Ciclo MenstrualCompreender a fisiologia do ciclo menstrual desde a menarca.

O incio da puberdade marcado pelo surgimento da secreo pulstil de LH durante o sono, sinalizando uma reativao da pulsatilidade de GnRH, como havia ocorrido nos perodos de vida intra-uterina e primeiros anos ps-natal. Os mecanismos responsveis por este processo de despertar hipotalmico da puberdade no esto ainda bem estabelecidos, embora a influncia de alguns neurotransmissores, neuromoduladores e hormnios tenha sido postulada (como leptina, melatonina, endorfina, peptdeo Y, xido ntrico e outros). Com o passar do tempo, percebe-se um aumento do LH tambm no perodo diurno, seguido pelo aumento da testosterona. Esse aumento da secreo de LH deve-se tanto liberao mais intensa de GnRH pelo hipotlamo quanto maior sensibilidade da hipfise ao estmulo hipotalmico.O sistema reprodutor feminino compreende as gnadas femininas (ovrios) e o trato genital feminino (constitudo por trompas, tero e vagina). Esse sistema apresenta caractersticas estruturais e funcionais distintas em cada fase da vida: fetal, infantil, juvenil, adulta reprodutiva, climatrio e senectude. Na fase fetal ocorre a diferenciao e o desenvolvimento do sistema reprodutor. Na primeira etapa da vida extrauterina, a fase infantil, ele mantido quiescente, sem dimenso estrutural e funcionalidade adequadas para atividade reprodutiva. A fase juvenil (ou puberdade) uma transio entre as fases infantil e adulta em que ocorre uma srie de alteraes estruturais e funcionais para estabelecer a capacidade reprodutiva. A fase adulta reprodutiva (ou menacme) caracterizada por um processo repetitivo de alteraes estruturais e funcionais conhecido como ciclo menstrual. Na menacme, os ciclos tm periodicidade relativamente constante com durao mais comum de 28 dias, podendo variar entre 25 e 35 dias. Nos primeiros dois anos aps a menarca (ou primeira menstruao) e no climatrio geralmente ocorrem ciclos menstruais mais longos e anovulatrios. A cada ciclo o organismo preparado para uma gestao; se no ocorrer a implantao no tero do vulo fecundado pelo espermatozide, o ciclo encerrado e outro iniciado para repetir a preparao do organismo na expectativa de uma gestao. A exausto desta capacidade reprodutiva marcada pela interrupo desse processo repetitivo (menopausa) e estabelece a fase de senectude. Essa interrupo precedida por uma fase transitria (climatrio) marcada por irregularidades do ciclo menstrual e diminuio de fertilidade.Todas as modificaes estruturais e hormonais que ocorrem nas diferentes fases da vida reprodutiva esto sob controle de uma sequncia de eventos que ocorrem de forma sincronizada e envolvem diversos fatores centrais e perifricos. Em essncia, o ovrio responsvel pelo desenvolvimento dos folculos que contm os gametas e pela ovulao, bem como pela produo de hormnios sexuais que agem no trato reprodutivo. A secreo destes hormnios, por sua vez, est sob controle das gonadotrofinas adeno-hipofisrias, o hormnio luteinizante (LH) e o hormnio folculo-estimulante (FSH), os quais obedecem ao estimuladora do hormnio liberador de gonadotrofinas (GnRH) produzido em neurnios hipotalmicos.Anatomicamente: Os ovrios so constitudos por: crtex, onde se encontram os folculos em diferentes estgios de desenvolvimento ou em regresso (ou atresia), circundados por tecido conjuntivo do estroma e clulas hilares, semelhantes s clulas de Leydig do testculo, que tm atividade secretora; medula, onde esto presentes clulas estromais, clulas hilares, fibras musculares lisas e elementos vasculares e nervosos; e hilo, onde predominam as clulas hilares e trafegam a inervao e os vasos sanguneos e linfticos. O ovrio recebe inervao de origem predominantemente simptica, proveniente dos plexos renal e hipogstricos superior e inferior (ou plvico) e dos nervos intermesentrcos. A irrigao ovariana feita por ramos das artrias ovarianas e uterinas que atingem a medula e depois o crtex. O sangue capilar passa para veias que formam o plexo pampiniforme, que origina a veia ovariana. Os folculos ovarianos em estgio primordial so constitudos pelo ocito, circundado por uma camada de clulas granulosas e na parte mais externa pela lmina basal.Fisiologia: Podemos dividir, de uma forma didtica, o ciclo menstrual em trs ciclos que interagem e so interdependentes: ciclo hormonal, ovariano e endometrial (menstrual).

A grande distncia entre diversos grupos celulares especializados, as glndulas, obrigou os organismos pluricelulares a desenvolverem mecanismos que permitissem a comunicao entre eles e o restante do organismo, denominado sistema endcrino. Para realizar essa interao, as glndulas produzem substncias denominadas hormnios, produzidas e transportadas geralmente pela corrente sangunea, indo agir distncia. Os ovrios tm as funes de produzir os esterides sexuais (esteroidognese) e as clulas reprodutivas (gametognese). Para realizar uma ao ordenada, os ovrios esto sob a coordenao de estruturas superiores no sistema nervoso central, o hipotlamo e a hipfise, constituindo o Eixo Hipotlamo-hipfise-ovariano (HHO).Essas estruturas interagem atravs de molculas, que agem distncia ou no local em que so produzidas (endcrina, parcrina e autcrina), com incio na puberdade e trmino no climatrio, atuando de forma sincronizada, modificando as estruturas do aparelho genital e as mamas, preparando o organismo para uma possvel gestao. O entendimento do funcionamento desse eixo extremamente importante para a compreenso dos vrios processos fisiolgicos e patolgicos que ocorrem na mulher. O hipotlamo o centro controlador de onde partem hormnios, principalmente o GnRH (Hormnio Liberador das Gonadotrofinas) e os neuro-transmissores, inibidores ou estimuladores, em direo hipfise. Esta, por sua vez, secreta as Gonadotrofinas, LH (Hormnio Luteinizante) e FSH (Hormnio Folculo Estimulante), que vo atuar sobre as gnadas. Ao hipotlamo tambm chegam sinais e informaes que vo controlar seu funcionamento na manuteno da homeostase endcrina.Tais sinais podem ser os opiides endgenos, provindos de reas vizinhas, fatores externos ambientais ou, ainda, hormnios produzidos em reas distantes, constituindo um sistema de retroalimentao. Assim, entende-se que uma srie de alteraes neurolgicas e endocrinopatias podem influir diretamente na funo hipotalmica e, por conseguinte, alterar o ciclo menstrual levando a quadros de alteraes menstruais e infertilidade. Um mecanismo de retroalimentao, feedback, feito por substncias produzidas no local ou distncia, caracteriza o sistema de alas (ala super curta, curta e longa), regulando a funo do eixo no nvel das estruturas centrais, ou seja, hipotlamo e hipfise.O hipotlamo apresenta ciclos caractersticos de liberao de seus produtos (GnRH, TRH, ACTH etc.) devido a centros tipo marcapasso. Algumas dessas substncias so liberadas periodicamente. Outras, em ciclos circadianos, que podem estar relacionados a situaes fisiolgicas, como o ciclo do sono ou ingesto de alimentos, entre outros estmulos. Quanto funo reprodutiva, o GnRH o principal hormnio. Na mulher, ele liberado de uma forma pulstil, sendo sua periodicidade e amplitude crticas para determinar a liberao correta e fisiolgica do FSH e LH (produzidos na adenohipfise). Na menina, o centro hipotalmico encontra-se bloqueado at o perodo da puberdade, quando ocorre sua liberao por razes ainda no bem estabelecidas, supondo-se haver a participao de fatores ambientais, dos opiides endgenos, do peso corporal e da quantidade de gordura corporal, entre outros.O FSH uma glicoprotena e, como o LH, atua sobre as clulas da granulosa (ver Ciclo Ovariano adiante) promovendo a aromatizao dos precursores andrognicos produzidos nas clulas da teca e aumentando o nmero de seus prprios receptores, assim como dos receptores de LH. Este responsvel pelo rompimento do folculo pr-ovulatrio e tambm atua sobre as clulas da teca no processo de formao do corpo lteo.A prolactina, secretada pela hipfise num sistema de ala curta, atua sobre a liberao do GnRH. Tem a sua produo controlada por uma substncia inibidora, a Dopamina. Sua ao mais marcante se d na lactao, porm tem tambm aes metablicas sistmicas. No ovrio, participa no desenvolvimento do folculo (foliculognese) atuando diretamente no microambiente folicular, local de grande atividade hormonal.A inibina, produzida no folculo, tem ao bloqueadora sobre a atividade (e em menor proporo na liberao) do FSH, inibindo assim o desenvolvimento dos folculos recrutados, exceto o dominante. O folculo dominante permanece estimulado graas a seu prprio desenvolvimento, que leva a um aumento de sua vascularizao e aumento do nmero de receptores para FSH, mantendo para si mesmo, a ao do FSH agora decrescente.As gonadotrofinas hipofisrias (LH e FSH) atuam sobre os ovrios regulando a esteroidognese e a gametognese. Os esterides (estrognio, progesterona e andrognios em menor quantidade), produzidos pelos ovrios, vo atuar nos tecidos alvos: mamas, aparelho reprodutor, assim como pele, aparelho cardiovascular, ossos, sistema nervoso e, metabolismo em geral, onde se encontram receptores especficos, localizados predominantemente no ncleo das clulas.Para atuar, os hormnios penetram nas clulas atravs das membranas plasmticas e nucleares, onde se ligam aos receptores especficos, molculas que os reconhecem e a eles se ligam, de forma estereotpica, formando dmeros. A partir da, atuam diretamente sobre os genes ou em cofatores estimulantes ou repressores da transcrio gnica, favorecendo a expresso de protenas. As protenas produzidas dessa forma vo desempenhar uma funo especfica, como estimular a proliferao e o crescimento celular. Mais recentemente, tm sido identificados receptores de membrana, responsabilizados por respostas hormonais rpidas, no relacionadas com a transcrio de genes, numa forma de atuao dita no genmica. Algumas das aes dos hormnios parecem no se dar diretamente pela ao sobre os receptores, mas atravs da mediao de molculas produzidas localmente, como fatores de crescimento e citocinas (interleucinas, interferon, insulin-like growth factor, vascular endotelial growth factor, xido ntrico, fator de necrose tumoral TNF e , endotelinas, angiotensina II etc.).Vrios fatores fisiolgicos, iatrognicos ou patolgicos podem influenciar o funcionamento do eixo hipotlamohipfise- ovariano: estresse (atravs da liberao de opiides endgenos), exerccios fsicos acentuados, alteraes na funo da tireide, uso de drogas e medicamentos (sobretudo hormnios); anorexia, traumatismos e tumores cranianos; hiperprolactinemia; doenas crnicas etc.Podemos dividir, de uma forma didtica, o ciclo menstrual em trs ciclos que interagem e so interdependentes: ciclo hormonal, ovariano e endometrial (menstrual).Ciclo HormonalO FSH tem produo crescente no incio do ciclo menstrual por estmulo do GnRH com um aumento mais marcante na metade do ciclo. A seleo dos folculos que iro desenvolver-se logo no incio do ciclo parece no depender da produo de FSH que, no entanto, responsvel pelo desenvolvimento do folculo pr-antral.O LH, liberado em pequena quantidade desde o incio do ciclo, apresenta uma elevao sbita em torno do 13o dia, causada por um pico na produo do estradiol ovariano (feedback positivo). O pico de estradiol ocorre aproximadamente 24 horas antes do pico de LH que, por sua vez, precede a ovulao em 10 a 12 horas. Os estrognios voltam a ter uma pequena elevao na segunda fase do ciclo. A progesterona, que no incio do ciclo apresenta nveis muito baixos, tem sua expresso muito aumentada logo aps a ovulao. No ocorrendo fecundao, os nveis altos desses dois hormnios (estrognio e progesterona) induzem um feedback negativo no hipotlamo, levando diminuio de sua secreo no final do ciclo, com queda dos nveis de LH e FSH e, consequentemente, diminuio do estmulo ao folculo j transformado em corpo lteo.Os estrognios so esterides produzidos, predominantemente, nos ovrios durante a primeira fase do ciclo, mas podem ser produzidos, tambm, na periferia (principalmente tecido adiposo) por transformao dos precursores andrognicos. O estradiol (E2) o seu maior representante, seguido pela estrona (E1) e pelo estriol (E3), metablito de excreo. So transportados na circulao em sua maior parte conjugados a protenas plasmticas, e uma pequena poro em sua forma livre; so metabolizados predominantemente no fgado e excretados pela urina. Atuam sobre o aparelho reprodutor feminino propiciando seu desenvolvimento e participando efetivamente em toda a sua funo. Estimulam a proliferao (maturao) do epitlio vaginal e o aumento do glicognio intracelular. No colo, estimulam a produo do muco cervical, tornando-o mais fluido, aumentando sua filncia (capacidade de se distender) e determinando cristalizao tpica com aspecto de folha de samambaia quando ressecado, no perodo pr-ovulatrio, graas ao aumento do contedo de NaCl. Tais caractersticas espelham uma maior receptividade do muco, aos espermatozides. Atuam no desenvolvimento do tero (miomtrio e endomtrio) tendo ao proliferativa no endomtrio. Na trompa, propicia o desenvolvimento do epitlio e sua secreo, alm de estimular movimentos peristlticos. Determinam o desenvolvimento das mamas, atuando principalmente no sistema canalicular. Como aes metablicas, temos uma diminuio da reabsoro ssea, modificao das lipoproteinas, com aumento do HDL, entre outras funes.A progesterona produzida predominantemente na segunda fase do ciclo pelo corpo lteo, e tambm um precursor importante na formao dos mineralocorticides, estrognios e testosterona. Sua atuao mais marcante preparar o endomtrio para a nidao, transformando-o de proliferativo, previamente preparado pelo estrognio, em secretor. Nas mamas, promove o desenvolvimento do sistema lobular. Tem atividade antimittica nos epitlios e mucosas, inibidora das contraes uterinas, alm de diminuir as ondas peristlticas tubrias. Na vagina, inibe a maturao celular. No colo do tero, diminui a produo de muco. Nas mamas, diferente do endomtrio onde exerce uma ao bloqueadora, estimula o desenvolvimento dos cinos. Como ao metablica, tem efeito antialdosterona, com diminuio da eliminao de potssio e aumento da excreo de sdio, com menor reteno hdrica.A testosterona, na mulher, um esteride precursor dos estrognios, e produzida nos ovrios e na supra-renal. Transportada na sua maioria conjugada a protenas carreadoras, tem na sua forma livre a forma ativa, que nos tecidosalvo metabolizada dihidrotestosterona, interagindo com os receptores celulares. So substncias anablicas. No eixo hipotlamo-hipofisrio-ovariano, quando em excesso, propicia seu bloqueio, suprimindo a liberao do GnRH, das gonadotrofinas, inibindo a ovulao. Ciclo OvarianoO ovrio formado por um epitlio germinativo, um estroma especializado composto pelos elementos do folculo (clulas da tea e clulas da granulosa), e por um estroma inespecfico (mesnquima), formado por tecido conjuntivo, vasos sanguneos e linfticos. O folculo a unidade funcional fundamental do ovrio; responsvel pela produo do gameta feminino e pela produo dos hormnios esterides sexuais.No incio da vida intrauterina, os dois ovrios da mulher possuem em torno de 9 106 ovcitos primrios, nmero esse que cai vertiginosamente at o nascimento para 7 105, e no mais que 4 105 so encontrados no incio da puberdade. Ocorre, portanto, um mecanismo de perda dos folculos, ou atresia folicular, independente do funcionamento do eixo hipotlamo-hipfise-ovariano. Um determinado nmero de folculos selecionado a cada ms; geralmente, apenas um chega ao desenvolvimento completo (folculo dominante).Nas fases iniciais, o folculo primrio cercado por tnue camada de clulas, as clulas da granulosa. O estroma circundante vai sofrer modificaes, diferenciando-se numa nova camada celular bem identificada, as clulas da teca. Essas duas camadas celulares interagem intimamente na esteroidognese (Teoria das duas clulas), onde os precursores andrognicos so produzidos pelas clulas da teca e metabolizados em estrognios nas clulas da granulosa.Os folculos primordiais, que se encontravam latentes desde o incio da vida intra-uterina, quando selecionados, reassumem a diviso celular a partir da meiose, ocorrendo a extruso do primeiro corpsculo polar. Em torno do sexto dia, inicia-se a produo de lquido folicular que se acumula entre as clulas da granulosa, determinando a formao de uma cavidade, o antro. J denominado secundrio ou antral, o folculo inicia a produo de estrognios, atravs da interao do FSH nas clulas da granulosa e do LH nas clulas da teca. Com o decorrer do ciclo, a concentrao de receptores de FSH, e posteriormente de LH, aumenta.Os outros folculos selecionados no se desenvolvem e sofrem atresia. O pico de LH responsvel, junto a outros fatores como o nvel de prolactina e andrognios intrafolicular, pela maturao e posterior rotura folicular. H aumento de enzimas proteolticas e prostaglandinas. A ovulao geralmente nica e mensal. Aps a rotura folicular, as clulas da granulosa aumentam de volume e se tornam vacuolizadas; h aumento da vascularizao e acmulo de gordura e pigmento amarelo. Este processo d origem ao corpo lteo ou corpo amarelo, responsvel pela produo de progesterona, que mantido pela ao das gonadotrofinas hipofisrias at que haja implantao do ovo, quando, ento, a gonadotrofina corinica produzida pelo trofoblasto se encarrega de mant-lo at o pleno desenvolvimento da placenta (em torno da 10a semana de gestao). No ocorrendo fecundao, o corpo lteo regride indo formar o corpo albicans, que no produz mais progesterona. Pode ocorrer a tambm a formao de cistos de corpo lteo.Ciclo Endometrial MenstrualO ciclo menstrual um processo dinmico organizado, resultado de uma srie de fenmenos bioqumicos, moleculares e celulares; a menstruao seu evento clnico, objetivo, mais evidente. Assim, define-se o ciclo menstrual como o perodo que se inicia no primeiro dia de sangramento menstrual (considerado primeiro dia do ciclo) e se estende at o incio da menstruao seguinte.A menstruao consiste da descamao do endomtrio (clulas endometriais, sangue e muco), que ocorre ciclicamente, devido interrupo do estmulo hormonal (estrognio e progesterona), na ausncia de gravidez. A implantao do ovo um processo muito especfico e requer a existncia de endomtrio adequado. O blastocisto nutre-se dos lquidos endometriais que se formam na fase secretora, como veremos adiante. Portanto, as transformaes do endomtrio durante o ciclo menstrual objetivam sua preparao para receber o ovo. No ocorrendo a gravidez, e com a consequente falta de aporte hormonal, o endomtrio se deteriora e descama (menstruao), iniciando-se um novo ciclo de preparao endometrial.Do ponto de vista prtico, podemos entender a menstruao como a descamao do endomtrio previamente estimulado pelos estrognios e modificado pela progesterona. Os estrognios estimulam o seu crescimento (do estroma e das glndulas), e a progesterona o modifica, transformando- o em secretor, alm de bloquear as mitoses estimuladas pelos estrognios. Estando altos os nveis hormonais no final do ciclo, ocorre o feedback negativo com o hipotlamo, que suprime a liberao de GnRH, levando queda da secreo hipofisria de LH e FSH e conseqente queda do estmulo aos ovrios e diminuio da sua produo hormonal.O endomtrio formado por clulas glandulares, Matriz Extracelular (MEC) com as clulas estromais e diversas molculas que participam ativamente nos eventos biolgicos de tecido, clulas endoteliais, clulas musculares lisas e uma populao de clulas migratrias do sistema imune, os polimorfonuclerares granulares, e outras clulas residentes, como os mastcitos. o maior exemplo das alteraes cclicas do sistema genital feminino. Ele composto pela camada basal, que se modifica pouco com a mudana dos hormnios, devido escassez de receptores, e pelas camadas esponjosa e compacta que, juntas, so denominadas camada funcional, que se altera de uma forma evidente frente a modificaes hormonais. Tais variaes so observadas em estudos histolgicos.A camada funcional, subdividida em camadas mdia ou esponjosa e superficial ou compacta, a mais sensvel aos estmulos hormonais. Graas maior concentrao de receptores para estrognio e progesterona, sofre grandes modificaes estruturais com a evoluo do ciclo e descama na menstruao. A camada basal adjacente ao miomtrio, pouco se altera durante o ciclo e no descama na menstruao. responsvel pela reconstruo do endomtrio no ciclo seguinte a partir dos brotos glandulares e vasos que nela persistem.O estroma endometrial parece ser organizado, estrutural e metabolicamente, pela ao da progesterona, na segunda fase do ciclo.As alteraes histolgicas do endomtrio, durante o ciclo menstrual, podem ser divididas em duas fases principais: Fase proliferativa ou folicular: decorre da ao dos estrognios secretados pelos folculos ovarianos. No incio do ciclo (fase proliferativa inicial), o endomtrio se regenera completamente por volta do quinto dia do ciclo a partir de clulas da camada basal (estroma, brotos glandulares e vasos), e de clulas epiteliais remanescentes da camada funcional do segmento inferior e das pores cornuais uterinas, que persistem durante a menstruao. Nessa fase, so observadas muitas figuras de mitose, as glndulas so finas, retas e tubulares, e o epitlio colunar baixo. Um pouco mais tarde (fase proliferativa tardia), o endomtrio se espessa devido a uma hipertrofia das glndulas que apresentam pseudo-estratificao nuclear e edema do estroma. Fase secretora ou ltea: est sob influncia predominante da progesterona, secretada pelo corpo lteo aps a ovulao. Nessa fase, so mais bem definidas as camadas funcional (esponjosa e compacta) e a basal. Ocorre o desenvolvimento das artrias espiraladas e das glndulas. Na fase secretora inicial, so encontradas poucas figuras de mitose e observa-se edema do estroma. H acmulo progressivo de glicognio nas clulas glandulares e o desenvolvimento de um sistema canalicular nucleolar. Na fase secretora mdia, o endomtrio torna-se ricamente vascularizado e h acmulo de glicognio nas glndulas que tomam formato tortuoso, ao lado do desenvolvimento pleno das artrias espiraladas. As clulas estromais, que na fase proliferativa tinham caractersticas de fibroblastos, aumentam de volume e adquirem um citoplasma eosinoflico, alm de desenvolverem um complexo sistema de Golgi e um retculo endoplasmtico lamelar, com acmulo de secreo em grnulos intracitoplasmticos.

TPM Caracterizar a TPM, sua etiologia e tratamento.

A sndrome pr-menstrual, j mencionada por Hipcrates no quarto sculo a.C. como a doena das virgens, responsvel por um nmero significativo de consultas ginecolgicas.Anteriormente chamada sndrome da tenso prmenstrual (TPM), termo ainda muito utilizado por leigos, foi descrita pela primeira vez em 1931 por Robert Frank.Alteraes fsicas e/ou emocionais podem ocorrer em at 85% das mulheres em idade reprodutiva durante a fase pr-menstrual; no entanto, somente de 2% a 10% demonstram sintomas intensos com interferncia em seu trabalho, atividade social e relaes interpessoais.A sndrome pr-menstrual (SPM) foi descrita por Lurie e Borenstein como um conjunto de perturbaes caracterizadas por manifestaes somticas, afetivas, cognitivas e comportamentais que aparecem na fase ps-ovulatria do ciclo menstrual e apresentam resoluo rpida quando a menstruao se inicia.Atualmente existe o conceito de distrbio disfrico pr-menstrual (DDPM), descrito no Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV), que para alguns autores um subgrupo da sndrome pr-menstrual. Na verdade, so mais de 150 os sinais e sintomas j descritos associados ao termo sndrome pr-menstrualO distrbio disfrico da fase ltea, como definido no DSM-IV, traz critrios mais objetivos na tentativa de padronizar o diagnstico de uma alterao/doena que no possui nenhum parmetro laboratorial ou sinal clinicamente detectvel que confirme o diagnstico.Etiologia: A etiologia da sndrome pr-menstrual permanece desconhecida. Fatores genticos parecem ter papel importante: 70% das mulheres cujas mes apresentam sndrome pr-menstrual tambm apresentam sintomas, comparado com 37% das mulheres cujas mes no so afetadas. H concordncia de 93% em gmeos monozigticos, versus 44% em gmeos dizigticos.Vrias hipteses foram propostas at o momento, sendo todas sujeitas a crticas. Descrevemos abaixo, de modo sucinto, as mais importantes. Hiptese Hormonal: Por definio, a SPM est atrelada ao ciclo menstrual: aparece na fase pr-menstrual e se resolve no perodo menstrual. Isso suficiente para que se suspeite de uma forte influncia da flutuao dos hormnios ovarianos na etiologia dos sintomas.Foi proposto que a reduo nos nveis de progesterona na fase ltea poderia ser responsvel pelo quadro clnico. Esta teoria baseia-se no fato de a progesterona interagir no Sistema Nervoso Central (SNC) com os receptores gabargicos, agindo desta forma como um sedativo. Entretanto, estudos duplo-cego, placebo-controlados falharam em demonstrar melhora dos sintomas com o uso da progesterona.

Hiptese da Endorfina: Os nveis de beta-endorfinas esto reduzidos na fase pr-menstrual em mulheres afetadas pela sndrome. Foi observado que a administrao de naloxone, um antagonista opiide, agrava os sintomas de sndrome pr-menstrual em mulheres afetadas, e pode, inclusive, em altas doses, mimetizar a sndrome em mulheres sem esta condio. Hiptese da Prostaglandina: A associao entre prostaglandinas e SPM est bem estabelecida. Horrobin (1983) sugeriu que mulheres com sndrome pr-menstrual tm diminuio relativa de prostaglandina E.A associao entre prostaglandinas e SPM est bem estabelecida. Horrobin (1983) sugeriu que mulheres com sndrome pr-menstrual tm diminuio relativa de prostaglandina E. Hiptese da Reteno Hdrica: A queixa de reteno hdrica frequente entre as mulheres com sndrome pr-menstrual, gerando a hiptese de alteraes mineralocorticides como a causa dos sintomas.Os mineralocorticides podem ter um efeito central sobre o humor visto que um de seus metablitos, a desoxicorticosterona, interage com os receptores gabargicos.Embora seja frequente a queixa de aumento do peso corporal no perodo pr-menstrual, um estudo controlado no foi capaz de demonstrar alterao significativa do peso corporal entre a fase folicular e a fase ltea em mulheres com sndrome pr-menstrual quando comparadas quelas sem a sndrome.

Hiptese Psicolgica: Os sintomas psicolgicos so os prevalentes na SPM. Talvez por isso, inicialmente, tenha sido considerada uma alterao psicossomtica.Sabemos que sintomas como tenso, depresso, hostilidade e alteraes de humor so mais encontrados em mulheres que apresentam problemas psicolgicos subjacentes.Foi sugerida, tambm, uma associao entre SPM e incidncia aumentada de episdios depressivos. Essa coincidncia sugere que uma alterao subjacente possa contribuir para um aumento na intensidade dos sintomas pr-menstruais.

Diagnstico: A anamnese praticamente a nica ferramenta para o diagnstico da sndrome pr-menstrual. Por isso, nunca demais lembrar a sua importncia. Caracterizar a periodicidade dos sintomas e a melhora dos mesmos com o incio da menstruao bsico para o diagnstico.

Colgio Americano de Ginecologia e Obstetrcia recomenda os critrios diagnsticos para sndrome pr-menstrual desenvolvidos pela Universidade da Califrnia (San Diego) e pelo Instituto Nacional de Sade Mental.

Os critrios diagnsticos para o distrbio disfrico da fase ltea avanada, de acordo com o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) (American Psychiatric Association, 1994).Tratamento: O objetivo principal do tratamento da sndrome prmenstrual e do distrbio disfrico da fase ltea avanada o alvio dos sintomas, com diminuio de seu impacto nas atividades dirias e na vida social das mulheres afetadas.

Existem basicamente duas abordagens, do ponto de vista farmacolgico: Tratamento sintomtico; Tratamento hormonal com objetivo de suprimir a ovulao.Tratamento SintomticoAnsiolticos e Antidepressivos: Indicados nos casos em que predominam os sintomas psicolgicos, e no h risco de gravidez, pelo efeito teratognico das drogas.Inibidores da Recaptao de Serotonina (IRS): O uso dessas substncias representa o maior avano no tratamento da SPM dos ltimos anos, constituindo-se hoje no tratamento de escolha.Est bem documentado que o uso dirio contnuo de 20 mg de fluoxetina melhora os sintomas e apresenta poucos efeitos colaterais. Dentre os efeitos colaterais mais relatados, citamos a possibilidade de irregularidade menstrual, seja porque a fluoxetina pode interferir no eixo hipotlamo-hipfiseovariano, seja pela metabolizao heptica do estrognio.A sertralina tambm pode ser usada, na dose de 50 a 150 mg/dia. O uso dessas duas substncias se mostrou superior ao uso de placebo no alvio dos sintomas pr-menstruais, sendo os nicos IRS aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) para esta finalidade.Habitos de vida: Em casos de sintomatologia leve, inicia-se terapia no-medicamentosa, baseada em exerccio fsico regular e higiene do sono; se possvel, eliminar cigarro, lcool ou outras drogas. Reduzir a ingesto de sal (sdio) pode reduzir o edema e a sensao de inchao. Alm disso, a diminuio da cafena pode ajudar a reduzir irritabilidade, ansiedade, tenso e insnia. Refeies pequenas e mais frequentes podem contribuir para minimizar as variaes de humor. Tais medidas devem ser sempre incentivadas em todas as terapias, assim como tudo que reduza o estresse, sendo tambm benfico para toda sade de maneira geral. claro que introduzir mudanas de hbito mais difcil do que parece.Suplementos Nutricionais: Vitamina B (40 a 100 mg/dia), carbonato de clcio (1.200 a 1.600 mg/dia), vitamina E (400 a 60 UI/dia) e magnsio (200 a 360 mg at 3 vezes/dia) so suplementos indicados nos casos leves ou como adjuvantes. O leo de prmula rico em cido gamalinoleico, envolvido na sntese de prostaglandina E, que uma prostaglandina anti-inflamatria, podendo ser til nos sintomas mamrios da TPM, na dosagem de 500 mg a 3 g divididos em 3 vezes/dia, do 17 ao 28 dias do ciclo menstrual.Diurticos: Mulheres com queixa de reteno hdrica caracterizada por aumento do peso corporal na fase pr-menstrual podem ser beneficiadas pelo uso de baixas doses de diurticos. A espironolactona o diurtico de eleio para este fim por no ocasionar depleo de potssio. A dose recomendada de 100 mg/dia durante a fase ltea.Psicoterapia: Muitas pacientes relatam melhora de sua sintomatologia aps se submeterem a diversas modalidades psicoteraputicas. Entretanto, no h estudos bem desenhados comprovando o seu benefcio para alvio dos sintomas de TPM. A terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem eficcia bem documentada na Tenso pr-menstrual e visa ao esclarecimento da paciente sobre sua condio, auxiliando-a a reconhecer seus sintomas. A TCC visa conferir estratgias para a paciente lidar melhor com as suas dificuldades de relacionamento, sentimentos de menos-valia, autorrecriminao e apreenso vivenciados nesse perodo.Antagonistas da Prostaglandina: O cido mefenmico administrado durante a fase ltea efetivo no alvio dos sintomas, exceto da mastalgia. Seus efeitos colaterais, principalmente a toxicidade gastrointestinal, limitam seu uso.Antidepressivos: O tratamento deve visar ao alvio de sintomas que mais afetam a qualidade de vida da paciente. No existe regra, a no ser individualizar o tratamento. Atualmente, comum o uso de frmulas pelas pacientes, porm tais preparados so coquetis com diversos agentes e, dessa maneira, esto presentes ingredientes desnecessrios e outros com dose reduzida ou excessiva. O uso de monoterapia implica menor custo e menos efeitos colaterais para a paciente.Os inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS) trazem melhora dos sintomas em mais de 60% dos casos. Para aquelas pacientes em que predominam os sintomas psquicos, os ISRS trazem excelentes resultados. Fluoxetina, sertralina e paroxetina so as medicaes mais estudadas na TPM, e foram consideradas superiores ao placebo em diversos estudos controlados (no havendo diferena significativa entre elas). Citalopram, escitalopram e fluvoxamina foram menos estudados, porm ensaios clnicos recentes sugerem que tenham eficcia semelhante. Antidepressivos de ao-dupla, como venlafaxina e mirtazapina (serotoninrgico e noradrengico) e bupropiona (noradrenrgico e dopaminrgico), vm apresentando resultados promissores em diversos estudos abertos e alguns ensaios controlados, mas so menos usados que os ISRS.A particularizao dos sintomas da TPM e a identificao de comorbidades podem direcionar a escolha do antidepressivo. A paroxetina pode ser eleita quando predominarem insnia e ansiedade. Entretanto, assim como os outros ISRS, pode ocasionar tontura, vertigem, cefaleia, sintomas gastrintestinais e disfuno sexual. A fluoxetina e a sertralina geralmente so anorexgenas nos primeiros meses de uso, e podem ser administradas na presena de obesidade ou sobrepeso. Deve-se evitar fluoxetina e paroxetina para pacientes em uso de dicumarnicos, glibenclamida, entre outras medicaes, em razo do maior potencial de interaes. Citalopram e escitalopram apresentam pouca interao medicamentosa. A bupropiona tem efeito adicional antitabagismo e no causa diminuio da libido. A mirtazapina tambm costuma poupar a paciente de efeitos colaterais indesejveis na esfera sexual e auxilia a conciliar o sono. Entretanto, costuma ocasionar ganho ponderal.No raro depararmos com preconceito e resistncia das pacientes em utilizarem antidepressivos. Cabe ressaltar que tais medicaes, apesar de sua classificao, apresentam vrias outras indicaes (cefaleia, dores crnicas, ansiedade e tabagismo), entre elas a TPM. Devem ser ressaltados tambm seus benefcios indiscutveis na TPM e melhor perfil de efeitos colaterais quando administrada apenas nos 14 dias que precedem a menstruao. Recentemente foi lanada no mercado a fluoxetina de liberao lenta, que corresponde a 20 mg/dia pelo perodo de 7 dias. Apesar de pouco estudada em TPM, apresenta posologia bastante confortvel. Devemos alertar a paciente quanto possvel piora da ansiedade durante os primeiros 15 dias do tratamento com antidepressivos, bem como afastar antecedente pessoal e familiar de transtorno bipolar do humor antes de iniciarmos a medicao, pelo risco de induo de virada manaca. O hbito sexual das pacientes aps a introduo de antidepressivos deve ser investigado ativamente para afastar disfuno sexual medicamentosa.Medicao Dose preconizada Efeitos desejveisEfeitos indesejveis

Fluoxetina Fluoxetina CR10 a 60 mg/dia, 1 vez/dia ou 7 diasAnorexia, longa meia-vida, maior evidncia na literaturaInteraes medicamentosas, irritabilidade, tontura, cefaleia

Sertralina 50 a 150 mg/dia, 1 vez/diaAnorexia, poucas interaes medicamentosas Disfuno sexual, efeitos gastrintestinais, tontura

Paroxetina 20 a 60 mg/dia, 1 vez/dia (noite)Melhora do padro de sono, ansiolticoDisfuno sexual, efeitos gastrintestinais, interao medicamentosa

Citalopram 20 a 60 mg/dia, 1 vez/diaPoucas interaes medicamentosasDisfuno sexual, efeitos gastrintestinais, tontura, cefaleia

Escitalopram 10 a 30 mg/dia, 1 vez/diaPouca ou nenhuma interao medicamentosaDisfuno sexual, efeitos gastrintestinais, tontura, cefaleia

Fluvoxamina 100 a 200 mg/dia, 1 vez/diaSintomas obsessivo-compulsivos, ansiolticoDisfuno sexual, efeitos gastrintestinais, cefaleia, tontura

VenlafaxinaVenlafaxina XR 75 a 225 mg/dia, 2 ou 1 vez/dia (XR)Ansioltico, alvio das dores pelo corpo Disfuno sexual, sudorese, tontura, retirada gradual

Mirtazapina 15 a -45 mg/dia, 1 vez/dia (noite)Ansioltico, melhora do sono, alvio da dor, no causa disfuno sexualGanho de peso, sedao

Bupropiona 150 a 300 mg, 1 vez/diaAntitabagismo; sem disfuno sexual associada Diminuio do limiar convulsivo

Alprazolam 0,25 a 4 mg/dia, 2 a 3 vezes/diaSedativo, ansioltico, relaxamento muscular Retirada gradual, dependncia, tolerncia, prejuzos cognitivos

Buspirona 10 a 60 mg/dia, 1 a 3 vezes/diaAnsioltico, melhora das dores muscularesCefaleia, efeitos gastrintestinais, dose fracionada (2 a 3 vezes)

Medroxiprogesterona150 mg IM trimestralAnticoncepo, baixo custo, fcil posologiaIrregularidade menstrual, ganho de peso

Danazol200 a 800 mg/diaMelhora de letargia, irritabilidade e ansiedadeHirsutismo, androgenismo, relatos de precipitar depresso

Leuprolide 7,5/11,25/22,5 mg (bi, tri e semestral)Grande melhora dos sintomas fsicos e psquicos Hipoestrogenismo (ondas de calor, secura vaginal)

Goserrelin3,6 e 10,8 mg (mensal/trimestral)Grande melhora dos sintomas fsicos e psquicosHipoestrogenismo (ondas de calor, secura vaginal)

Tratamento Hormonal: Supresso da OvulaoAnticoncepcionais Orais (ACO): O uso de ACO para o tratamento da sndrome prmenstrual controverso. Um estudo publicado em 2003.Agonista de GNRH: O uso de agonista de GnRH (hormnio liberador de gonadotrofina) inibe a hipfise e, portanto, a estimulao ovariana, gerando anovulao e grande melhoria da sintomatologia. Os agentes mais utilizados so leuprolida depot (Lupron) ou goserrelina (Zoladex) que, conforme a dosagem, podem ser aplicados por via subcutnea em intervalo mensal, trimestral e semestral. O grande problema de tal terapia o estado de hipoestrogenismo induzido (menopausa medicamentosa com secura vaginal, ondas de calor, osteoporose e aumento de peso). O emprego concomitante de estrorgnio e progestagnio (add-back therapy), como em uma reposio hormonal convencional, aliviaria tais efeitos colaterais sem trazer prejuzo teraputica, devendo ser introduzida se utilizados os agonistas por um perodo superior a 6 meses. O alto custo tambm dificulta o emprego de tal medicao.Diagnstico diferencial: Deve-se estar atento aos diagnsticos diferenciais que, muitas vezes, so ignorados em razo da grande variao de sintomas da TPM. O carter remissivo dos sintomas essencial para a caracterizao da TPM. No incomum ocorrer uma sobreposio de doenas. Os seguintes diagnsticos diferenciais devem ser considerados. Dado de anamnese e exame fsicoSuspeita diagnstica

Perda de prazer, tristeza, alteraes do sono e do apetite, dores no corpo, fadiga, esquecimento.Sndrome depressiva

Tenso muscular, medo, aflio, angstia, palpitaes, irritabilidade, fadigabilidade e rituais (manias).Transtornos ansiosos, dependncia de substncias

Ganho ou perda de peso, distrbios do sono, palpitaes, alteraes de pulso e presso arterial, massas cervicais. Hipo ou hipertireoidismo

Mastalgia, massas palpveis na mama.Mastalgia e tumores

Dor plvica, dispareunia, alterao urinria e/ou intestinal cclica, infertilidade.Dismenorreia, endometriose

Cefaleia, nuseas, foto ou fonofobia, parestesias, tontura e dficits neurolgicos. Enxaqueca e outras condies neurolgicas

Fadiga, emagrecimento, infeces, alteraes globais no exame fsico.Neoplasias, doenas endcrinas, dependncia de substncias

Da mesma forma que o exame fsico, no existe nenhum exame laboratorial para diagnstico de TPM. No h diferena entre os nveis hormonais de mulheres com e sem TPM. Os exames devem ser solicitados de forma individualizada, baseados nas hipteses diagnsticas. Em grande parte, os diagnsticos diferenciais so doenas com diagnsticos eminentemente clnicos.

ClimatrioCompreender a fisiologia do climatrio e suas alteraes hormonais.

Quando a atividade gonadal da mulher entra em declnio progressivo, instala-se a fase do climatrio. Este perodo de sua vida o da transio entre o ciclo reprodutivo (menacme) e o no reprodutivo (senilidade).

A menopausa, ou seja, a ltima menstruao, o evento marcante no climatrio. Ocorre, geralmente, entre os 45 e 55 anos de idade e s pode ser diagnosticada aps 12 meses consecutivos de amenorria. O perodo de ps-menopausa inicia-se com a ltima menstruao e vai at os 65 anos de idade. considerado perimenopausa o perodo que se inicia antes da menopausa com ciclos menstruais irregulares, acompanhado ou no de manifestaes vasomotoras, e termina 12 meses aps a menopausa.Sndrome climatrica o elenco de sintomas que se manifesta neste perodo. Menopausa prematura quando a ltima menstruao natural acontece antes dos 40 anos. Isto pode ocorrer em 1% das mulheres.Em 1981, a Organizao Mundial de Sade (OMS) definiu menopausa como a interrupo permanente dos ciclos menstruais por perda da funo folicular ovariana. O rgo fez ainda uma diviso terica da etapa climatrica da vida feminina em trs fases: precoce (35 aos 45 anos), perimenopausa (45 aos 55 anos) e fase tardia ou ltima fase (56 aos 65 anos).Climatrio e menopausa so termos que se confundem porque ambos expressam a falncia gradual da funo gonadal feminina com decrscimo da produo do estrognio. Devemos lembrar, entretanto, que climatrio um perodo e menopausa uma data.

Embora seja um fenmeno natural e biolgico da vida da mulher, a insuficincia ovariana da ps-menopausa tem sido considerada como uma endocrinopatia, uma vez que a deficincia quantitativa dos hormnios especficos 17 estradiol e progesterona tem uma srie de consequncias patolgicas peculiares, como instabilidade vasomotora (fogachos), atrofia urogenital e tegumentar e agravam outras como osteoporose e doenas cardiovasculares.Fisiologia hormonal: A funo reprodutiva da mulher tem incio ainda na vida fetal. Por volta da sexta a oitava semana de vida embrionria, as clulas germinativas e os folculos primordiais do ovrio se multiplicam at se tornarem mais de seis milhes. Um processo de atresia far com que, na poca do nascimento, este nmero seja bem menor, cerca de um milho, e na puberdade, se fixe entre 300 e 500 mil que sero gastos durante 35 a 40 anos de vida reprodutiva.Estas clulas so ocitos primrios que completaro a meiose apenas quando forem recrutadas nos ciclos menstruais. Em cada ciclo, um grupo de folculos selecionado e, ao longo deste, geralmente um dos folculos torna-se- dominante e culminar com a ovulao; os demais recrutados entram em atresia e so perdidos. Os folculos em desenvolvimento so os principais produtores dos hormnios sexuais femininos, ou seja, o folculo ovariano a unidade funcional do ovrio.A partir dos 40 anos, na ltima dcada do menacme, nota-se uma acelerao da perda de folculos, acompanhada de um aumento seletivo do hormnio folculo estimulante (FSH). A causa deste fenmeno a reduo da sntese de inibina pelas clulas de granulosa. O aumento do FSH isolado parece ser o responsvel pela acelerao da maturao folicular, levando, consequentemente, a ciclos menstruais encurtados, insuficincia ltea e a ciclos anovulatrios. Isto se reflete, clinicamente, em desequilbrio hormonal e, consequentemente, em distrbios menstruais comuns desta fase da vida, como polimenorria, hipermenorria, oligomenorria e metrorragias.Com o declnio do nmero de folculos ovarianos, h um prejuzo da esteroidogenese, uma vez que esta se realiza, por ao do LH, atravs de uma interao entre as clulas teca folicular que faz o colesterol ser convertido em precursores andrognicos. Posteriormente, esses precursores se difundem atravs das clulas da granulosa para sofrer aromatizao e assim se transformam em estradiol e estrona sob ao do FSH. Com os baixos nveis dos esterides sexuais, h elevao das gonadotrofinas hipofisrias FSH e LH, pelo feedback negativo.Os folculos ovarianos remanescentes tornam-se refratrios aos estmulos das gonadotrofinas FSH e LH. Nesta fase, a ao do GnRH. hipotalmico, cuja secreo est aumentada porque no h retrocontrole por esterides ovarianos, provoca aumento da amplitude, mas no da freqncia, dos pulsos de FSH e LH.As alteraes hipotalmicas relacionadas com a idade e a depleo dos folculos ovarianos esto diretamente envolvidas no processo de instalao do climatrio. Em funo dessas alteraes na ps-menopausa, a esteroidognese passa a ser desviada para o estroma ovariano, ao qual as clulas da teca foram incorporadas. As clulas da granulosa, por sua vez, regridem com o ocito no processo de atresia. Sob ao do LH, as clulas do estroma ovariano produzem andrognios, principalmente androstenediona, que pode sofrer converso perifrica no tecido gorduroso em estrona (estrognio bem mais fraco que o estradiol). Com a queda do estradiol, surgem vias alternativas de produo estrognica, como a converso, no tecido adiposo, de androstenediona em estrona, o estrognio mais encontrado na circulao perifrica da mulher aps a menopausa. A taxa de converso perifrica mantm relao direta com o peso corpreo. Sendo assim, as obesas podem ter converso de at 7%, enquanto as mulheres magras, 3%.A fase perimenopausa pode durar de dois a seis anos e caracterizada, clinicamente, por insuficincia ltea seguida de ciclos anovulatrios levando a irregularidades menstruais (polimenorria, hipermenorria, oligomenorria e metrorragias).Na tentativa de suprir a insuficincia ovariana, ocorre um crescimento progressivo dos nveis circulantes de FSH e LH sanguneos, chegando o aumento do FSH a 20 a 30 vezes e do LH a trs vezes. Esses nveis se mantm estveis de um a trs anos ps-menopausa quando h um declnio gradual em ambas as gonadotrofinas. O GnRH atinge seus mais elevados nveis na ps-menopausa.O nvel de estradiol circulante permanece normal at alguns meses antes da menopausa. Na ps-menopausa esses nveis chegam a aproximadamente 10 a 20 pg/mL, e uma pequena parte derivada da interconverso perifrica da estrona. Este hormnio, por sua vez, passa a ficar em nveis superiores ao do estradiol, invertendo-se a relao E2/E1 para