, având grijăca vârful acului să fie acoperit în permanenţă de lichid, fără a atinge cu acul vârful fiolei.Ţinând seringa îndreptată cu acul în sus se elimină bulele de aer rămase până la apariţiaprimei picături de lichid pe vârful acului.

2.2. Pregătirea regiunii de injectare necesită dezinfecţia ei precum şi alte manevre.Tegumentul zonei respective va trebui să fie indemn, fără leziuni sau infecţii. În cazul în careeste murdar se va spăla cu apă şi săpun si se va dezinfecta cu alcool, tinctură de iod saubromhexidin. În anumite situaţii urmează alte manevre ca aplicarea garoului pentruevidenţierea venelor antebraţului.

2.3. Efectuarea injecţiei propriu-zise necesită o serie de manevre în funcţie de caleade administrare a substanţei şi de regiunea în care se face. În timpul oricărei injecţii pacientultrebuie să fie întins, iar cel care injectează trebuie să aibă o poziţie comodă.

3. Căi de administrare

3.1. Injecţia intradermică (fig. 4.4.) se efectuează în scop diagnostic sau terapeutic.- În scop diagnostic: injectarea diverselor antigene sau alergene care, în contact cu

anticorpii din organism, produc o reacţie maculo-papuloasă locală (intradermoreacţie), directproporţională cu gradul sensibilizării. Citirea reacţiei se face intre 30 minute şi 72 ore, înfuncţie de antigenul introdus( tuberculină, antigen hidatic, difteric, etc.).

- În scop terapeutic se introduc substanţe medicamentoase pentru desensibilizare sause începe anestezia locală prin infiltrare.

Zona de elecţie pentru astfel de injecţii estefaţa anterioară a antebraţelor, fiind mai accesibilă şilipsită de foliculi piloşi. Se utilizează seringa de 1 mlşi ace mici şi subţiri, cu bizoul scurt. Dupădezinfecţia tegumentului, acesta se întinde uşor,pătrunzând cu acul paralel cu suprafaţa pielii , strictintradermic, injectând 0,1-0,3 ml. Dacă injecţia estecorect făcută, la locul injectării apare o mică papulăiar pielea ia aspectul unei „coji de portocală”.

Fig. 4.4. Tehnica injecţiei intradermice

4

Incidentele şi accidentele ce pot apărea după injecţiile intradermice sunt foarte rare. Înafară de - lipotimiile care pot apărea la orice injecţie, s-au semnalat uneori

- necroze ale tegumentelor datorită intensităţii reacţiei antigen-anticorp, şi mai rar - stări de şoc la pacienţi hipersensibilizaţi.

3.2. Injecţia subcutanată (fig. 4.5.)se face numai în scop terapeutic şi constă înintroducerea substanţei în hipoderm. Acesta asigură o distensie mai puţin dureroasă şi oabsorbţie rapidă a substanţei injectate. În principiu, injecţia subcutanată se poate efectua petoată suprafaţa corpului cu excepţia zonelor tegumentare care acoperă reliefuri osoase, vasemari sau trunchiuri nervoase, faţa internă a membrelor, regiunea gâtului şi capului şi zoneleunde se exercită presiuni.

Fig. 4.5. Zonele de elecţie pentru injecţiile subcutanate

Totuşi, se preferă anumite zone de elecţie ca: faţa antero-externă a coapsei, faţaposterioară a braţului, faţa laterală a toracelui, faţa peretele anterolateral al abdomenului, undehipodermul este mai dezvoltat şi tegumentul mai mobil pe planurile subjacente.Se utilizează seringi proporţionale cu cantitatea de soluţie ce trebuie injectată, cu ace mailungi şi bizoul lung. Se dezinfectează pielea în zona respectivă şi apoi prindem între indexul şipolicele stâng tegumentul până face o cută, la baza căruia introduceacul cu o mişcare rapidă, paralel cu suprafaţa zonei, apoi dăm drumul la cută. Prin mişcări delateralitate verificăm dacă acul este în hipoderm; aspirăm apoi puţin pentru a verifica dacăvârful acului nu a pătruns într-un vas hipodermic, după care injectăm lent soluţia pentru a nuproduce dureri prin distensia brutală a pielii.

Incidentele şi accidentele posibile sunt:- înţeparea unui filet nervos, ceea ce produce durere la locul înţepăturii; se retrage

puţin vârful acului şi se verifică din nou poziţia acestuia;- înţeparea unui vas sanguin, ceea ce face să apară sânge la aspiraţie în seringă; se

retrage sau împinge puţin acul, aspirându-se din nou, iar la sfârşit se masează loculceva mai mult pentru a evita formarea unui hematom;

- ruperea acului, accident foarte rar se rezolvă prin retragerea imediată a acului;

5

- abcese sau flegmoane prin lipsa de asepsie a regiunii, injectarea de substanţecaustice sau nesterile; pentru acest motiv, în derm se injectează numai soluţiiizotone.

3.3. Injecţia intramusculară se face, de asemenea doar în scop terapeutic şi constă dinintroducerea unor soluţii izotonice, uleioase, sau a unor soluţii coloidale în stratul muscular.

Prin vascularizaţia sa bogată, muşchiul asigură o absorbţie mai rapidă a substanţeiinjectate, iar prin inervaţia senzitivă mai puţin dezvoltată nu produce o durere prea mare ladistensie , ceea ce permite, pe lângă injectarea de soluţii, injectarea de substanţe uleioaseiritante şi de suspensii.

Zonele de elecţie (fig. 4.6.) pentru practicarea injecţiilor intramusculare sunt:- regiunea deltoidiană – deasupra şanţului radial al humerusului;- faţa anteroexternă a coapsei – folosită mai ales la copii. Substanţa se injectează

cvadriceps sau în muşchii vaşti externi. La adult, zona este cuprinsă între oorizontală ce trece la 3 laturi de deget sub marele trohanter şi alta ce trece la 4laturi de deget deasupra marginii superioare a rotulei.

Fig. 4.6. Zonele de elecţie ale injecţiilor intramusculare

- regiunea fesieră – este cel mai frecvent utilizată pentru faptul că, pe lângă masamusculară bogată care o conţine, participă mai puţin la mişcări. Injectarea înaceastă regiune trebuie să evite, însă, lezarea vaselor fesiere şi a nervului sciatic.Pentru aceasta se foloseşte cadranul superoextern al fesei, rezultat din împărţirea saprin două linii (una orizontală ce trece prin marginea marelui trohanter până laşanţul interfesier şi alta verticală, ce trece prin jumătatea fesei), sau se foloseştepartea de fesă situată deasupra liniei ce uneşte marele trohanter cu spina iliacăpostero-superioară.

Seringa va avea capacitatea adaptată la cantitatea de soluţie injectată, se vor utiliza acelungi de 6-8 cm, cu bizoul lung. Acul se introduce ataşat la seringă, profund în masamusculară, printr-o mişcare bruscă (fig. 4.7.). Se aspiră puţin în seringă pentru a verifica dacănu s-a pătruns într-un vas, după care se injectează lent soluţia. După terminarea injecţiei se

6

retrage brusc acul şi se masează puţin locul, cu tamponul de vată, pentru a strica paralelismulplanurilor.

Incidentele şi accidentele sunt rare. Menţionăm totuşi:- înţeparea nervului sciatic ce produce o durere vie de-a lungul coapsei şi gambei; se

scoate acul şi se introduce în alt loc;- înţeparea unui vas sanguin se traduce prin apariţiasângelui la aspiraţie în seringă; se scoate acul şi se înţeapă în altloc, deoarece introducerea de substanţe uleioase sau suspensii încirculaţia sanguină poate produce accidente grave (embolii);- ruperea acului se poate face prin contracţia reflexăputernică a muşchiului; de aceea se recomandă bolnavului săstea relaxat şi să nu contracte muşchiul. În cazul în care acul s-arupt acesta trebuie extras imediat;- flegmonul fesier este urmarea unor defecte deasepsie şi a introducerii unor substanţe ce pot produce necrozeaseptice.

Fig. 4.7. Tehnica injecţiei intramusculare

3.4. Injecţia intravenoasă se face în scop diagnostic şi terapeutic şi constă înintroducerea substanţei direct în circuitul sanguin după puncţionarea unei vene.

In scop diagnostic se practică pentru:- explorarea diagnostică a unor organe ca rinichiul(urografia, renoscintigrama,

clearance), colecistul(colecistografia), ficatul (hepatoscintigrama, clearance-ulhepatic), plămânul (pneumoscintigrama), etc.

- Executare de flebografii.În scop terapeutic permite introducerea de substanţe hipertone în cantitate mare pentru

reechilibrarea hidro-electrolitică şi derivate biologice (sânge, derivate de sânge, hidrolizate deproteine, lipide, glucide), reprezentând o cale foarte bună pentru reanimarea bolnavilor şocaţi.Acul poate să rămână în vena mai multe ore, iar dacă situaţia o cere se poate introduce în venăo branulă, dispozitiv de plastic cu lumen ce permite efectuarea perfuziilor îndelungate. Înunele cazuri e necesară chiar introducerea unui cateter în lumenul venelor mari, fie prinpuncţie, fie prin denudare venoasă, care să rămână mai multe zile.

Avantajele care le oferă injecţia intravenoasă sunt următoarele:- substanţa ajunge imediat în circuitul sangvin;- resorbţia completă a medicamentului;- acţiune rapidă în caz de urgenţă- permite injectarea de substanţe hipertone care au efect iritant asupra altor ţesuturi;- permite explorarea anatomofuncţională a diferitelor ţesuturi.Zona de elecţie pentru efectuarea acestor injecţii este reprezentată de venele

superficiale de la plica cotului. În principiu, se poate injecta în orice venă superficială, deorice calibru, cu condiţia ca acul să fie în lumenul venei. Se pot folosi de asemenea şi veneprofunde, ca femurala, jugulara internă sau subclavia, când cele superficiale nu corespund şiintroducerea medicamentului necesită urgenţă.

Pentru injecţiile în venele superficiale se utilizează seringi obişnuite şi ace de 4-5 cm,mai groase, cu bizoul scurt şi ascuţit pentru a pătrunde bine în lumenul venei. Este obligatorieeliminarea completă a aerului din seringă, pentru a exclude riscul emboliilor gazoase.

Pentru evidenţierea venei aplicăm un garou strâns moderat, ce comprimă doar reţeauavenoasă superficială, în aşa fel încât să obţinem o stază venoasă, ce va determina umflarea

7

venelor superficiale, acestea devenind palpabile. Se poate recomanda pacientului să facămişcări de închidere şi deschidere ale pumnului ce activează circulaţia de întoarcere.

Se dezinfectează regiunea şi cu indexul saupolicele de la mâna stângă se imobilizează vena ceurmează a fi puncţionată. Cu acul montat la seringă,orientat cu secţiunea bizoului în sus, în unghi ascuţitfaţă de planul pielii, se străbate pielea, apoi se vaînainta puţin aproape paralel cu planul tegumentului,după care se va puncţiona vena (fig. 4.8.). Intrarea înlumenul venei dă senzaţia de pătrundere „în gol”.Acul se introduce mai adânc în venă, pentru cabizoul să fie complet în lumen şi să nu permităscurgerea substanţei paravenos.

Fig. 4.8. Tehnica injecţiei intravenoase

Se înlătură garoul şi se injectează substanţa, lent sau rapid, în funcţie de prescripţiamedicului, după care se scoate acul şi se masează uşor locul pentru a nu apărea un hematom.Flectarea antebraţului pe braţ favorizează de obicei staza, fapt care face să se scurgă sânge petraiectul lăsat de ac.

Injectarea în venele profunde se face numai de către medic, atunci când celesuperficiale nu pot fi puncţionate. În asemenea condiţii nu e nevoie de garou, dar se folosescace mai lungi 7-8 cm. Astfel:

- vena subclaviculară se puncţionează cu un ac lung de 8 cm, în şanţul delto-pectoral, acolo unde se palpează prima articulaţie condro-costală. Bolnavul stă cucapul rotat spre cealaltă parte. Acul pătrunde oblic dinainte înapoi, uşor în sus şimedial, sub un unghi de 45 grade faţă de planul frontal al corpului. Tot timpul seva aspira uşor. Nu se va puncţiona cu acul separat, deoarece există riscul aspirăriiaerului în timpul diastolei atriale;

Fig. 4.9. Poziţionarea venei şi arterei femurale

- vena femurală (fig. 4.9.) se puncţionează la nivelul regiunii inghinale. Sub arcadafemurală se reperează artera femurală, care este în poziţie laterală faţă de venă. La1 cm medial, pătrundem cu acul în sus, în unghi de 60-70 grade, până simţim că

8

am pătruns în venă. Prin aspiraţie sângele vine uşor în seringă. După injectareasubstanţei se exercită o presiune moderată asupra regiunii, timp e 1-2 minute,pentru a evita formarea hematomului;

- vena jugulară externă se foloseşte mai ales pentru copii.

Injecţia intravenoasă poate fi făcută şi în mod continuu, sub formă de perfuzii, cuajutorul unui sistem special confecţionat din material plastic şi livrat steril în pungi. În acestmod se pot injecta cantităţi mai mari de substanţe pe o perioadă mai mare de timp.

Perfuziile (fig. 4.10.) sunt indispensabile pentru reechilibrarea pacienţilor şocaţi sau înperioada postoperatorie la pacienţii ce au suferi intervenţii laborioase. Recent, perfuziile sefolosesc din ce în ce mai mult în diverse scopuri, cum ar fi administrarea antibioticelor sau achimioterapiei adjuvante în maladii oncologice. De asemenea, pentru un dozaj foarte exact alsubstanţelor administrate se utilizează perfuziile continue, cu ajutorul dispozitive numiteseringi electrice sau injectomate.

Substanţele folosite sunt sterile şi livrate în flacoane desticlă sau pungi de plastic. După dezinfecţie se puncţioneazădopul flaconului cu acul de la capătul distal al sistemului deperfuzie, şi apoi cu un alt ac ce permite pătrunderea aerului înflacon. După ce sistemul de tuburi s-a umplut cu substanţă şinu mai există nici o picătură de aer, se întrerupe scurgerealichidului din flacon printr-un sistem de comprimare. Sepregăteşte apoi regiunea unde perfuzăm şi se puncţioneazăvena cu acul proximal montat fie la tubulatură, fie la oseringă. După introducerea acului în venă şi după adaptarealui la sistemul de perfuzie se reglează debitul perfuziei şi sefixează acul şi tubul la piele cu leucoplast. La sfârşitulperfuziei se scoate acul şi se masează uşor locul puncţiei.

Fig. 4.10. Trusa de perfuzie

Incidentele şi accidentele care pot apărea în cazul injectării intravenoase a substanţelorsunt:

- vena nu poate fi puncţionată – se va recurge la puncţionarea unei vene profundesau la cateterizare;

- bizoul acului nu a pătruns complet în lumenul venei şi o parte din substanţă sescurge paravenos; bolnavul are senzaţie de usturime sau durere la locul injectăriidatorită substanţei iritante sau hipertone, iar la locul injectării apare o tumefiere. Sepuncţionează o altă venă şi se pun pansamente umede alcoolizate pe zonadureroasă;

- durerea la injectarea substanţei se datorează vasospasmului produs prin iritareaendovenei de către substanţele foarte hipertone sau caustice pentru ţesuturile dinjur; se injectează foarte lent;

- embolia, produsă prin injectare de aer sau substanţe uleioase, poate avea urmărifatale;

- tromboflebita, ca urmare a injectării repetate şi frecvente de substanţe iritante înaceeaşi venă, urmată de sclerozarea acesteia;

- În cazul puncţiei venei subclaviculare se poate leza domul pleural, cu pneumotoraxşi leziunile specifice injectării substanţelor în pleură.

9

3.5. Injecţia intraarterială se face în scop terapeutic şi explorator, constând îninjectarea de substanţe direct în arteră.

În scop explorator se introduc substanţe radioopace, radioactive pentru realizarea dearteriografii, scintigrafii ale sistemului arterial, venos sau limfatic.

În scop terapeutic, se utilizează pentru introducerea de substanţe vasodilatatoare înarteriopatii, antibiotice în unele infecţii periferice unde se concentrează mai bine şiintroducerea de sânge sau alte soluţii în cazuri de mare urgenţă.

Injectarea se face numai de către medic, în artere accesibile puncţiei directe(femurală, carotidă, aorta abdominală) prin cateterism selectiv după metoda Seldinger, saudupă denudare arterială. Pentru injecţiile în scop terapeutic folosim seringi obişnuite , ace mailungi de 6-8 cm, cu bizoul ascuţit şi scurt.

În cazul injecţiei în artera femurală, după ce dezinfectăm regiunea, cel care executăinjecţia îşi dezinfectează policele şi indexul de la mâna stângă, iar cu cele două degetedepărtate reperează traiectul arterei imediat sub ligamentul inghinal. Se pătrunde între celedouă degete, cu acul montat la seringă, perpendicular pe tegument, apoi uşor oblic caudal,până se ajunge în lumen. În acest moment, sângele roşu-deschis pătrunde în seringă. Seîncarcă uşor artera pe ac şi se injectează soluţia pregătită.

După injectare se scoate brusc acul şi se comprimă cu un tampon de vată cu alcooltimp de 2-5 minute pentru a nu se forma un hematom.

Incidentele şi accidentele injecţiilor intraarterile sunt:- lezarea peretelui arterial, mai ales în caz de depuneri ateromatoase; de aceea

injecţiile intraarteriale se evită la vârstele înaintate;- Hematoame la locul injecţiei, dacă nu s-a efectuat comprimarea suficientă;- Injectarea soluţiei în afara arterei, produce spasme, dureri şi chiar necroze;- Embolii, prin injectare de aer sau substanţe emboligene.

3.6. Injecţia intraosoasă se face în scop terapeutic, mai ales pentru perfuzii de sângeşi soluţii izotone la copii. Se folosesc oase bogate în ţesut spongios, cu corticale subţiri, caresă permită puncţionarea lor(trohanterul, condilii femurali, sternul, creasta iliacă, maleolatibială şi peronieră).

1

Cap.5TRATAMENTUL PLĂGILOR

Definiţie. ClasificarePlaga este leziunea traumatică caracterizată prin întreruperea continuităţii

tegumentului (soluţie de continuitate cutanată).În funcţie de mecanismul de producere plăgile pot fi:

-plăgi prin tăiere-plăgi prin contuzie (lovire)-plăgi prin înţepare-plăgi prin muşcatură-plăgi prin agresiune termică (arsuri, degerături)-plăgi prin agresiune chimică (arsuri chimice)-plăgi prin electrocutare etc.

Majoritatea plăgilor sunt accidentale. Unele plăgi sunt intenţionale (consecutivunor agresiuni sau, mai rar, a unor autoagresiuni); tot plăgi intenţionale sunt şi plăgilechirurgicale.

În funcţie de intervalul de timp scurs de la producerea plăgii şi momentulexaminării de către medic plăgile se clasifică în plăgi recente (până la 6 ore) şi plăgivechi (peste 6 ore). Această clasificare are importanţă atunci când - prin mecanismul deproducere – plaga este aseptică la momentul accidentului; plaga poate fi consideratăaseptică cca 6 ore de la momentul producerii, după care este considerată contaminată.

Pentru plăgile care afectează cavităţile naturale ale corpului (abdomen, torace,cutia craniană) se foloseşte o clasificare care are ca şi criteriu definitor afectarea seroaseiendocavitare (peritoneul, pleura, pericardul, dura mater). Astfel plăgile în care seroasaeste deschisă se numesc plăgi penetrante, iar plăgile în care seroasa nu este afectată senumesc plăgi nepenetrante. Evident plăgile penetrante au o gravitate mai mare, întrucâtpot fi însoţite de lezarea unor viscere intracavitare.

Diagnosticul plăgilorDiagnosticul pozitiv al unei plăgi este uşor de stabilit şi se bazează pe anamneză,

examen obiectiv şi explorarea chirurgicală.Anamneza stabileşte

-circumstanţele şi mecanismul de producere al plăgiiEste important - de exemplu - în cazul unei plăgi prin tăiere gradul de

contaminare microbiană al agentului agresor (prin tăierea cu o lamă de cuţitrezultă o plagă practic aseptică, pe când în cazul tăierii cu un corp ascuţit murdarcu pământ sau rugină plaga este contaminată)

-simptomele relatate de pacientDurerea este simptomul care apare constant în cazul producerii unei plăgi.

Dispare la un interval variabil de timp (fie spontan, fie în urma administrăriimedicaţiei antialgice). Reapariţia durerii în evoluţia unei plăgi atrage atenţiaasupra unei complicaţii (infecţie, hematom etc.).

Hemoragia poate fi constatată de examinator (semn clinic) sau poate firelatată de pacient (dacă este oprită la momentul prezentării).

2

Impotenţa funcţională a segmentului anatomic afectat atrage atenţia asupraunor posibile leziuni tendioase, musculare, osteo-articulare sau nervoase.Examenul obiectiv al pacientului evidenţiază semne generale şi semne locale:

-semnele generale: agitaţia, anxietatea, paloarea, tahicardia, hipotensiunea, febra.Agitaţia şi anxietatea sunt manifestări comportamentale apărute în

contextul stării psihice particulare postraumatice.Paloarea traduce – atunci când apare – anemia secundară consecutivă unei

hemoragii importante. Hipotensiunea şi tahicardia sunt semne ale hipovolemiei şiapar dacă hemoragia care însoţeşte plaga este importantă.

Febra apare în evoluţia unei plăgi dacă plaga este infectată; în acest cazvor trebui căutate şi semnele locale ale infecţiei.

-semnele localeExistenţa soluţiei de continuitate se constată prin inspecţie. Inspecţia

plăgii evidenţiază şi ţesuturile profunde (muşchi sau tendoane, viscere, elementevasculo-nervoase), care pot coafectate. Însă simpla inspecţie poate să nu fiesatisfăcătoare pentru aprecierea tuturor leziunilor. Astfel capetele musculare sautendinoase secţionate se retractă dincolo de marginile plăgii şi nu pot fi văzute;cheagurile de sânge pot de asemenea să mascheze leziunile situate în profunzime.De aceea pentru evaluarea tuturor leziunilor (“bilanţul lezional”) poate finecesară explorarea chirurgicală a plăgii (menţinerea depărtată a marginilorplăgii, îndepărtarea chiagurilor sau a corpilor străini, lavajul plăgii, şi cercetareatuturor elementelor anatomice locale care ar putea fi lezate); aceasta necesită oanestezie locală şi completează inspecţia plăgii.

Hemoragia poate fi oprită la momentul examinării sau poate fi activă.Gravitatea hemoragiei depinde de mărimea vaselor sanguine lezate şi de terenulbiologic al victimei; tulburările de coagulare preexistente – de ex. hemofilia – sauinduse medicamentos – de ex. tratamentul cu acenocumarol la un bolnav cufibrilaţie atrială – pot conduce la hemoragii grave chiar în contextul clinic al unuitraumatism minor.

Scurgerile lichidiene sau aeriene apar în plăgile penetrante şi ne atragatenţia asupra coafectării organelor subiacente. Astfel scurgerea de LCR la unbolnav cu o plagă craniană arata penetrarea durei mater. Intrarea şi ieşirea aeruluiprintr-o plagă toracică (plagă suflantă) arată penetrarea pleurei parietale ±penetrarea plămânului. Exteriorizarea printr-o plagă abdominală a bilei, urinei,materiilor fecale sau a conţinutului gastric sau intestinal certifică coafectareaarborelui biliar, renal, a colonului, intestinului subţire sau stomacului.

Impotenţa funcţională a unui segment anatomic este uneori relatată depacient, dar funcţia segmentului afectat trebuie întotdeauna cercetată întrucâtpierderea unei funcţii motorii sau senzoriale poate sa nu fi fost sesizată de victimăpână la momentul examinării. Cele mai frecvente limitări funcţionale suntimposibilitatea unor mişcari (flexie sau extensie, abducţie sau adducţie) –determinate fie de secţionarea unor tendoane sau muşchi, fie de o leziune osteo-articulară asociată - sau pierderea sensibilităţii cutanate în teritoriul unui nervsenzitiv afectat.

3

Semnele celsiene locale (tumefierea, eritemul, durerea, căldura locală) potfi constatate la examenul local al unei plăgi şi atrag atenţia asupra inflamaţiei(presupurative sau supurative) survenite în evoluţia plăgii.

Vindecarea plăgilorVindecarea unei plăgi se face prin cicatrizare. Cicatrizatrea este procesul biologic

prin care între marginile plăgii se formează o “plombă” de ţesut conjunctiv care uneşte(solidarizează) marginile plăgii.

Imediat după agresiune (producerea plăgii) se produce o hemoragie din vaseledermice lezate, care face ca elementele figurate sanguine să se acumuleze în plagă şiulterior să fie înglobate în coagulul format în cursul hemostazei, eliberând aminevasoactive. Vasoaminele determină o vasodilataţie locală temporară, care permitetrecerea polimorfonuclearelor neutrofile (PMN), plachetelor sanguine şi proteinelorplasmatice să infiltreze plaga. Factorii biochimici eliberaţi de aceste celule oprescvasodilataţia şi determină o fază de vasoconstricţie. Agregarea plachetară iniţiazăcoagularea care (alături de vasoconstricţie) duce la oprirea hemoragiei şi la depozitareade fibrină între marginile plăgii. Din trombocitele lizate se eliberează câteva substanţechemotactice (cum sunt factorul de creştere plachetar - platelet-derived growth factor(PDGF) – şi factorul β de creştere –transformare - transforming growth factor β (TGF-β))care atrag celulele polimorfonucleare la nivelul plăgii şi iniţiază inflamaţia. După cca 48de ore macrofagele înclocuiesc PMN ca principale celule inflamatorii. Cele 2 tipuri decelule inflamatorii (PMN şi macrofagele) produc debridarea plăgii (eliminareadetritusurilor celulare şi tisulare), eliberează factori de creştere şi iniţiază reorganizareamatricii extracelulare. Faza următoare (proliferativă) începe la cca 72 de ore de laagresiune. Factorii chemotactici eliberaţi de celulele inflamatorii determină populareaplăgii cu fibroblaşti care încep sinteza de colagen. Fibrele de colagen umplu spaţiul plăgiişi solidarizează marginile acesteia. Treptat sinteza de colagen scade, dar reorganizarea(rearanjarea fibrelor de colagen pe direcţia liniilor de forţă care acţionează asupra regiuniianatomice lezate) continuă săptămâni sau chiar luni după vindecarea aparentă. Procesulde cicatrizare este schematizat în figura 5-1.

Figura 5-1.Prezentarea schematică aprocesului de cicatrizare a

unei plăgi.

4

Procesul descris mai sus este sistematizat în trei faze:-faza inflamatorie şi hemostatică

-inflamaţia imediată(2-5 zile)-hemostaza (vasoconstrictia, agregarea plachetara, coagularea)-inflamaţia tardivă (fagocitoza, debridarea)

-faza proliferativă (2 zile – 3 săptămâni)-granularea (fibroblaştii umplu defectul cu fibre de colagen; se formează noi vasesanguine). Prin granulare se formează un ţesut roşu, ferm, care nu sângerează ladesprinderea pansamentului. Granularea patologică (care se produce în condiţii dehipoxie, ischemie, diabet) duce la formarea unui ţesut de granulaţie (denumit ţesutde granulaţie aton) care este albicios sau închis la uloare, moale, edematos, friabilşi uşor hemoragic; acest ţesut împiedică epitelizarea şi plaga nu are tendinţă sprevindecare.-contracţia (prin reorganizarea fibrelor de colagen marginile plăgii se apropie unade alta, reducând mărimea defectului)-epitelizarea: celulele epiteliale proliferează acoperind defectul cu un stratepitelial; epitelizarea se face dinspre marginile plăgii (în plăgile profunde) şi dinprofunzime în plăgile superficiale (în care exista resure epiteliale la nivelulfundului plăgii)

-faza de remodelare (restructurare funcţională) (3 săptămâni – 2 ani)-producerea de colagen scade, dar noile fibre formate sunt mai groase-fibrele de colagen se orientează pe direcţia liniilor de forţă-cu toate acestea ţesutul cicatriceal este întotdeauna mai puţin rezistent decâtţesutul “original” care a fost lezat. În plus interpoziţia acestui ţesut conjunctivcicatriceal între capetele secţionate ale unui nerv sau tendon compromitefuncţionarea acestuia (motiv pentru care se încearcă dirijarea procesului decicatrizare prin sutura tendinoasă sau nervoasă)

Procesul de cicatrizare (vindecare) a unei plăgi poate fi întârziat de diferiţi factori.Aceştia pot fi reţinuţi utilizând formula mnemotehnică DIDN’T HEAL (“nu s-avindecat”). Vom discuta pe scurt aceşti factori nu în ordinea importanţei, ci în ordinea dinaceastă formulă:D = Diabetes: diabetul zaharat interferează cu cicatrizarea prin scăderea perfuzieiperiferice, prin scăderea fazei inflamatorii şi a procesului de fagocitoză. Frecvent plăgilepacienţilor diabetici se infectează sau au o evoluţie trenentă cu vindecare foarte lentă.I = Infection: infecţia locală produce liza colagenului şi ca urmare cicatrizarea este lentă,iar cicatricea slabă, nerezistentă. Contaminarea bacteriană a unei plăgi nu este însăsinonimă cu infecţia. Apariţia infecţiei e determinată fie de o contaminare microbianămasivă, fie de condiţii locale care favorizează dezvoltarea bacteriilor (ţesuturiledevitalizate şi secreţiile care devin “mediu de cultură”, corpii străini – inclusivmaterialele de sutură, diabetul, terenul imunodeprimat).D = Drugs: steroizii şi anabolizantele împiedică faza inflamatorie, proliferareafibroblaştilor şi sinteza colagenului.N = Nutritional problems: malnutriţia proteincalorică, hipovitaminozele (A, C) şideficitul unor oligoelemente (de exemplu zincul)

5

T = Tissue necrosis: necroza tisulară întâzie procesul de cicatrizare prin prelungirea fazeiinflamatorii (de debridare); în plus ţesuturile necrotice favorizează apariţia infecţiei.Necroza apare cu predilecţie în ariile tisulare cu perfuzie sanguină redusă; o plagă minorăa piciorului sau gambei la un pacient cu arteriopatie (aterosclerotică, diabetică etc.) sautulburări de întoarcere venoasă (varice) poate fi punctul de plecare a unui ulcer cronic cuevoluţie trenantă; necroza care se constituie la nivelul ulceraţiei întârzie şi mai multcicatrizarea.

H = Hypoxia: oxigenarea inadecvată a ţesuturilor poate să apară prin vasoconstricţiadatorată hipersimpaticotoniei, prin hipovolemia datorată hemoragiei, hipotermiei sauunor tulburări circulatorii.E = Excessive tension on wound edges: tensiunea excesivă a suturii chirurgicale este undefect de tehnică care determină ischemie locală şi necroză, care la rândul lor intârziecicatrizarea.A = Another wound: la pacienţii cu mai multe plăgi procesul de cicatrizare se desfăşoarămai lent pentru toate plăgile.L = Low temperature: temperatura mai scăzută a extremităţilor (cu 1-2ºC) faţă detemperatura centrală explică cicatrizarea mai lentă a plăgilor la aceste localizări.

Alţi factori care întârzie cicatrizarea unei plăgi sunt:-apariţia unor complicaţii evolutive (hematom, serom)-abundenţa paniculului adipos subcutanat (care are o reactivitate imună foarte scăzută şipredispune la infecţie)-iradierea ţesuturilor (aspect particular important la pacienţii neoplazici radiotrataţiînainte de intervenţia chirurgicală)-afecţiuni specifice: insuficienţa arterială, insuficienţa venoasă, limfedemul, neuropatiile,presiunea locală (ulcere de decubit), neoplasmele, vasculitete, micozele cutanate

Din punct de vedere evolutiv vindecarea unei plăgi poate fi primară, secundarăsau terţiară.

Vindecarea primară (per primam sau per primam intentionem): caracterizeazăplăgile superficiale şi plăgile suturate. Vindecarea se face fără complicaţii, iar cicatriceaeste subţire, suplă, rezistentă şi estetică – vezi figura 5-2.

Figura 5-2

Schema cicatrizăriiper primam.

Cicatricea este suplă,estetică.

Vindecarea secundară (per secundam sau per secundam intentionem) este tipul devindecare al plăgilor supurate sau cu devitalizări tisulare importante (la care suturachirurgicală nu se poate face). La acestea fazele de debridare, granulare şi contracţie a

6

plăgii sunt prelungite, iar cicatricea rezultată este inestetică şi groasă, dar cu rezistenţăslabă.

Figura 5-3

Schema cicatrizăriiper secundam.

“Plomba” conjunctivăeste mai groasă, iar

cicatricea esteinestetică.

Vindecarea terţiară (per tertio intentionem)este vindecarea care survine la plăgileinfectate, la care (prin tratament local antiseptic şi tratament general) se obţineaseptizarea şi se practică (intr-un al doilea timp terapeutic) sutura plăgii.

Complicaţiile plăgilor. Cicatrizarea patologicăComplicaţiile care pot surveni în cursul cicatrizării plăgilor sunt:

-infecţia plăgii. Inflamaţia consecutivă infecţiei parcurge o fază presupurativă şi o fazăsupurativă. Infecţia este favorizată de prezenţa corpilor străini. Există şi infecţiiparticulare ale plăgilor. Astfel plăgile prin muşcătură de animal pot fi contaminate cuvirusul rabic (dacă animalul agresor suferă de turbare). Plăgile profunde crează condiţiide dezvoltare locală a unor germeni anaerobi. Dezvoltarea bacteriilor anaerobe din genulClostridium poate duce la gangrena gazoasă, care ameninţă chiar viaţa pacientului.Dezvoltarea în profunzimea plăgii a bacilului tetanic determină difuziunea sistemică atoxinei tetanice şi apariţia tetanosului.-hematomul sau seromul plăgii se formează prin acumularea sanguină sau sero-limfatică.Apariţia acestora predispune la infecţie şi întârzie vindecarea.-dehiscenţa (dezunirea marginilor) unei plăgi suturate se produce în urma infecţiei saudatorită stării biologice precare a victimei (hipoproteinemie,anemie). În cazul dehiscenţeitotale a unei plăgi operatorii abdominale se produce evisceraţia (ieşirea viscerelorabdominale din cavitatea peritoneală).

Intervenţia unor factori care perturbă procesul de cicatrizare poate duce laformarea unor cicatrici patologice (care sunt de fapt complicaţii tardive ale plăgilor):-cicatricea hipertrofică – este voluminoasă, dură, roşie, uneori pruriginoasă-cicatricea cheloidă – este voluminoasă , mai elevată (“în relief”) faţă de tegumentuladiacent, cu suprafată neregulată, roşie; “plomba” conjuctivă se infiltrează adânc înhipoderm şi în tegumentul sănătos învecinat – vezi figura 5-4-cicatricea retractilă – se formează la nivelul zonelor articulare; are forma unei benzifibroase care împiedică extensia şi retractă în flexie articulaţia subiacentă – vezi figura 5-4.

7

Cicatrice cheloidă Cicatrice retractilăFigura 5-4

Tratamentul plăgilor – noţiuni generaleTratamentul plăgilor cuprinde măsuri generale de tratament şi măsuri locale.Tratamentul general cuprinde:

-antibioticoterapia – atunci când este necesar (infecţie sau risc de infecţie a plăgii)-corectarea hipovolemiei şi anemiei (în cazul plăgilor cu hemoragie importantă) – implicătratament volemic, electrolitic sau chiar transfuzii)-măsuri de resuscitare şi de susţinere a funcţiilor vitale - în cazul plăgilor grave-profilaxia antitetanică – este obligatorie.

În România vaccinarea antitetanică (cu anatoxină tetanică) face partedintre vaccinările obligatorii ale sugarului; cu toate acestea în cazul unui pacientcu o plagă profundă, cu distrugeri tisulare importante sau contaminată cu pământ,gunoi, rugină etc. se va face o administrare de vaccin antitetanic (subcutanat sauintramuscular), care are rolul de a activa memoria imunologică (rapel).

În cazul producerii tetanosului tratamentul general implică administrareaserului antitetanic; acesta conţine imunoglobuline antitoxină tetanică (cu efectinactivator) şi este obţinut prin imunizarea animalelor – de obicei cai – şirecoltarea de ser de la aceştia; însă tratamentul cu ser allogen are reacţii adverseimportante datorate antigenelor conţinute în serul animal.

-profilaxia antirabică – poate fi necesară în cazul plăgilor prin muşcături de animale. Seface cu vaccin antirabic (cu virus rabic atenuat) în administrare subcutanată.

Ne putem afla în una din următoarele situaţii:1.victima a fost muşcată de un animal căruia i s-a făcut anterior vaccinareaantirabică2. animalul nu este vaccinat, dar este cunoscut şi poate fi supravegheat3. animal necunoscut sau sălbatic

În cazul în care animalul agresor a fost vaccinat antirabic, profilaxiaantirabică a victimei nu este necesară. În cea de-a doua situaţie animalul sesupraveghează 2 săptămâni1; dacă în aceasta perioadă apare rabia la animalulrespectiv, atunci se va începe vacccinarea antirabică a victimei. Dacă animalul nu

1 Virusul turbării – odată inoculat prin muşcătura unui animal bolnav – se propagă lent de-a lungul filetelornervoase spre sistemul nervos central. Turbarea (rabia) are o perioadă de incubaţie între 10 şi 360 de zile,cu o medie de 120 de zile; în cazul muşcăturilor în partea superioară a corpului (cap, gât, membresuperioare) incubaţia durează în medie 30 de zile. Întrucât rabia este mortală, la cea mai mică suspiciune decontaminare se va decide profilaxia antirabică, iar această perioadă de incubaţie este perioada terapeuticăutilă în care trebuie făcută vaccinarea.

8

a putut fi identificat, nu poate fi supravegheat sau plaga a fost făcută de muşcaturaunui animal sălbatic, atunci este obligatorie vaccinarea antirabică a victimei.

-îngrijiri specifice – în funcţie de tipul plăgii

Tratamentul local al plăgii cuprinde toaleta plăgii, hemostaza, debridarea, sutura,drenajul şi pansamentul. Pentru a se putea face aceste măsuri terapeutice este necesarăadesea anestezia locală.

Prin toaleta plăgii se înţelege ansamblul de măsuri care vizează aseptizarea plăgii.Se face cu soluţii antiseptice uzuale. Pentru aseptizarea tegumentului din jurul plăgii sefolosesc alcoolul, tinctura de iod sau betadina. Pentru toaleta plăgii propriu-zise sefolosesc apa oxigenată, betadina, soluţia de cloramină, rivanol, acid boric; de asemenease pot folosi antiseptice sub formă solidă (pulbere) precum acidul boric sau iodoformul.

Hemostaza cuprinde ansamblul de măsuri care vizează oprirea hemoragiei. Celemai importante metode de hemostază folosite în cursul tratamentului plăgilor suntligatura vasculară, compresiunea mecanică şi electrocoagularea.

Debridarea plăgii constă în excizia ţesuturilor devitalizate; aceasta trebuie făcută“cu economie”, fără a se extirpa ţesuturile vitale.

Sutura se practică pentru a grăbi vindecarea plăgii (vindecare primară). Manevraeste indicată însă numai în cazul plăgilor necontaminate sau cu contaminare redusă.Sutura plăgilor contaminate ar crea condiţii de dezvoltare a bacteriilor şi ar conduce laapariţia unui abces; acesta ar determina dehiscenţa plăgii sau desfacerea terapeutică asuturii pentru evacuarea puroiului.

Drenajul constă în plasarea unui tub, a unei lame de cauciuc sau a unei meşe subsutură pentru a permite evacuarea lichidelor. Este indicat în cazul plăgilor cu contaminareredusă la care s-a făcut totuşi sutura sau când persistă riscul unei hemoragii sau limforagiidupă efectuarea suturii. Volumul şi aspectul drenajului constituie ulterior un indicatorimportant al evoluţiei plăgii.

Aceste manevre terapeutice necesită deseori efectuarea anesteziei locale. Deobicei se foloseşte anestezia prin infiltraţie (infiltrarea cu un anestezic local – lidocaină,bupivacaină etc. – a buzelor plăgii), dar se poate folosi şi anestezia tronculară (deexemplu anestezia prin infiltrarea nervilor colaterali ai unui deget). Anestezia locală seface după aseptizarea tegumentului din jurul plăgii.

Pansamentul constă în izolarea plăgii cu materiale sterile (de obicei faşă de tifon)pentru a reduce contaminarea exogenă cu germeni microbieni.

Tratamentul plăgilor recente necontaminateSe consideră plagă recentă o plagă de la a cărei producere au trecut mai puţin de 6

ore. În acest interval de timp plaga poate fi considerată aseptică dacă prin mecanismul deproducere nu a survenit contaminarea microbiană (de exemplu o plagă prin tăiere cu uncuţit). În general aceste plăgi au indicaţie de sutură primară.

Gesturile terapeutice care trebuie efectuate în cazul unei astfel de plăgi sunt:-badijonarea tegmentului adiacent plăgii cu betadină, alcool sau tinctură de iod; dacăregiunea anatomică lezată are pilozitate este necesară raderea părului

Badijonarea se face dinspre marginea plăgii spre exterior (lateral); în acest felgermenii microbieni sunt îndepărtaţi mecanic dinspre marginea plăgii – vezifigura 5-5.

9

Figura 5-5

Modul de badijonare “centrifug” altegumentlui din jurul plăgii

-anestezia locală prin infiltraţia buzelor plăgii cu xilină 0,5-1% sau alt anestezic local –vezi figura 5-6

Figura 5-6

Anestezia locală prin infiltraţie

-explorarea plăgii: se vor căuta leziunile organelor subiacente; în urma bilanţului lezionalse va aprecia dacă plaga poate fi tratată prin sutură, dacă necesită alte tratamente (deexemplu o sutură musculară) înainte de sutura cutanată sau dacă e indicat să îndrumămpacientul la un serviciu specializat cu sau fără sutură cutanată de acoperire2 (de exempluîn cazul unei plăgi cu secţiunea unui nerv).-hemostaza-lavajul abundent cu un tampon de tifon folosind soluţii antiseptice (apă oxigenată,cloramină, acid boric, rivanol etc.)-excizia ţesuturilor devitalizate; îndepărtarea eventualilor corpi străini; regularizareamarginilor plăgii-sutura cutanată – figura 5-7

2 Sutura de acoperire se va practica în-plăgi craniocerebrale (pentru a preveni infecţia învelişului meningeal)-plăgi penetrante adbominale-plăgi penetrante toracice (mai ales în cazul traumatopneei)-plăgi cu leziuni nervoase sau tendinoase.În toate aceste cazuri pacietul va fi transferat către un serviciu chirurgical specializat.

10

Figura 5-7

Schema suturii uneiplăgi cutanate

-aplicarea unui pansament uscat simpluSe vor avea avea în vedere şi măsurile generale de tratament:

-profilaxia antitetanică-antibioticoprofilaxia

Tratamentul plăgilor suturateÎn cazul plăgilor suturate obiectivul tratamentului este vindecarea per primam.În cazul unei evoluţii simple, necomplicate tratamentul constă doar în badijonarea

cu antiseptice (alcool, betadină, tinctură de iod) şi pansamentul plăgii zilnic sau la 2-3zile. După câteva zile plaga suturată poate fi lăsată şi nepansată (vindecare deschisă).

Scoaterea firelor de sutură se face în funcţie de vascularizaţia regiunii anatomiceîn care se află plagă (o vascularizaţie bogată determină o vindecare mai rapidă) şi destarea biologică a pacientului (care poate întârzia vindecarea). În general firele se scotdupă cum urmează:-după 5 zile în cazul plăgilor gâtului, feţei şi craniului-după 7-8 zile în cazul plăglor abdominale şi ale membrelor-după 8-10 zile în cazul plăgilor de pe faţa posterioară a toraceluiÎn cazul pacienţilor taraţi (neoplazici, diabetici etc.) e recomandabil să se aibă în vedereintervale cu 1-2 zile mai lungi decât cele menţionate mai sus.

În cazul în care în evoluţia unei plăgi suturate survine inflamaţia, aceasta poateevolua în două faze: faza congestivă (presupurativă) şi faza supurativă.

În faza congestivă plaga este eritematoasă, dureroasă (spontan, la mişcari şi lapalpare), tumefiată, cu tegumentul adiacent indurat. Pot apărea şi semne generale precumfebra şi frisoanele. Tratamentul cuprinde măsuri generale (antibioticoterapie, tratamentantiinflamator) şi măsuri locale (aplicaţii locale cu alcool, rivanol sau unguenteantiinflamatorii – de ex. unguent bismutat).

Faza supurativă se caracterizează din punct de vedere morfopatologic prin apariţiapuroiului. Clinic se manifestă prin dureri intense la nivelul plăgii, accentuate la palpare,tumefierea (bombarea) plăgii, eritem, febră şi frisoane; la palpare se evidenţiazăfluctuenţa (semn caracteristic al colecţiei lichidiene), induraţia şi edemul tegumentuluiadiacent. În cazul fistulizării se constată eliminarea puroiului prin unul sau mai multeorificii fistuloase. Tratamentul în această situaţie constă în deschiderea largă a plăgii şievacuarea puroiului; în zilele următoare se va face tratamentul local antiseptic de 1-2 ori

11

pe zi, urmând ca plaga să se vindece per secundam; la acestea se asociază tratamentul;general antibiotic.

Evoluţia unei plăgi suturate poate fi complicată şi de formarea unui serom(colecţie sero-limfatică) sau a unui hematom (colecţie sanguină). În primul caz seevidenţiază tumefierea şi induraţia plăgii; în al doilea caz la acestea se adaugă şi coloraţiaviolacee. Tratamentul constă în deschiderea plăgii pe o porţiune a ei (prin scoatereacâtorva fire de sutură) şi evacuarea colecţiei lichidiene; antibioticoprofilaxia este omăsură generală utilă în acest caz.

Tratamentul plăgilor infectatePlăgile pot fi contaminate3 microbian prin mecanismul de producere (plăgi

murdărite cu pământ, cu retenţie de corpi străini, prin muşcătură de animal) sau pot ficontaminate ulterior producerii lor (o plagă mai veche de 6 ore este considerată înprincipiu contaminată). În aceste cazuri tratamentul vizează vindecarea secundară (plaganesuturată) sau vindecarea secundară.

Tratamentul general va fi antibiotic.Tratamentul local va consta în:

-toaleta mecanică şi chimică (de 1-2 ori pe zi) prin spălarea cu soluţii antiseptice; seîndepărtează puroiul, detritururile tisulare şi secreţia plăgii-pansament uscat, absorbant

În cazul în care după 2-3 zile nu apar semne clinice de infecţie a plăgii se practicăsutura (eventual cu un drenaj) – care se numeşte în acest caz sutură primară întârziată.

În cazul plăgilor infectate în care infecţia este controlată prin tratamentul generalşi local (plaga este curată – cu secreţie minimă, fără puroi, cu ţesut de granulaţie sănătos,iar examenul bacteriologic al secreţiei plăgii arată doar germeni comensali) se poate facesutura plăgii (protejată cu un drenaj) pentru a-i grăbi vindecarea; sutura se numeşte înacest caz sutură secundară, iar vindecarea plăgii se numeşte vindecare terţiară.

Tratamentul plăgilor atonePlăgile atone sunt acele plăgi care evoluează o perioadă îndelungată fără tendinţă

spre vindecare; sunt acoperite de obicei de un ţesut de granulaţie patologic (exuberant,friabil, sângerând la atingere), iar la marginile plăgii se constituie o “bordură” scleroasăcare împiedică epitelizarea dinspre marginile plăgii (de exemplu ulcerul cronic al gambeicare apare în cadrul bolii varicoase a membrelor inferioare).

În cazul unei astfel de plăgi se poate face chiuretarea ţesutului de granulaţie înexces şi extirparea marginii scleroase. Se poate tenta sutura secundară, dar aceasta esterareori posibilă (marginile plăgii sunt retractate şi ar rezulta o sutură în tensiune). Pentruepitelizarea unei astfel de plăgi poate fi necesară plastia cu piele liberă sau plastia culambouri cutanate.

Tratamentul plăgilor cu secţiune tendinoasă sau nervoasăÎn cursul unui traumatism se poate produce secţionarea sau ruperea unuia sau mai

multor tendoane. Ruptura tendinoasă poate fi parţială sau totală. În cazul rupturii parţialefuncţia tendonului nu este afectată, leziunea putând fi constatată doar la explorarea plăgii. 3 De fapt orice plagă este contaminată. Dezvoltarea infecţiei depinde însă de gradul contaminării, virulenţagermenilor şi de vascularizaţia regiunii traumatizate.

12

În cazul rupturii (secţiunii) tendinoase totale se constată imposibilitatea executării unormişcări şi poziţia anormală a membrului afectat.

Secţionarea sau ruperea unui nerv periferic în cadrul unui traumatism deschis serecunoaşte prin anestezia în teritoiul nervului respectiv sau tulburări motorii; confirmarealezinii nervoase se face în cursul explorării plăgii.

Tratamentul unor astfel de plăgi implică tenorafia sau neurorafia. În condiţii deurgenţă se face hemostaza şi sutura cutanată de acoperire; ulterior pacientul se îndrumă laun serviciu specializat.

Tratamentul plăgilor prin înţepareÎn aceste plăgi leziunea superficială este mică; gravitatea lor depinde însă de

leziunile produse în profunzime. Aceste plăgi au de asemenea riscul însămânţarii cugermeni microbieni (inclusiv germeni anerobi); de aceea profilaxia antitetanică şiantibiotică sunt obligatorii.

Plăgile prin înţepare cu spini vegetali sau aşchii de lemn se soldează adesea curetenţia de corpi străini; întrucât aceştia întreţin infecţia e necesară extragera lor; lanevoie se poate recurge la o incizie (care lărgeşte plagă) pentru a permite extragereacorpului străin.

Plăgile prin înţepături de insecte sunt punctiforme, dar sunt însoţite de inoculareaunor substanţe cu efecte biologice. În cazul înţepăturilor de ţânţari se produce o micăpapulă eritematoasă pruriginoasă, care dispare în decurs de 20-30 de minute. În cazulînţepăturilor produse de albine sau viespi efectele biologice ale substanţelor inoculatesunt mai importante. Se produce tumefierea regiunii anatomice înţepate; ca urmare enecesară scoaterea imediată a obiectelor care ar putea produce compresiune (inele,verighetă, brăţară); uneori chiar şi acest gest simplu devine complicat întrucât edemuldistal poate împiedica scoaterea acestor obiecte. În figura 5-8 se arată tehnica scoateriiunui inel de pe un deget edemaţiat. Pot să apară şi efecte alergice a căror intensitate poatesă meargă până la şocul anafilactic. Ca urmare alături de tratamentul local (aplicaţiilocale antiinflamatorii) e necesar un tratament general: cortizon, antihistaminice.

Figura 5-8

Tehnica reducerii edemuluiunui deget prin înfăsurarea cu

un fir, urmată de scoatereainelului.

13

Tratamentul plăgilor prin împuşcarePlăgile prin împuşcare se caracterizează printr-un orificiu de intrare şi unul de

ieşire. Linia imaginară care uneşte cele două orificii ne orientează asupra organelorafectate de proiectilul care a trecut prin segmentul corporal respectiv (raţionamentanatomic).

Sunt plăgi de o gravitate deosebită; gravitatea e dată de hemoragie, de alterareaunor funcţii vitale (respiraţia, funcţia cardiocirculatorie, activitatea cerebrală) sau deamorsarea mecanismelor patogenetice ale unor afecţiuni “în timpul 2” (de exempluperitonita). În afară de leziunile produse de proiectilul propriu-zis apar şi leziuni produsede “proiectilele secundare” (fragmente tisulare desprinse de glonţ şi proiectate sprepereţii laterali ai traiectului glonţului). În plus sunt întotdeauna contaminate microbian(prin antrenarea de fragmente contaminate desprinse din îmbrăcăminte sau tegument) –având inclusiv riscul dezvoltării infecţiilor cu anaerobi.

Tratamentul acestor plăgi cuprinde:-tratamentul general de susţinere a funcţiilor vitale (tratament volemic, transfuziesanguină, oxigenoterapie sau asistarea ventilaţiei, tratament cardiotonic);antibioticoterapie-hemostaza chirurgicală-rezolvarea chirurgicală a leziunilor organice

Tratamentul plăgilor prin muşcătură de animalPlăgile prin muşcătură sunt întotdeauna contaminate microbian şi expuse riscului

dezvoltării infecţiei. De aceea aceste plăgi nu se suturează şi se tratează conform ghiduluide tratament a plăgilor septice prezentat mai sus.

În toate plăgile prin muşcătură trebuie avute în vedere profilaxia antitetanică şiprofilaxia antirabică (vezi mai sus).

Cel mai frecvente plăgi prin muşcătură sunt cele prin muşcătura de câine. Mai rarplăgile prin muşcătură sunt produse de pisică, şobolan sau alte animale. Animalelesălbatice evită în general omul; atunci când au produs o plagă prin muşcătură trebuiesuspectate de turbare (rabie).

Având în vedere aceste principii tratamentul unei plăgi prin muşcătură cuprindeurmătoarele secvenţe:-raderea părului (dacă pielea regiunii muşcate este acoperită de păr)-degresarea tegumentului adiacent plăgii cu benzină uşoară sau spălarea cu apă şi săpun-badijonarea tegumentului adiacent cu un antiseptic potrivit (alcool, betadină, tinctură deiod)-anestezia locală prin infiltraţie-explorarea şi debridarea plăgii-lavajul abundent cu soluţii antiseptice potrivite (apă oxigenată, cloramină, rivanol, acidboric, betadină)-sutura primară este interzisă; poate fi eventual făcută (în funcţie de evoluţia plăgii) osutură secundară; pănă la vindecarea secundară sau sutura secundară se va facedebridarea şi toaleta antiseptică zilnică a plăgii.-tratamentul general: tratamentul antibiotic, profilaxia antitetanică, profilaxia antirabică

14

Plăgile prin muşcătură de şarpePlăgile prin muşcătură de şarpe se caracterizează prin inocularea în hipoderm a

veninului, care poate avea efect letal.În România există două specii de şerpi veninoşi: vipera şi vipera cu corn. Veninul

acesor şerpi conţine enzime cu efect hemolitic, proteolitic şi neurotoxic.Plaga prin muşcătură de şarpe este localizată de obicei la nivelul gambei şi are

forma a două înţepături alăturate, în jurul cărora se formează în decurs de câteva minute ocoroană de vezicule.

Manifestările clinice ale inoculării veninului sunt locale şi sistemice:-manifestările locale: durere, eritem şi edem-manifestările generale (se instalează progresiv): greaţă şi vărsături, astenie, ameţeală,hipotensiune, diferite tipuri de hemoragii (echimoze şi peteşii generalizate, gingivoragii,epistaxis, hematemeză), tulburări de ritm cardiac; în timp victima devine comatoasă şipoate evolua spre prăbuşire hemodinamică şi deces.

Având în vedere gravitatea situaţiei tratamentul trebuie să fie instituit rapid dupămuşcătură şi să fie energic. Scopurile tratamentului sunt:-eliminarea veninului şi/sau prevenirea difuzării lui-inactivarea veninului-susţinerea funcţiilor vitale

Eliminarea veninului şi prevenirea resorbţiei sale se poate face prin sucţiune, prinincizie sau prin exczie. Sucţiunea orală se face cca 30 de minute, chiar la loculaccidentului. Este însă extrem de important ca salvatorul să nu aibă leziuni ale mucoaseiorale (veninul nu se absoarbe prin mucoasa intactă)

Incizia permite eliminarea parţială a veninului prin sângerarea pe care o produce.Incizia se face în axul longitudinal al membrului afectat, între cele 2 puncte carereprezintămarca muşcăturii. Este esenţial ca incizia să fie superficială (tegumentul şihipodermul) şi să rămână situată deasupra fasciei de înveliş. Pentru aceasta se va face unpliu cutanat, iar incizia se va plasa pe “creasta” acestui pliu – vezi figura 5-9.

Figura 5-9

Modul de efectuare ainciziei pentru a evita

secţionarea fascieisubiacente de înveliş.

Excizia constă în “decuparea” unei rondele de tegument şi hipoderm în jurulmuşcăturii; excizia ridică ţesutul până la fascia de înveliş.

15

Scăderea resorbţiei veninului se face prin refrigerare locală (aplicarea locală auneipungi cu ghiaţă); eficienţa metodei este însă redusă.

Tratamentul general se face prin administrarea de ser antiviperin. Acesta esterecoltat de la cai imunizaţi şi conţine imunoglobuline care inactivează agenţii biochimicidin venin. Serul are însă efect antigenic (conţinând o gamă largă de proteine străine) şipoate avea efecte secundare; este necesară monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului,respiraţiei şi traseului electrocardiografic, iar mijloacele de tratament a unor eventualemanifestări alergice (adrenalină, cortizon, antihistaminice) trebuie să fie pregătite.

În paralel cu aceste măsuri sunt necesare acte terapeutice de monitorizare şisusţinere a funcţiilor vitale (monitorizare, oxigenoterapie, tratament cardiotonic şivasoactiv etc.).

Cap. 6SUTURA CHIRURGICALĂ

1. Definiţie

Sutura chirurgicală este reprezentată de totalitatea manevrelor de refacere anatomică acontinuităţii planurilor unei plăgi şi de menţinerea lor în contact, în scopul unei cicatrizărirapide şi cît mai funcţionale a ţesuturilor. Formaţiunile sau straturile anatomice respective aufost secţionate anterior de către un agent, fie accidental, fie in cursul unui act operator.

Sutura chirurgicală este una dintre cele mai utilizate manopere în chirurgie. Ea s-aperfecţionat mult în ultimii ani, atât în ceea ce priveşte tehnica chirurgicală, dar şi in ceea cepriveşte materialele folosite, ceea ce explică succesele obţinute în chirurgia de transplant,vasculară, digestivă, etc. Practic, ea se adresează tuturor ţesuturilor şi organelor corpuluiuman.

2. Clasificarea suturilor

Suturile chirurgicale se clasifică după mai mulţi parametri, astfel

2.1 După momentul efectuării ei, în funcţie de timpul scurs de la producerea plăgiivom avea:

- sutura primară sau primitivă se efectuează imediat sau la scurt timp după traumatismsau secţiunea operatorie, fără a depăşi „cele 6 ore de aur” ale lui Friedrich. Este de dorit casutura primară să fie executată cît mai frecvent, cu condiţia siguranţei unei asepsii perfecte,ceea ce asigură „vindecarea per primam intentionem”. În cazul unor plăgi cu marginilezdrenţuite, neregulate, cu porţiuni a căror vitalitate este dubioasă, se practică mai întâi exciziateritoriilor compromise, până în ţesut sănătos. Vom căuta să obţinem prin aceasta şi oregularizare a marginilor plăgii. După aceea se execută sutura primară după excizie.

- sutura primară(primitivă) întârziată se utilizează la plăgile cu potenţial supurativ.Plaga se lasă deschisă şi se supraveghează câteva zile, de obicei 5-7. Firele de sutură nu vor fistrânse decât după trecerea perioadei de aşteptare, interval în care plaga va fi pansată zilnic cao plagă supurată. Dacă supuraţia nu a apărut se pot strânge firele, eventual sub protecţia unuidrenaj cu tub subţire.

- sutura secundară este indicată plăgilor cărora li s-a efectuat în primul timp o suturăprimară şi care au supurat, ceea ce a impus scoaterea firelor. Acestea se tratează prinpansamente zilnice, până când dispariţia infecţiei este confirmată bacteriologic, iar în plagă seformează ţesut de granulaţie. Primul timp al suturii secundare presupune avivarea ţesuturilorde la nivelul tuturor straturilor anatomice. Urmează sutura propriu-zisă, ce trebuie să respectepe cât posibil, planurile anatomice, fapt ce va conduce la obţinerea unor cicatrici suple şifuncţionale. Sutura secundară se poate efectua având un dren subţire de protecţie. Dacă plagasuturată secundar supurează din nou se repetă procedura de îndepărtare a firelor, pansamentezilnice iar sutura se va numi terţiară, cuaternară, etc.

2.2 După lungimea firului utilizat pentru executarea suturii se deosebesc:- suturi discontinue, făcute cu puncte separate; firul de cusătură se înnoadă şi se

secţionează după fiecare trecere prin ţesuturi; se poate face şi cu ajutorul agrafelor.- suturi continue, făcute pe toată lungimea plăgii, cu un singur fir lung, fără a fi

secţionat decât la terminarea suturii; poară numele de „surjet” şi se utilizează de obicei laţesuturile profunde.

2.3 După numărul straturilor pe care le suturează la acelaşi ţesut, suturile se împartîn:

- suturi într-un singur plan (monoplan), la care marginile ţesutului se unesc printr-unsingur strat de fire;

- suturi în mai multe planuri (de obicei duble), la care ţesuturile se refac prin douăsau mai multe straturi de fire suprapuse.

2.4 După natura materialului folosit suturile pot fi:- resorbabile, cu materiale ce sunt resorbite de ţesuturi in câteva săptămâni sau luni- neresorbabile, cu materiale care rămân ca atare şi care produc o uşoară reacţie din

partea organismului

3. Principiile unei suturi

Pentru ca ţesuturile secţionate să formeze o cicatrice solidă şi funcţională, la sutura lorse impune respectarea următoarelor principii:

- asepsie şi antisepsie perfectă, atât a pielii, cât şi a instrumentelor şi a materialelorde sutură;

- hemostază riguroasă, prin ligatura fiecărui vas în parte, care să nu permităformarea de colecţii sanguine sau seroase;

- marginile plăgii să fie regulate şi bine vascularizate; în cazul plăgilor contuze se varealiza mai întâi regularizarea marginilor acestora, cu eliminarea zonelor sfacelate,insuficient irigate şi anfractuoase;

- respectarea vascularizaţiei zonei sau segmentului pe care se face sutura; acestdeziderat este cu atât mai important cu cât sutura se face pe viscere cavitare, lacare devascularizarea marginilor duce la apariţia de necroze şi dezuniri;

- reconstituirea planurilor se face din profunzime spre suprafaţă, suturând împreunăţesuturi cu structură asemănătoare; numai astfel se poate obţine o cicatrice suplă şide calitate;

- în situaţii în care rezistenţa ţesuturilor este diminuată sau sutura este supusă unortracţiuni sau tensiuni, se recomandă ca ea să fie realizată în două planuri;

- sutura trebuie să asigure o etanşeitate perfectă printr-o afrontare corespunzătoare;- în cazul suturării unor organe cavitare cusătura trebuie sa asigure păstrarea unui

lumen nemodificat sau cu diminuări minime de calibru, fie prin folosirea unor fireizolate, fie prin anumite artificii de tehnică specifice fiecărui organ;

- strângerea firelor trebuie făcută progresiv, pentru a nu se rupe şi nu prea tare,pentru a menţine vascularizaţia ţesuturilor prin care trece şi a nu le tăia;

- între mişcările operatorului şi ale ajutorului trebuie să fie o coordonare desăvârşităpentru a realiza o sutura elegantă şi solidă.

4. Instrumentar şi materiale de sutură

4.1. Instrumentarul este format din ace, portace şi pense.

4.1.1. Acele sunt de o mare varietate, în funcţie de tipul şi de întrebuinţarea lor. Ele seîmpart în ace simple sau ace de mână şi ace mecanice cu miner sau cu pedală.

a. Acele simple pot fi : - ace drepte de cusătoreasă, cu urechile despicate, care seîncarcă prin apăsare perpendiculară;

- ace semicurbe; - ace curbe, de tip Hagedorn.

Acele sunt de diverse mărimi şi curburi. Acele curbe sunt pe secţiune rotunde,triunghiulare sau prismatice. Cele prismatice permit o mai uşoară străpungere a ţesuturilor curezistenţă mai crescută: muşchi, aponevroză, piele. Cele rotunde se folosesc de obicei închirurgia tubului digestiv şi în chirurgia vasculară. Acele drepte se mai utilizează încă de cătreunii chirurgi şi se manevrează cu mâna. Acele atraumatice sunt ace Hagedorn rotunde, dediverse grosimi şi mărimi, la care firul este montat în continuarea acului, în aşa fel încât nulasă soluţie de continuitate la trecerea prin planul anatomic respectiv. În funcţie de diametrulacului ele sunt numerotate de la 0 (mai groase) până la 12-0 (cele mai subţiri). Ele seutilizează din ce în ce mai mult în chirurgia digestivă. In chirurgia vasculară şi la suturabronşiilor au indicaţie majoră de utilizare.

Urechea acului chirurgical are o altă construcţie decât cea a acului obişnuit, prezentânddouă arcuri laterale între care se găseşte o despicătură îngustă. Firul nu se introduce ca laacele obişnuite, ci se pune în tensiune şi se împinge printre cele două arcuri laterale, pe care ledepăşeşte şi pătrunde în despicătură.

Alegerea acului curb se face în funcţie de profunzimea stratului de ţesuturi ce urmeazăa fi suturate.

b. Acele mecanice sunt utilizate astăzi din ce în ce mai rar.Cel mai cunoscut este acul mecanic Reverdin, ce este compus dintr-un mâner cere secontinuă cu un ac lung drept sau curb. La 1 cm de vârf, de obicei în stânga, prezintă o micăincizură ce poate fi închisă sau deschisă de către o lamă de oţel manevrabilă prin intermediulunei pedale. Este un ac uşor de manevrat, dar este traumatizant pentru ţesuturi, se defecteazăuşor şi este destul de scump.

Un alt ac mecanic este acul Deschamps, folosit tot mai rar. Clasic, era utilizat pentruconducerea firelor în jurul elementelor hilare (de exemplu hilul splinei, pediculi tiroidieni).

4.1.2. Portacele sunt formate dintr-un dispozitiv de prindere a acului si un mânerprevăzut cu cremalieră ce permite fixarea în poziţia dorită. Acul se prinde la vârful portacului,la unirea treimii mijlocii cu cea posterioară, pentru a avea suficientă priză în timpul traversăriiţesuturilor. Portacul cel mai cunoscut este portacul Mathieu, însă astăzi se utilizează maifrecvent portacul Hegar. În lipsa unui portac se poate folosi o pensă Pean, cu al cărei vârf sepoate prinde acul, după aceeaşi tehnică.

4.1.4. Pensele chirurgicale fac parte şi ele din instrumentarul necesar unei suturi

pentru a se afronta corect planurile anatomice. Cu ajutorul lor se apropie marginile plăgii şi sesusţin ţesuturile în timpul traversării lor cu acul.

4.2. Materialele de sutură sunt reprezentate de firele de sutură care se împart în fireresorbabile, fire tardiv resorbabile si fire neresorbabile.

4.2.1. Firele resorbabile sunt indicate in :- suturi profunde- suturi ale mucoaselor, muşchilor, grăsimii şi parenchimelor ce nu sunt supuse unor tracţiuni deosebite;- suturi în zone cu potenţial infecţios, deoarece firele neresorbabile întreţin infecţia.

Suturiabsorbabile

Nume Denumirecomecială

Reactivitatetisulară

Securitateanodului Manevrabilitate

Catgut simplu --- severă slabă satisfăcătoare Catgut Cromat --- moderată bună bună

Poliglecaprone 25 Monocryl minimă bună bunăPolyglactin 910 Vicryl minimă satisfăcătoare bună

Acid Polyglycolic Dexon minimă satisfăcătoare bunăPolydioxanone PDS II minimă bună bună

- Catgutul. Acesta este materialul resorbabil cel mai utilizat încă la noi în ţară pentruligaturi sau suturi chirurgicale. Se prepară din submucoasa intestinului de oaie (strat foartebogat în ţesut conjunctiv, ca atare foarte rezistent), şi în mai mică măsură din a celui de porc.În pregătirea acestuia se acordă o grijă deosebită sterilizării, mai ales pentru bacteriilesporulate, fiind citate cazuri de transmitere a tetanosului prin catgut. Fiind o proteină animală,catgutul este „topit” de către ţesuturi într-un timp ce variază după grosimea lui şi după modulde tratare. Este fabricat în diverse grosimi care merg de la 5, ce reprezintă firul cel mai gros,până la 5-0, ce reprezintă firul cel mai subţire. Firul are de obicei 2-2,5 m lungime. Catgutulare un timp de resorbţie optim, in medie 2 săptămâni, oferind posibilitatea ca procesul decicatrizare să aibă loc în condiţii perfecte. Pentru a mări rezistenţa catgutului şi pentru aprelungi timpul de resorbţie s-a preparat catgutul cromat, care este mai puţin suplu, devenindsârmos, mai greu de innodat şi traumatizant pentru ţesuturi. Acesta se resoarbe in 2-3 luni.Dezavantajele folosirii catgutului se referă la: imbibiţia catgutului cu lichide, produceumflarea lui, ceea ce duce la slăbirea nodurilor şi a suturilor, împiedicând sau prelungindcicatrizarea; sterilizarea lui implică multiple operaţiuni, iar uneori poate fi imperfectă,generând infecţii cu germeni anaerobi; ca orice proteină străină are efecte alergizante dediferite grade, mergând de la edemul plăgii sau mici seroame, până la reacţii cutanate caurmare a sensibilizării organismului.Datorită calităţilor tot mai evidente ale materialelor biologice vegetale şi a celor sintetice, ariade utilizare a catgutului se restrânge treptat. Se foloseşte în realizarea hemostazei subcutanateşi submucoase, sutura muşchilor şi a ţesutului subcutanat, în chirurgia plastică, oftalmologicăşi urologică, în plăgile supurate şi mai rar în chirurgia digestivă şi generală.

- Alte materiale resorbabile biologice sunt fâşiile de piele, de aponevroză sau tendoanele,ce se recoltează de obicei de la acelaşi bolnav. Fâşiile de piele se pot utiliza, de exemplu, subforma unui şiret în cura operatorie a eventraţiilor.

- Firele resorbabile de natură sintetică sunt de folosinţă mai recentă, au la bază acidulpoliglicolic, având denumiri comerciale variate ( Vicryl, Dexon, Maxon, etc). Sunt fine,maleabile, în mediu umed se umflă şi au o rezistenţă de 1,5-2 ori mai mare decât a catgutuluicromat de acelaşi calibru. Resorbţia lor este regulată şi se face total într-un interval de timp de40-50 de zile fără a produce inflamaţie sau granulom de corp străin, ceea ce le conferă calităţipentru a fi considerate cele mai bune materiale pentru sutură.

Suturineabsorbabile

slabă Nume Denumirecomecială

Reactivitatetisulară

Securitateanodului Manevrabilitate

Mătase --- severă bună excelentă

Poliester Ethibond,Tevdek moderată slabă bună

Fir de oţel --- practic nulă excelentă slabă

Polipropilenă Prolene,Fluorofil minimă bună satisfăcătoare

Polietilenă --- minimă slabă satisfăcătoare

4.2.2. Firele neresorbabile sunt, la rândul lor, confecţionate fie din material biologic(in, bumbac, mătase), fie din materiale sintetice (nylon, dacron, polypropylene, teral), fie dinmetale.

Indicaţiile folosirii firelor neresorbabile sunt următoarele:

- suturi ale ţesuturilor care sunt supuse unor tracţiuni puternice (aponevroze,tendoane, oase, piele);

- sutura sero-musculo-seroasă a unor organe cavitare precum şi pentru sutura totală;- în chirurgia vasculară (cele monofil);- sutura ţesuturilor cu capacitate mică de resorbţie.Dezavantajele folosirii firelor neresorbabile sunt:- nu se folosesc în plăgi supurate sau cu potenţial infecţios deoarece întreţin

supuraţia;- în urma reacţiei ţesuturilor faţă de corpul străin pot apărea granuloame de firce nu

se vindecă decât prin scoaterea acestora.Aţa chirurgicală este confecţionată din relon. Se prezintă sub forma unui fir tricotat tubular,de grosimi diferite. Se numerotează de la 5, care este cel mai gros până la 10, se sterilizeazăprin fierbere sau la autoclav la 120 grade Celsius. Ea este rău tolerată în plăgile infectate undeîntreţine procesul supurativ.Firul de nylon este unul din cele mai folosite fire de sutură, pentru că este foarte rezistent,este bine tolerat de ţesuturi şi se sterilizează uşor prin fierbere. Dintre inconveniente amintimrigiditatea, nesiguranţa nodurilor şi posibilitatea de secţionare a ţesuturilor. Poate dafenomene de intoleranţă ce necesită scoaterea nodului.Firul de bumbac este foarte rezistent. Nodul prezintă siguranţă. Este însă greu tolerat deorganism uneori.Firul de mătase este de asemenea foarte rezistent şi poate fi tras în fire foarte subţiri. Are ofoarte bună toleranţă tisulară.Firul de in este bine tolerat de organism si rezistent, iar sutura nu derapează.Dacronul este un fir sintetic, poliester asemănător cu nylonul, dar ceva mai rezistent şi inetolerat. Împreună cu derivaţii de polipropilen se pot prepara sub formă de monofilament şicalibra până la grosimi foarte mici (6-0). Se întrebuinţează pentru suturi foarte fine de vase ,nervi, etc.

Firele metalice se prepară din oţel inoxidabil, bronz sau argint, prin trefilare, cu mărimicorespunzătoare scopului urmărit. Datorită solidităţii pe care o oferă şi menţinerii în contact aţesuturilor, se utilizează la apropierea pereţilor abdominali in eventraţii mari sau evisceraţii,precum şi la sutura oaselor. Dezavantajele se datorează manipulării mai greoaie şi faptului că,ţinute mult timp, pot genera mici traiecte fistuloase care se vindecă greu.Agrafele metalice de tip Michael se folosesc pentru contenţia marginilor cutanate ale pielii,fiind cel mai rapid mijloc de sutură a tegumentelor. Sunt formate din mici lame din argint cudouă extremităţi încurbate, fiecare purtând un mic dinte care se înfige în piele. Se montează şise scot cu ajutorul unei pense speciale.

5. Nodurile

Executarea corectă a nodurilor chirurgicale este una din problemele esenţiale aleoricărei suturi. Ele trebuiesc executate rapid, precis şi fără a deranja operatorul. Însuşirea lorcorectă necesită un antrenament susţinut şi de durată.

Este obligatorie executarea a trei noduri suprapuse:- primul nod este de strângere;- al doilea este nodul de sprijin, care îl menţine pe primul şi împiedică desfacerea

acestuia;- al treilea nod este cel de securitate care garantează menţinerea primelor două.Toate cele trei noduri trebuie să fie adevărate sau drepte, adică să fie strânse în acelaşi

ax cu planul în care au fost puse şi în mod egal pentru ambele capete. Altfel spus, fiecare firtrebuie să-l înconjoare pe celălalt, realizând o buclă, pentru ca frecarea între fire să fiemaximă şi slăbirea nodului imposibilă. Acest nod pe lângă faptul că nu alunecă este şirezistent la tracţiune.

Nodurile trebuie să fie inversate. Capătul care trece prin buclă trebuie să fie schimbatde fiecare dată, în aşa fel încât acelaşi fir să nu înconjoare de fiecare dată pe celălalt. Dacă nuse respectă schimbarea firelor, rezultă un nod care alunecă şi se slăbeşte progresiv, fiind tot unnod fals.

Nodul corect se execută cu firele în tensiune, în aşa fel încât primul să nu se relaxezeîn timp ce îl executăm pe al doilea.

Nodul corect se execută cu vârfurile degetelor printr-o tracţiune divergentă cudegetele, a căror vârfuri trebuie să fie apropiate de nod. Această precauţie are două avantaje:împiedică ruperea firului şi permite folosirea integrală a forţei strângere, fără ca aceasta să sepiardă parţial în elasticitatea firelor. Pentru strângerea nodului în profunzime se foloseşteindexul, iar în suprafaţă se foloseşte policele.

Nodurile se strâng progresiv, fără secuse, ceea ce ne permite să simţim soliditateafirului pe care îl putem strige fără a-l rupe.

Există descrise mai multe tipuri de noduri, din care vom ilustra doar câteva.

5.1. Nodul simplu (fig. 6-1,6-2, 6-3, 6-4, 6-5, 6-6)

5.2. Nodul Tanagra (fig. 6-7, 6-8, 6-9, 6-10, 6-11)

5.3. Nodul Pauchet (fig. 6-12, 6-13, 6-14, 6-15, 6-16)

5.4. Nodul chirurgical sau Farabeuf (fig. 6-17, 6-18) primul nod este dublu. El seexecută trecând de două ori capătul firului prin prima ansă (două noduri „pe faţă”) şi setermină cu un nod de sprijin inversat („pe dos”). Acest nod are avantajul de a nu se desface întimpul executării celui de-al doilea nod. Are inconvenientul că nu poate strânge suficientţesutul pe care îl leagă, pentru că ansa dublă ocupă un loc mai mare. Este considerat un nodmai puţin sigur, folosindu-se pentru ţesuturi ce trebuie doar apropiate şi nu strânse puternic(deexemplu sutura musculară).

5.5. Nodul cu pensa (fig. 6-19, 6-20, 6-21, 6-22,6-23, 6-24) se poate efectua numai laţesuturi unde nu există tensiune în sutură. Sunt contraindicate în suturile digestive, undedegetele trebuie să perceapă tensiunea exactă în fir.

6. Tehnica executării unei suturi

Sutura cu portacul şi acul cuprinde câţiva timpi obligatorii:6.1. Apropierea marginilor tisulare – pentru ca sutura să fie corectă şi cicatrizarea

bună este obligatoriu ca ţesuturile suturate să fie puse în contact riguros prin marginile lor,fără a fi eversate, inversate sau sub tensiune. Afrontarea se face cu ajutorul penselorchirurgicale. Pentru a uşura sutura cele două margini sunt prinse cu o pensă şi apropiate.Pentru a obţine afrontarea dorită portacul trebuie să încarce ceva mai mult din grăsimeasubcutanată. O priză prea mică poate duce la invaginarea marginilor plăgii. Afrontarea corectănecesită uneori decolarea suplimentară a uneia sau ambelor margini ale plăgii. Un al artificiutehnic îl constituie plasarea de fire subepidermice. Această manevră eversează uşor buzeleplăgii, eversare ce dispare după scoaterea firelor. Afrontarea marginilor plăgii se poaterealizaşi prin deplasarea nodului pe o parte a plăgii.

6.2. Trecerea firului – Acul cu firul prinse în portac se înfige în marginea opusă aplăgii până ce vârful pătrunde şi apare de partea cealaltă a plăgii. Pătrunderea cu acul se facela distanţe egale de marginile plăgii şi se prinde suficient ţesut pentru a nu lăsa spaţii moarte.Această egalitate a prizelor conferă suturii un aspect estetic bun. Acul este scos cu ajutorulportacului în sensul curburii lui, trăgând de acesta până firul ţinut de ajutor va părăsi singururechile acului.

6.3. Înnodarea firului – O sutura estetică se execută cu coaptarea marginilor plăgii peac, adică în momentul în care acul a trecut prin ambele margini ale plăgii şi le are încărcate peel. Dacă această manevră nu s-a efectuat şi acul a fost scos din ţesuturi, marginile plăgiitrebuie potrivite şi coaptate înainte de a înnoda firul. De obicei, nodul se execută de cătreajutorul aflat în faţa operatorului. Nodul se plasează lateral, la nivelul orificiilor de pătrunderea acului. Toate nodurile vor fi de aceeaşi parte a plăgii. Se execută întotdeauna trei noduri:primul de strângere, al doilea de sprijin, al treilea de siguranţă. Este admisibilă ruperea firuluila primul nod, dar nu este permisă la următoarele două.

6.4. Scoaterea firelor de sutură – se face în funcţie de factorii locali şi generali cefavorizează sau întârzie cicatrizarea. Vascularizaţia bogată a regiunii ( de exemplu la gât ),favorizează cicatrizarea şi permite scoaterea firelor după 2-4 zile. Diabetul zaharat,hipoproteinemia, neoplaziile, infecţia locală, imunodepresia întârzie procesul de cicatrizare,deci şi scoaterea firelor. De obicei, firele se scot la 7 zile, iar în zonele supuse tensiunii (cot,genunchi) se vor scoate după 10-12 zile. Se dezinfectează plaga, după care se prinde firul cu opensă de unul din capete, se tracţionează uşor şi se taie unul din braţele firului sub nod, lanivelul părţii curate a aţei din derm, pentru a nu infecta plaga prin trecerea porţiunii de fir ce afost în exteriorul plăgii. Secţiunea se face cu ajutorul foarfecelui sau a bisturiului. Se trage defir până acesta este scos, după care plaga se pansează.

7. Tipuri particulare de suturi

7.1. SUTURA PIELII

Pentru ca rezultatul unei suturi să fie bun trebuiesc respectate toate principiile enunţateanterior.

Metode de sutură în caz de plagă lineară – poziţia marginilor plăgii şi coaptarea lordepinde de modul de pătrundere a acului. Penetrarea acului trebuie să se facă perpendicular pepiele, fapt ce asigură traseul cel mai scurt şi rezistenţa minimă. Cu cât punctul de pătrundereal acului este mai îndepărtat de marginea plăgii, cu atât cele două margini vor fi mai eversate,chiar şi când firul a fost trecut şi înnodat corect.

Vom prezenta cele mai folosite tipuri de suturi ale pielii:7.1.1. Sutura cu puncte separate – este cel mai simplu mod de sutură. Constă din

trecerea firului prin marginile plăgii o singură dată, cu realizarea nodului.

7.1.2. Sutura Blair-Donati- este o sutură cu fir în „U” vertical. Pentru a realiza

această sutură prima trecere a acului e largă, iar a doua se execută în sens invers, la micădistanţă de marginile plăgii. După prima trecere prin piele, operatorul prinde între police şiindex urechile acului, pe care-l învârte în sens invers. Înnodarea se poate face direct pe plagă,cu nodul la ultima înţepătură. Este indicată: - când sutura obişnuită riscă să secţioneze plaga; - pentru a asigura o hemostază mai bună, ca de exemplu însutura secundară a plăgilor; - pentru a asigura o afrontare mai bună;

- în lipsa ajutoarelor, când operatorul trebuie să-şi legesingur nodurile.

7.1.3. Sutura în „U” orizontal ( Lexer ) – afrontează bine marginile plăgii şi asigură ohemostază bună. Acul încarcă egal marginile plăgii, operatorul schimbă direcţia acului în sensinvers şi execută o înţepătură simetrică şi egală cu prima.

7.1.4. Sutura în „U” Allgöwer – este foarte puţin traumatizantă pentru că ea prinde pede o pare pielea, iar pe partea cealaltă ea nu prinde doar ţesutul celular subcutanat. Aceastătehnică este indicată pentru plăgile fără tensiune.

7.1.5. Sutura cu fir continuu care se numeşte şi surjet – utilizează acelaşi fir pe toatălungimea plăgii, ceea ce face ca afrontarea exactă a marginilor acesteia să fie influenţată decătre direcţia de penetrare a acului şi de către tensiunea pe care o exercită ajutorul asuprafirului. Se descriu mai multe posibilităţi de realizare a acestei suturi:

- sutura cu fir continuu neîmpiedicat Albert - primul punct este obişnuit şi se înnoadă,lăsând un capăt scurt pe care unii obişnuiesc să pună o pensă reper. Capătul lung se continuă,împungând mereu în acelaşi sens şi traversând planurile în aceeaşi direcţie. La capătul opus seînnoadă ultima ansă cu extremitatea liberă a firului.

- sutura cu fir continuu împiedicat (cojocărească) sau Reverdin – Este asemănătoare

cu precedenta, cu deosebirea că înainte de a pune firul în tensiune se trece acul prin buclă.

- sutura cu fir continuu în „U” – permite o foarte bună afrontare a marginilor plăgii şio bună hemostază.

- sutura cu fir continuu Blair-Donati – Această tehnică diferă de sutura cu fire separateBlair-Donati prin trecerea firului prin buclă după întoarcerea acului. Marginile se afronteazănumai după punerea în tensiune a suturii.

- sutura cu fir continuu intradermic – dă o cicatrice estetică, liniară. Constă în

executarea unui surjet în care materialul de sutură nu traversează pielea ci doar dermul.Foloseşte fie un fir de catgut, fie un fir neresorbabil ce trebuie îndepărtat ulterior.

7.1.6. Sutura de descărcare – este indicată în caz de tensiune abdominală importantă.Se utilizează un fir siliconat care trebuie trecut strict extraperitoneal.

7.1.7. Sutura mecanică a pielii – se execută cu un instrument ce conţine un încărcătorplin cu agrafe metalice de tip LDS, care este aplicat după ce marginile plăgii au fost afrontatecu o pensă. Îndepărtarea acestor agrafe necesita o pensă specială.

Plăgile cu margini inegale pun probleme mai dificile. Se cunosc câteva artificii tehniceşi proceduri ce permit o sutură estetică şi funcţională. Astfel, pentru a se obţine o adaptareconvenabilă a două margini inegale, se modifică modul de pătrundere al acului în ţesuturi.

Pielea marginii fixate este străpunsă perpendicular, încărcând mai puţin ţesut celularsubcutanat. Acul este trecut apoi prin marginea mobilă într-o manieră oblică, încărcând cevamai mult ţesut celular subcutanat. Nodul permite redresarea marginii fixate şi cele douămargini se vor afronta corect.

Dacă cele două margini ale plăgii au lungimi inegale, este recomandabil să se facă cuajutorul câtorva fire o împărţire care să subdividă plaga în mai multe sectoare. Aceasta sepoate obţine cu ajutorul câtorva fire simple sau în „U”. Sutura cutanată se face apoi fărădificultate.

7.2. SUTURA MUSCULARĂ

Sutura musculară trebuie făcută cît mai aproape de momentul producerii secţiunii saurupturii, pentru a împiedica formarea cicatricilor perilezionale. Rupturile vechi presupuntehnici speciale de suturăm care de multe ori necesită plastii sau intervenţii pe tendoane şi nuvor fi abordate în acest capitol.Obiectivele suturii musculare sunt:

- refacerea continuităţii musculare;- asigurarea hemostazei;- împiedicarea formării de eventraţii, evisceraţii sau cicatrici dureroase.

Indicaţii:- rupturi musculare recente sau vechi, posttraumatice sau în urma unor contracţiibruşte- secţiuni musculare accidentale sau intraoperatorii- dilacerări musculare pe suprafeţe mici care le permit avivarea.

Tehnică:- identificarea capetelor muşchiului secţionat. Incizia cutanată se face în aşa fel încâtsă nu se suprapună peste sutura musculară, pentru a nu se cicatriza împreună.- Regularizarea marginilor şi a suprafeţelor musculare dacă există dilacerări şianfractuozităţi;

- Se aşează segmentul în poziţie de maximă relaxare care să permită apropiereacapetelor musculare;- Sutura muşchiului se face cu fire de catgut gros, cu fir în „U” sau „X”, care să prindăfascia pe înveliş şi cât mai mult din grosimea muşchiului.

Secţiunea în lungul fibrelor musculare necesită numai o adaptare a marginilorcu fire separate de catgut.

Secţiunea perpendiculară pe direcţia fibrelor musculare necesită o afrontaremult mai dificilă, obţinută prin fire puse în „U”, care nu trebuie să fie prea strânsepentru a evita necroza locală.

O altă metodă constă în întărirea fascicolelor musculare printr-o primă serie defire puse in „U” pe fiecare tranşă musculară, la o distanţă de 0.5 cm unul de altul;urmează al doilea rând de fire simple care unesc cele două tranşe musculare,sprijinindu-se pe firele in „U”.

7.3. SUTURA UNUI TENDON (TENORAFIA)

Succesul tenorafiei depinde de specificul cicatrizării tendinoase, de uneleparticularităţi legate de localizare, de instrumentarul folosit şi mai ales de calitatea firului desutură. Se preferă utilizarea unui fir monofilament de prolen sau a unui fir resorbabil de tipPDS. Esenţialul este sutura fără tracţiune şi o perfectă coaptare ce trebuie menţinută pe toatădurata cicatrizării. Aceste condiţii se realizează prin tehnica lui Bunnell, care foloseşte un firce va fi extras după cicatrizare , permiţând în acelaşi timp şi o bună afrontare.Obiective :

- refacerea continuităţii tendonului- asigurarea funcţiei segmentului respectiv- împiedicarea hipotrofiei sau a atrofiei muşchiului

Indicaţii:- sutura primară este indicată ori de câte ori este posibil, având certitudinea că plaga

cutanată se va vindeca „per primam”, ţinându-se seama de funcţionalitateasegmentului respectiv, deoarece amânarea suturii primare a unui tendon poateproduce îngreunarea reparării lui secundare, cu consecinţe nefaste asuprafuncţionalităţii acestuia: redoarea articulaţiilor, degenerescenţa capetelortendonului lezat, atrofia muşchilor ce se inseră pe acel tendon;

- sutura secundară se recomandă în situaţia plăgilor vechi, infectate, sau când nuexistă condiţii optime pentru efectuarea unei suturi primare.

Tehnica:- descoperirea capetelor tendonului secţionat; in cazul în care capătul proximal s-a

retractat, se încearcă o serie de manevre de flexie-extensie, până când capătulproximal apare în plagă. Dacă manevra nu a reuşit, se măreşte incizia cutanată, înaşa fel încât să nu coincidă cu traiectul tendonului.

- Inventarierea leziunilor celorlalte formaţiuni înconjurătoare. Plaga se va curăţi şi sevor rezolva celelalte leziuni (suturi de vase, nervi)

- Prepararea capetelor tendinoase presupune excizia elementelor devitalizate şiregularizarea marginilor.

- Sutura capetelor tendonului se face după mai multe procedee în funcţie degrosimea tendonului, fiecare cu avantajele şi dezavantajele sale. Se pot utiliza maimulte tehnici, dintre care vom descrie câteva:

Tehnica Bunnell – bontul tendinos distal este traversat de către un fir de oţelde 1,5 cm de tranşa de secţiune, trecut oblic prin tendon în planuri diferitepentru a obţine o „şnuruire” asemănătoare unui şiret; aceeaşi tehnică, dar însens invers se utilizează de partea opusă, pentru bontul proximal. Estepreferabil să se utilizeze un fir cu 2 ace. Nodul se face la distanţă desecţiunea tendonului;

Tehnica Lange şi Kirchmayer – necesită un singur fir trecut la 2 cm de bontultendinos, oblic, din afară înăuntru, făcând să iasă acul prin tranşa de secţiune.Bontul tendinos opus este suturat în aceeaşi manieră, după care firul revine însens invers prin cele două bonturi tendinoase, pentru a fi înnodat la distanţă;

Tehnica Pulvertaft – permite fixarea a două tendoane de calibru diferit şiconstă în trecerea unui tendon mai subţire printr-un tendon mai gros cuajutorul unui instrument special.

Tehnica Lengemann – constă în trecerea unui fir de oţel după tehnicaobişnuită. Firul este prevăzut cu un cârlig, care orientează extracţiaulterioară.

7.4. SUTURA VASCULARĂ

Obiectivele unei suturi vasculare sunt: - oprirea hemoragiei; - refacerea continuităţii vasului secţionat;

- asigurarea irigaţiei corecte a segmentului distal de leziune.

În afara instrumentarului obişnuit oricăror intervenţii oricăror intervenţii mici, suntnecesare ace atraumatice, fire subţiri de la 3-0 la 8-0, pense vasculare(Dieffenbach, Satinsky.De Bakey, Mosquitto), depărtătoare Volkmann, portace fine şi pense anatomice fine.

Indicaţiile suturii vasculare:- leziuni ale vaselor mari care nu pot fi ligaturate;- lezarea vaselor terminale a căror ligatură ar produce tulburări de irigaţie a

segmentului respectiv, ajungând la necroze;- transplantul de organe;- tratamentul anevrismelor;- în circulaţia extracorporeală.

Nu se suturează vasele de calibru mic a căror contribuţie în circulaţia segmentuluirespectiv este mică şi poate fi preluată de colaterale.

Tehnica suturilor vasculare;1. Descoperirea vasului în amonte şi sub leziune şi clamparea lui cu o pensă bull-

dog sau De Bakey. În lipsă de pense corespunzătoare, clamparea vasului se poateface cu o lamă de cauciuc fixată cu o pensă orientată cu braţele paralel cu axulvasului, până ce sângerarea încetează. Vena se clampează cu pensa Satinsky. Încazul plăgilor laterale ale venelor mari , se clampează numai o parte din lumen, iarîn plăgi transversale se clampează între două pense.

2. Eliberarea vasului de o parte şi de alta a leziunii, pe o lungime de aproximativ 2cm, cu respectarea fiecărei colaterale. Dacă există vreo colaterală în imediataapropiere a plăgii, ea se va descoperi, se va ligatura şi secţiona.

3. Regularizarea marginilor capetelor vasculare, în cazul plăgilor contuze, cusacrificiu cât mai redus de perete, dar până în ţesut sănătos. Se va exciza surplusulde adventice pentru a nu fi prinse în plagă.

4. Sutura vasului se face în funcţie de natura plăgii:- sutura longitudinală se face cu fire izolate sau cu surjet, încărcând ambele buze ale

plăgii, la distanţă de 1-1,5 mm de marginile lor şi trecând firele la distanţă nu mai mare de 2mm. Ea se utilizează numai pentru vase de calibru mare(aortă, cavă, iliace, femurale,humerale), deoarece la cele de calibru mic strâmtorează lumenul. În plăgile laterale, cupierdere de substanţă, se aplică un „patch”;

- sutura oblică se face în acelaşi stil şi are avantajul că nu produce modificări mari alelumenului. După sutura cu fire în „U” se mai poate face o sutură de întărire cu fir continuu,trecut strict prin marginile plăgii, pe deasupra primei suturi;

- sutura circumferenţială (termino-terminală) se aplică secţiunilor totale transversaleale vaselor mari şi mijlocii dar se poate aplica şi vaselor mici(doar sub microscop). Ea seexecută cu fire separate, simple sau în „U” sau cu surjet. Pentru solidarizarea suturii, pentruuşurarea manevrelor şi pentru calibrarea circumferinţelor capetelor vasculare, se trec două sautrei fire lungi printr-un capăt sau altul şi se înnoadă. În acest fel circumferinţa se împarte în totatâtea segmente. Se suturează circumferinţa între două fire de susţinere (o jumătate decircumferinţă sau o treime din ea), trecând firele la distanţele de mai sus, fie izolate, fie însurjet. În cazul suturii în surjet, ajutorul ţine în tensiune firul care apropie capetele, are grijă cabuclele să vină paralele şi să nu se suprapună, iar tracţiunea se exercită uniform, fără a

produce rupturi în pereţii arterei. Capătul terminal al surjetului se solidarizează cu capătuliniţial al firului din următoarea treime sau hemicircumferinţă.

Complicaţiile posibile sunt reprezentate de:

- hemoragia secundară imediată datorată unui defect de sutură, se rezolvă prinaplicarea unor fire izolate la locul hemoragiei;

- hemoragia secundară precoce este consecinţa unui defect de hemostază, de suturăsau de heparinoterapie intempestivă. Atitudinea este promptă în raport cu cauza;

- ischemia acută precoce este urmarea trombozării la nivelul suturii sau distal de ea.Se reintervine în urgenţă, se controlează integritatea suturii şi se încearcădezobstrucţia, după care se reface sutura;

- ischemia tardivă apare după un timp variabil şi este cauzată tot de trombozainstalată mai lent. Necesită reintervenţie şi dezobstrucţie a vasului;

- infecţia plăgilor este o complicaţie redutabilă deoarece, în majoritatea cazurilorcompromite sutura vasculară prin dehiscenţă sau tromboză.

1

Cap. 7

ARSURILE

I. Definiţie:

Arsurile sunt leziuni ale învelişului cutanat produse de agenţi agresori termici,

chimici, electrici sau radiaţii, a căror efect duce la distrugerea barierei naturale de

protecţie a organismului şi la alterarea homeostaziei.

II. Etiologie:

Agenţii agresori pot fi, după cum am văzut: termici, chimici, electrici sau radiaţii.

1. Arsurile termice

Majoritatea factorilor etiologici ai arsurilor sunt reprezentaţi de agenţii termici

fizici ce pot descărca în ţesuturi cantităţi diferite de energie în unitatea de timp. Dintre

aceştia, cei mai importanţi sunt reprezentaţi de lichide fierbinţi, solide fierbinţi, vapori

supraîncălziţi, flăcări, gaze inflamabile, corpuri vâscoase topite (ceară, smoală, bitum).

Profunzimea leziunii tegumentare este direct proporţională atât cu temperatura

agentului termic cât şi cu timpul cât acesta acţionează asupra ţesuturilor. Aceasta

înseamnă că în acelaşi interval de timp, doi factori etiologici pot produce leziuni de

profunzimi variate. După cum observăm din figura nr.1, căldura devine lezantă pentru

şesuturi dacă depăşeşte 460C, la această temperatură apărând denaturarea reversibilă a

proteinelor. Dacă temperatura depăşeşte 600C, denaturarea proteinelor devine un proces

ireversibil. La peste 800C apare presipitarea proteinelor, necroza celulară apărând la

temperaturi mai mari de 1000C. Odată ce temperatura agentului termic depăşeşte 6000C

apare carbonizarea. Calcinarea este descrisă la temperaturi ce depăşeşc 10000C.

2

10000C Calcinare

6000C Carbonizare

1000C Necroza celulară

800C Precipitarea proteinelor

600CDenaturarea ireversibilăa proteinelor

460CDenaturarea reversibilă a proteinelor

Fig. 7.1

Energiile lezante pot fi cedate de diferiţi factori fizici.

a. Flacăra- de peste 700-8000C- generează o energie termică relativ

constantă în timp, ducând rapid la transformarea tegumentului în escară, aceasta

comportându-se în continuare ca un ecran protector al ţesuturilor profunde. Incendiile

sunt cele mai frecvente modalităţi de apariţie a arsurilor prin flacără.

b. Substanţe inflamabile- duc la arsuri prin explozii, cu dezvoltarea unor

temperaturi de peste 12000C. Aceste arsuri asociază leziuni inhalatorii. Ca particularitate

a acestor arsuri este faptul că unda de şoc poate produce distrugeri instantanee ale

ţesuturilor vii fără a aprinde obiectele sau îmbrăcămintea.

c. Lichide fierbinţi sau substanţe vâscoase- temperatura nu depăşeşte 1000C

dar, impregnându-se în îmbrăcăminte vor acţiona timp îndelungat.

d. Solide fierbinţi- provoacă arsuri profunde, bine delimitate, limitate ca

întindere. Atitudinea terapeutică faţă de ele este caracteristică, respectiv exciziagrefare

precoce (vezi tratament).

3

2. Arsurile chimice

a. Arsurile prin acizi - produc o deshidratare brutală a ţesuturilor vii, cu

precipitarea proteinelor şi degajare de căldură.

b. Arsurile prin baze - produc pe lângă deshidratare şi denaturarea proteinelor, şi

saponificare grăsimilor. Faţă de acizi, evoluţia în profnzime este mai accentuată.

3. Arsurile electrice

Gravitatea arsurii este dată de tensiunea, intensitatea şi frecvenţa curentului,

precum şi de durata expunerii. Mecanismul prin care sunt distruse ţesuturile este în

principal termic. Distrugerea tisulară este maximă la nivelul punctelor de intrare şi de

ieşire a curentului electric.

Gravitatea unei arsuri depinde de: - suprafaţa cutanată afectată

- profunzimea arsurii.

Aprecierea suprafeţei arse:

Se exprimă în procente din suprafaţa corporeală totală ţi se determină prin

scheme în care proporţia procentuală a fiecărei regiuni este special calculată. Cea mai

utilizată metodă de calculare a suprafeţei arse este regula cifrei ”9”, sau regula lui

Wallace, în care membrele superioare reprezintă fiecare 9% (4,5%+4,5%), fiecare

membru pelvin, regiune anterioară respective posterioară a trunchiului reprezintă 18%,

iar perineul, organele genitale şi gâtul- 1%.

Fig. 7.2 Regula cifrei “9”- Wallace

4

Aprecierea profuzimii:

S-a adoptat împărţirea arsurilor în patru grade de severitate.

1. Grad I

- energia termică eliberată afectează numai epidermul superficial

- caracterizată de eritem şi edem

- vindecarea se face prin restitutio ad integrum, în câteva zile

- prototip- arsura solară.

Fig. 7.3

Arsura solară

Eritem facial

Complex folicul pilos-glandă sebacee

Glandă sudoripară

Epidermsuperficial

5

Fig. 7.4

2. Grad II

- energia eliberată distruge epidermul până la membrana bazală

- caracterizată de apariţia flictenei seroase prin acumularea lichidului

extravazat în stratul de clivaj dintre elementele coagulate şi cele

neafectate; durere, edem

- vindecare se face per primam intentionem în 10-12 zile

Fig.7.5

Arsură grad II

Fig. 7.6

Flictenă cu conţinutsero-citrin

Eritem, edem

Epidermsuperficial+profund

6

3. Grad III

- distrugerea celulară până la nivelul dermului

- caracterizată de apariţia flictenei sangvinolente prin afectarea

plexului capilar dermic intermediar

- vindecarea se face după 3 săptămâni, prin apariţia cicatricilor hiper

sau hipotrofice, retractile.

Fig. 7.7

4. Grad IV

- degajarea de energie ce distruge toată grosimea tegumentului

(epiderm, derm, hipoderm)

- caracteristic- apariţia escarei (necroză de coagulare a tuturor

straturilor) uscate, retractile, anestezice

- pentru vindecare este necesară grefarea de piele.

Fig. 7.8

Epidermsuperficial,profund+derm

7

III. Fiziopatologie:

La nivelul focarului de arsură se pot individualiza schematic două zone care

declanşează şi întreţin starea de şoc a arşilor:

- arsura propriu-zisă şi

- zona perilezională.

La nivelul zonei de arsură propriu-zisă- extravazare de plasmă

- infecţie

La nivelul zonei perilezionale- edem.

Fig. 7.9

IV. Prognosticul arsurii:- depinde de suprafaţa arsurii şi de profunzime. Indicele

de prognostic

Este reprezentat de produsul dintre cei doi parametri ai arsurii- suprafaţa şi

profunzimea.

I.P.(indicele prognostic)=suprafaţa (%)x gradul arsurii (1-4). I.P peste 160- cazuri

de supravieţuire rare.

V. Evoluţie:

a. Stadiul I- perioada de şoc postcombustional, primele trei zile.

- se caracterizează prin grave pierderi şi dislocări lichidiene, fenomele

fiziopatologice care duc la edem, hipovolemie, oligoanurie, hipoxemie severă, anemie.

b. Stadiul II- perioada dismetabolică, circa trei săptămâni.

- se caracterizează printr-un catabolism în condiţii de anaerobioză,

organe suprasolicitate şi în prezenţa unor reziduuri toxice cee provin din leziunea locală.

Zona dearsură

Zonaperilezională

INFECŢIE

Extravazarede plasmă

EdemSechestrarelichidiană(spaţiu III)

HIPOVOLEMIE ŞOCHIPOVOLEMIC

8

- datorită scăderii imunităţii, creşte mult riscul ded infecţii (infecţia

plăgii, bronhopneumonia, infecţii urinare, etc).

- la sfârşitul acestei perioade:

- pacientul cu arsură grad 1,2- vindecat spontan

- pacientul cu arsură grad 3,4- pregătit pentrru grefare.

c. Stadiul III- perioada chirurgicală.

În condiţiile în care pacientul a fost corect îngrijit, atât local cât şi general, el intră

într-o perioadă de echilibru metabolic fragil. Este perioada cea mai propice pentru grefare

chirurgicală.

d. Stadiul IV- şocul cronic.

Este o perioadă la care se ajunge datorită pierderii momentului operator, a unei

îngrijiri defectuoase sau datorită unei arsuri foarte grave. Apar stări grave de denutriţie,

prăbuşire imunitară şi dezechilibre metabolice.

VI. Tratament:

1. ARSURILE TERMICE:

A. Măsuri de tratament la locul accidentului- evacuare-transport

a. Prima măsură care se impune este îndepărtarea pacientului din zona de acţiune a

agentului vulnerant şi stingerea flăcărilor, dacă acestea au aprins hainele.

ATENŢIE: -produsele petroliere nu pot fi stinse cu apă, ele nececsitând utilizarea

spumantelor cu conţinut de CO2.

- îmbrăcămintea se îndepărtează numai dacă aceasta este îmbibată cu

lichided fierbinţi sau iritante care ar putea agrava leziunile deja existente.

b. Explorarea funcţiilor vitale, respiraţie, circulaţie şi susţinerea acestora (dacă este

cazul, respiraţia artificială, masaj cardic)

c. Se acoperă pacientul cu cearceafuri sterile şi i se administrează un antialgic

minor.

d. Transport cât mai rapid într-un serviciu de specialitate, sau într-o unitate

spitalicească cu serviciu chirurgical.

B. Măsuri de tratament în spital:

a. Prima decizie care se ia în spital este necesitatea internării pacientului.

Se internează: - toate arsurile termice mai întinse de 10%

9

- arsurile extremităţilor, perineului şi organelor genitale, indiferent de

suprafaţă

- arsurile profunde, limitate, care ar putea ulterior benefica de grefare

- arsurile chimice, electrice

- arsurile la persoane în vârstă.

b. Administrarea de antialgice (la nevoie majore)

c. Abord venos multiplu, cu instituirea trratamentului de reechilibrare hidro-

electrolitică şi volemică.

d. Oxigenoterapie

e. Profilaxia antitetanică

f. Tratamentul local de urgenţă al arsurii:

- spălare cu apă şi săpun a regiunii lezate

- aseptizare cu alcool 70%

- arsurile grad II, III- îndepărtarea tuturor flictenelor

- arsurile grad III, IV- necrectomia (îndepărtarea ţesuturilor devitalizate)

- aplicarea unui pansament steril.

g. Tratament general (reechilibrare hidro-electrolitică, susţinerea funcţiilor vitale,

ameliorarea funcţiei imunitare, continuarea terapiei durerii).

h. Grefarea pacientului ars:

Am văzut mai sus că perioada a-III-a, denumită şi perioada chirurgicală este cea

mai potrivită pentru efectuarea unei grefări a plăgii. La debutul acestei perioade, plaga

trebuie să prezinte zone de ţesut de granulaţie roşu, ferm, nesecretând.

Grefarea se poate efectua prin:

- autogrefă (recoltată de la pacient din zona coapsei, zona donatoare fiind

tratată ca o nouă arsură intermediară). În situaţiile în care posibilităţile de acoperire sunt

limitate, se utilizează grefele expandate.

- metode moderne, care folosesc culturi celulare in vitro:

a) autokeratinocitele de cultură

b) piele artificială formată din derm rezultat prin cultivarea fibroblaştilor pe reţele

rezorbabile sintetice sau în geluri de colagen asociate cu epiderm produs prin cultivarea

in vitro a keratinocitelor provenite de la pacienţi.

10

2. ARSURILE CHIMICE

Nu există diferenţă în ceea ce priveşte principiile de tratament general şi local, cu

menţiunea că primul ajutor la locul accidentului poate îndepărta agentul chimic sau să-i

diminueze concentraţia. Este vorba de spălarea îndelungată cu jet continuu de apă.

Excizia şi grefarea precoce este regula. Vindecarea se face de regulă prin cicatrici

cheloide.

3. ARSURILE ELECTRICE

- necrectomii largi

- ideal: excizia precoce şi acoperirea cu piele liberă.

11

DEGERĂTURILE

I. Definiţie:

Degerăturile înglobează modificările funcţionale şi lezionale tisulare localizate

produse sub acţiunea frigului, in cursul expunerii mai mult sau mai puţin indelungate la o

temperatură mai mica de 0oC.

II. Etiologie:

Agentul agresiv este reprezentat de frig (definit ca un nivel relativ inferior al

formei particulare de energie care este caldura, deci o temperatura mai mică decât cea a

organismului).

Factori determinanţi:

1.Intensitatea frigului- exprimată prin “puterea de răcire”, care reprezintă caldura

pierdută de către corpul uman pe unitatea de timp şi de suprafaţă. Astfel se explică

absenţa degerăturilor la temperaturi de –30oC în aer calm, fără vânt şi apariţia lor după

câteva minute la contactul tegumentelor cu metale la aceeaşi temperatură (-30oC).

2. Durata expunerii la frig.

Factori favorizanţi:

1.Viteza mediului ambiant- cu cât viteza de deplasare a maselor de aer este mai

mare, creşte si puterea de răcire, aceasta explicând degerăturile apărute la temperaturi

care în mod normal nu ar produce leziuni tisulare.

2. Natura mediului ambiant- se referă la conductibilitatea sa calorică. De

exemplu, apa are o putere de răcire de 20-25 ori mai mare decât a aerului la aceeaşi

temperatură.

3. Umiditatea- favorizează apariţia leziunilor prin frig datorită accelerării

transferului de căldura.

4. Imbrăcămintea neadecvată- hainele ude, încălţămintea prea strâmtă

5. Starea prihică- studii au demonstrat legatura dintre oboleală, apatie şi

degerături.

6. Efortul fizic-creşte pierderea de caldură

7. Consumul de alcool, stupefiante- creşte pierderea de caldură prin vasodilaţie.

8. Fumatul- prin vasoconstricţia produsă

9. Imobilizarea prelungită.

12

III. Fiziopatologie:

Frigul determină o vasoconstricţie spasmodică care scade puternic irigaţia tisulară

şi produce o insuficienţă circulatorie locală, ischemie care va duce la leziunile

morfopatologice caracteristice degerăturilor.

IV. Clasificare:

A. După gradul de severitate, degerăturile se impart in patru grade:

a. Grad I- se caracterizează prin albirea ariei afectate. Eritemul si edemul pot fi şi

ele prezente. Pacientul acuză o senzaţie de răceală sau de arsură. Leziunile sunt

reversibile şi se vindecă în câteva zile sub tratament eficient, fără sechele.

b. Grad II- caracterizat de apariţia flictenelor cu conţinut seros sau lăptos.

Eritemul şi edemul înconjoară flictenele. Poate fi afirmată la câteva zile de la reîncălzire.

Epidermul se regenerează fără cicatrice.

Fig. 7.10

c. Grad III- caracterizat de apariţia flictenelor cu conţinut sangvinolent sau sero-

sangvinolent, reprezintă o necroză superficială. Vindecarea se face cu sechele, după

săptamâni sau luni de evoluţie spontană.

Fig. 7.11

13

d. Grad IV – repezintă o necroză profundă, cu pierdere importantă de tesuturi;

constă în cianoza intensă a zonei afectate, fără apariţia flictenelor. După câteva ore de la

expunerea la frig apar leziunile de gangrenă.

Fig. 7.12

B. După profunzime, degeraturile se împart în:

a. Degerături superficiale (corespunzător gradelor de severitate I si II)

b. Degerături profunde (corespunzător gradelor de severitate III si IV).

III. Forme clinice:

A. Eritemul pernio- este o stare patologică datorată expunerii îndelungate la frig

uscat a extremităţilor neprotejate: obraji, nas, urechi, mâini, picioare. Se întâlneşte mai

frecvent în ţările nordice. Pielea este roşie, edemaţiată, caldă, cu dureri de intensitate

variabilă, prurit. În timp, datorită expunerilor repetate apar leziunile ulcerativ-hemoragice

cu fibroză si atrofie după cicatrizare.

B. Piciorul de tranşee “trench foot” şi “mâna de imersie”- apar dupa expunerea

unui segment periferic la un frig moderat (0-15oC) dar umed, leziuni favorizate de

imobilitate. Clinic se caracterizează prin senzaţia de frig, amorţeli, edeme, crampe la

nivelul membrelor inferioare. Evoluează in patru stadii- stadiul de amorţeală, urmat de

stadiul de edem (moale, roşu, inflamator), stadiul de flictene sangvinolente şi în final

stadiul de escară.

IV. Tratament:

A. Tratament profilactic:- constă din măsuri de protecţie a indivizilor expuşi timp

îndelungat la frig şi umezeală- echipament de protecţie special, îmbrăcăminte şi

încălţăminte adecvată, alimentaţie corespunzătoare, vitaminizare.

B. Tratament curativ:

a. Primul ajutor

- scoaterea victimei de sub influenţa frigului

14

- înlaturarea factorilor mecanici care produc staza venoasă- încălţăminte şi haine strâmte,

şireturile bocancilor

- evacuarea cât mai rapidă a degeratului.

Se interzice încalzirea temporară a segmentului lezat până la nivelul unităţii

spitaliceşti, deoarece aceasta încălzire temporară pe de o parte este ineficientă şi va duce

la o pierdere şi mai mare de ţesuturi, iar pe de altă parte, infecţia apare rapid pe

extremitatea edemaţiată şi nedureroasă.

b. Tratamentul în unitatea spitalicească-

1. Reîncălzirea - În degerăturile superficiale, temperatura de reîncalzire nu

trebuie să depăşească temperatura corpului uman. Dacă nu dispunem de mijloace de

reîncălzire, este suficientă “reîncălzirea prin piele umană”, metodă practicată de

eschimoşi.

- În degerăturile profunde, aceasta se face rapid, în băi cu apă

caldă la 40-43oC, timp de 20-30 minute până dispare paloarea extremităţilor şi se

instalează o roşeaţă intensă. După baie, regiunile sunt pansate steril.

2. Debridarea flictenelor cu conţinut seros (cele cu conţinut sangvinolent nu se

debridează, deoarace ele trădează lezarea plexurilor subdermice, putându-se produce

disecarea dermului profund şi necroza acestuia).

3. Profilaxia antitetanică

4. Administarea de antialgice IM sau IV

5. Administrarea de antibiotice injectabil

6. Reechilibrare hidro-electrolitică

7. Elevarea segmentelor afectate pentru reducerea edemului.

C. Tratament chirurgical:

In faza acută este limitat la incizia de decompresiune în cazul unor escare

constrictive sau la excizia escarei atunci când există un proces infecţios sub aceasta.

Tratamentul chirurgical al degerăturilor este util după incheierea fazei acute şi

după delimitarea clară a zonelor de necroză. Se practică debridarea necrozelor sau

amputaţii ale unor segmente ale extremităţilor. Tardiv se pot efectua şi proceduri

chirurgicale reconstructive.

Cap. 8PANSAMENTUL

Pansamentul este actul chirurgical prin care o plagă se aseptizează, se protejeazăîmpotriva oricarei infecţii, iritaţii sau traumatizme exterioare, asigură o bună absorbţie asecreţiilor, un repaos perfect a regiunii lezate pentru a-i uşura vindecarea.

Principiile executării pansamentuluiPansamentul se execută în sala de pansament aseptică sau septică, în funcţie de

starea plăgii; la pat se vor executa numai în cazul în care pacientul nu se poate mobiliza.Efectuarea corectă a unui pansament trebuie să respecte următoarele principii

fundamentale:• Orice pansament va fi facut pe bolnavul culcat, rareori în poziţie şezânda

şi niciodata cu bolnavul în picioare, deoarece neobişnuit cu atmosfera săliide pansamente, a instrumentarului etc., acestea îl pot impresiona încât îşipoate pierde cunoştinta, provocându-i în cadere traumatisme de caresîntem răspunzatori.

• Pansamentul se execută de către două persoane: medicul şi sora sauasistenta care-l serveşte cu materiale necesare

• Todeauna alături de bolnav se aşază o taviţă renală, în care se vor punepansamentul scos şi compresele folosite

• Pansamentul va fi efectuat cu ajutorul a doua pense (incorect cu una)• Se va lucra in conditii de asepsie perfectă : instrumentele şi materialele

folosite să fie sterile, iar mâinile celui ce-l execută şi tegumentele din jurulplăgii dezinfectate

• Se va asigura absorbţia secretiilor : o compresă de tifon acoperită de vatăhidrofilă

• Se va aseptiza plaga cu antiseptice coresunzatoare stadiului ei de evolutie• Se va proteja plaga fată de agentii termici, mecanici, climacterici şi

infecţioşi ai mediului înconjurător• Se va asigura repaosul sau imobilizarea regiunii lezate pentru a grăbi

vindecarea

Atenţie !!!• Sunt categoric interzise apăsarea, stoarcerea sau masajul plăgii sauregiunilor învecinate; prin aceasta s-ar putea provoca o diseminare agermenilor din plagă determinându-se o septicemie• Nu se introduc în casoletă instrumentele cu care se lucrează în plagă.Pentru păstrarea asepsiei se poate intrebuinţa o pensă numai pentru servireamaterialului necesar (alta la fiecare pansament).• În cazul pansamentelor care produc dureri se administrează prealabilantialgice şi sedative ale sistemului nervos central.

Materiale necesare

Pentru efectuarea unui pansament sunt necesare substanţe de aseptizare a plăgii, materialede protecţie, mijloace de fixare şi instrumentar adecvat.

Substantele antiseptice sunt reprezentate de diverse soluţii cu rol de curăţare şidezinfectare a plăgii şi tegumentelor din jur.

• alcoolul medicinal,• tinctura de iod,• apă oxigenată,• soluţia Dakin,• bromocetul,• acidul boric etc., a căror acţiune este descrisă în capitolul ,,Asepsie şi antisepsie”.

Materialele pentru protejarea plăgii trebuie sa intruneasca urmatoarele calitati:• Să fie usoare• Să nu fie iritante pentru tegumente• Să se poată steriliza• Să aibă putere de absorbţie• Să realizeze o compresiune elastică a plăgii• Să se opună pătrunderii germenilor din afară

1) Tifonul (comprese)2) Vata

Mijloace de fixare1. Galifixul (mastisolul) Avantaje :

- realizează o buna fixare a pansamentului peste plagă Dezavantaje :

- pot apărea cazuri de intolerantă (urticarie) - se poate dezlipi uşor la pacienţii agitaţi

2. LeucoplastulAvantaje :

- permite o supraveghere uşoară a regiunii operate- nu jenează funcţiile segmentului respectiv

Dezavantaje :- dezlipirea este dureroasă- capacitatea de aderare are o perioadă mică de eficienţă- este impermeabil la aer (se produce macerareategumentuluiu de sub bandă)

3. Bandajele sunt descrise în capitolul ,,Bandajul chirurgical”.

Instrumentarul (fig. 8-1)1. Pensa chirurgicală2. Pensa anatomică3. Pensa Pean

4. Pensa Kocher5. Foarfeca6. Sonda canelată7. Sonda butonată8. Chiureta Volkman9. Tavită renală

Foarfeca Pensa Pean Pensa Kocher Tăviţă renală Chiuretă

Pensa chirurgicală

Pensăanatomică

Figura 8a-1

Alte materilale• Benzina sau eterul - pentru degresarea tegumentului• Mese• Tuburi de dren• Aleze sterile etc.

Tehnica pensamentului1) Medicul îşi pune mănuşi sterile şi este servit cu instrumentele necesare2) Se dezlipeşte cu blândete pansamentul vechi (dacă acesta este lipit de plagă, se

umezeşte cu apă oxigenată sau permanganat de potasiu)3) Se curată tegumentul din jurul plăgii cu un tampon îmbibat cu benzină pentru

degresare. Se va şterge de la plagă spre periferie pentru a nu contamina plaga. Sedezinfectează apoi pielea din jurul plăgii cu alcool sau tinctura de iod (betadină).

4) Tratamentul plăgii se face în funcţie de natura şi momentul evoluţiei sale.• Plăgile operatorii cu evoluţie aseptică nu necesită tratamente speciale• Plăgile secretante se vor curăta prin spălare cu soluţii antispetice• Seroamele şi hematoamele se vor evacua prin scoaterea a 1-2 fire de

sutură cu ajutorul unei sonde butonate sau canelate• Colecţiile purulente se deschid larg şi se dreneaza cu tuburi

5) Protecţia plăgii se îcepe cu aplicarea a 2-3 comprese de tifon, peste care se aplică vatahidrofilă, grosimea ei fiind în funcţie de cantitatea de secretii din plagă.

6) Fixarea pansamentului cu galifix, leucoplast sau feşi

Tipuri de pansament

1) Pansament protector se utilizează în plăgi care nu secretă. Se face cu 2-3 straturide comprese.

2) Pansament absorbant se aplică pe plăgile drenate sau secretante şi este alcătuitdintr-un strat de comprese şi un strat de vată hidrofilă.

3) Pansament cpmpresiv se indică cu scop hemostatic, pentru imobilizarea uneiregiuni sau pentru reducerea unei cavitaţi superficiale după puncţionare. Se aplicăun strat de comprese, peste care un strat mai gros de vată şi apoi se fixează cu feşiîn aşa fel încât compresia să fie repartizată uniform pe toată suprafaţa regiunii şisă nu fie jenată intoarcerea venoasă.

4) Pansamentul ocluziv indicat în plăgile insoţite de leziuni osoase, constă înacoperirea plăgii cu comprese şi vata peste care se aplică aparatul gipsat pentruimobilizarea osoasă.

Cap 8.

BANDAJUL CHIRURGICAL

Bandajul sau înfăsarea chirurgicală reprezintă metoda de fixare a pansamentului

sau de imobilizare temporară a unor regiuni anatomice cu ajutorul feşilor.

Feşile pot fi de tifon, de pânză sau ţesătură elastică, de diferite lungimi şi lăţimi,

în funcţie de regiunea pe care o acoperă. . Lăţimea unei feşi este cuprinsă între 5-25 cm,

iar lungimea 1-20 m. Ele se livrează în formă de sul, cu capătul iniţial la exterior şi cel

terminal în interior.

Faşa de tifon este cea mai frecvent utilizata, este moale şi se adaptează bine

oricarei regiuni. Se livrează sub formă de suluri cu lăţimile mai sus menţionate şi cu

lungimea de 5 m (fig. 8-1)

Figura 8-1

Faşa de pânză este confecţionată din orice fel de ţesatură în cazul în care nu

dispunem de feşi de tifon şi i se pot da lungimi şi laţimi diferite în funcţie de necesitate.

Tot din pinză se confecţionează şi bandajele pline ,,basma”, in forma triungiulară, patrată

sau dreptunghiulară şi care se folosesc pentru fixarea pansamentului, dar mai ales pentru

imobilizarea temporară a unui membru in caz de fracturi sau luxaţii.

Faşa elastică este ţesută din fire de bumbac şi de latex, nu se desiră, este uşoară,

solidă, nu jenează mişcarile, nu produce stază si se recupereaza usor. Este folosita in

bandajul artuculatiilor in cazul luxatiilor si pentru profilaxia stazei venoase şi edemului

de etiologie vasculară la nivelul membrelor inferioare (figura 8-2) .

Figura 8-2

Infaşarea chirurgicală a avut mai multă intrebuinţare pină la descoperirea

substanţelor adezive, care au cucerit teren fiind mai economice şi mai manevrabile. In

prezent nu se mai practică reutilizarea feşilor deoarece există riscul de transmitere a unor

germeni rezistenţi în urma manevrelor de spălare şi călcare a lor, deaceea după folosire,

feşile sunt arse la crematoriu.

Indicaţiile bandajului

- fixarea pansamentului în regiunile în care materialele cu substanţe adezive nu

asigură această cerintă ( pe extremitaţi, regiunea capului, zona articulaţiilor);

- fixarea pansamentelor unor plăgi usoare situate în regiuni supuse traumatizmelor

in timpul activiaţii (mîna, picior);

- efectuarea unui pansament compresiv

- imobilizarea temporară a membrelor care au fost supuse unor traumatizme

(entorse, lixatii, fracturi)

Principii

- să imobilizeze perfect pansamentul pentru protecţia plăgii

- să fie elastică pentru a nu produce leziuni de compresie

- să fie efectuată cu blindeţe şi îndeminare pentru a nu spori suferinţa bolnavului

- bandajarea membrelor se incepe din porţiunea distală spre cea proximală în sensul

circulaţiei venoase

- bandajarea trebuie sa inceapă si să se termine la 15-20 cm de plagă

- sa permită mişcări în articulaţiile interesate

- capătul feşei va fi plasat opus plăgii şi se va fixa printr-un nod care nu jenează sau

cu leucoplast

- turele feşei să nu prezinte cute şi să se acopere parţial unele pe altele pentru a nu

aluneca

Tehnica bandajului

Faşa de tifon este ţinută în mână dreaptă şi cu ruloul spre cel ce execută se

derulează de la stânga spre dreapta. Bandajarea incepe cu 2-3 ture circulare ,,ture de

fixare”. Pentru o fixare sigură, după primul tur, colţul liber al feşii se rasfrânge (fig. 8-3).

Următoarele ture se trag în diverse moduri (circular, oblic, în evantai, etc.). Terminarea

bandajării se efectuează cu 2-3 ture suprapuse, capătul feşii fixându-se cu ace de

suguranţă, prin legare sau cu bandă adezivă. În cazul legării se despică faşa in două, se

încrucişează sau se înnoadă capetele şi se leagă în jurul segmentului respectiv în aşa fel

încât nodul să nu fie amplasat pe zona afectată sau pe zone de sprijin.

Scoaterea feşei se efectuază prin derularea ei în sens invers sau prin tăiere cu

foarfeca butonată.

Figura 8-3

Modalitaţi de bandajare. În funcţie de regiunea anatomică supusă bandajului,

sunt mai multe tipuri de infaşare: spirală, circulară, în spică, în evantai, în ,,8”, etc.

circular spirală în ,,8’’ spică evantai

Bandajul circular: se efectuază suprapunând turele de faşă exact una peste alta.

Are avantajul că se execută simplu şi rapid. Dezavantajul constă în faptul că se rasuceşte,

mobilizând pansamentul de pe plagă. Se aplică pe regiunile cilindrice: cap, git, braţ,

abdomen, torace, articulaţia pumnului, etc. (fig. 8-4)

Figura 8-4

Bandajul in spirală: după fixarea feşei cu ture circulare, se trece la ture oblice,

conducând-o şerpuind în aşa manieră încât să acopere 1/3 din turele anterioare. Pe alocuri

faşa se rasfrânge prin tehnica numită ,,manevra policelui”, deoarece marginea caudală a

fiecărei ture ramâne departată de tegumente. Acest tip de bandajare este indicat de aplicat

pe membrele superioare şi cele inferioare (fig. 8-5;8-6).

Figura 8-5 Figura 8-6

Bandajul in evantai: se începe cu ture circulare aplicate deasupra articulaţiei

după care se efectuază o tură oblică deasupra articulaţiei, următoarele ture fiind conduse

din ce în ce mai puţin oblic, ajungând circulare la nivelul liniei articulare. Sub articulaţie

se continue din nou cu ture oblice , pâna la acoperirea completă a regiunii. Este indicată

în regiunea cotului genunchiului, etc. (fig. 8-7)

Figura 8-7

Bandajul în ,,spic de griu” sau ,,spică”: se începe cu ture circulare deasupra

articulaţiei , pentru fixarea pansamentului, după care faşa este condusă în forma cifrei

,,8”, fiecare tură acoperind cea precedentă cu 1/3 sau 2/3. Se termină infăşarea cu ture

circulare pe punctul de sprijin. Se indică tot în regiuni articulare (fig. 8-8), la radacina

membrelor (regiunea inghinală, scapulo-humerală), cât şi pentru executarea unui

pansament compresiv după amputaţie de sân la femei (fig. 8-15) .

Figura 8-8

Bandajul in forma cifrei ,,8”: se incepe cu ture circulare sub articulaţie, după care

turele sint conduse oblic peste articulaţie, continuând cu ale ture circulare deasupra

articulaţiei. Se revine oblic pe fata opusă , incrucişând prima tură ascendentă, dupa care

se continuă în 8 acoperind jumatate din tura anterioară. Se continuă de câteva ori şi se

termină bandajul deasupra articulaţiei cu ture circulare. Este indicată pentru regiunile

articulare: articulaţia cotului, piciorului, mâinii (fig. 8-9).

Figura 8-9

Bandajul rasfrânt: se fixează fasă prin ture circulare, după care se continuă oblic

în sus până pe faţa anterioară sau posterioară a antebraţului unde se fixează cu ajutorul

policelui mâinii stângi şi apoi se rasfrânge şi continua în jos, înconjurând segmentul

posterior, după care iarăşi oblic în sus acoperind jumătatea turei anterioare se continuă

până pe faţa anterioară a antebraţului unde iaraşi este fixată cu policele, repetând

manevra. La sfârşit este fixată cu ture circulare. Aceasta metodă este indicată de aplicat la

nivelul membrelor şi are avantajul etanşietaţii pe toată lungimea sa (fig 8-10; 8-11).

Figura 8-10 Figura 8-11

Tipuri de bandaje pe regiuni. Bandajarea calotei craniului se execută sub formă de capelină sau prin bandaj

recurent (mitra lui Hipocrate)

- Capelina se efectuază folosind o singură faşă de către 2 persoane. Iniţial faşa este

condusă circular pornind de la protuberanţa occipitală, pe deasupra urechii drepte, lasând

libere pavilioanele auriculare, trecând deasupra arcadelor sprâncenoase, apoi deasupra

urechii stângi şi se continuă cu înca 2 ture circulare pâna la nivelul frunţii, unde se

fixează faşa cu ajutorul policelui şi se rasfrânge până la nivelul regiunii occipitale unde

este fixată de ajutor. Se conduce faşa din spate în fata acoperind bolta craniană cu ture

oblice fixate la final prin 2-3 ture circulare. Se fixeaza capătul liber al feşii cu leucoplast

sau ace de siguranţă, în capătul opus regiunii pansate (fig. 8-12).

Figura 8-12

Aceeaşi tehnică poate fi efectuată de către o singură persoană, când fiecare tură

oblică răsfrântă peste bolta craniană este fixată cu câte o tură circulară până la infaşarea

completă a capului (fig. 8-13).

Figura 8-13

-Bandajul recurent (mitra lui Hipocrate) se efectuază cu ajutorul a 2 feşi: una cu ture

circulare frontooccipitale şi alta cu ture anteroposterioare de acoperire. Dupa fiecare tura

feşele se incrucişeaza la nivelul regiunii frontale şi cele occipitale.

Bandajarea regiunii feţei se practică folosind praştia, căpăstrul, binoclu sau monoclu.

Praştia se foloseşte la bandajarea nasului. Se confecţionează dintr-o faşa lungă de

50-60 cm, care la ambele capete se despică lung, lasând la mijloc o porţiune de

aproximativ 5 cm lungime nedespicată (fig. 8-14), care este aplicată peste pansamentul

nasului. Se trec capetele superioare ale feşii sub pavilionul urechii şi se înnoada în

regiunea occipitală, iar cele inferioare se trec deasupra urechilor incrucişându-le pe cele

superioare, realizând astfel o praştie (fig. 8-15; 8-17).

Figura 8-14 Figura 8-15

Figura 8-16 Figura 8-17

Capastrul se foloseşte pentru fixarea pansamentului de la nivelui bărbiei şi

buzelor. Este confecţionat la fel ca şi praştia folosind o faşă cu o lungime de 0,50-1m.

Fixăm cu partea nedespicată pansamentul de la nivelul bărbiei sau buzelor, după care

capele inferioare sunt legate pe calotă, iar cele superioare la ceafă sau se incrucişează în

regiunea occipitală şi se leagă în regiunea frunţii(fig. 8-18; 8-19; 8-20).

Figura 8-18 Figura 8-19

Figura 8-20

Monoclul sau binoclul se foloseşte pentru fixarea pansamentului la nivelul

orbitelor. Monoclul acoperă o singură regiune orbitară. Se efectuază începând cu 2-3 ture

circulare frontooccipitale după care se conduce faşa oblic peste ochiul pansat, pe sub

urechea de aceeaşi parte şi se readuce faşa pe frunte, deasupra urechii opuse. Se efectuaza

din nou o tură circulară frontooccipitală, apoi oblic repetând succesiunea de ture oblice şi

circulare pâna la acoperirea completa a ochiului. Se fixează capătul liber al feşei cu

leucoplast sau ace de siguranţă (fig. 8-21).

Figura 8-21 Figura 8-22

Binoclul acoperă ambele regiuni orbitale. Pentru infaşarea binoculară, în locul

turelor circulare frfontooccipitale, se conduce fasa oblic peste celălalt ochi, turele

incrucişindu-se deasupra piramidei nazale unde formează o spică (fig. 8-22).

Bandajarea toracelui se efectuază pentru fixarea pansamentului la nivelui

regiunii toracice cât ăi pentru imobilizare în fracturi de coaste şi entorse sau luxaţii ale

umarului şi a claviculei. Tipurile de bandaje sânt: bandajul circular, spica sânului,

bandajul Desault, bandajul Velpeau şi basmaua pentru imobilizarea braţului şi a umarului

bandajul umarului (în spică)

bandajul toracelui (în spică)

bandajul sânilor (în spică)

bandajul sânului (în spică)

Figura 8-23

Bandajul circular (fig. 8-23) al toracelui se realizeaza conducând faşa circular incepând

din regiunea inferioară a toracelui 2-3 ture de fixare, după care efectuam ,,manevra

policelui” şi se conduce faşa de jos în sus peste umăr, coborând faşa pe spate pentru a

realiza asfel o bretea de susţinere pe umăr, fixând-o apoi cu o tura circulară peste torace.

Se repetă manevra pentru a doua bretea peste celălalt umăr. Se conduce faşa în ture

spiralate pâna în axilă, unde se închee cu 2 ture circulare.

Spica sânului (fig. 8-23) se începe cu două ture circulare de fixare pe torace, după

care se conduce faşa de jos în sus spre umarul opus sânului de pansat, trecând peste sânul

interesat. Se coboară faşa pe spate prin axila sânului ce trebuie pansat, pâna în dreptul

turei circulare, care se execută de fiecare dată după ce s-a trecut faşa peste sân şi spate. Se

încheie bandajul cu doua ture circulare. Spica dublă acoperă în mod similar ambii sâni.

Bandajul Desault (fig. 8-24) este tehnica cea mai des folosită de imobilizare

provizorie pentru leziunile claviculei şi umărului, precum şi ca mijloc de imobilizare

provizorie pentru fracturile braţului. Pentru realizarea acestui tip de bandaj avem nevoie

de 4 feşi cu laţimea de 20 cm, vată şi talc. Iniţial se sprijina membrul superior al

pacientului , astfel încât braţul şi antebraţul să formeze un unghi de 90o. Se începe

îmbrăcarea toracelui cu ture circulare pâna sub axilă. Aceste ture vor izola pielea

toracelui şi pielea braţului şi antebraţului, evitând apariţia iritaţiei şi chiar a eroziunii

pielii, provocate de transpiraţia locală. Se întroduce în axilă şi în plică cotului o cantitate

mica de vată îmbibată cu talc, după care lipim braţul şi antebtaţul de torace su cotul îndoit

la 90o. Fixăm membrul superior de torace prin ture circulare de faşa care trebuie să

cuprindă braţul, cotul şi antebraţul. Apoi din spate faşa se trece peste umărul lezat,

coboară anterior peste braţ, sub cot şi urcă în spate paralel cu braţul. Faşa revine în faţa

peste umărul lezat, se indreaptă oblic sub axilă sănătoasă şi se reântoarce în faţă peste

umărul bolnav, coboară lateral de-a lungul braţului sub cot, apoi susţinând antebraţul , se

indreaptă spre toracele opus facând o tură circulară de fixare la cot. După această tură de

fixare, fasa se trece din nou peste umarul lezat, coboară anterior, va susţine antebraţul, se

face iar o tură circulară şi tehnică se continuă astfel , încât fiecare tură oblică şi circulară

să depasească cu câţiva centimetri tura anterioară. După imobilizarea membrului superior

cu 2-3 feşi circulare, intreg antebraţul va fi întarit cu benzi de leucoplast. Pumnul, mâna

şi degetele trebuie sa rămâna libere pentru a putea fi permanent mobilizate.

Figura 8-24

Acelaşi lucru îl putem realiza cu o basma cu 4 colţuri care suspenda membru

superior ca într-un hamac în poziţia descrisă şi ale cărei capete se înnoadă în spaţiul

interscapular şi la ceafă. Această tehnică este cunoscută sub numele de ,, eşarfa lui Petit”

(fig. 8-25).

Figura 8-25

Bandajul Velpeau are aceleaşi indicaţii ca şi bandajul Desault, de care diferă prin

faptul că imobilizarea membrului se realizează cu cotul flectat in unghi ascuţit şi cu mâna

fixată pe umarul opus (fig. 8-26).

Figura 8-26

Bandajul umarului şi axilei (fig. 8-27)

La nivelul braţului şi axilei se pot aplica bandaje cu feşi trase în ,,8” sau în spică,

precum şi o basma, care trece pe sub axilă, se încrucişează peste umăr şi se innoadă sub

axila opusă (cravata biaxilară Mayor).

Cu aceste tipuri de bandaje, pe linga fisarea pansamentului se poate realiza si

compresia regiunii.

Figura 8-27

Bandajul degetelor si miinii (fig. 8-28)

La nivelul acestor segmente faşa se fixează prin ture circulare la nivelul

articulaţiei radio-carpiene, apoi se duce faşa oblic pe partea dorsală a mânii şi se acoperă

degetul respectiv prin ture în spirală. Pentru auricular şi police,cât şi pentru haluce,

bandajul se face în spică.

bandajulîn spirală

bandajul în spică

bandajul mânii bandajulîn spirală

bandajul în spică

Figura 8-28

Bandajul regiunii inghinale şi fesiere

La nivelul acestor regiuni, bandajul este in formă de spică. Fixarea iniţială se face

prin 2-3 ture trecute circular pe abdomen, deasupra crestelor iliace. De la această faşă se

trece oblic peste regiunea inghinală, pe faţa internă, posterioară şi externă a radacinii

coapsei de unde urcă iar oblic, peste regiunea inghinală realizând prima spică ce se

continuă printr-un nou circular pe abdomen dus apoi oblic peste regiunea inghinal’ până

se acoperă (fig. 8-29)

Figura 8-29

Bandajul regiunii perineale şi anale

Pentru perineu se foloseşte faşa în ,,T”. Aceasta fixare a pansamentului se

efectuaza cu ajutorul a două feşe. Prima se trece în jurul abdomenului, deasupra crestelor

iliace înnodându-se. Ea va servi ca sprijin pentru a doua faşa care se trece dublu între

coapse, acoperind perineul (fig. 8-30).

Figura 8-30

Bandajul bontului de amputaţie

Pentru bandajul bontului de amputaţie se foloseşte tehnica înfăşării recurente cu 2

feşi sau înfaşarea cu o faşă. Se incepe orin ture circulare de fixare la 10 cm de plagă, după

care se rasfrânge faşa antero-posterior, ca şi în cazul calotei craniene, pâna se acoperă tot

pansamentul fixând turele rasfrânte cu ture circulare.

Bandajul scrotului

Pansamentul regiunii scrotului se fixează cu ajutorul suspensorului, care poate fi

confecţionat din pânză asemenea bandajului în ,,T” sau din material elastic şi de formă

corespunzatoare regiunii.

Cap. 9DRENAJUL CHIRURGICAL.

Dr. Lungoci Corneliu

Drenajul este modalitateaa tehnică prin care se asigură scurgerea la exterior dinţesuturi, cavităţi naturale ale organismului sau cavităţi de neoformaţie a secreţiilor,puroiului sau sângelui, fiind utilizat de pe vremea lui Hipocrate.

Se întrebuinţează fie în scop curativ, fie în scop profilactic.- Drenajul curativ permite evacuarea puroiului sau sângelui din cavităţile

naturale sau de neoformaţie.- Drenajul preventiv urmăreşte evacuarea unor secreţii, înlăturând riscul

infectării acestora şi favorizând astfel procesul de vindecare. Asigură, deasemenea, evacuarea unor secreţii fiziologice în cazul fistulelor sau în cazulunor intervenţii pe organe cavitare.

Indicaţiile drenajului chirurgical s-au restrâns datorită, în primul rând, arespectării regulilor de asepsie. Tuburile de dren nu trebuie însă utilizate în detrimentulmeticulozităţii actului chirurgical şi a hemostazei.

Pentru ca un drenaj să funcţioneze trebuie să respecte anumite reguli:1. Să fie decliv – adică să fie situat în locul în care, datorită gravitaţiei, se adună

secreţiile, ţinând seama de poziţia corpului. Fundul de sac Douglas reprezintăzona cea mai declivă a cavităţii peritoneale numai în ortostatism

2. Să fie direct – adică să se exteriorizeze pe calea cea mai scurtă, pentru a evitacudarea. De asemenea, de regulă, drenjul se exteriorizează prin contraincizie,pentru a facilita vindecarea plăgii operatorii. La nivelul locului deexteriorizare al tubului de dren, acesta se fixează de tegument cu aţă, pentru a-l putea menţine pe loc. După mobilizare (secţionarea firului care-l fixează lategument şi extragerea parţială a tubului de dren), acesta se fixează cu ace desiguranţă pentru a nu fi împins sub tegument, după aplicarea pansamentului.

3. Să fie eficace – ceea ce presupune un calibru adecvat şi o permeabilitatepermanentă. La fixarea tubului de dren acesta nu trebuie să fie strangulat cufirul de aţă. De asemenea, în timpul aplicării pansamentelor trebuie ca tubul sănu fie cudat de acestea. Dacă tuburile de dren nu sunt eficiente, atuncisecreţiile se vor exterioriza pe lângă tuburi, nu vor putea fi monitorizate,pansamentul va trebui schimbat permanent, vor apărea reacţii la nivelultegumentului.

Tuburile de dren se racordează la pungi de colectare sau sisteme de aspiraţiecontinuă. Racordarea se realizează respectând regulile de asepsie şi antisepsie. Secreţiiledin sistemul de colectare (pungi, borcane) sunt monitorizate, cantitatea şi aspectul suntnotate în foaia de observaţie, iar, dacă este cazul, se recoltează pentru determinărispecifice (examen bacetriologic, amilaze).

Durata drenajului este variabilă, în funcţie de scopul drenajului. Factorii carecontribuie la decizia de suprimare a drenajului sunt numeroşi, specifici scopuluidrenajului: lipsa secreţiilor pe tubul de dren, depăşirea perioadei de risc în cazul suturilordigestive, reluarea tranzitului digestiv, lipsa semnelor de infecţie, examinările delaborator şi imagistice (ecografie, examen radiologic). Drenurile plasate în cavităţi deneoformaţie se retrag progresiv pe măsura umplerii cavităţii.

Există şi inconveniente ale drenajului cu tuburi:- tubul de dren este un corp străin care poate întreţine o reacţie inflamatorie

locală;- determină puncte slabe parietale, la nivelul cărora pot apare eventratii

postoperatorii;- poate determina necroze de compresiune la suprafaţă (tegument) sau în

profunzime (tract digestiv, vase de sânge);- drenajul cavităţii peritoneale poate fi sursă de ocluzii postoperatorii prin

organizarea de aderenţe în jurul tuburilor.În general sunt utilizate 4 tipuri de drenaje:1. Drenajul Penrose – Tubul este confecţionat din cauciuc moale, flexibil cu

diametrul între 0,25 şi 1 inch şi este utilizat pentru drenajul puroiului, sângeluişi secreţiilor din diferite cavităţi ale organismului. Acest tip de drenajpredispune la un risc de infecţie. Tuburile sunt confecţionate în prezent dinmaterial plastic sau silicon. Utilizăm frecvent aceast drenaj pentru cavitateaperitoneală, după intervenţiile chirurgicale abdominale. De regulă, seutilizează 2 tuburi de dren, pentru a permite secreţiilor să se exteriorizeze şi înplanul dintre tuburi. Acestea sunt plasate în punctele declive ale cavităţiiperitoneale şi exteriorizate lateral de incizia parietală.

2. Drenajul aspirativ în sistem închis, tip Redon – Tubul este realizat din silicon,este multiperforat şi ferm, diametrul este mai mic. Se conecteză la o sursă devid prin intermediul altui tub, cu diametrul mai mare, care nu se poateoblitera. Riscul de infecţie este mai redus. Acest tip de drenaj este utilizatatunci când există decolări ale tegumentului şi ţesutului celular subcutanat(după cura operatorie a eventraţiilor abdominale, mastectomii şilimfadenectomii axilare, disecţia gâtului). Drenajul se suprimă în decurs de24-78 ore.

3. Drenajul aspirativ cu pompă – Tuburile pot avea mai multe circuite, realizândatât aspiraţia, cât şi lavajul. Presiunea din tub este menţinută la nivelulpresiunii atmosferice, astfel încât riscul de obliterare datorită presiuniiţesuturilor este redus. Acest tip de drenaj este util în cazul fistulelor intestinalecu debit mare.

4. Drenajul combinat (apirativ şi tip Penrose) – beneficiază atât de acţiunea princapilaritate, tip Penrose, cât şi de aspiraţia continuă, fără contaminarebacteriană, fiind modalitatea ideală de drenaj.

Trusă pentru drenaj aspirativ Redon: 2 tuburi de dren multiperforate, cu mandren de oţel,care pemite plasarea etnş la tegument; tub de legătură, cu diametrul mai mare, prevăzutcu o clemă pentru blocarea lumenului şi două racorduri la tubul Redon şi recipentul decolectare; recipent sub formă de armonică, cu o supapă, care are posibiltatea de a realizavid.

Drenaje chirurgicale multiple la un pacient operat (intervenţie chirurgicală abdominală şitoracică): drenaj subhepatic (2 tuburi de dren în hipocondrul drept), dreneaj pleuralbilateral, drenaje Redon subcutanate (câte unul pentru cele două porţiuni verticală şitransversală ale inciziei), sondă de jejunostomie în hipocondrul stâng, prevăzută cu oclemă.

Drenajul cavităţii pleurale.

Orice drenaj toracic trebuie să fie ireversibil, fie că este aspirat sau nu, datoritănecesităţii de a menţine o presiune negativă în cavitatea pleurală. Scopul drenajuluitoracic este acela de a evacua colecţiile, sângele sau aerul din cavitatea pleurală şi apermite expansiunea completă a plămânului.

Pentru aceasta, tubul este plasat în cavitatea pleurală, în anestezie locală, lanivelul spaţiilor IV sau V intercostale, respectiv în spaţiul II intercostal în caz depneumotorace, pe linia axilară mijlocie, după care este conectat la la un recipient careconţine apă sterilă. Etanşeitatea la tubul de dren este obligatorie, din acest motiv, inciziategumentară nu trebuie să depăşească 1,5 cm. Tubul de dren trebuie să aibă un diametrude minim 1 cm, să fie elastic, dar solid, să nu se colabeze sub influenţa aspiraţiei. Înrecipientul cu apă sterilă, tubul este plasat sub nivelul lichidului, pentru a nu permiteaspiraţia aerului. Diferenţa de nivel între cavitatea pleurală şi bateria de aspiraţie trebuiesă fie minim de 50 cm, altfel presiunea negativă din torace poate aspiraîn torace lichideledin borcan.

Conectarea la un sistem de aspiraţie favorizează expansiunea pulmonară, cureducerea concomitentă a cavităţii pleurale. Sistemul de aspiraţie se conectezaă prinintermediul unui al doilea recipient de drenaj. Şi în acest caz, tuburile trebuie plasate subnivelul apei din recipientele de colectare.

Tubul de drenj este fixat la tegument cu fire de aţă. De asemenea, la tegument, semai aplică un fir de aţă, în bursă, în jurul tubului, care va fi strâns după suprimareadrenajului, pentru a asigura etanşeitatea. Drenajul pleural se menţine până la evacuareasecreţiilor şi reexpansionarea plămânului, confirmate de examneul radiologic.

Drenaj pleural stâng la un pacient cu hemotorace, înainte şi după montarea drenajului.

Drenaj pleural gravitaţional cu un tub de calibru mare, dur, etanş la tegument printr-un firîn bursă, racordat la un recipient sub nivelul apei sterile din acesta.

Drenaj pleural aspirativ cu un tub de calibru mare, dur, etanş la tegument printr-un firtrecut în bursă, racordat la un sistem de aspiraţie prin intermediul a două recipiente, subnivelul apei sterile din acestea.