Cholangiocarcinome intra hépatique et cirrhose alcoolique non virale : attention association

fréquente

A.Boulic (1), V.Laurent (2), V.Brun (1), A.Boulic (1), V.Laurent (2), V.Brun (1), T.Rohou (1), E.Quehen (1), Y.Gandon (1). T.Rohou (1), E.Quehen (1), Y.Gandon (1).

Rennes (1), Nancy (2). FranceRennes (1), Nancy (2). France

IntroductionLes lésions tumorales malignes primitives hépatiques sur cirrhose Les lésions tumorales malignes primitives hépatiques sur cirrhose alcoolique ne sont pas seulement représentées par les carcinomes alcoolique ne sont pas seulement représentées par les carcinomes hépatocellulaires (CHC).hépatocellulaires (CHC).

L’incidence du cholangiocarcinome (CCK) (10% intra L’incidence du cholangiocarcinome (CCK) (10% intra g ( ) (g ( ) (hépatiques) est croissante, notamment sur cirrhose.hépatiques) est croissante, notamment sur cirrhose.

Les facteurs de risque reconnus de CCK intra hépatiques sont Les facteurs de risque reconnus de CCK intra hépatiques sont essentiellement la cirrhose virale B et C et la cholangite essentiellement la cirrhose virale B et C et la cholangite sclérosante primitive (CSP).sclérosante primitive (CSP).

IntroductionIntroductionObjectifs de l’étude:Objectifs de l’étude:

Mettre en évidence que toute masse intra hépatique sur Mettre en évidence que toute masse intra hépatique sur cirrhose alcoolique non virale n’est pas un CHC. cirrhose alcoolique non virale n’est pas un CHC. Savoir poursuivre les investigations radiologiques ou Savoir poursuivre les investigations radiologiques ou histologiques. histologiques. g qg q

Démarche:Démarche:Comparer la sémiologie radiologique des CCK sur Comparer la sémiologie radiologique des CCK sur cirrhose et sur foie non cirrhotique. cirrhose et sur foie non cirrhotique. Dans le but d’optimiser le diagnostic et la prise en Dans le but d’optimiser le diagnostic et la prise en charge.charge.

Etude monocentrique rennaise rétrospective de 2005 à 2010.Etude monocentrique rennaise rétrospective de 2005 à 2010.

Patients porteurs d’un CCK intra hépatique avec : Patients porteurs d’un CCK intra hépatique avec :

Au moins une imagerie diagnostique.Au moins une imagerie diagnostique.

Matériels et méthodes

Une preuve histologique de la lésion.Une preuve histologique de la lésion.

Une biopsie du foie sousUne biopsie du foie sous--jacent : classification selon Metavir. Cirrhose jacent : classification selon Metavir. Cirrhose considérée pour une fibrose F4. considérée pour une fibrose F4.

Matériels et méthodes Analyse des clichés scanographiques selon les critères suivants : Analyse des clichés scanographiques selon les critères suivants :

Arguments pour une cirrhose : dysmorphie hépatique, signes Arguments pour une cirrhose : dysmorphie hépatique, signes d’hypertension portale. d’hypertension portale.

Contours irréguliers, aspect nodulaire, prise de contraste périphérique, Contours irréguliers, aspect nodulaire, prise de contraste périphérique, g , p , p p p q ,g , p , p p p q ,rehaussement homogène tardif : en faveur de CCK.rehaussement homogène tardif : en faveur de CCK.

Hyperartérialisation homogène, wash out : critère de Barcelone en faveur Hyperartérialisation homogène, wash out : critère de Barcelone en faveur d’un CHC.d’un CHC.

Thrombose porte (CHC et CCK sont les deux tumeurs pourvoyeuses), Thrombose porte (CHC et CCK sont les deux tumeurs pourvoyeuses), taille, extension locotaille, extension loco--régionale et générale. régionale et générale.

Matériels et méthodeMatériels et méthodeAnalyse statistique des données : Analyse statistique des données :

Comparaison des données démographiques et sémiologiques Comparaison des données démographiques et sémiologiques radiologiques de deux groupes : patients cirrhotiques et non cirrhotiques. radiologiques de deux groupes : patients cirrhotiques et non cirrhotiques.

Test de chi2 pour les valeurs qualitatives.Test de chi2 pour les valeurs qualitatives.

Test de Student pour les valeurs quantitatives. Test de Student pour les valeurs quantitatives.

Seuil de significativité p<0,05.Seuil de significativité p<0,05.

Rappels sémiologiquesRappels sémiologiquesSémiologie TDM des CCK intra hépatiques :Sémiologie TDM des CCK intra hépatiques :

lésion hypodense, lésion hypodense, rehaussement périphérique plus ou moins épais aux temps artériel et rehaussement périphérique plus ou moins épais aux temps artériel et portal, portal, ↑↑ rehaussement, voire homogénéisation aux temps tardifs.rehaussement, voire homogénéisation aux temps tardifs.

La sémiologie IRM des CCK est primordiale :La sémiologie IRM des CCK est primordiale :Elle permet le plus souvent d’affirmer le diagnostic : Elle permet le plus souvent d’affirmer le diagnostic :

lésion en hyposignal T1lésion en hyposignal T1variable en T2, variable en T2, cinétique de rehaussement =scanner, avec une meilleure résolution en cinétique de rehaussement =scanner, avec une meilleure résolution en contraste. contraste.

CCK : lésion volumineuse, hypodense, liseré de prise de contraste périphérique.

T2 T1

T1 artériel T1 portal

T1 2 min T1 5 min

98 patients inclus dont 45 sur cirrhose (score Metavir F4) et 53 sur 98 patients inclus dont 45 sur cirrhose (score Metavir F4) et 53 sur foie non cirrhotique. foie non cirrhotique.

73 hommes et 25 femmes.73 hommes et 25 femmes.

Age moyen de 64 7ans +/Age moyen de 64 7ans +/ 10 (pas de différence significative entre10 (pas de différence significative entre

Résultats

Age moyen de 64,7ans +/Age moyen de 64,7ans +/-- 10 (pas de différence significative entre 10 (pas de différence significative entre les deux groupes). les deux groupes).

45 sur cirrhose dont :45 sur cirrhose dont :34 sur cirrhose alcoolique isolée34 sur cirrhose alcoolique isolée7 sur hémochromatose seule et 2 sur fer + oh7 sur hémochromatose seule et 2 sur fer + oh1 sur virose B chronique.1 sur virose B chronique.1 sur CSP.1 sur CSP.

RésultatsRésultatsSignes scanographiques de cirrhose : Signes scanographiques de cirrhose :

38 VP et 7FN. 38 VP et 7FN.

Sur foie non cirrhotique : 48 VN, 5 FP.Sur foie non cirrhotique : 48 VN, 5 FP.

Analyse sémiologique radiologique : Analyse sémiologique radiologique :

Taille moyenne des CCK quelque doit le foie sousTaille moyenne des CCK quelque doit le foie sous--jacent correspond jacent correspond au critère connu de 6cm. au critère connu de 6cm.

Recensement dans les tableaux suivants:Recensement dans les tableaux suivants:

Analyse sémiologique radiologiqueAnalyse sémiologique radiologiqueCirrhose (45)Cirrhose (45) Foie sain (53)Foie sain (53)

DistributionDistributionunifocalunifocal 66,7%66,7% 66%66% p>0,05p>0,05multifocalmultifocal 31%31% 24,5%24,5% p>0,05p>0,05infiltrantinfiltrant 2 3%2 3% 9 5%9 5% p>0 05p>0 05infiltrantinfiltrant 2,3%2,3% 9,5%9,5% p>0,05p>0,05TailleTaille 59,3mm +/59,3mm +/--3030

Med : 52mmMed : 52mm67,3mm +/67,3mm +/-- 3030Med : 70mmMed : 70mm

p>0,05p>0,05

Contours Contours irréguliersirréguliers

60%60% 72%72% p>0,05p>0,05

Aspect nodulaireAspect nodulaire 67%67% 70%70% p>0;05p>0;05

Tableau 1

Cirrhose (45)Cirrhose (45) Foie sain (53)Foie sain (53)Hyper artérialisation Hyper artérialisation homogènehomogène

8% (sur 38)8% (sur 38) 0% (sur 48)0% (sur 48) p<0,05p<0,05

Hyper artérialisation Hyper artérialisation périphériquepériphérique

73,6% (sur 38)73,6% (sur 38) 60,4% (sur 48)60,4% (sur 48) p>0,05p>0,05

Wash out Wash out 5,3% (sur 38)5,3% (sur 38) 2% (sur 48)2% (sur 48) p>0,05p>0,05

Vascularisation tardive Vascularisation tardive homogènehomogène

10,5% (sur 19)10,5% (sur 19) 15% (sur 20)15% (sur 20) p>0,05p>0,05

CirrhoseCirrhose Foie sainFoie sainAtteinte extra Atteinte extra hépatiquehépatique

22%22% 9,5%9,5% p>0,05p>0,05

Carcinose Carcinose péritonéalepéritonéale

17,8%17,8% 9,5%9,5% p>0,05p>0,05

Thrombose porteThrombose porte 18,6% (sur 43)18,6% (sur 43) 25% (sur 52)25% (sur 52) p>0,05p>0,05

Tableau 2

Tableau 3

La cirrhose alcoolique non virale apparaît comme un facteur de risque de La cirrhose alcoolique non virale apparaît comme un facteur de risque de CCK intra hépatique : CCK intra hépatique :

77% de patients. 77% de patients.

pour seulement 2% de cirrhose virale et 2% de CSP. pour seulement 2% de cirrhose virale et 2% de CSP.

Discussion

Cirrhose alcoolique : pathologie intercurrente ou facteur de risque?Cirrhose alcoolique : pathologie intercurrente ou facteur de risque?

Nécessité de réaliser d’autres études multicentriques.Nécessité de réaliser d’autres études multicentriques.

Nécessite une grande prudence dans la caractérisation des tumeurs sur foie de Nécessite une grande prudence dans la caractérisation des tumeurs sur foie de cirrhose.cirrhose.

Bile duct dysplasia in the setting of chronic hepatitis C and alcohol cirrhosis.Torbenson M, Yeh MM, Abraham Bile duct dysplasia in the setting of chronic hepatitis C and alcohol cirrhosis.Torbenson M, Yeh MM, Abraham SC.Am J Surg Pathol. 2007 Sep;31(9):1410SC.Am J Surg Pathol. 2007 Sep;31(9):1410--3.3.

DiscussionLa sémiologie scanographique est la même quelque soit le foie sousLa sémiologie scanographique est la même quelque soit le foie sous--jacent. jacent.

Le problème posé alors est le diagnostic différentiel radiologique sur foie Le problème posé alors est le diagnostic différentiel radiologique sur foie de cirrhose alcoolique entre CHC et CCK. de cirrhose alcoolique entre CHC et CCK.

L’hyper artérialisation n’est pas un critère suffisant au diagnostic de CHC :L’hyper artérialisation n’est pas un critère suffisant au diagnostic de CHC :

Certains CCK ont une hyper artérialisation homogène. Certains CCK ont une hyper artérialisation homogène.

Certains CHC et CCK sont hypo vasculaires.Certains CHC et CCK sont hypo vasculaires.

Ceci est notamment vrai pour les tumeurs de petite taille < 2cm. Ceci est notamment vrai pour les tumeurs de petite taille < 2cm. Peripheral massPeripheral mass--forming cholangiocarcinoma in cirrhotic liver.Kim SJ, Lee JM, Han JK, Kim KH, Lee JY, Choi BI.AJR forming cholangiocarcinoma in cirrhotic liver.Kim SJ, Lee JM, Han JK, Kim KH, Lee JY, Choi BI.AJR Am J Roentgenol. 2007 Dec;189(6):1428Am J Roentgenol. 2007 Dec;189(6):1428--33. .

DiscussionLe critère apparaissant alors indispensable au diagnostic de CHC Le critère apparaissant alors indispensable au diagnostic de CHC est le wash out. Ce critère ne peut en effet exister sur les CCK en est le wash out. Ce critère ne peut en effet exister sur les CCK en raison de leur caractère fibreux. raison de leur caractère fibreux.

Or le scanner apparaît insuffisant pour déterminer la présence ou non d’un wash out :non d un wash out :

Par manque de résolution en contraste. Les protocoles sont souvent incomplets avec absence d’hélice au temps tardif.

Savoir réaliser au moindre doute une IRM en complément ou Savoir réaliser au moindre doute une IRM en complément ou une biospsie à visée étiologique. une biospsie à visée étiologique.

DiscussionExemples illustrant la difficulté diagnostique entre CHC et CCK sur cirrhose :

Lésions de petite taille hypervasculaire sans franc wash out sur foie de cirrhose étiquetée CHC. Biopsie réalisée => CCK.

DiscussionDiscussion

Lésion hypervasculaire : CHC? L’absence de wash out et l’homogéinisation redresse le diagnostic : CCK

DiscussionBiais majeurs de cette étude :Biais majeurs de cette étude :

L’incidence de la cirrhose, fréquente en Bretagne plus qu’ailleurs.L’incidence de la cirrhose, fréquente en Bretagne plus qu’ailleurs.

Petit échantillon.Petit échantillon.

Peu de données d’IRM et peu de protocole TDM complet avec un Peu de données d’IRM et peu de protocole TDM complet avec un temps tardif. temps tardif.

La cirrhose alcoolique à elle seule semble être un facteur de risque de La cirrhose alcoolique à elle seule semble être un facteur de risque de CCK intrahépatique. Il convient de réaliser d’autres études CCK intrahépatique. Il convient de réaliser d’autres études multicentriques pour l’infirmer ou le confirmer.multicentriques pour l’infirmer ou le confirmer.

Il convient de savoir que seul le wash out permet avec certitude la Il convient de savoir que seul le wash out permet avec certitude la distinction entre CHC et CCK . distinction entre CHC et CCK .

Conclusion

La caractérisation tumorale scanographique est le plus souvent La caractérisation tumorale scanographique est le plus souvent insuffisante : savoir compléter par une IRM voire une biopsie afin de insuffisante : savoir compléter par une IRM voire une biopsie afin de ne pas conclure hâtivement à un CHC dès que l’on est en présence ne pas conclure hâtivement à un CHC dès que l’on est en présence d’un foie de cirrhose, la prise en charge thérapeutique étant d’un foie de cirrhose, la prise en charge thérapeutique étant radicalement différente. radicalement différente.

Au total, il faut caractériser avec une grande prudence les tumeurs sur Au total, il faut caractériser avec une grande prudence les tumeurs sur foie de cirrhose alcoolique non virale. foie de cirrhose alcoolique non virale.

Intrahepatic cholangiocarcinoma.Poultsides GA, Zhu AX, Choti MA, Pawlik TM.Surg Intrahepatic cholangiocarcinoma.Poultsides GA, Zhu AX, Choti MA, Pawlik TM.Surg Clin North Am. 2010 Aug;90(4):817Clin North Am. 2010 Aug;90(4):817--37.37.Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma in cirrhosis patients may display a vascular Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma in cirrhosis patients may display a vascular pattern similar to hepatocellular carcinoma on contrastpattern similar to hepatocellular carcinoma on contrast--enhanced ultrasound.Vilana R, enhanced ultrasound.Vilana R, Forner A, Bianchi L, GarcíaForner A, Bianchi L, García--Criado A, Rimola J, de Lope CR, Reig M, Ayuso C, Brú Criado A, Rimola J, de Lope CR, Reig M, Ayuso C, Brú C, Bruix J.Hepatology. 2010 Jun;51(6):2020C, Bruix J.Hepatology. 2010 Jun;51(6):2020--99Cholangiocarcinoma: risk factors and clinical presentation.Gatto M, Alvaro D.Eur Rev Cholangiocarcinoma: risk factors and clinical presentation.Gatto M, Alvaro D.Eur Rev

Références

g p ,g p ,Med Pharmacol Sci. 2010 Apr;14(4):363Med Pharmacol Sci. 2010 Apr;14(4):363--7. Review.7. Review.Staging for intrahepatic cholangiocarcinoma.Kokudo N, Arita J.Liver Int. 2010 Staging for intrahepatic cholangiocarcinoma.Kokudo N, Arita J.Liver Int. 2010 Aug;30(7):931Aug;30(7):931--3. Epub 2010 Apr 83. Epub 2010 Apr 8Cholangiolocellular carcinoma of the liver: imaging findings.Motosugi U, Ichikawa T, Cholangiolocellular carcinoma of the liver: imaging findings.Motosugi U, Ichikawa T, Nakajima H, Araki T, Matsuda M, Suzuki T, Fujii H, Nakazawa T, Yamaguchi H.J Nakajima H, Araki T, Matsuda M, Suzuki T, Fujii H, Nakazawa T, Yamaguchi H.J Comput Assist Tomogr. 2009 SepComput Assist Tomogr. 2009 Sep--Oct;33(5):682Oct;33(5):682--88..Intrahepatic cholangiocarcinoma and hepatocellular carcinoma: differential diagnosis Intrahepatic cholangiocarcinoma and hepatocellular carcinoma: differential diagnosis with contrastwith contrast--enhanced ultrasound.Chen LD, Xu HX, Xie XY, Xie XH, Xu ZF, Liu enhanced ultrasound.Chen LD, Xu HX, Xie XY, Xie XH, Xu ZF, Liu GJ, Wang Z, Lin MX, Lu MD.Eur Radiol. 2010 Mar;20(3):743GJ, Wang Z, Lin MX, Lu MD.Eur Radiol. 2010 Mar;20(3):743--53. Epub 2009 Sep 4.53. Epub 2009 Sep 4.

Cholangiocarcinoma in cirrhosis: absence of contrast washout in delayed phases by Cholangiocarcinoma in cirrhosis: absence of contrast washout in delayed phases by magnetic resonance imaging avoids misdiagnosis of hepatocellular carcinoma.Rimola J, magnetic resonance imaging avoids misdiagnosis of hepatocellular carcinoma.Rimola J, Forner A, Reig M, Vilana R, de Lope CR, Ayuso C, Bruix J.Hepatology. 2009 Forner A, Reig M, Vilana R, de Lope CR, Ayuso C, Bruix J.Hepatology. 2009 Sep;50(3):791Sep;50(3):791--8.8.Value of multidetector row CT in the assessment of longitudinal extension of Value of multidetector row CT in the assessment of longitudinal extension of cholangiocarcinoma: correlation between MDCT and microscopic findings.Senda Y, cholangiocarcinoma: correlation between MDCT and microscopic findings.Senda Y, Nishio H, Oda K, Yokoyama Y, Ebata T, Igami T, Sugiura T, Shimoyama Y, Nimura Nishio H, Oda K, Yokoyama Y, Ebata T, Igami T, Sugiura T, Shimoyama Y, Nimura Y, Nagino M.World J Surg. 2009 Jul;33(7):1459Y, Nagino M.World J Surg. 2009 Jul;33(7):1459--67.67.Diagnostic sensitivity of imaging modalities for hepatocellular carcinoma smaller than Diagnostic sensitivity of imaging modalities for hepatocellular carcinoma smaller than 2 cm.2 cm.Mita K, Kim SR, Kudo M, Imoto S, Nakajima T, Ando K, Fukuda K, Matsuoka Mita K, Kim SR, Kudo M, Imoto S, Nakajima T, Ando K, Fukuda K, Matsuoka T, Maekawa Y, Hayashi Y.World J Gastroenterol. 2010 Sep 7;16(33):4187T, Maekawa Y, Hayashi Y.World J Gastroenterol. 2010 Sep 7;16(33):4187--92.92.Advances in diagnosis, treatment and palliation of cholangiocarcinoma: 1990Advances in diagnosis, treatment and palliation of cholangiocarcinoma: 1990--2009.2009.Aljiffry M, Walsh MJ, Molinari M.World J Gastroenterol. 2009 Sep Aljiffry M, Walsh MJ, Molinari M.World J Gastroenterol. 2009 Sep 14;15(34):424014;15(34):4240--62.62.