Chronic Malignant Acanthosis Nigricans

Lauren Becker, MDJohn Fenyk, MDDaniel Miller, MD

We have no financial disclosures

Clinical presentation

• 40‐year‐old Somali male• Presented to dermatology clinic one month after immigrating to Minneapolis from an Ethiopian refugee camp

• Described 8 year history of progressive bumps on head, neck, extremities and mucosae

• Stiff hands and tongue, decreased appetite• Feels otherwise well, socially embarrassed

Aug Sept Oct Nov Dec Jan Feb March April2015 2016

Clinical presentation

• Family History– 2 children in Ethiopia, healthy– No history of renal or GI cancer

• Social History– Estranged from wife and children due to social stigma– Non‐smoker

• Medications– None at time of initial presentation

Clinical impression• Cutaneous/mucosal papillomas• Acanthosis nigricans‐like intertriginousplaques

• Velvety palms

Clinical impression: differential diagnosis

• Cutaneous/mucosal papillomas– Verruca vulgaris– Epidermodysplasia verruciformis– Malignancy associated

• Acanthosis nigricans‐like intertriginousplaques

• Velvety palms

Clinical impression: differential diagnosis• Cutaneous/mucosal papillomas

– Verruca vulgaris– Epidermodysplasia verruciformis– Malignancy associated

• Acanthosis nigricans‐like intertriginous plaques– Acanthosis nigricans (AN)

• Metabolic disease• Syndromic AN• Autoimmune AN• Familial• Malignancy associated

– Confluent and reticulated papillomatosis– Intertriginous granular parakeratosis

• Velvety palms

Clinical impression: differential diagnosis• Cutaneous/mucosal papillomas

– Verruca vulgaris– Epidermodysplasia verruciformis– Malignancy associated

• Acanthosis nigricans‐like intertriginous plaques– Acanthosis nigricans (AN)

• Metabolic disease• Syndromic AN• Autoimmune AN• Familial• Malignancy associated

– Confluent and reticulated papillomatosis– Intertriginous granular parakeratosis

• Velvety palms– Malignancy associated– Severe form of acrokeratosis verruciformis of Hopf

Impression & Plan

• Strongly suspecting malignancy associated process

• Biopsy to rule out HPV• Initiate laboratory and systemic malignancy work up

Aug Sept Oct Nov Dec Jan Feb March April2015 2016

Plan

• Ruled out HPV

• Initiate search for underlying malignancy

Aug Sept Oct Nov Dec Jan Feb March April2015 2016

Plan

• Ruled out HPV

• Initiate search for underlying malignancy– CT of chest, abdomen, pelvis unrevealing– CBC with absolute eosinophils 1.09 

Plan• Ruled out HPV• Initiate search for underlying malignancy

– CT of chest, abdomen, pelvis unrevealing– CBC with absolute eosinophils 1.09 

• Positive Schistosoma IgG 0.38• Tx: Praziquantel 12/2015

• Referred to oncology and gastroenterology

Further workup and management• Ruled out HPV• Initiate search for underlying malignancy

– CT of chest, abdomen, pelvis unrevealing– Upper endoscopy and colonoscopy with normal biopsies– CBC with absolute eosinophils 1.09 

• Positive Schistosoma IgG 0.38• Tx: Praziquantel 12/2015

• Symptomatic referrals:– Ophthalmology, otolaryngology

• Multidisciplinary approach to care:– Oncology following q 6 months– GI with negative scopes– Urology consult secondary to positive Schistosomiasis

• Ongoing malignancy surveillance for 9 months was negative

AcanthosisNigricans

Florid cutaneous(mucosal) 

papillomatosis

Tripe palms

Initial presentation 4 month followupAcitretin 50 mg/day

Initial presentation 4 month followupAcitretin 50 mg/day

Urologic evaluation• 5/20/16 cystoscopy

– Occult papillary tumor at the left trigone– Not identified on prior CT C/A/P– Bx = papillary urothelial carcinoma, low grade– Mitomycin D intraoperative treatment

• 11/30/16: persistent tumor OR fulguration • 12/22/16: BCG instillation q6weeks• 3/2017: Followup cystoscopy planned 

Aug Sept Oct Nov Dec Jan Feb March April May2015 2016

6 weeks status‐post intraoperative mitomycin D injection of low‐grade papillary urothelial carcinoma

Initial presentation 6 weeks status‐postmitomycin C

Discussion• Florid cutaneous papillomatosis

– Also known as Schwartz‐Burgess Syndrome– Most commonly associated with gastric adenocarcinoma

• Malignant acanthosis nigricans– Most commonly associated with gastric adenocarcinoma

• Tripe palms– GI (30%), lung (20%)

Discussion• Bladder urothelial carcinoma is also known as transitional cell carcinoma (TCC)

• Most common bladder cancer in Europe and USA

• Risk factors: cigarette smoking, chemical and environmental exposures

• Association between S. haematobium and bladder cancer– Most commonly high‐grade SCC > noninvasive TCC

Discussion• Review of the literature:

– Malignant AN + tripe palms + papillomatosis = rare– Reported in renal urothelial carcinomahowever never in bladder carcinoma

• The longest duration to diagnosis previously reported was 2 years

• The stimulating factor is hypothesized to be a substance secreted by the tumor– Transforming growth factor (TGF)‐alpha is structurally similar to epidermal growth factor 

• FGFR3 has been shown to be mutated in more than 30% of bladder TCC which is also mutated in AN

Teaching points• Florid mucocutaneous papillomatosis, acanthosis nigricans, and tripe palms occurring in association with bladder urothelial carcinoma

• Rare to not have rapid onset• Highlights possibility of oral retinoids and palliative surgery for treatment of papillomatosis

Many Thanks

• Pathology, Oncology, Ophthalmology, Otolaryngology, Gastroenterology and Urology departments at Hennepin County Medical Center

• Minnesota Dermatological Society• Dr. Joseph Scherman• Dr. Ingrid Polcari

References1. Billerey C, Chopin D, Aubriot‐Lorton MH, et al. Frequent FGFR3 mutations in papillary non‐invasive bladder (pTa) 

tumors. Am J Pathol. Jun 2001;158(6):1955‐1959.2. Brinca A, Cardoso JC, Brites MM, Tellechea O, Figueiredo A. Florid cutaneous papillomatosis and acanthosis

nigricans maligna revealing gastric adenocarcinoma. An Bras Dermatol. May‐Jun 2011;86(3):573‐577.3. Douglas F, McHenry PM, Dagg JH, MacBeth FM, Morley WN. Elevated levels of epidermal growth factor in a 

patient with tripe palms. Br J Dermatol. May 1994;130(5):686‐687.4. Kleikamp S, Bohm M, Frosch P, Brinkmeier T. [Acanthosis nigricans, papillomatosis mucosae and "tripe palms" in a 

patient with metastasized gastric carcinoma]. Dtsch Med Wochenschr. May 26 2006;131(21):1209‐1213.5. Gohji K, Hasunuma Y, Gotoh A, Shimogaki H, Kamidono S. Acanthosis nigricans associated with transitional cell 

carcinoma of the urinary bladder. Int J Dermatol. Jun 1994;33(6):433‐435.6. Lee HC, Ker KJ, Chong WS. Oral Malignant Acanthosis Nigricans and Tripe Palms Associated With Renal Urothelial

Carcinoma. JAMA Dermatol. Dec 1 2015;151(12):1381‐1383.7. Mohrenschlager M, Vocks E, Wessner DB, Nahrig J, Ring J. Tripe palms and malignant acanthosis nigricans: 

cutaneous signs of imminent metastasis in bladder cancer? J Urol. May 2001;165(5):1629‐1630.8. Mostafa MH, Sheweita SA, O'Connor PJ. Relationship between schistosomiasis and bladder cancer. Clin Microbiol

Rev. Jan 1999;12(1):97‐111.9. Stawczyk‐Macieja M, Szczerkowska‐Dobosz A, Nowicki R, Majewska H, Dubowik M, Sokolowska‐Wojdylo M. 

Malignant acanthosis nigricans, florid cutaneous papillomatosis and tripe palms syndrome associated with gastric adenocarcinoma. Postepy Dermatol Alergol. Feb 2014;31(1):56‐58.

10. Tannock IF, Hill RP. The Basic Science of Oncology. Oxford: Pergamon Press. 1987: 194‐5. 11. Vilas‐Sueiro A, Suarez‐Amor O, Monteagudo B, de Las Heras C. Malignant acanthosis nigricans, florid cutaneous 

and mucosal papillomatosis, and tripe palms in a man with gastric adenocarcinoma. Actas Dermosifiliogr. Jun 2015;106(5):438‐439.

12. Yang YH, Zhang RZ, Kang DH, Zhu WY. Three paraneoplastic signs in the same patient with gastric adenocarcinoma. Dermatol Online J. Jul 2013;19(7):18966.