CHU Rennes – septembre 2006 EPP Conseil minimal et sevrage tabagique

CHU Rennes – septembre 2006

EPP

Conseil minimal et sevrage tabagique


Un parcours, un itinéraire dynamiqueArrêter de fumer :

un parcours

Accompagner un fumeur : Suivre son

parcours


L’HISTOIRE NATURELLE DU FUMEURL’HISTOIRE NATURELLE DU FUMEURMaturation du projet d'arrêtMaturation du projet d'arrêt

Source : Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47:1102

40-60 %

25-50 %

Envisage de s’arrêter

Décide de s’arrêter

Essaie d’arrêter

Recommence

préparation

Ne recommence pas

10-30 %

MaintienFumeursatisfait

Arrête


Le conseil minimal

• 2 Questions– Fumez-vous?– Voulez-vous arrêter de fumer?

• Une réponse adaptée– Stop– Brochure– Accompagnement ou envoi vers autre

professionnel


Le conseil minimal(www.treatobacco.net)

Intervention Population cible Efficacité1 IC 95% Conseil minimal

De la part d’un médecin

Fumeurs fréquentant le cabinet d’un médecin ou un service de consultation externe

2% 1-3%

Le conseil minimal de la part d’un médecin généraliste lors d’une consultation de routine augmente significativement le nombre de fumeurs qui arrêteront de fumer pendant au moins 6 mois

1 Différence de taux d’abstinence >6 mois constaté entre l’intervention et le contrôle/placebo au cours des études rapportéesWest R, McNeill A and Raw M. Thorax 2000; 55: 987-999. Silagy C. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2002; 1.

CHU Rennes – septembre 2006West R, McNeill A and Raw M. Thorax 2000; 55: 987-999.

Le conseil minimal

• Peut induire une tentative d’arrêt dans 40% des cas• Effet minime sur les gros fumeurs en l’absence de

TNS/bupropion ou de soutien comportemental• Les généralistes préfèrent donner ce type de conseil

aux patients souffrant de maladies liées au tabagisme, mais l’effet n’est pas plus important dans ce groupe qu’une absence d’intervention

• Effet réduit lorsque soumis à une exposition répétée

West R, McNeill A and Raw M. Thorax 2000; 55: 987-999.


L’accompagnement du fumeur

• Etape diagnostique– Evaluation dépendance– Evaluation maturation du projet

• Etape "thérapeutique"– Construction d’une stratégie (" traitement

initial ")– Suivi


La personne

La substance addictive

L'environnement


L’HISTOIRE NATURELLE DU FUMEURL’HISTOIRE NATURELLE DU FUMEURMaturation du projet d'arrêtMaturation du projet d'arrêt

Source : Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47:1102

40-60 %

25-50 %

Envisage de s’arrêter

Décide de s’arrêter

Essaie d’arrêter

Recommence

préparation

Ne recommence pas

10-30 %

MaintienFumeursatisfait

Arrête


Etape diagnostique

• Le fumeur– Histoire de son tabagisme– Balance décisionnelle : les "pour" et les "contre"

• Les critères objectifs– Les tests : Fagerström, (DETA, HAD)– La recherche de comorbidités (autres addictions,

ATCD psychiatriques et somatiques)– Le CO expiré : un critère objectif appelé à se

développer


L’accompagnement du fumeur

La dépendance à la Nicotine


Fumée

=

substances o

rganiques qui se

consument = to

xicité


La baisse du taux de nicotine pousse à fumerLa baisse du taux de nicotine pousse à fumer

heures

niveau de satisfaction

sensation de manque

cigarettes cigarettescigarettes

•Le fumeur fume parfois par plaisir.

•Beaucoup de cigarettes sont

fumées pour éviter le déplaisir lié au

manque de nicotine.

•Le comportement est identique à

celui des autres drogues quand un

sujet dépendant est en manque.

Concentration de nicotine dans le sang


La substitution Nicotinique


Fumé

e


Cinétique de la NicotineCinétique de la Nicotine

heures

niveau de satisfaction

sensation de manque

cigarettes cigarettescigarettes

Concentration de nicotine dans le sang

Source : Nicomède


A quoi servent ces traitements dans l'arrêt du tabac ?

X 2


Test de FagerströmTest de Fagerström1. Le matin, combien de temps après vous être réveillé fumez-vous votre première cigarette ?

Dans les 5 minutes 3 6-30 minutes 2 31-60 minutes 1 Plus de 60 minutes 0

2.Trouvez-vous qu'il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit? (p.ex. cinémas, bibliothèques)

Oui 1 Non 0

3. A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ?A la première de la journée 1A une autre 0

4.Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ? 10 ou moins 0 11-20 1 21-30 2 31 ou plus 3

5. Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée?

Oui 1 Non 0

6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la journée ?

Oui 1 Non 0

5

Interprétation

0-3 non dépendant

4-6 dépendant

7-10 très dépendant

Source: Fagerström traduction par les traducteurs officiels de l’OMS; JF Etter + conférence consensus 1998

0 - .1 .1- .2- .4- .5- .6- .7- .8- .9- 1.0 +

Cigarette nicotine yield (mg)

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

1.6

Nic

oti

ne in

take p

er

cig

are

tte (

mg

)Predicted nicotine intakes per cigarette smoked by nominal nicotine yield

Predicted

Health Survey for England 1998

D’après Martin Jarvis

0 - .1 .1- .2- .4- .5- .6- .7- .8- .9- 1.0 +

Cigarette nicotine yield (mg)

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

1.6

Nic

oti

ne in

take p

er

cig

are

tte (

mg

)Predicted and actual nicotine intakes per cigarette smoked by nominal nicotine yield

Actual Predicted

Health Survey for England 1998

D’après Martin Jarvis


"Le fumeur adapte sa manière de fumer à ses besoins en nicotine"


Le CO testeurLa mesure du CO expiré permet, rapidement, d'avoir une idée de la manière dont la personne inhale la fumée de ses cigarettes.

Marqueur de toxicité toxicité (vasculaire)

Marqueur indirect de dépendancedépendance, comme indice du besoin en nicotine

CDR "100 000 mesures de CO"

OFT 2003


Les fausses solutions

• Passer aux "légères"?• En fumer moins?• Cigare, pipe, roulées?• Tabac bio?• Cigarette sans tabac?• Toute autre substance qui se fume?

Toxicité égale voire supérieure


Choisir un traitement substitutif

Fag.

Cig/J

≥ 7 4 - 7 ≤ 3 OU

≥15Patch 30

+ gommes 2 mg à la demande

Patch 30


Patch 30 gommes 4 mg seules

10 à 15Patch 30


Patch 20


Patch 20 gommes 2 mg seules

< 10Patch 20


Patch 20 Gommes 2 mg seules

Pas de substitution

Le "standard" : 1 patch 30 cm2 par jour


Autres indications : en réduction de consommation

• Patient se sentant incapable d'un arrêt total mais prêt à réduire sa consommation en vue de se préparer

• Patient ne souhaitant pas arrêter de fumer mais prêt réduire sa consommation pour réduire le risque

• Patient non désireux de s'arrêter mais étant obligé de s'abstenir de fumer pendant un certain temps


Les stratégies de réduction des risques

• En résumé : donner de la nicotine de substitution à la demande, à risque très réduit, pour éviter le manque physique et éviter la sur-inhalation des cigarettes restantes (par compensation)

• Une alternative au "tout ou rien"


A quoi servent ces traitements dans l'arrêt du tabac ?

X 2


Les conditionnements…


Dépression et tabacDépression et tabacDépression et tabacDépression et tabac Les états dépressifs majeurs sont fréquents chez les

fumeurs (vie entière).• % de dépressifs (DSMIII)

Chez les sujets en dépression majeure: 74% fumeurs• L'association tabac/dépression est forte (RR=2,9),• elle est indépendante de l'âge, du sexe, de l'ethnie, • du niveau socio-culturel.

5

Pop. générale non fumeurs fumeurs et ex. fumeurs

5,1%

2,9%

6,6%

Source: A Glassman JAMA 1990, 264:1546-49




EXEMPLES

• Olivia, 30 ans, 15 cig/ jour. Fag : 5– Patch 30 +/- gommes 2 mg– CO = 18 ppm

• Jean-François, 40 ans 20 cig/J Fag : 8– Patch 30 + gommes 2 mg– Intolérance cutanée– Gommes 4 mg seules (8 env)– CO = 25 ppm

• Omar, 50 ans, 40 cig/ jour Fag : 9– Patch 30 + gommes– Réévalué à 2 patchs 30 + gommes– CO = 43 ppm


EXEMPLES (suite)

• Julie, 32 ans, 10 cig/jour, fag : 6– Patch 20– CO = 15 ppm

• Marilou, 42 ans, 15 cig/jour, Fag = 7– Patch 30 + gommes 2 mg (10 env)– CO = 30 ppm– Vient de passer de 30 à 15 cig/j

• Gregory, 21 ans, 2 cig/j Fag 3– Pas de substitution– CO = 30 ppm– Cs cannabis?– 1 pétard le matin (vers 4h…) de la cs


EXEMPLES (suite)

• Nathalie, 38 ans, 20 cigarettes par jour,CO = 25 ppm, très angoissées à l'idée d'arrêter, OK pour réduire– Gommes 2 mg autant que de cigarettes en moins– Cs suivante : 10 cig par jour CO = 15 ppm

• Louis, 54 ans, artéritique, 30 cigarettes par jour, CO 35 ppm– Cs suivante : 15/jour CO = 30 ppm– Gommes 2 mg environ 10 par jour, commencer la

journée par cela– Cs suivante : 15 cig/jour CO = 20 ppm


Etape "thérapeutique" 3 règles d'or

• Adapter la conduite proposée au stade de maturation

• Laisser le choix au patient de la date d'arrêt, et de la manière dont va se dérouler son sevrage "c'est vous le patron"

• Annoncer et programmer le suivi proposé

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