Tema: HEMORAGIA: definiie, reacia de compensare a organismului n hemoragie, clasificare, semiologie, diagnostic. HEMOSTAZA:fiziologic, artificial.Sindromul CID.HEMORAGIE (haemorrhagia) este revrsarea sngelui din patul vascular ca rezultat al lezrii traumatice sau dereglarea permiabilitii peretelui vascular.

Clasificarea hemoragiilor:Dup principiul anatomic:Arterial;Venoas;Capilar;Parenchimatoas Dup mecanismul de apariie:Haemorragia per rhexin;Haemorragia per diabrosin;Haemorragia per diapedesin.

Clasificarea hemoragiilor:Dup referina la mediul extern:Extern;Intern.

Hemoragiia intern Propriuzis interneCavitare;Intratisular;Pitehie hemoimbibiii tradermale;Purpura hemoibibiii submucoase ;Hematom hemoragie n esuturi cu formarea unei caviti n interiorul crea se determin snge cu chiaguri;Hemoragii interne exteriorizate hemoragii n caviti interne ce comunic cu mediul extern

Clasificarea hemoragiilor:Dup timpul apariiei: Primare hemoragia ce apare la momentul traumei;Secundare hemoragia, care apare peste un interval de timp de la momentul traumei i poate fi:Precoce UnitarRecidivantTardivUnitar;Recidivant;

Clasificarea hemoragiilor:Dup evoluie:Acut hemoragia are loc ntr-un scurt interval de timp;Cronic hemoragie lent n cantiti mici (ocult);Dup gradul VCS pierdut:Gradul I (uoar) pierderea pn la 10-15% VCS (500-700 ml);Gr. II (mediu) pierderea pn la 15-20% VCS (1000-1400 ml);Gr. III (grav) pierderea pn la 20-30% (1500-2000 ml);Gr. IV Hemoragie masiv pierdere mai mult de 30% (mai mult de 2000 ml).

Modificrile patologice n organism n caz de hemoragie.HEMORAGIA Scderea VCS + Anemie

Hipotonie (oc hipovolemic)HipoxemieHipoxie tisular (SNC, Cord).

REACIA COMPENSATORIE DE RSPUNS AL ORGANISMULUI LA HEMORAGIEI. Faza iniial:. spasmul primar vascular venos;. mobilizarea sngelui din depozite;. tahicardie;. spasmul vasului lezat + tromboza lui;

II. Faza de com-pensare:. Hemodiluie;. Centralizarea hemodinamicii; (spasmul secundar) . mrirea contra-ciilor cordului;. hiperventilare;. mecanismul renal de compensarea pierderilor lichidelor;III. Faza terminal:. dereglri de microcirculaie;. acidoz;. toxemie;. paralezia centru-lui de respiraie i stopul cardiac;. decentralizarea hemodinamicii.

Indicii de baz al hemodiluiei sunt:

densitatea sngelui,hematocritul, Hemoglobina, numrul de eritrocite.

Autohemodiluia declanat n hemoragie contribuie la:

compensarea hipovolemiei;ameliorarea funciei reologice a sngelui;restabilirea abilitii de transport de oxigen al sngelui;contribuie la scoaterea din depouri al eritrocitelor.

REACIA COMPENSATORIE DE RSPUNS AL ORGANISMULUI LA HEMORAGIEI. Faza iniial:. spasmul primar vascular venos;. mobilizarea sngelui din depozite;. ahicardie;. spasmul vasului lezat + tromboza lui;

II. Faza de com-pensare:. Hemodiluie;. Centralizarea hemodinamicii; (spasmul secundar) . mrirea contra-ciilor cordului;. hiperventilare;. mecanismul renal de compensarea pierderilor lichidelor;III. Faza terminal:. dereglri de microcirculaie;. acidoz;. toxemie;. paralezia centru-lui de respiraie i stopul cardiac;. decentralizarea hemodinamicii.

DIAGNOSTICA HEMORAGIILORSemnele clinice locale:semnele de exteriorizare al sngelui:evidente.Plag cu hemoragie arterial - Jet pulsativ de snge;Plag cu hemoragie venoas sngerare lent din ambele extremiti ale vasului lezat;Plag cu hemoragie capilar;

Ascunse:Hematemesis;Melen;Hemapthesis;Epistaxis;Hematurie;Metroragie;

DIAGNOSTICA HEMORAGIILORSemnele clinice locale:

Semnele de acumulare a sngelui n caviti:Sunet percutor mat n locuri decline sau n locuri unde n norm ar trebui s fie sunet timpanic;Simptom de fluctuien;Dilatarea hotarelor percutorii ale organului;Semnele de dereglare a funciei organului comprimat de sngele acumulat:Dispnoe;Insuficien cardiac acut;Limitarea micrilor n articulaie;Semnele de focar ntr-o hemoragie intracranian

DIAGNOSTICA HEMORAGIILORSemnele generale ale hemoragiei:paliditate;Tahicardie; semneleScderea clasicepresiunii arteriale;Slbiciune;Vertijuri;ntunicare i stelue n faa ochilor;Senzaia de insuficiena a aerului;Greuri.

Parametrii de laborator:numrul de eritrocite n sngele periferic (N 4,0-5,0x10/gr);hemoglobina (Hb) (N 125-160 gr/l);hematocrita (Ht) (N 44-47%);

Componentele VCS i repartizarea lor:Volumul circulant sanguin (VSC)Elemente figurate 40-45%Plasma55-60%Sist. card. vasc.80%Org. parench.20%Vene70-80%Arterii15-20%Capilare5-7,5%

Stabilirea volumului de snge pierdut Dup indicii TA maximale:100 mm Hg 500100 90 mm Hg 100090 80 mm Hg 150080 70 mm Hg 2000< 70 mm Hg > 2000Conform hematocritului (dup Mour)V = pq (Ht1 Ht2)/ (Ht1)V volumul hemoragiei (ml), p greutatea bolnavului (kg), q coeficient empiric (brb. = 70, fem. = 60), Ht1 hematocritul n norm, Ht2 - hematocritul la momentul investigrii (cel mai cu certitudine > 12 24 ore)

Stabilirea volumului de snge pierdutDup numrul de eritrocii:4,5 3,5 mln 500 ml - grad uor (pn la 10% de la VCS)3,5 3,0 mln 1000 ml - grad mediu (10-25% de la VCS)3,0 2,5 mln 1500 ml - grav (25-35% de la VCS)< 2,5 mln > 1500 ml - masiv (> 35% de la VCS)

Metode speciale de diagnostic al hemoragiilorpuncii diagnostice;examinri endoscopice (FGDS, bronhoscopia, colonoscopia);angiografia;examinri ecografice;radiologia;tomografie computerizat;RMN.

Sarcinile ce sunt ataate chirurgului n hemoragie:ntr-un timp scurt, mcar i temporar, de stopat hemoragia;s obin a hemostaz definitiv cu pierderi minimale pentru funcia diferitor organe i sisteme ale organismului;s restabileasc n organism dereglrile, care sau dezvoltat ca consecin a hemoragiei.

HEMOSTAZAHemostaza fiziologic (spontan);Primar; (formarea trombului trombocitar)Secundar (formarea trombului fibrinic);Artificial:Provizorie;Definitiv.

HEMOSTAZAHemostaza fiziologic spontan este determinat de urmtorii factori:Factorul vascular;Factorul celular (trombocitar);Factorul plasmatic (sistema de coagulare i anticoagulare).n mecanismul celular al hemostazei se deosebesc trei faze:I - adhezia trombocitelor II agregarea trombocitelor;Faza iniial;Faza de agregare secundar;Faza de formare a eucozanoidelor;III formarea cheagului trombocitar.

Sistema de coagulare (mecanismul plasmatic)Procesul de coagulare a sngelui este format din trei faze:faza I faza de formare a tromboplastinei tisulare i al sngelui;faza II trecerea protrombinei n trombin;faza III trecerea fibrinogenei n fibrin.

Sistema de coagulare (mecanismul plasmatic)Plasma

XII XI IX VIII X

Trombo-citesnge

esutProtrombin Trombin Fibrinogen Fibrin-monomerFibrin- polimer XIII CaVIIVTromboplastina tisularTromboplast. sericIIIIII

Pentru prevenirea coagulrii intravasculare exist cteva mecanisme:n stare obinuit toi factorii de coagulare se afl ntr-o stare neactiv. Pentru iniierea acestui proces este necesar activarea factorului Hageman (XII);n afar de procoagulani exist i inhibitori ai procesului de hemostaz. Inhibitorul universal ce acioneaz la toate fazele hemostazei heparina este sintezat de ctre monocite (din ficat);sistema fibrinolitic este o parte component al sistemei de anticoagulare, ce e responsabil de liza chiagului de fibrin.

Hemostaza artificial provizorieaplicarea garoului;compresie digital;flexiune maximal n articulaie;poziie elevat a membrului;bandaj compresiv;tamponarea plgii;aplicarea pensei hemostatice pe vas;untare temporar.

Hemostaza artificial definitiv:metode mecanice:ligaturarea vasului;ligaturarea vasului la distan;suturarea vasului;tamponarea plgii;embolizarea vasului;anastamoza vascular;

Hemostaza artificial definitiv:metode fizice:aciunea temperaturilor joase:hopotermie local;criochirurgia;aciunea temperaturilor nalte:soluii fierbini;diatermocoagularea;fotocoagularea laser;

Hemostaza artificial definitiv:metode chimice:preparate hemostatice locale:ap oxigenat;vasoconstrictoare (adrenalina);inhibitorii fibrinolizei (acidul aminocapronic) (intragastral);preparatele gelatinei (gelaspon);ceara (n neurochirurgie);preparate hemostatice cu aciune general:inhibitorii fibrinolizei (acidul aminocapronic);CaCl;Preparate ce accelereaz formarea tromboplastinei decinon, etamzilat;Preparate cu aciune specific pituitrina;Analogii sintetici ai vitaminei K (vicasol) contribuie la sinteza protrombinei;Metode biologice:Aciune local:Trombin;Fibrinogen;Taho-Komb;Aciune general:Inhibitorii fibrinolizei (trasilol, contrical);Fibrinogena;Transfuzii de snge integral;Transfuzii de plasm;Mas trombocitar;Plasm antihemofilic.

SINDROMUL DE COAGULARE INTRAVASCULAR DESIMINAT (CID)infeciile n special strile de septicemie, febra tifoid, septicemia meningococicpatologiile maligne, n special leucemiatrauma major inclusiv sindromul crush i combustiile diferite disabiliti a esutului conjuctiv incluznd sindromul antifosfolipidic diferite complicaii ale gravidelorIncompatibilitate de snge transfuzataneurism disecant aorticDiferite mucturi de arpe

TABLOUL CLINIC AL SINDROMULUI CIDExist dou faze ale sindromului CID: I faz- faza de hipercoagulare;Faza II faz de hipocoagulare.

Forma cronicForma subacut Forma acutMajoritatea pacienilor prezint:erupii hemoragice cutanate;erupii hemoragice submucoase; hemoragii masive din plgile chirurgicale i locurile venepunciilor fr tendin de coagulare. Mai rar, dar apare: acrocianoze periferice; Tromboze;modificri pregangrenoase a degetelor, i al apexului nasului ,- regiuni unde circulaia sngelui este esenial redus cauzat de vasospasm i microtromburi.

Manifestrile de laborator includ:trombocitopenie;prezena fragmentelor dezagregante eritrocitare;prolongarea timpului protrombinic, parial protrombinic timp i trombinic;reducerea fibrinogenei cauzat de epuizarea ei;creterea produselor degradante ale fibrinei ca rezultat al fibrinolizei intensive secundare; D-dimer test este specific pentru sindromul CID.

TratamentulPrima treapt - tratarea tuturor patologiilor, care pot duce la dezvoltarea sindromului CID. Treapta doi - corecie a deficienelor coagulrii. Treapt trei - administrarea de heparin.

Tratamentul Heparina 5.000 10.000 UA i/v n picurtoareFibrinogen 1,0 x 2 ori n zi i/vTrasilol 50.000 10.000 UA i/v n picurtoareCrioprecipitatAcid aminocapronic 5 % - 200.0 i/v