Chirurgische Herdsanierung

Ernst Klar Chirurgische Universitätsklinik Rostock

Hauptvorlesung Chirurgie

Chirurgische Universitätsklinik Rostock

2 Notfallaparotomie bei diffuser Peritonitis

Chir. Univ. Klinik Rostock 9/03-12/04; n=31 einschließlich Zuweisungen

13%

36%

13%13%

13%6% 6%

Divertikulitis perforata

Anastomoseninsuffizienz

Dünndarmischämie

Ulkusperforation

Colonperforation

Biliär

Appendizitis perforata

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3

Herdsanierung

§  Pathoanatomie §  Verfahren

- Programmiert vs. on-demand

- Geschl. Lavage

- Offenes Abdomen

§  Fehlende Herdsanierung §  Abdominelles Kompartmentsyndrom

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4

Herdsanierung

Prinzip § Lebensrettung

§ Keine zusätzlichen Interventionen

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5

Perforierte Sigma-Divertikulitis Jiminez et al., Intensive Care Med 2001

Metaanalyse, 5 Studien, n = 415 Patienten

Modus Mortalität

Colostoma + Drainage 22,8%

Resektion + Hartmann 12,5%

odds ratio 2.06, CI 95%,

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6

Intraabdominelle Infektion

Prinzip § Peritonitis Herdsanierung

§ Abszeß Drainage Herdsanierung

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7

Herdsanierung / Morbus-Crohn Abszess Pat. F.N., 34J

I. Drainage

II. Transversumresektion nach 2 Monaten

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8

Notwendigkeit der Herdsanierung Peritonitis

primär sekundär

Mortalität 13 % 27 %

Mortalität 14 % 67 %

Mortalität 0 % 63 %

Seiler et al., Surgery 2000

Billing et al., Arch Surg 1992

Agalar et al., World. J. Surg. 2005

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9

M. Schein 2000

„ A negative relaparotomy is better than a positive autopsy, but is not nevertheless, a benign procedure “

Relaparotomie On-demand oder programmiert ?

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10 SIRS durch programmierte Re-OP

Zügel et al., Arch Surg 2002 prospektiv nicht-randomisiert (Re-OP 24h, 8 Tage)

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11

Autor Jahr Datenerhebung Patientenzahl Programmiert „On demand“

Pennincky et al. 1983 retrospektiv

Andrus et al. 1986 prospektiv

Pennincky et al. 1990 retrospektiv

Wittmann et al. 1994 prospektiv

Hau et al. 1995 prospektiv

Koperna und Schulz 1996 prospektiv

Grunau et al. 1996 prospektiv

Koperna und Schulz 2000 retrospektiv

Lamme et al. 2004 retrospektiv

„On demand“ vs. programmierte Relaparotomie

1177 367

Lamme et al., Br J Surg 2002

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12 „On demand“ vs. programmierte Relaparotomie

Lamme et al., Br J Surg 2002

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13 Relaparotomie: on-demand vs. programmiert Peritonitis-Schweregrad unterschiedlich !

Index-Operateur!!

on-demand programmiert p-Wert n=197 n=81

MPI-Score - gesamt 23,6 25,5 0,06 - Post-OP 23,7 28,5 0,003

Ausdehnung - diffus 59,9% 73% 0,06

Mortalität 21,8% 36% 0,016 Lamme et al., Br J Surg 2004

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14

Relaparotomie: on-demand vs. programmiert

Kein starres Schema

These: Höherer Schweregrad der Peritonitis programmierte Relaparotomie

Anwendung beider Verfahren Befund-adaptiert

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15 Notfallaparotomie bei diffuser Peritonitis Chir. Univ. Klinik Rostock 9/03-12/04; n=31

48%

29%

23%

On demand programmierte Relaparatomie Herdsanierung bei Ersteingriff

Mortalität 13% Hospitalisierung Ø 28d Ø 6,6d nach Erst- OP Ø 1,6 Revisionen

Mortalität 0% Hospitalisierung Ø 13d

Mortalität 22% Hospitalisierung Ø 35d

Ø 2,2 Revisionen Verfahrenswechsel bei 16%

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16 Relaparotomie: on-demand vs. programmiert Fehlende Herdkontrolle

Mulier et al., World J Surg 2003

Fehlende primäre Herdkontrolle n=21 (22%) - Duodenalstumpf - Gastrojejunostomie - Pankreatojejunostomie

on-demand programmiert p-Wert n=14 n=7

Sek. Herd- kontrolle 43% 100% 0,018 Mortalität 100% 64% 0,007

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17 Fehlende Herdkontrolle Besonderheit: Kompartmentierung

geschlossene Lavage

Zuweisung am 3. postop. Tag

-  Insuffizienz Ösophago-Gastrostomie

-  Insuffizienz Pankreatiko-Jejunostomie

-  Insuffizienz Hepatiko-Jejunostomie

-  Schwere Sepsis

Pat. B.J., 50 J Z.n. erweiterter Gastrektomie, Whipple OP auswärts

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18

II. Kompartimentierung des Oberbauchs, kontinuierliche Lavage

I. Index Operation; keine Herdsanierung möglich → Verlegung Rostock

III. On demand Re-OP

31 d

VI. Kontinuierliche Lavage

25 d

V. Verlegung nach Ausbildung einer stabilen Fistel

Kompartmentierung, geschl.Lavage

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19

Offenes Abdomen Indikationen

Früh: abdominelles Kompartment Spät: Desintegration der Faszie

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20 Organdysfunktion in Abhängigkeit zum intraabdominalen Druck

15-20 mmHg 20-25 mmHg

Niere Oligurie / Anurie

Lunge Beatmungsdrücke

Herz Vorlast

Nachlast erhöht

HZV

Darm Darmischämie, Translokation

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Abdominelles Kompartment Pat. G.W., 60J

Sepsis bei pseudomembranöser Kolitis, Z.n. Oberlappenresektion bei Pancoast Tumor

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6Arterenol µg/kgxmin Subt.Colektomie Dekomprimierung

Netzeinlage

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§  randomisierte Studien zur OP-Art fehlen

§  Fehlende Herdkontrolle programmierte ReOP u.U. geschlossene Lavage

§  On-demand Relaparotomie scheint vorteilhaft gegenüber programmierter Re-OP

§  Keine Evidenz für Überlegenheit programmierter Re-OP

§  Verfahrenswechsel beim selben Patienten

Herdsanierung Zusammenfassung

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Herdkontrolle

Diffuse Peritonitis

ja nein

Peritonitis alt

programm. Re-Lap.

Peritonitis frisch

on demand

programm. Re-Lap.

Kompart- ment

offenes Abdomen

Kompart- mentierung

geschloss. Lavage

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Chirurgische Herdsanierung

Ende