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J Chir 2005,142, N°4 • © Masson, Paris, 2005

Technique chirurgicale

Cholécystectomie laparoscopiquepour cholécystite aiguë

X. Pouliquen18 rue des Vignolles – Ermont.e-mail : xavier.pouliquen@free.fr

Correspondance : X. Pouliquen, 18 rue des Vignolles, F 95120 Ermont.

Introduction

La technique de la cholécystectomie laparoscopique, programmée à froid, est ac-tuellement très bien codifiée [1]. Il n’en va pas de même de la cholécystectomiepour cholécystite aiguë. Elle est soumise a une importante variété de lésions ana-tomiques et donc de difficultés opératoires, ainsi qu’à des contextes opératoiresdifférents selon que l’opération est réalisée en urgence (devant une contractureou une grosse vésicule palpable) ou après refroidissement sous antibiothérapie.Malgré tous ces aléas, il nous semble possible de proposer une tactique opératoireapplicable en toute situation, et des artifices techniques adaptés aux difficultésspécifiques de cette cholécystectomie.

Mots-clés : Vésicule. Technique chirurgicale. Cholécystectomie. Laparoscopie.

Cholécystectomie laparoscopique pour cholécystite aiguë X. Pouliquen

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Installation et position des trocartsElles sont identiques à celles de la cholécystectomie

simple en installant d’emblée un système de lavage-aspiration efficace et fiable. Tout le dispositif matériel d’une conversion doit être prêt dans la salle.

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ManipulationLa tension, la friabilité et l’épaisseur de la paroi de la

vésicule nécessitent deux artifices pour pouvoir l’exposer et la manipuler : 1) évacuation du contenu vésiculaire (avec prélè-vement bactériologique) par ponction transpariétale avec une aiguille de gros calibre (l’aiguille à pneumopéritoine peut ne pas suffire) ; 2) saisie de la vésicule par une pince atraumati-que. Si la pince fenêtrée de 5 mm ne suffit pas, il faut utiliser une pince plus puissante de type Babcock de 10 mm (après changement du trocart du flanc droit).

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Exploration-expositionL’extension d’une éventuelle péritonite biliaire doit

être appréciée. La vésicule peut être cachée par un plastron, essentiellement épiplooïque, qu’il faut décoller de haut en bas, à partir du foie. Un sac « poubelle » et/ou une compresse sont placés en déclive pour recueillir d’éventuels calculs.

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Essai de désenclavement du colletLa vésicule est saisie nettement à droite du pédicule

hépatique et la dissection du collet commencée à cet endroit.4

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Dissection rétrogradeSi ce collet peut être facilement disséqué et écarté du

pédicule en permettant une identification du canal cystique, l’opération peut être poursuivie comme dans une cholécystec-tomie simple à froid [1], avec deux particularités propres à la cholécystite aigue : 1) le cystique peut être remanié, œdéma-teux et fragile, se prêtant mal à un clip métallique fin. Une liga-ture au fil résorbable ou un gros clip résorbable sont alors plus surs ; 2) une fois le cystique interrompu, et le collet s’en trou-vant d’avantage écarté du pédicule, la dissection supérieure doit résolument se diriger en dehors, en restant au contact de la vésicule pour être plus sûr d’interrompre l’artère cystique (pas toujours identifiable) à sa terminaison.

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Dissection antérograde du corps vésiculaireElle s’impose si le collet ne peut être facilement libéré

et écarté du pédicule. Le fond vésiculaire est fermement saisi et attiré vers le bas. La dissection inter hépato-vésiculaire doit se faire au plus près de la vésicule plutôt à l’intérieur de la paroi (au risque bénin de l’ouvrir par endroits) que dans le lit vésicu-laire du foie, qui risque de conduire au hile hépatique.

6Dissection antérograde « facile » du colletLe risque n’est pas tant l’artère cystique, pas toujours

identifiable mais non dangereuse si son hémostase se fait à ras de la vésicule, mais une éventuelle adhérence déjà organisée en-tre le toit du collet et la voie biliaire principale. Si elle n’existe pas, la dissection à ras du collet amène facilement au canal cystique.

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Cholécystectomie laparoscopique pour cholécystite aiguë X. Pouliquen

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Dissection antérograde « difficile » du colletSi le toit du collet adhère de façon serrée au pédicule

hépatique, il ne faut surtout pas insister mais : 1) ouvrir le col-let sur sa face inférieure et évacuer le ou les calculs qui peuvent l’obstruer ; 2) repérer l’orifice interne du cystique et le toit ad-hérant du collet ; 3) guidé par ces repérages, poursuivre la dis-section autour du cystique et de la zone adhérentielle, quitte à laisser celle-ci en place sur le bord droit du pédicule (à faire de principe en cas de fistule hépatico-vésiculaire constituée).

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Extraction vésiculaireElle doit toujours se faire par l’intermédiaire d’un sac (a). La vésicule doit ensuite être examinée ouverte, à plat par sa face

inférieure, en demandant un examen anatomopathologique le plus rapide possible en cas de suspicion de tumeur (b).9a b

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Conversion en laparotomie

Elle doit faire partie du programme opératoire et réalisée chaque fois que l’opérateurne parvient pas à appliquer la tactique sus-décrite, a fortiori en cas d’incident oud’accident non gérable par laparoscopie. Il va de soi que cette conversion doit êtreplus fréquente en début d’expérience, mais il serait inquiétant qu’elle disparaissecomplètement de l’expérience des plus expérimentés…

Référence

1. Vons C. Cholécystectomie sous cœlioscopie. J Chir 1998;135:121-123.2. Samama G. La cholangiographie per opératoire au cours des cholécystectomies laparoscopi-

ques. J Chir 2004;141:174-178.

Cholangiographie per-opératoire ou pas ?Elle est théoriquement indiquée ici plus qu’ailleurs,

puisque la cholécystite aiguë augmente le risque de lithiase de la voie bilaire principale [2]. Elle mérite donc d’être tentée mais sans s’obstiner, car elle peut être difficile et alors dangereuse à réaliser « à tout prix ».Si l’on juge prudent de s’en abstenir ou si elle parait difficile à réaliser, une solution consiste à laisser en place un drain trans-cystique.

10Drainage sous-hépatiqueIl peut être réalisé de principe ou de nécessité, en

cas de pus franc, de gangrène, d’occlusion cystique incertaine, ou de drainage transcystique associé. L’orifice de sortie du drain doit être déclive, dans la partie latérale du flanc droit.

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