Chirurgie des cancers broncho-pulmonaires chez les … · nodules pulmonaires de 14,6 ... Stratégies diagnostiques: vidéothoracoscopie diagnostique Bilan d’extension T: Scanner

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Chirurgie des cancers broncho-pulmonaireschez les patients âgés de 75 ans et plus

Pierre Mordant, Marc Riquet

Hôpital Européen Georges Pompidou

Université Paris Descartes

Paris

Introduction

� Situation actuelle

Vieillissement global de la population

Augmentation parallèle du nombre de cancers

Patients souvent exclus des essais thérapeutiques

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83-88 89-94 95-00 01-06

nombre 832 1148 1493 1195

hommes 90.4% 86.9% 79.5% 76.3%

femmes 9.6% 13.1% 20.5% 23.7%

âge moyen 60,3+9 60,9+10 61,7+10 62,4+10

atcd cancer 10,6% 14,7% 19,3% 22,6%

atcd cardiopathie 22.7% 21.4% 33.2% 43.3%

> 75 ans 5,3% 6,1% 7,4% 11%

tabac 90.1% 89.5% 90.1% 90.6%

Introduction

Service de chirurgie thoracique, HEGP

Introduction





� Problèmes quotidiens

Prendre une décision thérapeutique …

Limites de l’âge chronologique

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Introduction

Dexter, Thorac Surg Clin, 2004

Introduction





� Problèmes quotidiens

Prendre une décision thérapeutique …

Limites de l’âge chronologique

Problème de l’évaluation physiologique

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Plan

� Cancer broncho pulmonaire non à petites cellules

Stratégies diagnostiques

Bilan d’extension et classification TNM

Bilan d’opérabilité

� Spécificités du sujet âgé

Evaluation préopératoire

Interventions

Complications post opératoires

Survie à long terme

Résections possibles

Plan







Interventions




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� Circonstances de découverte

Patients asymptomatiques le plus souvent

Toux / hémoptysies / douleurs pariétales parfois

Syndrome para néoplasique rarement

� Intérêt du dépistage +++

55000 participants

55 – 74 ans

30 PA actif ou sevrage < 15 ans

randomisés

radio standard ou TDM faible irradiations


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Stratégies diagnostiques: scanner thoracique

Stratégies diagnostiques:ponction sous scanner

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Stratégies diagnostiques:Fibroscopie bronchique

Stratégies diagnostiques:Fibroscopie bronchique

� 318 patients

� nodules pulmonaires de 14,6 ±±±± 10 mm

� Fibroscopie

sensibilité 13,5%, spécificité 100%

VPN 47,6%, VPP 100%

� Toujours pratiquée devant tout nodule pulmonaire

� Probablement pas à inclure dans les programmes de dépistage

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Stratégies diagnostiques:vidéothoracoscopie diagnostique

Bilan d’extension

T: Scanner thoraciqueFibroscopie bronchique

N: Scanner thoracique – coupes médiastinalesTEP+/- Echo endoscopie bronchique, médiastinoscopie

M: Scanner abdominal (surrénales, foie)Scanner ou IRM cérébraleTEP

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Bilan d’extension

T: Scanner thoraciqueFibroscopie bronchique

Bilan d’extension

N: Scanner thoracique – coupes médiastinalesTEP+/- Echo endoscopie bronchique

médiastinoscopie, thoracoscopie

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Scanner thoracique : analyse de la taille des ganglions médiastinaux

� Pratique courante: Classique > 1 cm = suspect

� Analyse selon contexte35% non tumoraux (PPathie)

� Sensibilité: 57 % VPP : 56%*Spécificité: 82% VPN: 83%*

ACCP guidelines **Autre investigation pré-op

0,5

cm

*Toloza Chest 2003; 123: 137S-46

**Silvestri Chest 2003; 123: 147S

Faux négatif

Médiastinoscopie

� 1ère description par Harkens en 1954

� Sensibilité 80%, Spécificité 100%

� Complications 0,5%

Toloza EM, Chest 2003 ; 123: 157S

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TEP-TDM (18 FDG)fonction métabolique par radio-isotopes

� Concept de 25 ans

� Résolution anatomique améliorée

par le couplage à la TDM

� 2 objectifs de l’exploration «corps entier »

Staging des ganglions médiastinaux

(éviter des médiastinoscopies blanches)

Métastases extra-thoraciques (15%)

Van Tinteren Lancet 2002; 359: 1388

Pieterman N Engl J Med 2000; 343: 254

Limites du TEP-TDM : disponibilité et type de tumeur

VPP VPN VPN Si N1 + ou T centrale

VPN Si N1 - et T périphérique

TEP-TDM 83% 71% 17% 96%

Médiastinoscopie 100% 92% 92% 92%

Verhagen Lung Cancer 2004; 44: 175-81

Accès à une caméraLa Fabrication du 18FDG: limitée•Faux négatifs :

Tumeur proximale et Fixation N1(VPN)Histologie (BAC) Petits N2 ou Micrométastases

Toloza Chest 2003; 123: 147S

•Faux Positifs : Inflammation ou Infection

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Echo endoscopie bronchique

Indications: Vidéo-thoracoscopie (VATS)

� Accès à toute la cavité pleurale: Aires ganglionnaires ipsilatérales.

Qualité des prélèvements > FNA

� Morbidité négligeable

ACCP

Aucune Recommandation / VATS

En Pratique:

VATS Souvent 1er temps avant une exérèse

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Bilan d’extension

N: recommandations nationales et internationales

Toute ADP > 1 cm au TDM ou hyperfixante à la TEP doit être confirmée histologiquement

De première intentionEcho endoscopie

De seconde intention (écho endo négative, non accessible)Médiastinoscopie si ADP latéro trachéale droiteThoracoscopie si ADP fenêtre aorto pulmonaire

Bilan d’extension

M: Scanner abdominal (surrénales, foie)Scanner ou IRM cérébraleTEP

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Bilan d’extension

M: recommandations nationales

Toute suspicion de localisation métastatique contre indiquant un traitement local doit être confirmée histologiquement

Les métastases surrénaliennes uniques peuvent relever d’un double traitement local (chirurgie thoracique, chirurgie ou RT surrénalienne)

Les métastases cérébrales en nombre ≤ 3 peuvent relever d’un double traitement local (chirurgie thoracique, chirurgie ou RT cérébrale)

Classification TNM des CNPC

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Classification TNM des CNPC: le T


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Classification TNM des CNPC: le N

Detterbeck F C et al. Chest 2009;136:260-271

Classification TNM des CNPC: le M

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Stades : cliniques et pathologiques

Stades : cliniques et pathologiques

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Plan







Interventions




� Général

OMS, ASA

� Pulmonaire

Explorations fonctionnelles respiratoires

Scintigraphie pulmonaire de ventilation /perfusion

� Cardiaque

ECG

Echographie cardiaque +/- …

Spécificité du patient agé


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� Général

OMS

OMS 0: personne normale – activité physique intacte –efforts possibles sans limitation

OMS 1: réduction des efforts – autonomie complète

OMS 2: personne encore autonome – se fatigue facilement – nécessité de se reposer plus de 6 heures / jour

OMS 3: personne dépendante – lever possible – ne fait pas sa toilette seul

OMS 4: dépendance totale – état quasi grabataire

Bilan d’opérabilité (systématique)

� Général

OMS

OMS 0: personne normale – activité physique intacte –efforts possibles sans limitation

OMS 1: réduction des efforts – autonomie complète

OMS 2: personne encore autonome – se fatigue facilement – nécessité de se reposer plus de 6 heures / jour

OMS 3: personne dépendante – lever possible – ne fait pas sa toilette seul

OMS 4: dépendance totale – état quasi grabataire


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� Général

ASA Physical Status Classification System

1 : Patient normal

2 : Patient avec anomalie systémique modérée

3 : Patient avec anomalie systémique sévère

4 : Patient avec anomalie systémique sévère représentant une menace vitale constante

5 : Patient moribond dont la survie est improbable sans l'intervention

6 : Patient déclaré en état de mort cérébrale dont on prélève les organes pour greffe


� Général

ASA Physical Status Classification System

1 : Patient normal

2 : Patient avec anomalie systémique modérée

3 : Patient avec anomalie systémique sévère

4 : Patient avec anomalie systémique sévère représentant une menace vitale constante

5 : Patient moribond dont la survie est improbable sans l'intervention

6 : Patient déclaré en état de mort cérébrale dont on prélève les organes pour greffe


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� Pulmonaire

Explorations fonctionnelles respiratoiresVEMS post-op > 33% théoriqueExérèse mieux tolérée si PaCO2 < 45 et PaO2 > 65 mmHg

Scintigraphie pulmonaire de ventilation /perfusion


Si fonction limite, Ne pas hésiter à préparer les patients (sevrage tabac, kiné, bronchodilatateurs…)Réevaluer après préparation (nouvelles EFR)

� Cardiaque

ECG

Echographie cardiaque +/- …


Si cardiopathie, Optimiser le traitement cardiologiqueNe pas arrêter un anti aggrégant d’indication coronaire +++

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� Général

Consultation avec un chirurgien thoracique…

Avis gériatrique

⇒ Évaluation de l’autonomie

⇒ Evaluation des co morbidités médicales non cardio respiratoires

⇒ Echelles…

⇒ Conclusion PRATIQUE

⇒ possibilité de bénéficier du traitement de référence (ou pas)

⇒ éléments à améliorer avant la chirurgie

⇒ convalescence et aides à prévoir pour le post opératoire

Bilan d’opérabilité (patient âgé)

Plan







Interventions




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Résections pulmonaire en cancérologie

� Résections réglées +++

Pneumonectomie,

Lobectomie,

Segmentectomie

+ curage ganglionnaire

médiastinal

Résections pulmonaire en cancérologie

� Résections atypiques

= wedges

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• Problèmes infectieux au 1er plan

• Terrain, bilan stomatologique souvent négligé, tabagisme actif récusé, ORL

• Pneumopathies +++ (Troubles de déglutition, PR)

• Encombrement bronchique (kinésithérapie +++)

• Sepsis cavité de Pneumonectomie (F)

• Autres

• Troubles du rythme

• TVP – EP

• SDRA, IDM …

Principaux Risques des exérèses

Exérèse : expérience HEGP 1984 - 2002

< 59 ans 60 - 74 ans > 75 ans Total p

Pneumonec428

36.2%526

35.3%116

36.2%1070

35.7%0.74

Lobec721

60.9%883

59.4%189

59.1%1793

59.9%0.82

Seg + W34

2.9%79

5.3%15

4.7%128

4.4%0.008

Total 1183 1488320

10.7%2991

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Morbi-mortalité : expérience HEGP


Complications+DC

27923.6%

42428.5%

10131.5%

80426.9%

0.0026

Complications249

21.1%352

23.6%74

23.1%675

22.6%0.27

DC post op30

2.5%72

4.9%27

8.4%129

4.3%0.000018

Nb total patients

1183 1488 320 2991

Survie à distance

Rev mal respi 2001

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Causes des DC selon l’âge

Rev mal respi 20011 et 2 : < 50 ans

6 et 7 : 75 ans et +

Mountain, Chest, 1997

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Survie en fonction du N

Rev mal respi 2001

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Survie selon le N au delà de 75 ans

Rev mal respi 2001

Les exérèse élargies

� Paroi� Vertèbres� Carène� Veine cave supérieure� Cœur� Gros vaisseaux

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Exérèse élargie : le T HEGP 1984 - 2002


T1384

32.4%391

26.3%61

19.0%836

27.9%0.000004

T2596

50.4%840

56.4%199

62.2%1635

54.6%0.00018

T3 + T4203

17.2%257

17.3%60

18.8%520

17.4%0.79

Nb total patients

1183 1488 320 2991

Survie à 5 ans des T3 + T4

1 : < 59 ans med 26 [35.5%]

2 : 60 à 74 ans med 19 [25.5%]

3 : > 75 ans med 11 [14.9%]

p = 0.0039

et

p = 0.00073

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Base de donnée nationale EPITHOR

Rivera C EJCTS 2011

Base de donnée nationale EPITHOR

Rivera C EJCTS 2011

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Chirurgie « a minima » ?

Opérer les sujets âgés de façon raisonnable :

- Traiter les patients

- Selon l’âge « physiologique »

- Priorité à la chirurgie standard

- Pas de « prouesses » chirurgicales (T4)

- Eviter d’opérer les N2

- Eviter les «minichirurgies» non carcinologiques

Conclusion

Documents

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