CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA-1

CHISTUL HIDATIC PULMONAR

Definitie: sau hidatoza toracica este o boala provocata de localizarea si dezvoltarea in plamani a larvei de Taenia echinococus.

CLASIFICARE

Hidatidoza toracica poate fi clasificata pe baza criteriului topografic in:1. Pulmonara:. Unica - uni sau bilaterala.. Multipla - uni sau bilaterala.2. Pleurala.3. Medistinala.4. Diafragmatica.5. Parietala.6. Cardio-sculara.

ETIOPATOGENIE

Cauze favorizante: mai frecvent in mediu rural si la anumite profesii: crescatori de animale, ciobani, frizeri de caini, regiuni riverane marilor, fluviilor; sunt cunoscute unele tari cu crescatori de animale.

a) Calea digestiva -ouale de taenia echinococcus inghitite de om ajung in stomac, aici sucurile gastrice dizolva cuticula si pun in libertate embrionul.

b) Inocularea directa a embrionului prin conjunctiva oculara sau mucoasa pituitara, mucoasa bucofaringiana sau direct prin muscatura de caine. Aceasta cale de infestare nu este confirmata de experienta clinica.

c) Inocularea embrionului pe cale traheobronsica prin inhalarea oualeior de parazit prin praf.

CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA-2

Simptomatologie

Simptomatologia este o lunga perioada foarte saraca, chiar ani de zile, deseori diagnosticul fiind intamplator cu ocazia unui examen radiologie.

In chistul hidatic necomplicat

a)Durerea toracica este un simptom inconstant, este prezent numai in chisturile periferice si voluminoase.

b) Dispneea este prezenta in chisturile hidatice gigante, sau in cele bilaterale, unice sau multiple.

c) Tusea de asemenea este mai rara in chistul necomplicat, aparitia tusei este semnalul de alarma al unor viitoare complicatii.

d) Hemoptizia. Denumit de Dieulafoy "marele simptom al chistului hidatic";alaturi de tuse el prevesteste aparitia complicatiei.Hemoptiziile sunt mici si repetate si reprezinta un element favorabil deoarece forteaza bolnavul sa se prezinte la controlul medical, hemoptizia fiind un semnal de alarma.

e) Urticarie. Considerata multa vreme drept semn patognomonic pentru chistul hidatic, se intalneste mai rar in practica.

Semnele obiective. Sunt de asemenea sarace in majoritatea cazurilor, dar prezente in chisturile gigante sau multiple.

Simptomatolgia in chistul hidatic complicat.

Complicatia cea mai frecventa a chistului hidatic pulmonar este ruptura acestuia.Simptomul patognomonic al rupturii chistului hidatic este vomica; ea are urmatoarele caracteristici: este brutala, cu chinte de tuse; este rapida; volumul ei este in raport cu dimensiunile chistului; lichidul eliminat este clar, limpede "ca apa de stanca", cu gust amarui, salciu; poate contine fragmente de membrana hidatica cu aspect de albus de ou, iar examenul microscopic poate pune in evidenta scolecsi sau carlige de embrion.

CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA-3

INVESTIGATII

Diagnosticul chistului hidatic necomplicat se pune atat pe examenele clinice cat mai ales cu ajutorul examenelor paraclinice.

Examenele clinice

1. Anamneza este foarte importanta prin urmatoarele elemente:a. Profesia: cioban, frizer de caini, macelar;b. Domiciliu: zonele endemicec. Simptome: dureri toracice, urticarie, tuse, spute, hemoptizie.

2. Examenele clinice: starea generala buna in contrast cu imaginile radiologice; examenul obiectiv: matitate neta bine delimitata cu murmur - abolit la acest nivel.

Metode de investigatie paraclinice1. Eozinofilia 5%;2. Eozinofilia provocata

3. Intradermoreactia Casoni cu antigen hidatic uman;

4. Reactia Weinberg-Pirvu de fixare a complementului.5. Reactia ELISA

6. Examenul sputei poate pune in evidenta, mai ales la cele complicate, material hidatic.7. Examenul radiologie este cel mai important: radiografia de fata si profil: imagine tipica de chist hidatic

pulmonar (o opacitate ovalara, bine delimitata, omogena, intensitate subcostala prin intermediul careia se vad coastele

8. Examenul radioscopic are avantajul examinarii in dinamica; semnul Brjozovshi-Linberg cunoscut si sub numele de respiratie a chistului, care isi modifica diametrele in raport cu fazele respiratorii: inspir, expir.9. in chistul hidatic complicat examenul radiologie este caracteristic:a. in stadiul de preruptura imaginea de semiluna la polul superior al opacitatii, iar clinic concomitent cu tuse si spute hemoptoice;b. in cel evacuat: cavitatea intraparenchima-toasa bine delimitata cu semnul membranei ondulate pe

CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA-4

fundul lojei chistice (. 3, 4, 5).c. in cel cu membrana incarcerata si lichid evacuat apare o opacitate omogena bine delimitata (vomica in anamneza).10. Examenul computer-tomograf: este examenul cel mai valoros, deoarece precizeaza si continutul lichidian al opacitatii.11. Examenul RMN este de asemenea valoros.12. Ecografia poate aduce date privind continutul lichidian al opacitatii.13. Examenul bronhoscopic poate de asemenea aduce date utile la precizarea diagnosticului, deoarece, prin intermediul fistulelor bronsice, poate vizualiza membrana hidatica.

Diagnosticul diferential

1. Cu TBC pulmonar: tuberculom, caverna plina; aici folositor este computer

2. Tumorile bronhopulmonare maligne, primitive sau metastatice –

3. Tumorile bronhopulmonare benigne: hamarto-mul are calcifieri intratumorale leiomiomul, heman-giomul

4. Malformatii congenitale bronhopulmonare:. Chistul aerian infectat si umplut cu lichid.. Chisturile bronhogenetice.. Sechestratia pulmonara

5. Anevrismul de aorta - formatia la examenul radioscopic este pulsatila.6. Anevrismele arterio-venoase intrapulmonare.7. Tumorile pulmonare "fantoma".8. Pleureziile inchistate mai ales cele intrascizu-rale.9. Unele tumori parietale (ex. CT este concludent).10. Cu unele tumori mediastinale: timom, lipom, chist pleuropericardic (. 8).11. Cu sarcomul pulmonar

Evolutia este lenta, indelungata cu fenomene de compresiune (cianoza, dispnee, tuse) ce apar cand chistul a ajuns de volumul unei portocale (posibil in 2 - 3 luni, dar si in 3 - 4 ani). Uneori, poate perfora in bronhii, in cavitatea pleurala.

CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA-5

TRATAMENT

Tratamentul chisturilor hidatice necomplicate cat si al celor complicate este exclusiv chirurgical.

Tratamentul chirurgical al chisturilor hidatice pulmonare necomplicate.

Obiectivele tratamentului chirurgical:

1. Extragerea hidatidei.

2. Tratamentul lojei chistice.

Tratamentul chistului hidatic complicata) in chistul hidatic evacuat si supurat dupa un tratament preoperator cu antibiotice cu spectru larg: incizia perichistuiui, evacuarea membranei hidatice incarcerate, deterjarea mecanica a lojei chistice; spalarea acesteia cu betadina; introducerea a 5 milioane pulbere de penicilina si capitonajul lojei chistice fara sutura fistulelor bronsice.

b) Exereza pulmonara. Rezectia pulmonara este o indicatie de exceptie in chistul hidatic complicat si o recomandam numai atunci cand tesutul pulmonar respectiv este distrus si inexplicabil la inflamarea acestuia dupa ecuarea membranei hidatice.

Alte metode de tratament- Procedee endoscopice.

- Chirurgia video-asistata. Prin toracoscopie se abordeaza chistul la nivelul perichistuiui, se evacueaza lichidul si membrana hidatica.

CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA-6

COMPLICATII

- Empiemul pleural

- Recidiva lojei chistice

- Supuratia lojei chistice.- Hemoragia secundara

- Echinococoza secundara

PLEUREZIA PURULENTA NETUBERCULOASA

Definitie-pleurezia purulenta sau empiemul pleural consta in acumulare de puroi la nivelul cavitatii pleurale.

Empiemul poate cuprinde tot spatiul pleural - pleurezie purulenta generalizata - sau ocupa o zona limitata din acesta (empiemul pleural localizat).

Pleurezia purulenta localizata, din punct de vedere topografic, poate fi:

. pleurezie purulenta mediastinala colectia purulenta este situata intre pulmon si pleura mediastinala;

. pleurezie purulenta diafragmatica, se situeaza intre baza pulmonului si domul diafragmatic;

. pleurezie purulenta scizurala, colectia se afla in marea sau mica scizura pe dreapta sau in sci-zura stanga, fiind delimitata de lobii pulmonari;. pleurezie purulenta apicala, inchistarea are loc intre domul pleural si apexul pulmonar.

Etiopatogenie

Agentul patogen microbian rar afecteaza primar seroasa pleurala, prin insamantare pe cale hemato-gena de la un focar septic situat la distanta (osteomielita, furuncul ).Cea mai frecventa cauza de empiem o reprezinta pneumonia si abcesul pulmonar. Alte cauze pulmonare pot fi: bronsiectaziile supurate, chistul hidatic supurat, cancerul bronhopulmonar supurat.

CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA-7

SIMPTOMATOLOGIE

Tabloul clinic este in relatie cu afectarea primara ce s-a complicat cu empiem, cu starea de aparare a organismului, cu agentul bacterian incriminat, cu faza evolutiva in care este examinat pacientul si cu varsta sa (copil, batran), cu prezenta complicatiilor evolutive, cu tratamentul antibiotic administrat pentru boala primara.

Astfel bolnavul prezinta febra, dispnee, tuse, durere toracica. Examenul fizic poate pune in evidenta: matitate la baza hemitoracelui, diminuarea transmisiei vibratiilor vocale, asurzirea murmurului cular si frecatura pleurala (se pot ausculta raluri bronsice sibilante si ronflante daca boala primara este pulmonara). Atentia asupra bolii primare pulmonare, cum ar fi pneumonia, este atrasa de preexistenta unui lou clinic precedent: tuse, expectoratie purulenta, junghi toracic. in caz de empiem secundar unui abces subfrenic simptomatologia primara este predominent abdominala.

O stare acuta severa se intalneste in infectiile cu germeni aerobi. in empiemul cu anaerobi debutul este insidios, putandu-se ajunge la o stare toxica severa.In faza I (exsudativa) predomina semnele clinice generale, pentru ca in faza a ll-a semnele locale sa fie bine puse in evidenta. in faza a lll-a (de organizare) semnele si simptomele generale se atenueaza, aparand retractia spatiilor intercostale, chiar a unui hemitorace; pot aparea semne de suferinta supurativa pleuro-pulmonara cronica.

INVESTIGATII

Radiografia toracica fata si profil

Astfel in stadiul I cantitatea de lichid este mica, se poate pune in evidenta leziunea pulmonara primara: pneumonie sau abces pulmonar sau o colectie mediastinala sau subfrenica.In stadiul II, de colectare, apare o imagine lichidiana neta. Pulmonul subiacent este colabat, iar deplasarea mediastinului apare in colectiile luminoase.In stadiul de organizare opacitatea se circumscrie, apar semne de loculatie (cloazonari) sau imagine hidroaerica, in caz de fistulizare bronsica.

CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA-8

Tomografia computerizata

Este de o reala valoare silind natura lichidiana a colectiei pleurale, prezenta inchistarii unice sau multiple. De asemenea apreciaza starea pulmonului subiacent si permite diferentierea de abcesul pulmonar si abcesul subfrenic. Este de ajutor si in silirea indicatei terapeutice.

Ecografia

Prin ecografie se pune in evidenta prezenta lichidului pleural, pe care il poate diferentia de pahipleurita sau condensarea pulmonara. Prin ghidaj ecografic se poate efectua in siguranta punctia pleurala, evitand lezarea diafragmului.

Toracenteza

Punctia pleurala cu extractie de lichid tulbure sau franc purulent impune diagnosticul de pleurezie purulenta.

Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul de pleurezie purulenta este sugerat de manifestarile clinice: febra, junghi toracic, dispnee, tuse, stare toxica, ce se pot instala insidios, progresiv sau brusc, la un bolnav ce este marcat de afectiunea primara sau putem asista la o reeditare a afectiunii cauzale. Debutul insa poate fi complet atipic la persoanele in varsta.Diagnosticul este sprijinit de examenul fizic al toracelui, ce pune in evidenta diminuarea excursiilor respiratorii, abolirea vibratiilor vocale si murmurului cular, matitate lemnoasa.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Empiemul pleural trebuie diferentiat de:I. Alte afectiuni:a) Pleurezia marii cavitati:- procese acute pneumonice si bronhopneumonice;

CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA-9

- abces pulmonar gigant corticalizat;- chist aerian gigant supurat;- chist hidatic corticalizat;- cancer pulmonar excat, supurat;- tuberculoza pleurala si pulmonara;- supuratii pulmonare difuze (gangrene), pioscle-roze;- mezotelioame difuze;- hernii si eventratii diafragmatice.

b) Pleurezii inchistate:- diafragmatice - afectiuni diafragmatice (chisturi, tumori, relaxare) si subdiafragmatice (abces sub-frenic);- axilare - tumori de perete toracic, tumori pleurale;- mediastinale - tumori mediastinale, pericardite, mediastinite, diverticul esofagian, anevrism de aorta;- interlobare - chist hidatic parascizural, tumori si abcese pulmonare parascizurale.

II. Alte rersate pleurale:- hemotorax;- chilotorax;- hidatidotorax;- pleurezii nepurulente:- transudate (insuficienta cardiaca, ciroza hepatica);- exsudate (poliartrita reumatoida, LES, neo-plazice).

COMPLICATII

a)fistulizare spontana:

-perete toracic -» empiem de necesitate -» eroziune tegument -» fistula pleuro-cutanata;-bronsie -» fistula bronho-pleurala;-tegument + bronsie -> fistula bronho-pleuro-cutanata;-esofag -> fistula pleuro-esofagiana;-pericard -» fistula pleuro-pericardica -» peri-cardita purulenta -» tamponada cardiaca;-mediastin -> fistula pleuro-mediastinala -» abces mediastinal;-subfrenic -» fistula pleuro-subfrenica (f.f. rar).

CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA-10

b)Fibrotorax:

- incarcerare pulmonara;- retractie perete toracic;- ascensionare diafragm.

c)Osteomielita costala si vertebrala.

d)Septicemie, abcese metastatice (abces cerebral etc).

e) Amiloidoza hepato-renala.

TRATAMENT

In tratamentul pleureziei purulente exista criterii obiective ce trebuie urmate:

- evacuarea lichidului purulent;- desfiintarea spatiului pleural;- antibioterapie tintita;- tratatrea bolii generatoare de pleurezie purulenta;- recuperarea functionala a pulmonului subiacent.

Metode terapeutice:

- antibioterapia;- toracenteza;- pleurotomia minima;- pleurotomia cu rezectie de coasta;- chirurgia toracica video-asistata;- toracotomia precoce early toracotomy and early decortication;- enzimele fibrinolitice endopleurale;- decorticarea pleuro-pulmonara;- toracoplastia;- transpozitia musculara.

CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA-11

Chirurgia toracica video-asistata.-optiunea pentru debridarea spatiului pleural prin toracoscopie video-asistata se sili rapid, in orice caz nu depasi 3 saptamani de la debutul bolii. Se vor evacua colectiile cloazonate, se vor indeparta depozitele de fibrina de pe suprafata pleurei viscerale si pleurei parietale. Exista optiuni si preferinte in indicarea metodei:- insucces al pleurotomiei minime;- insucces al terapiei fibrinolitice;- drenaj pleural primar prin toracoscopie video-asistata.

Toracotomia si decorticarea precoce- Se practica in prezenta loculatiei si neexpansiunii pulmonare, precum si a persistentei starii toxico-septice. in empiemul posttraumatic operatia avea loc intr-un interl de 14 zile. in alte situatii se opera intr-un interl de 24-48 ore de ineficienta a pleurotomiei, mai ales daca starea toxico-septica nu este sub control, iar bolnavul este imunosupre-sat.Prin toracotomie se realizeaza o toaleta, debri-dare maxima, laj si drenaj pleural eficient.