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Cholangiocarcinome intra hépatique et cirrhose …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2010/1/d780774d-f4... · Cholangiocarcinome intra hépatique et cirrhose alcoolique

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  • Cholangiocarcinome intra hpatique et cirrhose alcoolique non virale : attention association

    frquente

    A.Boulic (1), V.Laurent (2), V.Brun (1), A.Boulic (1), V.Laurent (2), V.Brun (1), T.Rohou (1), E.Quehen (1), Y.Gandon (1). T.Rohou (1), E.Quehen (1), Y.Gandon (1).

    Rennes (1), Nancy (2). FranceRennes (1), Nancy (2). France

  • IntroductionLes lsions tumorales malignes primitives hpatiques sur cirrhose Les lsions tumorales malignes primitives hpatiques sur cirrhose alcoolique ne sont pas seulement reprsentes par les carcinomes alcoolique ne sont pas seulement reprsentes par les carcinomes hpatocellulaires (CHC).hpatocellulaires (CHC).

    Lincidence du cholangiocarcinome (CCK) (10% intra Lincidence du cholangiocarcinome (CCK) (10% intra g ( ) (g ( ) (hpatiques) est croissante, notamment sur cirrhose.hpatiques) est croissante, notamment sur cirrhose.

    Les facteurs de risque reconnus de CCK intra hpatiques sont Les facteurs de risque reconnus de CCK intra hpatiques sont essentiellement la cirrhose virale B et C et la cholangite essentiellement la cirrhose virale B et C et la cholangite sclrosante primitive (CSP).sclrosante primitive (CSP).

  • IntroductionIntroductionObjectifs de ltude:Objectifs de ltude:

    Mettre en vidence que toute masse intra hpatique sur Mettre en vidence que toute masse intra hpatique sur cirrhose alcoolique non virale nest pas un CHC. cirrhose alcoolique non virale nest pas un CHC. Savoir poursuivre les investigations radiologiques ou Savoir poursuivre les investigations radiologiques ou histologiques. histologiques. g qg q

    Dmarche:Dmarche:Comparer la smiologie radiologique des CCK sur Comparer la smiologie radiologique des CCK sur cirrhose et sur foie non cirrhotique. cirrhose et sur foie non cirrhotique. Dans le but doptimiser le diagnostic et la prise en Dans le but doptimiser le diagnostic et la prise en charge.charge.

  • Etude monocentrique rennaise rtrospective de 2005 2010.Etude monocentrique rennaise rtrospective de 2005 2010.

    Patients porteurs dun CCK intra hpatique avec : Patients porteurs dun CCK intra hpatique avec :

    Au moins une imagerie diagnostique.Au moins une imagerie diagnostique.

    Matriels et mthodes

    Une preuve histologique de la lsion.Une preuve histologique de la lsion.

    Une biopsie du foie sousUne biopsie du foie sous--jacent : classification selon Metavir. Cirrhose jacent : classification selon Metavir. Cirrhose considre pour une fibrose F4. considre pour une fibrose F4.

  • Matriels et mthodes Analyse des clichs scanographiques selon les critres suivants : Analyse des clichs scanographiques selon les critres suivants :

    Arguments pour une cirrhose : dysmorphie hpatique, signes Arguments pour une cirrhose : dysmorphie hpatique, signes dhypertension portale. dhypertension portale.

    Contours irrguliers, aspect nodulaire, prise de contraste priphrique, Contours irrguliers, aspect nodulaire, prise de contraste priphrique, g , p , p p p q ,g , p , p p p q ,rehaussement homogne tardif : en faveur de CCK.rehaussement homogne tardif : en faveur de CCK.

    Hyperartrialisation homogne, wash out : critre de Barcelone en faveur Hyperartrialisation homogne, wash out : critre de Barcelone en faveur dun CHC.dun CHC.

    Thrombose porte (CHC et CCK sont les deux tumeurs pourvoyeuses), Thrombose porte (CHC et CCK sont les deux tumeurs pourvoyeuses), taille, extension locotaille, extension loco--rgionale et gnrale. rgionale et gnrale.

  • Matriels et mthodeMatriels et mthodeAnalyse statistique des donnes : Analyse statistique des donnes :

    Comparaison des donnes dmographiques et smiologiques Comparaison des donnes dmographiques et smiologiques radiologiques de deux groupes : patients cirrhotiques et non cirrhotiques. radiologiques de deux groupes : patients cirrhotiques et non cirrhotiques.

    Test de chi2 pour les valeurs qualitatives.Test de chi2 pour les valeurs qualitatives.

    Test de Student pour les valeurs quantitatives. Test de Student pour les valeurs quantitatives.

    Seuil de significativit p

  • Rappels smiologiquesRappels smiologiquesSmiologie TDM des CCK intra hpatiques :Smiologie TDM des CCK intra hpatiques :

    lsion hypodense, lsion hypodense, rehaussement priphrique plus ou moins pais aux temps artriel et rehaussement priphrique plus ou moins pais aux temps artriel et portal, portal, rehaussement, voire homognisation aux temps tardifs.rehaussement, voire homognisation aux temps tardifs.

    La smiologie IRM des CCK est primordiale :La smiologie IRM des CCK est primordiale :Elle permet le plus souvent daffirmer le diagnostic : Elle permet le plus souvent daffirmer le diagnostic :

    lsion en hyposignal T1lsion en hyposignal T1variable en T2, variable en T2, cintique de rehaussement =scanner, avec une meilleure rsolution en cintique de rehaussement =scanner, avec une meilleure rsolution en contraste. contraste.

  • CCK : lsion volumineuse, hypodense, liser de prise de contraste priphrique.

  • T2 T1

  • T1 artriel T1 portal

  • T1 2 min T1 5 min

  • 98 patients inclus dont 45 sur cirrhose (score Metavir F4) et 53 sur 98 patients inclus dont 45 sur cirrhose (score Metavir F4) et 53 sur foie non cirrhotique. foie non cirrhotique.

    73 hommes et 25 femmes.73 hommes et 25 femmes.

    Age moyen de 64 7ans +/Age moyen de 64 7ans +/ 10 (pas de diffrence significative entre10 (pas de diffrence significative entre

    Rsultats

    Age moyen de 64,7ans +/Age moyen de 64,7ans +/-- 10 (pas de diffrence significative entre 10 (pas de diffrence significative entre les deux groupes). les deux groupes).

    45 sur cirrhose dont :45 sur cirrhose dont :34 sur cirrhose alcoolique isole34 sur cirrhose alcoolique isole7 sur hmochromatose seule et 2 sur fer + oh7 sur hmochromatose seule et 2 sur fer + oh1 sur virose B chronique.1 sur virose B chronique.1 sur CSP.1 sur CSP.

  • RsultatsRsultatsSignes scanographiques de cirrhose : Signes scanographiques de cirrhose :

    38 VP et 7FN. 38 VP et 7FN.

    Sur foie non cirrhotique : 48 VN, 5 FP.Sur foie non cirrhotique : 48 VN, 5 FP.

    Analyse smiologique radiologique : Analyse smiologique radiologique :

    Taille moyenne des CCK quelque doit le foie sousTaille moyenne des CCK quelque doit le foie sous--jacent correspond jacent correspond au critre connu de 6cm. au critre connu de 6cm.

    Recensement dans les tableaux suivants:Recensement dans les tableaux suivants:

  • Analyse smiologique radiologiqueAnalyse smiologique radiologiqueCirrhose (45)Cirrhose (45) Foie sain (53)Foie sain (53)

    DistributionDistributionunifocalunifocal 66,7%66,7% 66%66% p>0,05p>0,05multifocalmultifocal 31%31% 24,5%24,5% p>0,05p>0,05infiltrantinfiltrant 2 3%2 3% 9 5%9 5% p>0 05p>0 05infiltrantinfiltrant 2,3%2,3% 9,5%9,5% p>0,05p>0,05TailleTaille 59,3mm +/59,3mm +/--3030

    Med : 52mmMed : 52mm67,3mm +/67,3mm +/-- 3030Med : 70mmMed : 70mm

    p>0,05p>0,05

    Contours Contours irrguliersirrguliers

    60%60% 72%72% p>0,05p>0,05

    Aspect nodulaireAspect nodulaire 67%67% 70%70% p>0;05p>0;05

    Tableau 1

  • Cirrhose (45)Cirrhose (45) Foie sain (53)Foie sain (53)Hyper artrialisation Hyper artrialisation homognehomogne

    8% (sur 38)8% (sur 38) 0% (sur 48)0% (sur 48) p0,05

    Wash out Wash out 5,3% (sur 38)5,3% (sur 38) 2% (sur 48)2% (sur 48) p>0,05p>0,05

    Vascularisation tardive Vascularisation tardive homognehomogne

    10,5% (sur 19)10,5% (sur 19) 15% (sur 20)15% (sur 20) p>0,05p>0,05

    CirrhoseCirrhose Foie sainFoie sainAtteinte extra Atteinte extra hpatiquehpatique

    22%22% 9,5%9,5% p>0,05p>0,05

    Carcinose Carcinose pritonalepritonale

    17,8%17,8% 9,5%9,5% p>0,05p>0,05

    Thrombose porteThrombose porte 18,6% (sur 43)18,6% (sur 43) 25% (sur 52)25% (sur 52) p>0,05p>0,05

    Tableau 2

    Tableau 3

  • La cirrhose alcoolique non virale apparat comme un facteur de risque de La cirrhose alcoolique non virale apparat comme un facteur de risque de CCK intra hpatique : CCK intra hpatique :

    77% de patients. 77% de patients.

    pour seulement 2% de cirrhose virale et 2% de CSP. pour seulement 2% de cirrhose virale et 2% de CSP.

    Discussion

    Cirrhose alcoolique : pathologie intercurrente ou facteur de risque?Cirrhose alcoolique : pathologie intercurrente ou facteur de risque?

    Ncessit de raliser dautres tudes multicentriques.Ncessit de raliser dautres tudes multicentriques.

    Ncessite une grande prudence dans la caractrisation des tumeurs sur foie de Ncessite une grande prudence dans la caractrisation des tumeurs sur foie de cirrhose.cirrhose.

    Bile duct dysplasia in the setting of chronic hepatitis C and alcohol cirrhosis.Torbenson M, Yeh MM, Abraham Bile duct dysplasia in the setting of chronic hepatitis C and alcohol cirrhosis.Torbenson M, Yeh MM, Abraham SC.Am J Surg Pathol. 2007 Sep;31(9):1410SC.Am J Surg Pathol. 2007 Sep;31(9):1410--3.3.

  • DiscussionLa smiologie scanographique est la mme quelque soit le foie sousLa smiologie scanographique est la mme quelque soit le foie sous--jacent. jacent.

    Le problme pos alors est le diagnostic diffrentiel radiologique sur foie Le problme pos alors est le diagnostic diffrentiel radiologique sur foie de cirrhose alcoolique entre CHC et CCK. de cirrhose alcoolique entre CHC et CCK.

    Lhyper artrialisation nest pas un critre suffisant au diagnostic de CHC :Lhyper artrialisation nest pas un critre suffisant au diagnostic de CHC :

    Certains CCK ont une hyper artrialisation homogne. Certains CCK ont une hyper artrialisation homogne.

    Certains CHC et CCK sont hypo vasculaires.Certains CHC et CCK sont hypo vasculaires.

    Ceci est notamment vrai pour les tumeurs de petite taille < 2cm. Ceci est notamment vrai pour les tumeurs de petite taille < 2cm. Peripheral massPeripheral mass--forming cholangiocarcinoma in cirrhotic liver.Kim SJ, Lee JM, Han JK, Kim KH, Lee JY, Choi BI.AJR forming cholangiocarcinoma in cirrhotic liver.Kim SJ, Lee JM, Han JK, Kim KH, Lee JY, Choi BI.AJR Am J Roentgenol. 2007 Dec;189(6):1428Am J Roentgenol. 2007 Dec;189(6):1428--33. .

  • DiscussionLe critre apparaissant alors indispensable au diagnostic de CHC Le critre apparaissant alors indispensable au diagnostic de CHC est le wash out. Ce critre ne peut en effet exister sur les CCK en est le wash out. Ce critre ne peut en effet exister sur les CCK en raison de leur caractre fibreux. raison de leur caractre fibreux.

    Or le scanner apparat insuffisant pour dterminer la prsence ou non dun wash out :non d un wash out :

    Par manque de rsolution en contraste. Les protocoles sont souvent incomplets avec absence dhlice au temps tardif.

    Savoir raliser au moindre doute une IRM en complment ou Savoir raliser au moindre doute une IRM en complment ou une biospsie vise tiologique. une biospsie vise tiologique.

  • DiscussionExemples illustrant la difficult diagnostique entre CHC et CCK sur cirrhose :

    Lsions de petite taille hypervasculaire sans franc wash out sur foie de cirrhose tiquete CHC. Biopsie ralise => CCK.

  • DiscussionDiscussion

    Lsion hypervasculaire : CHC? Labsence de wash out et lhomoginisation redresse le diagnostic : CCK

  • DiscussionBiais majeurs de cette tude :Biais majeurs de cette tude :

    Lincidence de la cirrhose, frquente en Bretagne plus quailleurs.Lincidence de la cirrhose, frquente en Bretagne plus quailleurs.

    Petit chantillon.Petit chantillon.

    Peu de donnes dIRM et peu de protocole TDM complet avec un Peu de donnes dIRM et peu de protocole TDM complet avec un temps tardif. temps tardif.

  • La cirrhose alcoolique elle seule semble tre un facteur de risque de La cirrhose alcoolique elle seule semble tre un facteur de risque de CCK intrahpatique. Il convient de raliser dautres tudes CCK intrahpatique. Il convient de raliser dautres tudes multicentriques pour linfirmer ou le confirmer.multicentriques pour linfirmer ou le confirmer.

    Il convient de savoir que seul le wash out permet avec certitude la Il convient de savoir que seul le wash out permet avec certitude la distinction entre CHC et CCK . distinction entre CHC et CCK .

    Conclusion

    La caractrisation tumorale scanographique est le plus souvent La caractrisation tumorale scanographique est le plus souvent insuffisante : savoir complter par une IRM voire une biopsie afin de insuffisante : savoir complter par une IRM voire une biopsie afin de ne pas conclure htivement un CHC ds que lon est en prsence ne pas conclure htivement un CHC ds que lon est en prsence dun foie de cirrhose, la prise en charge thrapeutique tant dun foie de cirrhose, la prise en charge thrapeutique tant radicalement diffrente. radicalement diffrente.

    Au total, il faut caractriser avec une grande prudence les tumeurs sur Au total, il faut caractriser avec une grande prudence les tumeurs sur foie de cirrhose alcoolique non virale. foie de cirrhose alcoolique non virale.

  • Intrahepatic cholangiocarcinoma.Poultsides GA, Zhu AX, Choti MA, Pawlik TM.Surg Intrahepatic cholangiocarcinoma.Poultsides GA, Zhu AX, Choti MA, Pawlik TM.Surg Clin North Am. 2010 Aug;90(4):817Clin North Am. 2010 Aug;90(4):817--37.37.Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma in cirrhosis patients may display a vascular Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma in cirrhosis patients may display a vascular pattern similar to hepatocellular carcinoma on contrastpattern similar to hepatocellular carcinoma on contrast--enhanced ultrasound.Vilana R, enhanced ultrasound.Vilana R, Forner A, Bianchi L, GarcaForner A, Bianchi L, Garca--Criado A, Rimola J, de Lope CR, Reig M, Ayuso C, Br Criado A, Rimola J, de Lope CR, Reig M, Ayuso C, Br C, Bruix J.Hepatology. 2010 Jun;51(6):2020C, Bruix J.Hepatology. 2010 Jun;51(6):2020--99Cholangiocarcinoma: risk factors and clinical presentation.Gatto M, Alvaro D.Eur Rev Cholangiocarcinoma: risk factors and clinical presentation.Gatto M, Alvaro D.Eur Rev

    Rfrences

    g p ,g p ,Med Pharmacol Sci. 2010 Apr;14(4):363Med Pharmacol Sci. 2010 Apr;14(4):363--7. Review.7. Review.Staging for intrahepatic cholangiocarcinoma.Kokudo N, Arita J.Liver Int. 2010 Staging for intrahepatic cholangiocarcinoma.Kokudo N, Arita J.Liver Int. 2010 Aug;30(7):931Aug;30(7):931--3. Epub 2010 Apr 83. Epub 2010 Apr 8Cholangiolocellular carcinoma of the liver: imaging findings.Motosugi U, Ichikawa T, Cholangiolocellular carcinoma of the liver: imaging findings.Motosugi U, Ichikawa T, Nakajima H, Araki T, Matsuda M, Suzuki T, Fujii H, Nakazawa T, Yamaguchi H.J Nakajima H, Araki T, Matsuda M, Suzuki T, Fujii H, Nakazawa T, Yamaguchi H.J Comput Assist Tomogr. 2009 SepComput Assist Tomogr. 2009 Sep--Oct;33(5):682Oct;33(5):682--88..Intrahepatic cholangiocarcinoma and hepatocellular carcinoma: differential diagnosis Intrahepatic cholangiocarcinoma and hepatocellular carcinoma: differential diagnosis with contrastwith contrast--enhanced ultrasound.Chen LD, Xu HX, Xie XY, Xie XH, Xu ZF, Liu enhanced ultrasound.Chen LD, Xu HX, Xie XY, Xie XH, Xu ZF, Liu GJ, Wang Z, Lin MX, Lu MD.Eur Radiol. 2010 Mar;20(3):743GJ, Wang Z, Lin MX, Lu MD.Eur Radiol. 2010 Mar;20(3):743--53. Epub 2009 Sep 4.53. Epub 2009 Sep 4.

  • Cholangiocarcinoma in cirrhosis: absence of contrast washout in delayed phases by Cholangiocarcinoma in cirrhosis: absence of contrast washout in delayed phases by magnetic resonance imaging avoids misdiagnosis of hepatocellular carcinoma.Rimola J, magnetic resonance imaging avoids misdiagnosis of hepatocellular carcinoma.Rimola J, Forner A, Reig M, Vilana R, de Lope CR, Ayuso C, Bruix J.Hepatology. 2009 Forner A, Reig M, Vilana R, de Lope CR, Ayuso C, Bruix J.Hepatology. 2009 Sep;50(3):791Sep;50(3):791--8.8.Value of multidetector row CT in the assessment of longitudinal extension of Value of multidetector row CT in the assessment of longitudinal extension of cholangiocarcinoma: correlation between MDCT and microscopic findings.Senda Y, cholangiocarcinoma: correlation between MDCT and microscopic findings.Senda Y, Nishio H, Oda K, Yokoyama Y, Ebata T, Igami T, Sugiura T, Shimoyama Y, Nimura Nishio H, Oda K, Yokoyama Y, Ebata T, Igami T, Sugiura T, Shimoyama Y, Nimura Y, Nagino M.World J Surg. 2009 Jul;33(7):1459Y, Nagino M.World J Surg. 2009 Jul;33(7):1459--67.67.Diagnostic sensitivity of imaging modalities for hepatocellular carcinoma smaller than Diagnostic sensitivity of imaging modalities for hepatocellular carcinoma smaller than 2 cm.2 cm.Mita K, Kim SR, Kudo M, Imoto S, Nakajima T, Ando K, Fukuda K, Matsuoka Mita K, Kim SR, Kudo M, Imoto S, Nakajima T, Ando K, Fukuda K, Matsuoka T, Maekawa Y, Hayashi Y.World J Gastroenterol. 2010 Sep 7;16(33):4187T, Maekawa Y, Hayashi Y.World J Gastroenterol. 2010 Sep 7;16(33):4187--92.92.Advances in diagnosis, treatment and palliation of cholangiocarcinoma: 1990Advances in diagnosis, treatment and palliation of cholangiocarcinoma: 1990--2009.2009.Aljiffry M, Walsh MJ, Molinari M.World J Gastroenterol. 2009 Sep Aljiffry M, Walsh MJ, Molinari M.World J Gastroenterol. 2009 Sep 14;15(34):424014;15(34):4240--62.62.