Choc hémorragique traumatique J. Duranteau Université Paris-Sud Hôpital de Bicêtre

Choc hémorragique traumatiqueChoc hémorragique traumatique

J. DuranteauJ. DuranteauUniversité Paris-SudUniversité Paris-Sud

Hôpital de BicêtreHôpital de Bicêtre

Réponse sympathiqueRéponse sympathique

Réponse inflammatoireRéponse inflammatoire





AfferencesAfferences EfferencesEfferences

BarorécepteursBarorécepteursartérielsartériels

BarorécepteursBarorécepteurscardiopulmonairescardiopulmonaires

FréquenceFréquencecardiaquecardiaque

Force contractileForce contractiledu myocardedu myocarde

AdrénalineAdrénaline

RénineRénineAngiotensineAngiotensine

VasomotricitéVasomotricitéartérielleartérielle

et veineuseet veineuse

RéabsorptionRéabsorptionsodéesodée

Système veineux Système veineux

= 70% volume sanguin= 70% volume sanguin Circulation splanchnique Circulation splanchnique

= 25% volume sanguin= 25% volume sanguin Veinules Veinules

= 50-70% volume microcirculatoire= 50-70% volume microcirculatoire

SNA - Système veineuxSNA - Système veineux

Vasoconstrictionartériolaire

Veinoconstrictionactive

Veinoconstrictionpassive

RetourRetourveineuxveineux

Vatner S. NEJM 1975; 293, 293:970-976.Vatner S. NEJM 1975; 293, 293:970-976.

0 5 10 15 20 25

-10

-20

-30

-40

-50

∆ PAM (%)

0

EveilléEveilléEveillé et barodenervéEveillé et barodenervéPentobarbitalPentobarbital

Hémorragie (mL/kg)

-60




Altavilla D, Free Radical Biology & Medicine. 2001;30:1055-1066.Altavilla D, Free Radical Biology & Medicine. 2001;30:1055-1066.

Altavilla D, Free Radical Biology & Medicine. 2001;30:1055-1066.Altavilla D, Free Radical Biology & Medicine. 2001;30:1055-1066.


Objectifs thérapeutiques Objectifs thérapeutiques de la prise en chargede la prise en charge

du choc hémorragiquedu choc hémorragique

Réalisation de l’hémostaseRéalisation de l’hémostase Hémostase chirurgicaleHémostase chirurgicale radiologie interventionnelleradiologie interventionnelle

Maintien d’un transport d’oxygèneMaintien d’un transport d’oxygène Restauration d’une pression artérielleRestauration d’une pression artérielle Maintien d’un hématocriteMaintien d’un hématocrite

Objectifs thérapeutiques de la prise Objectifs thérapeutiques de la prise en charge choc hémorragiqueen charge choc hémorragique

HémodilutionHémodilution dilution des facteurs de coagulationdilution des facteurs de coagulation aggravation du saignementaggravation du saignement

Augmentation de la PAAugmentation de la PA

Risques d’augmentationRisques d’augmentationdu saignementdu saignement

Modèles expérimentaux de choc hémorragique non contrôléModèles expérimentaux de choc hémorragique non contrôlé

Expansion volumique diminue le risque de décès Expansion volumique diminue le risque de décès

dans les chocs hémorragiques sévèresdans les chocs hémorragiques sévères

Expansion volumique augmente le risque de décèsExpansion volumique augmente le risque de décès

dans les chocs hémorragiques moins sévèresdans les chocs hémorragiques moins sévères

Réanimation hypotensive vs normotensiveRéanimation hypotensive vs normotensive

Burris, 1999Burris, 1999Capone, 1995aCapone, 1995aCapone, 1995bCapone, 1995bKowalenko, 1992Kowalenko, 1992Marshall, 1997Marshall, 1997Stern, 1993Stern, 1993Stern, 1995Stern, 1995Stern, 2000Stern, 2000Talmor, 1999Talmor, 1999

Total (95% CI)Total (95% CI)

Hypotensive normotensiveHypotensive normotensive0.1 0.2 1 5 100.1 0.2 1 5 10

Hypotensive vs normotensive resuscitationHypotensive vs normotensive resuscitation

Mapstone J, J of Trauma. 2003; 55:571-589.Mapstone J, J of Trauma. 2003; 55:571-589.

HémodilutionHémodilution dilution des facteurs de coagulationdilution des facteurs de coagulation aggravation du saignementaggravation du saignement



00

2222521521

005495497277274/84/84400

Riddez L, J. Trauma. 1998;44:433-439.Riddez L, J. Trauma. 1998;44:433-439.

1 : 11 : 1

21215415415535535415417937932/82/82200

2 : 12 : 1

2222612612

111811188338339009002/82/80022

Body weight (kg)Body weight (kg)Bleeding before therapy (mL)Bleeding before therapy (mL)Amount of fluid given (mL)Amount of fluid given (mL)Bleeding, total calculated (mL)Bleeding, total calculated (mL)Bleeding, total on autopsy (mL)Bleeding, total on autopsy (mL)Death (n)Death (n)

Shock (n)Shock (n)Rebleeding (n)Rebleeding (n)

3 : 13 : 1

2222618618

16921692969969

120012004/84/81133

Total blood loss (%)Total blood loss (%)8080

6060

4040

2020

00

Hatoum OA, J. Trauma. 2002;52:253-258.Hatoum OA, J. Trauma. 2002;52:253-258.

RL

-105

RL

-105

RL

-70

RL

-70

RL

-35

RL

-35

HE

S-7

.5H

ES

-7.5

HT

SH

TS

Un

trea

ted

Un

trea

ted

Sh

amS

ham

P < 0.05P < 0.05

P < 0.05P < 0.05

Mortality after massive splenic injuryMortality after massive splenic injury

1 Hour (%)1 Hour (%)

25251313--------

Hatoum OA, J. Trauma. 2002;52:253-258.Hatoum OA, J. Trauma. 2002;52:253-258.


383825251313--

13135050


757563637575131338387575

UntreatedUntreatedHTS-7.5 mL/kg/h HTS-7.5 mL/kg/h HES-7.5 mL/kg/h HES-7.5 mL/kg/h

RL-35 mL/kg/hRL-35 mL/kg/hRL-70 mL/kg/hRL-70 mL/kg/h

RL-105 mL/kg/hRL-105 mL/kg/h

HémodilutionHémodilution dilution des facteurs de coagulationdilution des facteurs de coagulation aggravation du saignementaggravation du saignement Risque > choc graveRisque > choc grave Pas de surcompensation volumiquePas de surcompensation volumique



HémodilutionHémodilution dilution des facteurs de coagulationdilution des facteurs de coagulation aggravation du saignementaggravation du saignement Risque > choc graveRisque > choc grave Pas de surcompensation volumiquePas de surcompensation volumique



Punch sizePunch size

(mm)(mm)

1.51.5

2.02.0

2.82.8

Hem. Vol.Hem. Vol.

(ml/kg)(ml/kg)

10.5 ± 1.110.5 ± 1.1

16.6 ± 0.816.6 ± 0.8

19.3 ± 1.4 19.3 ± 1.4

nn

99

2020

99

Rebleed MAPRebleed MAP

(mmHg)(mmHg)

62 ± 562 ± 5

66 ± 366 ± 3

61 ± 5 61 ± 5

Sondeen JL, J. Trauma. 2003;54:S110-S117.Sondeen JL, J. Trauma. 2003;54:S110-S117.

HémodilutionHémodilution dilution des facteurs de coagulationdilution des facteurs de coagulation aggravation du saignementaggravation du saignement Pas de surcompensation volumiquePas de surcompensation volumique

Augmentation de la PAAugmentation de la PA 60 ≤ PAM ≤ 70 mmHg60 ≤ PAM ≤ 70 mmHg


598 patients avec trauma du thorax et du cou598 patients avec trauma du thorax et du cou PAS < 90 mmHgPAS < 90 mmHg

aggravation du pronostic aggravation du pronostic Absence de remplissage : 70 % survieAbsence de remplissage : 70 % survie

Remplissage immédiat : 62 % survieRemplissage immédiat : 62 % survie

Bickell WH. N Engl J Med.1994; 331:1105-9.Bickell WH. N Engl J Med.1994; 331:1105-9.

«Immediate versus delayed fluid resuscitation «Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries »for hypotensive patients with penetrating torso injuries »

Remplissage vasculaireRemplissage vasculaire

Choc hémorragiqueChoc hémorragiquePAS < 90 mmHg, PAM < 60 mmHgPAS < 90 mmHg, PAM < 60 mmHg

Absence de Traumatisme cranien Absence de Traumatisme cranien

80 ≤ PAS ≤ 90 mmHg80 ≤ PAS ≤ 90 mmHg 60 ≤ PAM ≤ 70 mmHg60 ≤ PAM ≤ 70 mmHg

Hémostase Hémostase chirurgicale chirurgicale

ou radiovasculaireou radiovasculaire

717 patients GCS ≤ 8717 patients GCS ≤ 8 Hypotension et hypoxie Hypotension et hypoxie

aggravation du pronostic aggravation du pronostic PAS < 90 mmHg chez 35 % des patientsPAS < 90 mmHg chez 35 % des patients augmentation de la mortalité de 150 %augmentation de la mortalité de 150 %

Chestnut RM. J Trauma 1993; 34:216-222.Chestnut RM. J Trauma 1993; 34:216-222.

« The role of secondary brain injury in determinig « The role of secondary brain injury in determinig outcome from severe head injury »outcome from severe head injury »



Absence de Traumatisme cranien Absence de Traumatisme cranien




Traumatisme cranienTraumatisme cranienCGS CGS ≤ 8≤ 8

Vélocité sylviennes ≤ 25 cm/s Vélocité sylviennes ≤ 25 cm/s

PAS 120 mmHgPAS 120 mmHgPAM ≥ 90 mmHg PAM ≥ 90 mmHg



Absence de Traumatisme cranien Absence de Traumatisme cranien Traumatisme cranienTraumatisme cranien

CGS CGS ≤ 8≤ 8Vélocité sylviennes ≤ 25 cm/s Vélocité sylviennes ≤ 25 cm/s





ouioui


Vasopresseur - NoradrénalineVasopresseur - NoradrénalineDébuter à 0,5 mg/h ou 0,1 Débuter à 0,5 mg/h ou 0,1 g/kg/ming/kg/min




ouioui





500 mL colloïde500 mL colloïde


nonnon

nonnon

nonnon nonnon

Patients Patients (n)(n)

ISSISSChoc hypovolémiqueChoc hypovolémiqueRemp. vasculaire JRemp. vasculaire J00 (mL)(mL)

Perf. VasopresseursPerf. VasopresseursDysf. Multiviscérale JDysf. Multiviscérale J22

MortalitéMortalité

1989-19911989-1991

16316333 ± 133 ± 137 37 %%

7140 ± 6207140 ± 6207 7 %%

17 17 %%15 15 %%

1996-19981996-1998

25425434 ± 134 ± 148 48 %%

5611 ± 3725611 ± 37248 48 %%4 4 %%

10 10 %%

Asehnoune K et al. SFAR 1999Asehnoune K et al. SFAR 1999

ouioui


Vasopresseur - NoradrénalineVasopresseur - NoradrénalineDébuter à 0,5 mg/h ou 0,1 Débuter à 0,5 mg/h ou 0,1 g/kg/ming/kg/min




ouioui






Dérivés sanguins Dérivés sanguins

Si Hb < 7 g.dLSi Hb < 7 g.dL-1-1 7-9 g.dL 7-9 g.dL-1-1

TP ≤ 40% - TCA > 1,5- 1,8/CTP ≤ 40% - TCA > 1,5- 1,8/C

Plaquettes si < 50.10Plaquettes si < 50.1099 L L-1-1

Si Hb < 10 g.dLSi Hb < 10 g.dL-1-1 10 g.dL 10 g.dL-1-1

TP < 50 % TP < 50 %

Plaquettes si < 80.10Plaquettes si < 80.1099 L L-1-1

nonnon nonnon


nonnon

Appréciation de la préchargeAppréciation de la préchargeet du débit cardiaqueet du débit cardiaque

nonnon

2,5 ≤ IC ≤ 3,5 ml/kg/min2,5 ≤ IC ≤ 3,5 ml/kg/minSTDVG ≥ 5 cmSTDVG ≥ 5 cm22/m/m2 2 SCSC

∆ ∆ PP ≤ 13 %PP ≤ 13 %Ø VCI ≥ 12 mm Ø VCI ≥ 12 mm

Ajustements volumiquesAjustements volumiques

ConclusionsConclusions

Pas de surcompensation volumiquePas de surcompensation volumique Respecter les objectifs de PARespecter les objectifs de PA

60 ≤ PAM ≤ 70 mmHg60 ≤ PAM ≤ 70 mmHgTC : PAM ≥ 90 mmHgTC : PAM ≥ 90 mmHg

Introduction précoce des vasopresseursIntroduction précoce des vasopresseurs Hémostase chirurgicale ou radiologique rapideHémostase chirurgicale ou radiologique rapide Évaluation dynamique de la précharge Évaluation dynamique de la précharge

Documents

Choc hémorragique traumatique J. Duranteau Université Paris-Sud Hôpital de Bicêtre