Choisir d’allaiter ?•respecter et réfléchir ensemble au projet

de la maman : représentation personnelle de l’allaitement, expériences antérieures ou de l’entourage, les peurs évidentes ou cachées

•rappeler les bénéfices de l’allaitement : immunité, allergie, relationnel, développement cérébral, prévention de l’obésité, du diabète etc...

De brèves informations pour un démarrage

réussi•Mise au sein précoce = parler de son

projet d’allaitement à l’équipe hospitalière

•Favoriser le peau à peau, le contact = pas de séparation (couveuse, nurserie...)

•Pas de biberons ni de tétines pour préserver la succion !

•Je veux = je peux. Mettre en confiance : l’insuffisance de lait est exceptionnelle.

Le sein : glande ou réservoir ?

• 20 à 80 % de réserves dans le sein, de 80 à 600ml. La production est permanente et adaptée aux besoins du nourrisson. La capacité de stockage (dans les acinis) peut influer sur le nombre de tétées.

• la régulation de la production dépend de : - la stimulation (efficacité de la succion)

- du transfert de lait (la vitesse de production est inversement proportionnelle au degré de remplissage du sein)

- d’hormones qui elles-même sont influencées par : les émotions, le contact, l’étirement du mamelon, la douleur, la prise de toxiques...

-> ocytocine (réflexe d’éjection), prolactine (production et composition du lait). Le rôle de la prolactine diminue au cours du temps d’où la relative inefficacité du Parlodel pour un sevrage après quelques semaines.

Installation et calibrage pendant les premières semaines puis phase d’équilibre où la production dépend des besoins du nourrisson et de la qualité de la tétée.

• «Le sein» garde en mémoire le volume qui lui a été demandé, mesure le taux de prolactine restant dans le sein et se calibre pour les tétées suivantes.

➡Plus on stimule, plus on produit. ➡D’où les 8 à 12 tétées par jour, l’importance

des tétées groupées du soir, des tétées-câlins, de vider le sein correctement (entrée-plat-dessert) etc...

• Les mamelons peuvent être sensibles la première semaine mais une douleur intense ou qui persiste N’EST PAS NORMALE.

• L’allaitement à la demande nécessite de surveiller les signes d’éveil du nourrisson.

• Auto-surveillance d’un allaitement : - l’enfant a 5 ou 6 couches bien mouillées par jour (à partir du

2ème jour) - et 3 selles jaunes d’or (émission méconium à J4 maxi). - Son comportement est adapté (ni hyperexcité, ni somnolent)- pesée hebdomadaire (location d’une balance)

➡En cas de problème : maintenir la lactation, préserver la succion, favoriser le contact.

Les (rares) contre-indications :

• HIV , HTLV1• galactosémie congénitale, phenylcetonurie• cancer en cours de traitement• IC, IR, IH sévère• Herpès en cas de lésion sur le sein

(temporaire, le lait peut être tiré)• psychose puerpérale• certaines infections bactériennes avant

traitement (listeria, salmonelle, shigelle...)•ATCD de chirurgie mammaire•mamelons très ombiliqués ou très

plats (pas de réaction à la stimulation)

Les premiers jours• J1 : colostrum. 4 à 5 tétées

hypernutritives•24h à la montée laiteuse : la crise

infernale !‣ mise au sein fréquente (l’enfant passe sa

commande pour la suite). Peau à peau ++

‣ Surveiller les signes d’éveil chez un enfant somnolent (accouchement difficile, césarienne).

‣ du calme et du soutien. Corriger la position, la succion et repérer les signes avant-coureur des crevasses.

➡ perte de poids >10% = complément de lait maternel donné à la tasse ou à la seringue

Douleurs, pleurs, stagnation pondérale... :

Quand ça ne se passe pas comme on voudrait !

Les principaux point sà vérifier :

•la position•la prise du sein•la succion•le rythme des tétées➡ Expliquer et surveiller ces principaux points évite la majorité des complications.

La positionLa maman installée confortablement, dos calé(coussins, surélever les pieds)L’enfant face au seinAlignement de la hanche, de l’oreille et de l’épauleTête en légère déflexion vers l’arrière, libre Approcher l’enfant en ramenant le bras vers soi et non en poussant sa tête

Varier les positions•Pour s’adapter à la taille du sein

(ballon de rugby )•Pour varier les zones de massage /

les points d’appui•Pour la nuit (allongée sur le côté)•Pour diminuer le RE (allongée sur

le dos, à califourchon sur la cuisse)

La prise du sein•Présenter le mamelon au niveau du

nez•Bouche grande ouverte (comme pour

manger un hamburger)•Prise asymétrique laissant voir plus

d’aréole au-dessus qu’en dessous•Lèvres retroussées•Langue en gouttière, le mamelon doit

arriver loin dans la bouche, à la jonction palai dur/palai mou.

•Ne pas laisser l’enfant avec une mauvaise prise en bouche

•Ne pas donner un sein trop plein : masser le sein avant la tétée, désengorger la zone de l’aréole par pression...

•Parler, montrer, expliquer à son bébé...•Intérêt de l’ostéopathie ?

La succion•D’une succion efficace dépend la mise

en route de la production et du réflexe d’éjection

•Succion efficace = déglutition. Vérifier le mouvement des mâchoires, visualiser la déglutition

•Mise en route : 2 succions / 1 déglutition (pour obtenir un flux) puis 1 succion / 1 déglutition etc...Alternance de flux et de pause (1/1, 2/1)

Améliorer la succion

•Eviter les tétines et biberons•Faire téter le doigt, repérer la

position de la langue en gouttière sous le doigt

•Vérifier la bouche du bébé (frein de langue, palais creux, muguet)

Le rythme• Il n’y en a pas. Chaque binôme

mère/enfant est unique...Une moyenne de 8 à 12 tétées / jour. Toujours des tétées nocturnes.

• Le sein n’est pas qu’un réservoir à nourriture. Téter c’est aussi la proximité rassurante de la mère, se rassurer, se consoler, se faire câliner...

•Picorer le sein, téter quelques secondes ou minutes, est un excellent moyen pour lancer la lactation.

Se méfier•De l’enfant qui s’endort très vite au sein

: le lait ne coule pas (sein engorgé ?), l’enfant

prend mal le sein et ne stimule pas l’éjection du lait, insuffisance secondaire de production (tétées espacées, seins incomplètement vidés)

•De l’enfant qui ne réclame pas souvent, surtout lors des premiers jours :

risque d’hypoglycémie ou d’hyperbilirubinémie, mauvais calibrage de la production

1 ou 2 seins par têtée ?•Objectif : drainer le sein

complètement.‣ Donner un premier sein jusqu’à ce qu’il soit

bien vidé, bien assoupli : la compression du sein peut aider l’enfant qui tétouille, s’endort. Stimuler par un change et remettre sur le même sein. Laisser l’enfant quitter de lui-même le sein.

‣ Proposer le deuxième sein quand le premier est vide. A la demande de l’enfant.

‣ alterner les seins à chaque tétée.

•Cas particuliers : ‣ trop de lait : proposer le même sein pour

2 voire plus de tétées à la suite (désengorger l’autre sein manuellement)

‣ relancer la lactation, augmenter la production : superalternance = changer de sein 3, 4 fois ou plus pendant la tétée.

‣ réflexe d’éjection trop fort : le bébé s’étouffe, avale de travers, s’agite au sein, a des coliques (avale de l’air++)

➡ stimuler le sein avant la tétée pour obtenir le RE

➡ position la plus verticale possible (allongé sur le dos, à califourchon)

➡ faire des pauses pendant la tétée

Cas clinique : AlimAlim, né le 01/05/10. A terme. Accouchement par voie basse.

PN = 3250. Poids de sortie maternité = 3100

Allaitement à la demande. Maman et bébé se portent bien. Environ 10 tétées/24 heures le premier mois.

Poids à 1M = 4500 (+1250g)Poids à 2M = 5900 (+1400g)Poids à 3M= 6400 (+500g)Poids à 4M = 6280 (-120g)

Ce qui s’est passé.L’enfant dort maintenant dans sa chambre : une seule tétée nocturne (contre 3).

Introduction de la tétine (prise du pouce) la journée.

4M+7j = 6550 (+270g/semaine)4M+14j= 6880 (+330g/semaine)5M = 7480 (+1200g pour le mois)

Cas clinique : Samuel

Samuel, né le 24/05/2010. PN 2kg920. Sortie à J3 P=2,820

Allaitement exclusif.

Vu à J10 : 2kg810. 2 selles par jour, 4 couches bien mouillées. L’enfant pleure beaucoup, se calme dans les bras.

La maman est très fatiguée. Elle sent les seins bien remplis avant la tétée, les seins coulent tout seul quand l’enfant pleure. Pas de douleurs.

Elle donne un sein par tétée. Tétées courtes et rapprochées. L’enfant s’agite au sein. Il semble repu et calme quelques minutes après avoir bu mais cela ne dure pas. Il s’agite si elle lui redonne puis pleure dès qu’il est posé. Réclame plus le soir mais prend des tétées très courtes, alternance des 2 seins.

L’enfant dort dans sa chambre, se réveille deux fois pour téter (plus longues, plus calmes). Allaite au fauteuil.

Pense qu’il a des coliques. Selles vertes et mousseuses. Régurgitations.

Cas clinique : Samuel

Stagnation pondérale

•l’objectiver : ‣poursuite de la perte de poids au delà de 10j,‣pas de reprise du poids après 3 semaines‣prise de poids <500g sur le mois. ‣Diminution des selles (<2/j les premières semaines) et des urines (< 6 couches bien mouillées)

•la situer : intervalle libre avec une prise de poids normale ? prise de poids lente ou véritable cassure de la courbe ?

•la préciser : état de l’enfant (somnolent,excité..), conduite de l’allaitement , facteurs favorisants

•la traiter : surveiller ou compléter dans la mesure du possible avec du lait maternel tiré après une tétée (donné au dal, à la tasse, à la seringue...)

Rechercher les causes•Causes maternelles : sécrétion

lactée insuffisante ou anomalie du réflexe d’éjection

•Liées au nourrisson : problèmes de succion, problème physique, mauvaise assimilation, besoins élevés

➡ les causes sont souvent intriquées➡ les compléments (en particulier artificiels)

sont une des causes favorisant la diminution de la production

Causes maternelles

•Sécrétion lactée insuffisante :‣ Conduite de l’allaitement inadéquate‣ Facteurs intercurrents‣ Rare insuffisance primaire

•Anomalie du réflexe d’éjection

Sécrétion lactée insuffisante

•Conduite de l’allaitement inadéquate :

‣ mise au sein retardée, tétées espacées ou incomplètes, pas de déglutition

‣ mauvaise position, douleurs et/ou crevasses‣ bouts de sein, confusion sein / tétine‣ compléments•Facteurs intercurrents‣ rétention placentaire‣ fatigue, facteurs émotionnels‣ maladie, alimentation carencée‣ pilule, nouvelle grossesse•Cause primaire : ‣ trouble hormonal, agénésie mammaire

Anomalie du réflexe d’éjection

•Trop fort : régurgitations. Enfant gêné, agité, boudant le sein

•Pas assez fort : stress, anxiété, tabac, alcool, café....

Problèmes liés à l’enfant

•Problèmes de succion•Problème physique•Mauvaise assimilation du lait•Besoins élevés

Problèmes de succion

•Mauvaise position, mauvaise ouverture de bouche

•Seins trop tendus, gonflés (engorgement, montée laiteuse) rendant la prise difficile

•confusion sein-tétine les premières semaines

•Enfant plus grand curieux, agité, lâchant le sein à la moindre occasion

Problème physique•Enfant hypotonique : accouchement

difficile, césarienne, prématurité•Ictère important : prise insuffisante

de colostrum•anomalies structurales (frein de

langue, ankyloglossie), muguet buccal

•troubles neurologiques....

Mauvaise assimilation

•Sténose du pylore (vomissements, absence de selles)

•Allergie PLV•malabsorption : mucoviscidose,

galactosémie, dysthyroidie

Besoins élevés•Prématurité•Bébé hyperactif (penser à la prise

de toxiques : tabac, caféine...)•Crises de croissance : 3 semaines,

6 semaines, 3 mois, 6 mois•Infections évoluant à bas bruit•Maladie cardiaque,....

Les coliques• Immaturité digestive/intestinale

• Intolérances alimentaires (notamment protéine du lait de vache consommée par la mère)

• Angoisses, peurs, «Heure où rugissent les fauves» (cris quasiment toujours à la même heure le soir)

• Excès de lactose: l'enfant prend trop de lait de début de tétée et pas assez de lait de fin de tétée (pleurs sans rythme particulier)

Coliques : traitement•Expliquer, rassurer•Portage, peau à peau +++ •Position : limiter l’ingestion d’air‣bébé assis à califourchon sur la cuisse

‣allongé sur le dos

•IPLV ???‣supprimer ou diminuer la consommation sur une dizaine de jours

•Excès de lactose ???‣surproduction et/ou trop de lait de début de tétées (selles vertes et mousseuses)‣proposer un sein, aussi longtemps que l'enfant semble le souhaiter... Compression du sein en fin de tétée. Ne proposer l'autre sein que lorsque le premier est bien vide.

Cas clinique : Charly

Charly, né le 17/11/2009 par césarienne pour dépassement de terme et échec du déclenchement. PN= 3,320.

Mise au sein immédiate puis le bébé est placé en nurserie car sa maman est trop douloureuse et fatiguée. Il reçoit 2 biberons de lait artificiel.

J1 : les tétées sont très douloureuses, surtout à la prise du sein. L’enfant prend à la demande (environ 8 fois par jour). Montée de lait rapide avec des seins extrêmement remplis.

•Vérifier la position d’allaitement•Confusion sein / tétine :

rééducation en tétant le doigt.•Seins engorgés : massage

aréolaire pour assouplir le sein et faciliter la prise

Engorgement•Production abondante et/ ou

seins pas assez fréquemment vidés.

•Seins durs, douloureux, difficiles à agripper, mauvais écoulement

•Surproduction de lait (et risque d’engorgements récidivants et mastites)

Engorgement : les causes

•Au moment de la montée de lait si production très abondante, tétées limitées, succion inefficace, mauvaise position

•Facteurs locaux : soutien-gorge ou vêtements serrés, coupelles (stimulation permanente de l’aréole), surmenage

•Changement de rythme : bébé fait ses nuits, introduction de solides, reprise du travail..

Engorgement : traitement

• Vider le sein le plus possible et le plus souvent possible (éventuellement donner le même sein sur 2 ou plusieurs têtées)

• Froid entre les tétées, application de feuilles de choux

• Chaud avant la tétée

• Engorgement local : canal lactifère bouché ? Changer la position du bébé pour qu’il masse le canal bouché. Massage aréolaire.

• Surproduction : tisane de sauge, contraception microprogestative

La sage-femme dit à la maman que «tout est normal, la position du bébé est bonne, les douleurs sont normales au début». La maman peut donner un biberon le soir pour soulager un peu les seins.

J3 : Sortie de maternité. P= 3,320. Appréhension ++ des tétées. La maman présente des crevasses bilatérales qu’elle soulage avec l’application de Lansinoh.

CAS CLINIQUE : CHARLY, la suite...

• Antalgiques ! Corriger la position, la succion.

• Cataplasme de lait maternel en l’absence de surinfection.

• Regarder le mamelon : signes de candidose, crevasses...

• Regarder la bouche du nourrisson : frein de langue, muguet...

• Proposer rapidement l’utilisation du tire-lait sur le sein douloureux (complément au doigt ou réserves)

• Bouts de sein ? A utiliser de façon très transitoire...

• Tétées fréquentes mais courtes

• Soutien, repos, rassurer, peau à peau...

DOULEUR

Les crevasses•Friction anormale sur la peau

sensible des mamelons•Fréquence maximale entre le

3ème et le 7ème jour•Risque d’arrêt de l’allaitement.

Risque de mastite.

Les crevasses‣mauvaise position‣mauvaise succion ‣aggravé par production trop faible (succion agressive) ou trop forte (mauvaise prise, l’enfant serre les lèvres pour limiter le jet)‣macération : sein à l’air, attention aux résidus de crème, coussinets humides, sécher les seins après la toilette...‣excès d’hygiène local

Les crevasses : traitement

•Tétées fréquentes mais courtes•Revoir la position, rééduquer la succion•Utilisation du tire-lait, bout de sein (pour

limiter la douleur) ?•Antalgiques•Onguents : homeoplasmine, cold cream,

lansinoh..• Pansement en milieu humide : pansement

de lait maternel (CI : mycose), urgotul. Après nettoyage au savon et séchage.

J5 : La maman se fait prescrire un tire-lait par la PMI qu’elle utilise pour le sein gauche dont les douleurs deviennent intolérables, même entre les tétées.

Impression d’avoir les seins toujours pleins, tendus, douloureux.

Poursuite de l’allaitement à droite, biberon de lait tiré à la place de la tétée à gauche. Appréhension ++.

• Douleurs lancinantes (picotements, chaleur) pendant et en dehors des tétées : penser à la mycose...

• Rechercher des signes extérieurs : muguet buccal, érythème fessier, mycose vaginale

• Examiner le mamelon : couleur rouge vif, un peu oedématié (coup de soleil), zone de dépigmentation, blessure. Parfois rien.

• Facteurs favorisants : mycose vaginale, crevasses, fatigue, contraception orale...

CANDIDOSE MAMMAIRE

Candidose mammaire : traitement

• Traiter la maman : ‣ antifongique local : econazole, ketoderm, daktarin gel buccal. 15 jours

minimum après la fin des symptômes.

ou P.M : Betamethasone 0,1% (15g) + miconazole nitrate 0,6g +/- ibuprofène poudre (0,6g) +/- mupirocine 2% (1 tube)

‣ Rincer à l’eau de Vichy avant la tétée

‣ lutter contre l’humidité (port de coussinets). Bonne hygiène soutien-gorge, coussinets...

‣ TIRE-LAIT si douleur importante. NE PAS CONGELER LE LAIT DURANT LE TTT. PEUT-ETRE DONNÉ RAPIDEMENT A T° AMBIANTE (PAS DE REFRIGERATION)

• Traiter l’enfant : ‣ Fungizone PO. Poursuivre 15 jours après la fin des symptômes.

‣ Traitement d’une mycose du siège

‣ Stériliser tétines et autres joujoux...

J10 : la patiente présente une fièvre à 39°, des courbatures, le sein gauche est rouge et très douloureux, jusque sous l’aisselle. P du bébé= 3,480.➡Avis gyneco : mastite. La maman est placée sous Augmentin, la gynéco lui demande d’arrêter complètement l’allaitement, de tirer et jeter son lait. Au bout de 48h, les douleurs s’estompent, l’allaitement est repris, toujours douloureux mais tolérable. La crevasse persiste à gauche. L’enfant pleure beaucoup entre les tétées, se calme au sein, demande beaucoup. Elle donne un complément de lait artificiel environ 4 fois par jour (90ml).

Mastite•Tout syndrome grippal chez une

femme allaitante doit être considéré comme une mastite

•Se méfier : d’une mastite bilatérale, de la présence de crevasses (mastite probablement infectieuse)

•En dehors d’un contexte infectieux, la mastite guérit spontanément en 24 à 48h. Au delà, il faut recourir aux antibiotiques

Mastite : les causes•MASTITE INFLAMMATOIRE‣ Engorgement, stagnation du lait, blocage du

systéme lymphatique, rupture des capillaires sanguins, des cellules sécrétrices (par la compression -> réaction inflammatoire, réaction systémique, majoration du risque infectieux par une mauvaise épuration

‣ Traitement et prévention : DRAINER. ➡ Tétée (laisser s’écouler le lait inflammatoire de début de tétée) ou

Tire-lait.

‣Application de froid, antalgiques, AINS

•MASTITE INFECTIEUSE‣ mastite inflammatoire mal traitée,

insuffisamment drainée‣ mastite sur crevasse : douleur, limitation

des tétées, mauvais drainage, ascension des germes par les canaux lactifères

‣ traitement : antibiothérapie compatible avec l’allaitement (cloxacilline, amoxicilline-acide clavulanique) pendant 10j/ traitement des crevasses.

‣ il peut être nécessaire de relancer la lactation après une mastite (écrasement des cellules sécrétrices) : superalternance, motilium 3cpx3/j, fenugrec 3cpx3/j...

C.C : ErwinErwin, né le 9.09.09. PN 3,400.

P à 2 mois = 5,730 kg. Hospitalisé à l’âge de 2 mois 1/2 pour une bronchiolite sévère en chambre mère-enfant. Le poids à l’entrée est à 5,650kg. Il s’alimente peu pendant l’hospitalisation. Dort beaucoup. Les pesées avant et après la tétée montrent qu’il prend peu (environ 50g).Le pédiatre propose un complément avec du lait de synthèse qu’il prend facilement. Erwin reste hospitalisé 48 heures.La maman revient vous voir 72h après la sortie. Elle a peur de ne plus avoir assez de lait car le bébé s’agite au sein et pleure après chaque tétée. Elle propose un complément systématiquement après chaque tétée avec un biberon de 90 à 120ml (5/j).

C.C Erwin

•Proposition n°1 : relancer la lactation

•Proposition n°2 : sevrage

Relancer la lactation

•Stimuler la production : ‣ superalternance pendant quelques jours‣ gelules de Fenugrec, galactogyl,

domperidone, tisanes de fenouil‣ tire-lait, dal (stimule et nourrit)...

•Sevrage progressif des compléments : ‣ par exemple : diminution progressive du

volume de chaque biberon de 30ml / j ou tous les 2 jours

‣ en donnant le biberon après la tétée

Sevrage

•Arrêt progressif de l’allaitement en supprimant une tétée tous les 2 ou 3 jours

•Cataplasmes de persil•lait HA ?

Reprise du travail•Pas de sevrage à l’avance•Allaitement exclusif à volonté à la

maison (lors des repos)•3 tétées minimum par jour pour

entretenir la lactation •Tirer le lait 1 à 2 fois par jour•Biberons donnés par d’autres

personnes que la maman. Tétine premier âge pour maintenir un effort de succion.

CONCLUSION•Faire part de son projet d’allaitement à

la maternité pour une mise au sein précoce

•Position, prise du sein, succion, rythme des tétées sont les meilleurs garants d’un bon allaitement

•En cas de problème : maintenir la lactation, préserver la succion, favoriser le contact