Chirurgie endonasale micro-invasive : apport de l’endoscopie en chirurgie maxillo-faciale

230

Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac., 2005; 106, 4, 230-242© Masson, Paris, 2005.

MISE AU POINT

Chirurgie endonasale micro-invasive : apport de l’endoscopie en chirurgie maxillo-faciale

Rapport pour le 41e Congrès français de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale Marseille, 21-23 septembre 2005

F. Facon, P. Dessi

Département de Rhinologie, Fédération d’ORL et Chirurgie Cervico-Faciale, Centre Hospitalo-Universitaire de la Timone, 13385 Marseille Cedex 05.Tirés à part : P. Dessi, à l’adresse ci-dessus.E-mail : [email protected]

Microinvasive endonasal surgery: contribution of endoscopy to maxillofacial surgery

F. Facon, P. Dessi

Video-assisted endonasal endoscopic surgery is used for a constantly increasing number ofindications, replacing more invasive external approaches. Indications include chronic bacte-rial and fungal sinusitis, nasosinus polyposis, mucocele, inverted papilloma, and lacrimalduct stenosis. This microinvasive technique offers the advantage of preserving the physio-logical properties of the mucosa while assuring proper ventilation of the nasal and sinuscavities. We discuss the technical basis of this new surgical option used by ear-nose-throatspecialists and maxillofacial surgeons. We focus on turbinai, septal, maxillary, and lacrimalsurgery but do not discuss the more specific rhinology areas such as ethmoidectomy, sphe-noidotomy or frontal surgery. The main procedures are described together with indicationsand expected results.

Keywords: Endonasal surgery, Sinus, Turbinectomy, Maxillary meatotomy.

Chirurgie endonasale micro-invasive : apport de l’endoscopie en chirurgie maxillo-faciale

Les indications de la chirurgie endonasale vidéo endoscopique n’ont cessé de croître enremplacement de voies externes plus invasives. Sinusites chroniques, bactériennes et fongi-ques, polypose naso-sinusienne, mucoceles, papillomes inversés, sténoses des voieslacrymales en ont grandement bénéficié. L’intérêt de cette technique est de préserver lespropriétés physiologiques de la muqueuse tout en assurant une ventilation nasale et sinu-sienne. Au travers de cet article nous abordons les fondements techniques d’une chirurgiesusceptible d’intéresser tant les ORL que les chirurgiens maxillo-faciaux. Nous nous sommesvolontairement limités aux chirurgies turbinales, septales, maxillaires et lacrymales sansaborder les gestes plus spécifiquement rhinologiques telles que l’ethmoïdectomie, la sphé-noïdotomie ou la chirurgie frontale. Nous abordons les principes chirurgicaux, les indica-tions de ces chirurgies et discutons leurs intérêts.

Mots-clés : Chirurgie endonasale, Sinus, Turbinectomie, Méatotomie maxillaire.

Rev Stomatol Chir Maxillofac, 2005 ; 106, 4 : 230-242

INTRODUCTION

Depuis près de 20 ans, les indicationsde la chirurgie endonasale vidéo-endoscopique n’ont cessé de croître enremplacement de voies externes plusinvasives. Sinusites chroniques, bacté-riennes et fongiques, polypose naso-sinusienne, mucocèles, papillomesinversés, sténoses des voies lacrymalesen ont grandement bénéficié. L’intérêtde cette technique est de préserver aumaximum la muqueuse afin de permet-tre une ventilation nasale et sinusiennecorrecte ainsi qu’une régénération dela clearance mucociliaire [1]. Le but decet article est de présenter les fonde-ments techniques d’une chirurgie sus-ceptible d’intéresser tant les ORL queles chirurgiens maxillo-faciaux. C’estvolontairement que nous nous sommeslimités aux chirurgies turbinales, septa-les, maxillaires et lacrymales sans abor-der les chirurgies plus spécifiquementrhinologiques telles que l’ethmoïdecto-mie, la sphénoïdotomie ou la chirurgiefrontale.

RAPPEL HISTORIQUE DE LA CHIRURGIE ENDONASALE

Partageant, comme l’ensemble denotre spécialité, les progrès des tech-

Vol. 106, no 4, 2005 Chirurgie endonasale micro-invasive : apport de l’endoscopie en chirurgie maxillo-faciale

231

niques modernes, la chirurgie naso-sinusienne a de touttemps nourri la créativité de nos aînés. On en retrouve desdescriptions en Inde dès 1000 ans av. J.-C., puis sousl’empire grec [2]. Hippocrate (Ve siècle av. J.-C.) père de lamédecine et probablement de la Rhinologie, proposaitdes alternatives chirurgicales peu éloignées de celles utili-sées à la fin du XIXe siècle.

L’évolution des techniques opératoires fut lente commeen témoignent les 5 siècles séparant le serre nœud deGuillaume de Salicetto (XIIIe siècle) et le traité de chirurgiede Le Clerc au XVIIIe siècle. Ce n’est qu’à la fin duXIXe siècle, en effet, qu’apparaissent de nouvelles techni-ques permettant plus de sûreté avec un meilleur contrôlede l’algie : le miroir de Clar, le serre nœud métallique et lacocaïne (Carl Koller en 1884) font leur apparition [2]. AinsiMickulitz en 1886, GW Caldwell et HP Luc en 1895 puisClaoué en 1896 et Siebenmann en 1899 initièrent la chi-rurgie maxillaire endonasale « moderne ». Mais c’est audébut du XXe siècle, sous l’impulsion de Mosher en 1912puis Mouret et Ramadier en France, que la chirurgie endo-nasale trouve sa place grâce à une meilleure connaissancede l’anatomie et de ses dangers [3, 4]. Forte de son succèsl’avancée fut pourtant chaotique.

La voie endonasale sera condamnée par un de sesardents concepteurs. C’est ainsi que Mosher trahit cettetechnique en la qualifiant d’intervention aveugle etaveuglante [5]. En effet, le manque de vision, les dan-gers peropératoires, les complications postopératoires àcourt et moyen terme (crustation et suppuration) ainsi quela médiocrité des résultats du fait de l’absence de théra-peutiques médicales prennent le dessus.

La voie externe et la simple polypectomie apparaissent,comme un choix légitime. Smith, en 1934 puis Killianreprennent la voie transfaciale de Mouret puis l’abandon-nent au profit de l’ethmoïdectomie par voie transantralede De Lima. Bouche, en 1946, introduit cette techniqueen France et la présente avec l’aide de son maître Moulon-guet [6] au congrès français de 1947. A partir de cettedate, près de 10 000 interventions de De Lima seronteffectuées par cette école [3].

Curieusement, ce sont les avancées thérapeutiquesmédicales et physiopathologiques qui vont venir en aide àla chirurgie endonasale. Dans les années 40, les antibioti-ques et la corticothérapie sont à l’origine de ce renou-veau. Dans un second temps, une meilleure connaissancede la physiologie de la muqueuse sinusienne ouvrira lesportes à de nouvelles techniques [7].

L’essor du microscope binoculaire, de l’instrumentationet des progrès anesthésiques (anesthésie générale avechypotension contrôlée) offre de nouvelles possibilités.Tous les moyens sont alors mis en oeuvre pour gagner laconfiance des chirurgiens en leur permettant un gestesous contrôle visuel assurant une précision dont témoi-

gnent les travaux initiés par Wigand, Terrier, Prades, Pech,Rouvier et Takahashi. Wigand [8, 9] reprendra les princi-pes anciens de la voie d’ethmoïdectomie endonasale en yassociant les points suivants :

— exérèse d’une grande partie du cornet moyen,— vaste ouverture du sphénoïde,— infundibulotomie du sinus frontal,— association si nécessaire d’une méatotomie moyenne.La « nasalisation », terme consacré par Wigand et repris

par Jankowski, est née. Cette technique n’est rendue pos-sible qu’au prix d’un respect de la muqueuse non patholo-gique et de soins postopératoires dans le but d’éviter lacrustation et de guider la cicatrisation [8, 10, 11].

Il faudra encore quelques années pour que la technolo-gie endoscopique, pourtant connue depuis longtemps,soit utilisée. En effet, Hirchmann (in [12]) dès 1901 fut lepionnier de l’exploration endoscopique rhinosinusienne endétournant l’utilisation d’un cystoscope. Cette techniquefut, dans un premier temps, réservée au sinus maxillairepuis élargie à l’ethmoïde et au sphénoïde dans les années20 grâce à Portmann et Botey [3, 13]. Mais l’endoscope,par sa faible vision en cas de saignement peropératoire,restera avant tout un instrument de diagnostic. Il fut,ensuite, très nettement supplanté, dans les années 1968,par le microscope sous l’impulsion de Prades.

Pour Wigand, Messerklinger, Draf, Kennedy, Terrier etRouvier l’endoscope redevient un instrument thérapeuti-que à part entière et permet la chirurgie fonctionnelledes sinus sous endoscopie (Functional Endoscopic SinusSurgery ou FESS des anglo-saxons).

En 1985, grâce à Friedrich en Suisse et à Klossek enFrance puis par Dessi, Jankowski et Serrano, l’écoleeuropéenne adoptera comme instrument chirurgicall’endoscope grâce à l’avènement de moyens optiquesmodernes [14] :

— source à lumière froide,— câble de fibres optiques permettant de déporter la

source lumineuse.Le développement de la chirurgie endonasale a néces-

sité progressivement la création d’une instrumentationadaptée. C’est ainsi que la vidéochirurgie, introduite enFrance en 1987 par Dessi [15], prit son plein essor, ren-dant possible :

— un confort opératoire accru,— un meilleur contrôle des gestes,— une qualité d’enseignement sans égale.Ceci ne fut possible qu’au prix d’une chaîne optoélec-

tronique performante et d’une bonne visibilité assurée parun lavage constant du champ opératoire (poignée deWigand, autolaveur de Dessi).

Nous ne débattrons pas de l’intérêt supérieur du micros-cope ou de l’endoscope, puisque au-delà de convenancespersonnelles, l’endoscope semble avoir remporté l’adhé-sion de la majorité des rhinologistes.

F. Facon, P. Dessi Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac.

232

LA CHIRURGIE

Le matériel

Il comporte un ensemble d’optique associé à une chaînevidéo permettant à l’opérateur d’avoir un confort chirurgicalidéal avec une vision déportée à la demande sur un moniteuret permet un enregistrement peropératoire (fig. 1 et 2).

La chaîne vidéo-optique

Elle comprend :— des endoscopes de 4 mm permettant une vision

panoramique à 0 , 30 , 70 et plus récemment 45 ,— une caméra, actuellement Tri CCD,— une source de lumière froide au Xénon,— un écran vidéo,— un système d’archivage numérique,— un auto-laveur de Dessi permettant le nettoyage des

optiques au sein du champ opératoire.

Le set d’instruments

Il est constitué :— d’un plateau endonasal comportant :• 1 micro-pince d’oreille à mors-cupules,• 1 jeu d’aspirations courbes et boutonnées de Wigand,• 1 jeu de pinces Blakesley 0 , 45 fine et large et 90 ,• 1 pince d’Ostrom-Terrier,• 1 pince contre-coudée à mors-cupules,• 1 faux,• 1 pince bipolaire de Dessi,• 1 paire de ciseaux de Prades,

• 1 pince Politzer,• 1 pince Citelli.— du matériel de tamponnement : le tamponnement

hémostatique ne paraît pas obligatoire au regard de la litté-rature. À titre personnel, nous y avons fréquemmentrecourt pour une durée de 48 à 72 heures. Il convient alorsd’y associer une antibiothérapie.

— du matériel particulier :• sonde bicanalaire et dilatateurs lacrymaux en cas de

chirurgie lacrymale,• microrésecteur muni d’une lame ou d’une fraise lors

des dacryocystorhinostomies.

L’anesthésie et la préparation du patient

L’anesthésie

La chirurgie est réalisée le plus souvent sous anesthésiegénérale à l’aide d’une intubation orotrachéale avec unesonde armée. La mise en place d’un tamponnementpharyngé postérieur est nécessaire afin d’éviter touteinondation broncho-pulmonaire. En l’absence de contre-indication une « hypotension contrôlée » est réalisée.

L’installation du patient

Si de nombreuses installations ont été proposées, nousutilisons de façon systématique celle proposée parStammberger. Le sujet est en décubitus dorsal, les bras lelong du corps en léger proclive. L’opérateur est placé à ladroite du patient à hauteur du cou quel que soit le côtéopéré. L’aide est en face, décalé vers le bas, le moniteurplacé à la tête face au chirurgien. La tête du patient enlégère extension, est tournée de 30 vers l’opérateur.

Figure 1 : Position opératoire permettant un contrôle visuel de la face dupatient et du moniteur.

Figure 2 : Position opératoire du chirurgien.


233

Le champ opératoire laisse dégager la pyramide nasaleet les yeux afin de pouvoir démasquer à tout moment dessignes d’effraction orbitaire (fig. 1 et 2).

Le méchage et l’infiltration

Le saignement peropératoire est un frein à la réalisationcorrecte de la chirurgie endoscopique. Il est habituel d’uti-liser des substances anesthésiantes et d’y associer unvasoconstricteur. En l’absence de contre-indication, larétraction de la muqueuse est effectuée à l’aide de tam-pons neurochirurgicaux imprégnés d’une solution compo-sée de xylocaïne à 5 % à la naphazoline® à laquelle seraajouté 1/4 de mg d’adrenaline®.

Plusieurs tampons sont introduits dans les fosses nasalesà l’aide d’une pince à mors cupules et laissés en place15 minutes :

— un tampon dans le couloir éthmoïdo-méatique enregard du méat moyen et un autre dans le récessussphéno-ethmoïdal,

— 2 tampons à la partie basse de la fosse nasale.L’infiltration de xylocaïne adrénalinée est réalisée en

sous-périchondral dans la septoplastie et en sous-muqueux par certains dans la méatotomie moyenne, tur-binectomie et les dacryocystorhinostomies. La solutioninjectée est composée de xylocaïne à 1 %® et à 1/4 demg d’adrenaline®.

Les techniques opératoires

La chirurgie turbinale inférieure

Son but est de diminuer le volume turbinal. Elles’adresse donc aux disperméabilités nasales réversiblespar l’action d’un vasoconstricteur. Le geste ne se conçoitqu’après la réalisation d’une rhinomanométrie confir-mant le diagnostic [16]. Suivant la zone opérée 3 techni-ques sont à retenir : la rétraction de la muqueuse, laturbinoplastie par fragilisation osseuse et la turbinecto-mie partielle [17].

— La rétraction de la muqueuse turbinale :Elle s’effectue après une anesthésie locale de contact,

sous endoscopie à l’optique 0 et ne nécessite pasd’autolaveur. Différentes méthodes permettent derétracter plus ou moins durablement la muqueusenasale. La cryothérapie engendre une destruction sousmuqueuse qui rétracte la structure turbinale sans modi-fier la structure osseuse. Les résultats sont temporairesavec 62 % d’amélioration à 1 an et 35 % au-delà [18].La vaporisation Laser peut être réalisée au moyen dulaser KTP ou Argon. Cette technique est intéressante carelle n’est pas hémorragique et respecte la physiologie dela muqueuse. Les résultats, appréciables après 2 mois,sont d’environ 80 % d’amélioration avec 6 % d’aggra-

vation à 1 an [19, 20]. La cautérisation électrique sousmuqueuse peut être effectuée avec un courant associé àdu gaz argon, un courant monopolaire ou par de laradiofréquence [21, 22]. Lors de la réalisation il convientd’éviter les contacts intimes avec l’os turbinal sous peinede provoquer des nécroses et de favoriser des foyersostéïtiques. Les lavages biquotidiens des fosses nasalesau sérum physiologique sont nécessaires pendant 3 à4 semaines.

— La turbinoplastie :Non pratiquée par notre école, son principe repose sur

le respect de la muqueuse turbinale inférieure en évidantle contenu osseux et/ou tissulaire du cornet inférieure. Ilest donc nécessaire d’apprécier d’une part l’obstructionnasale turbinale mais aussi de s’assurer qu’il existe unecomposante osseuse importante à cette hypertrophieturbinale. L’examen clinique mais aussi le scanner per-mettent de répondre à cette question. Sous anesthésiegénérale et après injection intra-turbinale de lidocaïne(2 %) et d’épinéphrine (1:100000), il convient de réaliserune ouverture punctiforme sur la face interne de la têtedu cornet inférieur et de décoller le tissu érectile de l’osturbinal. Ensuite l’os est fragilisé et les fragments osseuxsont laissés en place. Le cornet qui a perdu sa rigiditépeut être rabattu en dehors et en bas contre la cloisonintersinuso-maxillaire. La technique utilisant un microdé-brideur peut être approchée de celle-ci (fig. 3). Elle per-met de détruire le corps sous-muqueux du cornet parune incision identique à celle précédemment décrite. Unméchage peut être nécessaire et reste apprécié au caspar cas en fonction du saignement. Les résultats sem-blent satisfaisants, mais dépendent de l’expérience del’opérateur.

— La turbinectomie partielle :Elle est pratiquée sous anesthésie générale après tam-

ponnement aux vasoconstricteurs. Nous effectuons unefracture luxation en haut et en dedans du corps du cor-net inférieur à l’aide d’une spatule de Freer (fig. 4). Nousutilisons les micro-ciseaux de Prades qui entamerontlargement la tête turbinale afin d’augmenter l’aired’entrée de la fosse nasale (fig. 5). La partie postérieureest retirée partiellement sur toute sa longueur. La cauté-risation est effectuée uniquement sur la région posté-rieure, lieu d’émergence de l’artère turbinale inférieure,afin de prévenir les risques de saignement. La cautéri-sation doit être réalisée avec parcimonie afin d’éviterles phénomènes exagérés de crustation. Pour la plupartdes auteurs, il est préférable de réaliser un tamponne-ment hémostatique durant 48 à 72 heures avec unecouverture antibiotique de 6 jours. Trois zones sont àrespecter :

• le point lacrymal inférieur qu’il convient toujours dechercher après la luxation afin de prévenir toute sténoselacrymale ;


234

• la cloison nasale qu’il ne faut pas traumatiser afin deprévenir la constitution des synéchies avec la tranche desection turbinale en regard. La mise en place de lame desilastic se justifie pour certains afin d’éviter un pont cicatri-ciel entre le reliquat turbinale et le septum ;

• l’artère turbinale inférieure qu’il faudra cautériser auniveau de la queue du cornet.

APPORT DANS LA SEPTOPLASTIE

La septoplastie avec un décollement sous chondral a étédécrite par Killian et Freer au début du XXe siècle. Elle futcodifiée bien plus tard par Cottle avec une approche« maxillaire et prémaxillaire ». Plus récemment cette chi-rurgie a bénéficié de l’endoscope. Cette technique ne sesubstitue pas à la voie conventionnelle et elle répond auxmêmes principes. La chirurgie endoscopique vidéo-assis-tée permet un meilleur contrôle des déformations sep-tales et apporte une aide lors des décollements deslambeaux chondro-muqueux en cas de déviations com-plexes [23, 24].

L’abord chirurgical varie en fonction du siège et del’importance de la déformation. Si la déviation est limitéeau niveau de la cloison sous la forme d’un éperon osseuxpostérieur ou du rail chondro-vomérien, il est possibled’effectuer la résection de l’éperon par voie trans-muqueuse, à la condition expresse de ne pas engendrer

une effraction de la muqueuse septale controlatérale(fig. 6 et 7). La nécessité de mise en place de lame desilastic est appréciée au cas par cas, en fonction de laproximité des cornets inférieurs et des risques de syné-chies.

Dans les cas d’une déviation complexe ou cartilagineuseen « S » ou en « verre de montre » l’incision est inter-septo-columellaire bilatérale après une infiltration souspérichondrale identique à celles des techniques classiques.Nous effectuons ensuite un décollement sous périchon-dral, sous vidéo-endoscopie. Ceci permet, d’une part, decontrôler la muqueuse et d’éviter ou de limiter les perfora-tions et, d’autre part, d’apprécier correctement les défor-mations. Les techniques de modelage, de résections et defermeture sont identiques à celles de la chirurgie conven-tionnelle.

Dans notre expérience, la mise en place de lames desilastic est systématique et nous y associons un tamponne-ment bilatéral.

MÉATOTOMIE MOYENNE ET INFÉRIEURE

Depuis les travaux physiopathologiques de Messerklin-ger [25], il est clairement établi que la muqueuse altéréepar un processus sinusitique chronique peut retrouver sespropriétés après un drainage aboutissant à une ventilationcorrecte. Ces constations ont donné naissance au concept

Figure 3 : Vue endoscopique de la fosse nasale gauche. Incision turbinale au niveau de la tête du cornet inférieur permettant la turbinoplastie à l’aided’un microrésecteur. C. inf : cornet inférieur ; C : cloison.

Figure 4 : Vue endoscopique de la fosse nasale gauche. Luxation du cornet inférieur gauche. C. inf : cornet inférieur.

Figure 5 : Vue endoscopique de la fosse nasale gauche. Incision de la tête turbinale inférieure gauche aux ciseaux de Prades.

3 4 5


235

de FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery) défendupar Stammberger et Wigand en Europe, puis par Kennedyaux États-Unis.

Dans ces conditions, le principe de la chirurgie du sinusmaxillaire repose sur l’ouverture de 1 à 2 cm de diamètreau niveau des méats inférieurs et/ou moyens suivant lapathologie (fig. 8). L’utilisation d’endoscope à 30 et 45d’angle de vision rend accessible l’ensemble des régionsdu sinus maxillaire. La combinaison de la méatotomiemoyenne et inférieure permet un croisement des anglesde vision et une vision quasi complète du sinus maxillaire.

Les méatotomies moyennes et inférieures peuvent êtreeffectuées sous anesthésie locale ou générale. Mais laréalisation d’une chirurgie minimale invasive impose defaibles ouvertures et des contacts sur les structures endona-sales rendant la chirurgie parfois douloureuse. Nous préfé-rons la réaliser sous anesthésie générale. Certains associentune infiltration de l’unciforme et de la tête du cornet infé-rieur à la lidocaïne (2 %) et à l’épinéphrine (1/100000) enplus du méchage vasoconstricteur.

La méatotomie moyenne

Lors de la réalisation de ce geste, plusieurs balises anato-miques apparaissent remarquables : le processus unci-forme, la bulle ethmoïdale et le bord supérieur du cornetinférieur. Différents temps s’enchaînent de façon quasisystématique :

— luxation du cornet moyen en dedans à l’aide d’unespatule de Freer (fig. 9) ;résection de la partie inférieure de la portion verticale del’unciforme après avoir pris soin d’examiner les rapportsentre celle-ci et la lame papyracée. Le plus souvent, le pro-cessus unciforme est incisé à l’aide d’une faux qui gardeune direction tangentielle à la paroi orbitaire afin de pré-

venir toute intrusion (fig. 10 et 11). L’unciforme est alorsretiré à l’aide d’une pince Blakesley 45 ;

— repérage de l’ostium principal du sinus maxillaire etde la bulle, cette dernière devant rester une balise intègre.Le repérage peut être effectué à l’aide d’une aspiration deWigand coudée ou à l’aide d’un palpeur courbe. En casde difficulté de repérage de l’ostium principal du sinusmaxillaire, celui-ci peut être abordé en repérant la fonta-nelle postérieure puis en s’étendant en avant et en hautvers l’ostium principal. Ce dernier doit toujours être inclus

Figure 6 : Coupe scanographique frontale des fosses nasales et dessinus. Mise en évidence d’un éperon osseux septale dans la fosse nasaledroite. E : éperon osseux.

Figure 7 : Vue endoscopique de la fosse nasale droite. Mise en évidenced’un éperon osseux septal dans la fosse nasale droite. En encartdécollement d’un lambeau muqueux sous endoscopie du septum nasal,avant résection septale. C. moy : cornet moyen ; C : cloison nasale.

Figure 8 : Coupe anatomique frontale des fosses nasales et des sinus.Repérage des différentes voies d’abord du sinus maxillaire : A : voie de lafosse canine et de Caldwell Luc ; B : voie de méatotomie maxillaireinférieure ; C : voie de méatotomie maxillaire moyenne.


236

dans la méatotomie, car le transport mucociliaire estdirigé vers lui ;

— agrandissement des berges de la méatotomie enavant avec une pince rétrograde (fig. 12) en prenant soinde ne pas léser le canal lacrymal, en arrière, avec unepince droite de Blakesley tout en évitant de traumatiserl’artère sphéno-palatine. Vers le haut et le bas avec unepince de Blakesley 45 en direction de la bulle et le dos ducornet inférieur ;

— visualisation et réalisation du geste spécifique intramaxillaire avec des optiques 30 et 45 ;

— la mise en place d’un méchage hémostatique pen-dant 48 heures est fréquemment réalisée en plaçant ceméchage entre le cornet moyen et l’orifice de méatotomiemoyenne.

La méatotomie inférieure

Ses indications diffèrent et sont complémentaires de cellesde la méatotomie moyenne. Cette dernière se conçoit à la

fois comme une méatotomie de « refonctionnalisation »(élargissement de l’ostium principal du sinus maxillaire) etcomme une méatotomie de travail (chirurgie d’exérèse).En revanche, la méatotomie inférieure ne répond qu’aubesoin d’une méatotomie de travail. Isolée ou associée à laméatotomie moyenne, elle offre une voie d’abord de lamoitié inférieure du sinus maxillaire et en particulier de lagouttière alvéolaire. Les différents temps sont les suivants :

— luxation médiale du cornet inférieur à l’aide d’unespatule de Freer ;

— repérage du point lacrymal inférieur afin d’éviter touttraumatisme de la valve d’Hassner (fig. 13) ;

— effondrement de l’apophyse auriculaire du cornetinférieur 2 à 3 cm en arrière de la tête du cornet (fig. 14).Une aspiration courbe boutonnée de Wigand est habi-tuellement suffisante pour initier la méatotomie inférieurequi sera secondairement agrandie en avant et vers le bas àla pince d’Ostrom et en arrière à la pince de Blakesley 0 ;

— régularisation des pourtours de la méatotomie. Il estfondamental de retirer les fragments osseux liés à l’effon-

Figure 9 : Vue endoscopique de la fosse nasale gauche. Luxation du cornet moyen et visualisation del’unciforme. 1 : cornet moyen ; 2 : unciforme ; 3 : cloison nasale.

Figure 10 : Vue endoscopique de la fosse nasale gauche. Repérage de l’unciforme avant son incision.

Figure 11 : Vue endoscopique de la fosse nasale gauche. Unciformectomie.

Figure 12 : Élargissement à la pince rétrograde du méat moyen droit. M. moy : méatotomie moyenne.

9 10 1112


237

drement de l’apophyse auriculaire du cornet inférieur pré-sent à l’intérieure du sinus maxillaire, ceci afin d’éviter queces derniers ne deviennent des séquestres osseux (fig. 15).À cet égard, le lavage de la cavité maxillaire à la seringuemontée (aspiration de Wigand) mobilisera les fragmentsosseux les plus distaux ;

— pour nous, dans le cadre d’une chirurgie d’exérèse(balle fungique, polype de Killian, kyste apicaux dentaire,granulomes apicaux et papillome inversé), la méatotomieinférieure sera systématiquement associée à la méatoto-mie moyenne ;

— en fin d’intervention, il convient de repositionner lecornet inférieur ;

— un méchage hémostatique peut être mis en place48 heures.

La mini-antrostomie antérieure

Elle reprend le principe de la voie de Calwell-Luc enl’adaptant à la chirurgie minimale invasive. Il s’agit d’unefenestration du sinus maxillaire à travers la fosse canine.Elle est ardemment défendue par Jankowski dans la sinu-site aspergillaire maxillaire [26] mais peut être proposéeen complément d’une voie d’abord endonasale lorsquecette dernière s’avère insuffisante. Après infiltration de lamuqueuse vestibulaire buccale à la lidocaïne et à l’épi-néphrine, différents temps se succèdent :

— incision punctiforme dans la fosse canine ;— ouverture du sinus maxillaire au trocart à sinusosco-

pie ou à la fraise coupante ;

— cette voie d’abord vestibulaire permet l’introductionde l’optique par voie antérieure tandis que les instrumentssont manipulés par voie endonasale. La procédure inverseest cependant possible : introduction de l’optique par voieméatale moyenne ou inférieure et travail à la pince parvoie antérieure ;

— la fermeture est effectuée par un point au fil résorbable.

DACRYOCYSTORHINOSTOMIE (DCR)

Si la première description de chirurgie lacrymale par voieendonasale fut rapportée par Caldwell en 1893, c’est àWest-Poliak et Mosher que l’on doit au début duXXe siècle la première description de la technique defenestration du sac lacrymal par voie endonasale et àHeermann sa réalisation sous endoscopie [27].

Cette technique endonasale permet de ne pas avoirrecours à une incision externe et permet d’éviter les préju-dices esthétiques d’un abord externe. Sa justification estrenforcée par la concomitance d’une pathologie inflam-matoire rhinologique.

Les indications de la DCR correspondent aux sténosesbasses de la voie lacrymale avec conservation d’un sacsusceptible d’être abouché dans la fosse nasale. Ledacryoscanner [28] est l’examen de référence permettantd’une part le diagnostic de sténose et d’autre part sa loca-lisation précise, clef du succès thérapeutique.

La chirurgie peut être réalisée sous anesthésie, locale ougénérale, à l’aide d’un endoscope. Nous préférons la solu-

Figure 13 : Vue endoscopique du méat inférieur gauche. Repérage à l’aspiration. C. inf : cornet inférieur ; M. inf : méatotomie inférieure.

Figure 14 : Vue endoscopique du méat inférieur gauche après son ouverture.

Figure 15 : Vue endoscopique du méat inférieur gauche et exérèse de matériel intramaxillaire.

13 14 15


238

tion sous anesthésie générale et y associons une vaso-constriction par tamponnement et/ou infiltration de labosse lacrymale. Dans 10 % des cas, il est utile d’effectuerune septoplastie pour avoir un accès à la zone lacrymale[29]. Les temps opératoires sont :

— repérage de la bosse lacrymale (fig. 16) ;— réalisation d’une exérèse de 10 à 15 mm2 de

muqueuse au niveau de la bosse lacrymale, en regard ducornet moyen et au-dessus du processus frontal du maxil-laire. Certains auteurs utilisent la pointe coagulante pourcette exérèse [30]. La réalisation de lambeau particulier nesemble pas être nécessaire ;

— fraisage à l’aide d’un microdébrideur équipé d’unefraise coupante ou diamantée de 4 mm afin d’exposer lecanal naso-lacrymal (fig. 17 a et b). Le fraisage doit êtrelarge en évitant toutefois de traumatiser les tissus mous ;

— repérage du sac lacrymal à l’aide d’un câble àlumière froide externe apposé contre le canthus interneou avec une fibre optique lumineuse fine cathétérisant lavoie lacrymale [31-33] ou plus simplement par cathété-risme de la voie lacrymale. Les irrégularités osseuses etmuqueuses sont retirées. Une sonde bicanaliculaire estalors introduite par le méat lacrymal supérieur et repoussemédialement le sac lacrymal (fig. 18a, 18b et 19) ;

— incisions au contact de la sonde puis résection de lapartie médiale de sa muqueuse (fig. 20 et 21) ;

— exploration du sac lacrymal à l’aide de l’endoscopeafin d’éliminer des débris osseux et/ou des concrétions [34] ;

— exérèse du premier guide de la sonde bicanaliculairepar voie endonasale puis cathétérisme du méat inférieur

(fig. 22 et 23a). Nous réalisons plusieurs nœuds sans ten-sions à l’aide des 2 brins de la sonde (fig. 23b et 24).

Un méchage hémostatique est effectué par certainspendant 24 à 48 heures. Pour la majorité des auteurs, lasonde est laissée en place 8 à 12 semaines, certains nelaissant une sonde qu’en cas de récidive de sténose.

Certains auteurs ont associé la technique avec une sourcelaser. Ceci permet un meilleur contrôle du saignement et seconçoit dans le cadre d’une chirurgie ambulatoire. Le laserpeut être utilisé par voie endonasale ou par voie externedite « translacrymale » associée à un contrôle endonasal.

Dans la technique par voie endonasale, le sac est repéréendoscopiquement par transillumination [35]. La réalisa-tion de l’ouverture du sac est effectuée à l’aide d’unesource laser KTP, CO2, Argon ou YAG. La technique trans-lacrymale est développée par les ophtalmologues [36].Une sonde fine et flexible laser est introduite par un despunctums lacrymaux jusqu’au sac lacrymal. La paroimédiane est alors détruite par le laser créant une véritablefistule. Cette technique est aussi réalisée sous contrôleendoscopique. Les résultats apparaissent en retrait et lesdacryolithiases sont des contre-indications.

Pour l’ensemble de ces chirurgies, les soins postopéra-toires sont réduits à des lavages de nez au sérum physiolo-gique. L’antibiothérapie n’est pas préconisée de façonsystématique, car la surinfection de l’orifice est un facteurpermettant le maintien de son ouverture.

De façon générale, les succès sont de l’ordre de 85 %avec des taux légèrement moindres en cas d’utilisation dulaser (tableau I). Les sténoses post-traumatiques, les repri-

Figure 16 : Vue endoscopique de la fosse nasale droite et repérage de la bosse lacrymale. 1 : cornet moyen ; 2 : bosse lacrymale ; 3 : cloison nasale.

Figure 17 : a et b) Fraisage de la bosse lacrymale sous contrôle endoscopique.

16 17a 17b


239

ses chirurgicales et la perte des sondes sont des facteursde mauvais pronostic. À l’inverse, les dacryolithes et lesempyèmes apparaissent être d’excellentes indications.

Dans ces conditions, le traumatisme de la péri-orbitereprésente la complication majeure, elle est rapportée dans6 % des cas, mais ne s’accompagne pas de séquelle [37].

LA SURVEILLANCE

Elle s’impose après tout geste chirurgical. La chirurgieendonasale n’y déroge pas (tableau II).

INDICATIONS

Bien qu’elles soient sujettes à évoluer et laisser à la libreappréciation de chacun, nous pouvons proposer un résumédes indications maxillo-faciales de ces techniques.

La chirurgie turbinale inférieure

En ce qui concerne la chirurgie turbinale (turbinectomie etturbinoplastie), les indications sont dominées par la rhinitehypertrophique vasomotrice. Cette pathologie, responsabled’une obstruction nasale bilatérale réversible aux vasocons-tricteurs, peut être objectivée par une rhinomanométrie.Dans les formes mineures une rétraction de la muqueusesemble suffisante, tandis que pour les formes évoluées et lesrécidives post-thérapeutique, la turbinectomie partielle et lesturbinoplastie sous muqueuse semblent préférables [17].

La septoplastie

La prise en charge chirurgicale de la septoplastie par voieendoscopique répond aux mêmes indications que celle de lavoie conventionnelle. Sont donc concernées les obstructions

Figure 18 : a) Dilatation et repérage du point lacrymal inférieur droit. b) Puis cathétérisme de la voie lacrymale.

Figure 19 : Vue endoscopique de la fosse nasale droite, bombement du sac lacrymal poussé par le guide de sondage. 1 : cornet moyen ; 2 : bosse lacrymale ;3 : cloison nasale.

18a 18b 19

Figure 20 : Vue endoscopique de la fossenasale droite. Issue de pus après ouverture du saclacrymal.

Figure 21 : Vue endoscopique de la fossenasale droite, visualisation du guide de sondagede la voie lacrymale.

20 21


240

unilatérales ou bilatérales, non réversibles aux vasoconstric-teurs, et les sinusites maxillaires récidivantes homolatéralesassociées à un éperon septal en regard du méat moyen. Àl’instar de la turbinectomie, l’indication d’obstruction clini-que doit être confirmée par une rhinomanométrie. La voieendonasale stricte est préférable dans les déviations septalescomportant un éperon chondro-vomérien. L’utilisation del’endoscope peut être également utile lors de la réalisationdu décollement sous périchondral tel qu’il est réalisé dans laseptoplastie conventionnelle en permettant une meilleureanalyse des déformations avant leurs corrections [23, 24].

La méatotomie inférieure

Elle est le plus souvent réalisée en association à une méa-totomie moyenne, l’intervention portant alors le nom debiméatotomie maxillaire. La méatotomie inférieure netrouve son utilité qu’en cas de mauvaise exposition decertaines zones par la méatotomie moyenne ou en cas depassage des instruments par une des méatotomies etcontrôle endoscopique par l’autre. Les pathologies ciliai-res congénitales, les mucocèles post Caldwell-Luc, lesbiopsies sinusiennes, le drainage des sinusites aiguës etles kystes surinfectés du bas fond sinusien sont les seulesindications de la méatotomie inférieure isolée.

La méatotomie moyenne

Comme nous venons de le voir, elle trouve son indicationseule ou associée à une méatotomie inférieure. Cettedouble voie d’abord (moyenne et inférieure) permet unmeilleur contrôle des lésions du sinus maxillaire et de lacloison inter-sinuso-maxillaire.

Ainsi, les sinusites chroniques maxillaires, les lésions fun-giques (mycétome et aspergillose sinusienne), l’extractionde corps étrangers, le papillome inversé maxillaire et lepolype antro-choanal (polype de Killian) sont les principa-les indications. De façon plus rare, la biméatotomie per-met l’exérèse de séquestres osseux surinfectés que l’onpeut rencontrer en cas de comblement sinusien avantmise en place d’implants. Dans ce cas la voie d’abord per-met de limiter les fistules bucco-sinusiennes qui pourraientêtre induite par le Caldwell-Luc.

La dacryocystorhinostomie

La voie endonasale est de plus en plus fréquemment prati-quée. Ses indications sont les obstructions chroniques ducanal lacrymo-nasal (spontanée, post-traumatique ouiatrogène) ainsi que les lithiases du sac lacrymal.

Figure 22 : Cathétérisme de la voie lacrymale à l’aide d’une sonde bicanaliculaire.

Figure 23 : a) Vue endoscopique de la fosse nasale droite, repérage endoscopique de la sondebicanaliculaire. b) Réalisation d’un nœud avec les 2 brins de la sonde bicanaliculaire. 1 : cornet moyen ;2 : bosse lacrymale ; 3 : cloison nasale.

Figure 24 : Vue externe canthale droite de la sonde bicanaliculaire.

22 23a 23b

24


241

DISCUSSION

La chirurgie endonasale video-endoscopique est actuel-lement réalisée en première intention dans les indica-tions citées dans le paragraphe précédent. Toutefois,certaines situations peuvent être un frein à la réalisationdu geste, conduisant parfois à une conversion enchirurgie par voie externe. Ainsi, de façon médico-légale,les patients doivent être prévenus de la possibilitéd’une voie d’abord externe pouvant être réalisée en casde mauvaise exposition ou de complications postopéra-toires.

À ce titre et afin de limiter les risques de conversionspar voie externe, un bilan pré-opératoire précis partomodensitométrie est fréquemment réalisé. Il appré-ciera le type de lésion retrouvée (lésion kystique oupseudotumorale), les anomalies anatomiques (hypopla-sie sinusienne, déviation septale, rapport de l’unciformeet de l’orbite, et position de la voie lacrymale).

En ce qui concerne la pathologie maxillaire, il convientde garder à l’esprit les rapports intimes entre le bas fondsinusien et l’apex dentaire. En effet, les granulomes api-caux ou les kystes radiculo-dentaires peuvent mimer ouêtre révélés par une sinusite maxillaire. Ici encore le bilanradiologique est une aide précieuse.

Par ailleurs, la classique voie de Caldwell-Luc, respon-sable de mucocèles maxillaires tardives, voit ses indica-tions limitées aux échecs de la voie endonasale et auxtumeurs non contrôlables par voie endonasale. Elle doit

donc être toujours proposée comme alternative à la chi-rurgie endonasale du sinus maxillaire.

La chirurgie septale sous vidéo-endoscopie permetd’éviter d’avoir recours à un décollement sous-muqueuximportant dans les déviations chondro-vomériennes limi-tées, ceci à la condition de ne pas être transfixiant lors desa réalisation permettant ainsi d’éviter les perforationsseptales.

La chirurgie turbinale conservatrice (turbinoplastie etréduction de la muqueuse) est grandement facilitée parla vision endoscopique et l’apparition de nouveaux maté-riels (laser, micro-débrideur et radiofréquences). Ainsi lesclassiques turbinectomies ont vu leurs indications dimi-nuer en première intention au profit des turbinoplastiessous-muqueuses et muqueuses. Ces dernières sont à pré-férer au regard de leurs résultats fonctionnels et leur fai-ble iatrogénie [20, 21, 38].

La chirurgie lacrymale endoscopique a, elle aussi, gran-dement bénéficié du laser et des moyens de fraisage. Ellepermet d’atteindre des taux de réussite en première

Tableau IRésultats de la chirurgie endonasale avec et sans laser des sténoseslacrymales, d’après Hosemann et al. [34].

AuteursNombre

de patientsType

de sténoseRésultats

Chirurgie sans laser

Taylor et al. 18 primitive 80 %

Metson 18 secondaire 87,5 %

Weilgosz et al. 594 - 98 %

Weber et al. 123 - 82 %

Walther et al. 103 - 87 %

Weidendenbecher et al.

56 - 86 %

Chirurgie avec laser

Woog et al. 40 primitive 82 %

Metson et al. 46 primitive 85 %

Boush et al. 46 - 70 %

Tableau IIPrincipes de surveillance post-opératoire après chirurgie endonasale.

Immédiate

Pour l’ensemble des chirurgies et principalementpour les méatotomies, elle débute en salle deréveil à la recherche :— d’une ecchymose orbitaire,— d’une diplopie,— d’une chute de l’acuité visuelle,— d’une mydriase,— d’un saignement non contrôlé par un tampon-nement.

À court terme

Il s’agit de la surveillance classique de tout opéréen unité d’hospitalisation (état local, signes depancarte).Une antibiothérapie par Amoxicilline et acideClavulanique ou par Pristinamycine à la dose de1g matin et soir est mise en place pour une duréede 8 jours.Le déméchage est réalisé après 48 à 72 heures.Dès la sortie et durant un mois, des lavages desfosses nasales se font à l’aide de 200 cc de sérumphysiologique dans chaque narine, répartis matinet soir afin de diminuer les crustations.Les éventuelles lames de Silastic® sont ôtées aprèsune durée de 7 à 10 jours.

À moyen et long terme

La nécessité d’un suivi régulier s’impose dans lebut d’apprécier la réussite de l’intervention, derechercher des complications et de s’assurer de laparfaite cicatrisation.Un premier contrôle est réalisé à 3 semaines. Ilpermet apprécier l’état des fosses nasales(croûtes, surinfections et cicatrisation). Il est suivid’un contrôle à 2, 6 et 12 mois pour juger la réus-site de l’intervention.


242

intention comparable à la voie externe tout en limitant lepréjudice esthétique de la voie externe, et d’assurer letraitement des pathologies endonasales associées au pro-blème lacrymal.

CONCLUSION

L’intérêt de la chirurgie endonasale endoscopique n’estplus aujourd’hui à démontrer. Ainsi, les pathologies septa-les, turbinales, maxillaires et lacrymales communes à nosspécialités de la face en bénéficient largement de nosjours. À l’instar des autres spécialités, la chirurgie endona-sale endoscopique permet une approche moins déla-brante visant à préserver les propriétés physiologiques dela muqueuse nasale, à limiter les complications chroniques(synéchies, mucocèle et rhinorrhée purulente chronique)et le préjudice esthétique des voies externes. Elle imposetoutefois un bilan objectif et une information du patientsur le risque éventuel de conversion en chirurgie par voieexterne.

RÉFÉRENCES

1. Stammberger H, Posawetz W. Functional endoscopic sinus sur-gery. Concept, indications and results of the Messerklinger tech-nique. Eur Arch Otorhinolaryngol, 1990;247:63-76.

2. Vancil ME. A historical survey of treatments for nasal polyposis.Laryngoscope, 1969;79:435-45.

3. Pech A, Freche C, Cannoni M, Rouvier P, Haguenauer J, Perrin C,et al. État actuel de la chirurgie des sinus. Paris, Société Françaised’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale, 1982.

4. Zuckerkandl E (ed). Anatomie normale et pathologique des fos-ses nasales et de leurs annexes pneumatiques (traduction fran-çaise 1895). Paris, Masson, 1882.

5. Hudgins PA. Complications of endoscopic sinus surgery. The roleof the radiologist in prevention. Radiol Clin North Am, 1993;31:21-32.

6. Bouche J. L’intervention de De Lima. Ann Otolaryngol Chir Cer-vicofac, 1979;96:450-1.

7. Negus VE. The function of the paranasal sinuses. Acta Otolaryn-gol, 1954;44:408-26.

8. Wigand ME. Transnasal, endoscopical sinus surgery for chronicsinusitis. II. Endonasal operation of the maxillary antrum. HNO,1981;29:263-9.

9. Wigand ME. Transnasal ethmoidectomy under endoscopicalcontrol. Rhinology, 1981;19:7-15.

10. Wigand ME, Hosemann W. Microsurgical treatment of recurrentnasal polyposis. Rhinol Suppl, 1989;8:25-9.

11. Wigand ME, Hosemann WG. Results of endoscopic surgery ofthe paranasal sinuses and anterior skull base. J Otolaryngol,1991;20:385-90.

12. Freche C, Rouvier P, Piquet JJ. L’endoscopie diagnostique etthérapeutique en ORL. Ed Arnette, Paris, Société française d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale, 1989.

13. Terrier G. L’examen endoscopique du sinus sphénoïdal. Med etHyg, 1978;36:3376-8.

14. Terrier G. Présentation de la chirurgie rhino-sinusale sous guid-age endoscopique. J Fr Otorhinolaryngol Audiophonol ChirMaxillofac, 1987;36:113.

15. Klossek JM, Fontanel JP, Dessi P, Serrano E (eds). Chirurgie endo-nasale sous guidage endoscopique. 3ème edition. Paris, Mas-son, 2004.

16. Clement PA. Committee report on standardization of rhinoma-nometry. Rhinology, 1984;22:151-5.

17. Chang CW, Ries WR. Surgical treatment of the inferior turbi-nate: new techniques. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2004;12:53-7.

18. Rakover Y, Rosen G. A comparison of partial inferior turbinec-tomy and cryosurgery for hypertrophic inferior turbinates.J Laryngol Otol, 1996;110:732-5.

19. Lenz H. 8 years’ laser surgery of the inferior turbinates in vaso-motor rhinopathy in the form of laser strip carbonization. HNO,1985;33:422-5.

20. Wang HK, Tsai YH, Wu YY, Wang PC. Endoscopic potassium-tit-anyl-phosphate laser treatment for the reduction of hyper-trophic inferior nasal turbinate. Photomed Laser Surg, 2004;22:173-6.

21. Nease CJ, Krempl GA. Radiofrequency treatment of turbinatehypertrophy: a randomized, blinded, placebo-controlled clinicaltrial. Otolaryngol Head Neck Surg, 2004;130:291-9.

22. Ferri E, Armato E, Cavaleri S, Capuzzo P, Ianniello F. Argonplasma surgery for treatment of inferior turbinate hypertrophy: along-term follow-up in 157 patients. ORL J OtorhinolaryngolRelat Spec, 2003;65:206-10.

23. Durr DG. Endoscopic septoplasty: technique and outcomes.J Otolaryngol, 2003;32:6-11.

24. Hwang PH, McLaughlin RB, Lanza DC, Kennedy DW. Endoscopicseptoplasty: indications, technique, and results. OtolaryngolHead Neck Surg, 1999;120:678-82.

25. Messerklinger W. Endoscopy of the nose. Baltimore, Urban andSchwarzenberg, 1978.

26. Chobillon MA, Jankowski R. What are the advantages of theendoscopic canine fossa approach in treating maxillary sinusaspergillomas? Rhinology, 2004;42:230-5.

27. Heermann H. Endonasal surgery with utilization of the binocu-lar microscope. Arch Ohren Nasen Kehlkopfheilkd, 1958;171:295-7.

28. Massoud TF, Whittet HB, Anslow P. CT-dacryocystography fornasolacrimal duct obstruction following paranasal sinus surgery.Br J Radiol, 1993;66:223-7.

29. Weidenbecher M, Hosemann W, Buhr W. Endoscopic endonasaldacryocystorhinostomy: results in 56 patients. Ann Otol RhinolLaryngol, 1994;103:363-7.

30. Javate RM, Campomanes BS Jr, Co ND, Dinglasan JL Jr, Go CG,Tan EN, et al. The endoscope and the radiofrequency unit inDCR surgery. Ophthal Plast Reconstr Surg, 1995;11:54-8.

31. McDonogh M, Meiring JH. Endoscopic transnasal dacryocys-torhinostomy. J Laryngol Otol, 1989;103:585-7.

32. Gonnering RS, Lyon DB, Fisher JC. Endoscopic laser-assisted lac-rimal surgery. Am J Ophthalmol, 1991;111:152-7.

33. Reifler DM. Results of endoscopic KTP laser-assisted dacryocys-torhinostomy. Ophthal Plast Reconstr Surg, 1993;9:231-6.

34. Hosemann W, Weber R, Keerl R, Lund V. Extended spectrum ofendoscopic endonasal surgery. in Minimally invasive endonasalsinus surgery. Stuttgart: Thieme, 2000, 51-83

35. Metson R, Woog JJ, Puliafito CA. Endoscopic laser dacryocys-torhinostomy. Laryngoscope, 1994;104:269-74.

36. Christenbury JD. Translacrimal laser dacryocystorhinostomy.Arch Ophthalmol, 1992;110:170-1.

37. Weber R, Draf W, Kolb P. Endonasal microsurgical treatment oflacrimal duct stenoses. Indications, technique and results. HNO,1993;41:11-8.

38. Passali D, Passali FM, Damiani V, Passali GC, Bellussi L. Treatmentof inferior turbinate hypertrophy: a randomized clinical trial. AnnOtol Rhinol Laryngol, 2003;112:683-8.

Documents

Chirurgie endonasale micro-invasive : apport de l’endoscopie en chirurgie maxillo-faciale