Ciroza hepatica Boli metabolice ereditare Tumorile hepatice.pdf

  • Published on
    09-Oct-2015

  • View
    29

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

  • CIROZA HEPATICA. BOLI METABOLICE EREDITARE. TUMORILE HEPATICE

    1.5. CIROZA HEPATIC Definiie

    Morfologic ciroza hepatic nseamn distrucia lobulilor i a structurii vasculare

    hepatice, asociat cu fibroz inflamatorie, cu formarea de septuri ntre spaiile port

    nvecinate (septuri portoportale), respectiv ntre spaiile port i venele centrale

    (portoseptale) i formarea de noduli de regenerare.

    Consecinele funcionale sunt:

    - Insuficien hepatic

    - Hipertensiune portal

    - Apariia de unturi intra- i extrahepatice portosistemice

    Epidemiologie

    Este o afeciune frecvent, cu o incidena de 250/100000 n SUA i Europa.

    Mortalitatea prin ciroz hepatic este mare, de ex. n Statele Unite anual se raporteaz

    peste 35000 decese. Prevalena cirozei este n cretere, majoritatea cazurilor sunt

    cauzate de virusurile hepatitice i de consumul de alcool.

    Etiopatogenez

    Etiologie:

    Virus B, C

    Consum cronic de alcool

    Boli hepatice autoimune

    Colestaza prelungit

    Bolile hepatice metabolice

    Steatohepatita nonalcoolic

    Sindrom Budd- Chiari

    Boli tropicale- bilhariaz

    1

  • Ciroz cardiac n insuficiena cardiac dreapt etc.

    Patogeneza cirozelor este incomplet elucidat.

    Punctul de plecare este moartea hepatocitar care se produce n timp, fr a

    fi masiv

    n urma necrozei rezult colapsul parenchimului

    Apare fibroza, pe traiectoria necrozei- responsabili de producerea colagenului

    n exces sunt celulele stelate localizate perisinusoidal, care n urma unor stimuli

    paracrini se transform n celule productoare de colagen

    Regenerarea celular este ultimul element patogenetic

    Morfopatologie

    Macroscopic ficatul apare cu suprafaa neregulat, cu multiplii noduli de regenerare.

    Dimensiunile ficatului cresc iniial, iar n stadii avansate scad, ficatul se atrofiaz. Dup

    mrimea nodulilor, ciroza poate fi:

    - Micronodular- noduli pn la 3mm

    - Macronodular- noduli ntre 3-30mm

    - Mixt, micro- i macronodular

    Histologic:

    - Structur hepatic distorsionat

    - Benzi fibroase ntre spaiile port

    - Proliferare pseudoductular de ci biliare

    - Necroza hepatocitar posibil

    Tablou clinic

    Subiectiv:

    Simptome generale- astenie, scderea randamentului fizic i intelectual

    Senzaie de disconfort epigastric, meteorism

    Greuri, scdere ponderal

    Obiectiv:

    Stelue vasculare- spider naevus

    Eritem palmar

    Atrofie tegumentar, leziuni de grataj

    Diatez hemoragic

    2

  • Icter

    La brbaiginecomastie, dispariia pilozitii corporeale, atrofie testicular

    La femei- amenoree secundar

    Ocazional hiperpigmentare tegumentar n hemocromatoz

    Simptome neurologice n boala Wilson

    Ficat mrit/ micorat, de consisten crescut, cu margine inferioar ascuit

    Splenomegalie

    Matitate decliv n flancuri

    Circulaie colateral pe abdomen, caput medusae

    Flapping tremor, vorbire lent, stears, pn la com hepatic, n encefalopatia

    hepatic

    n stadiu avansat constituie de pianjen- abdomen batracian, membre subiate

    Examinri paraclinice

    Laborator

    Nespecific, n stadiul de ciroz compensat analizele pot fi normale

    Transaminazele, enzimele de colestaz sunt nespecifice pentru ciroz,

    creterea lor fiind posibil, ns nu totdeauna prezent

    Hemograma- trombocitopenie- semn de hipersplenism, macrocitoz- mai ales

    n ciroza alcoolic, anemie- prin mai multe mecanisme- pierdere ocult de

    snge prin tubul digestiv, caren de vitamine B

    timp de protrombin, INR crescut- semn de afectarea funciei de sintez a

    ficatului

    albuminemie i colinesteraz sczute- idem

    hipergamaglobulinemie

    testul Fibromax- fibroz grad F4

    examinri din lichidul de ascit- pentru stabilirea etiologiei n caz de ascit de

    etiologie neprecizat sau pentru a stabili prezena infeciei la acest nivel

    Ecografie abdominal

    parenchim hepatic inomogen

    suprafa neregulat, ondulat

    3

  • ven port i ramurile acestuia dilatate, cu fluxul sanguin ncetinit

    splenomegalie

    ascit

    CT abdominal, RMN abdominal- nu aduc informaii suplimentare fa de ecografia

    abdominal n stabilirea diagnosticului de ciroz, ns sunt de mare ajutor n

    diagnosticarea complicaiilor cirozei- carcinom hepatocelular, tromboz de vena port

    Fibroscan- determin rigiditatea hepatic dat de fibroz, este util pentru susinerea

    diagnosticului de ciroz n stadiu compensat

    Endoscopie digestiv superioar

    evideneaz varicele esofagiene i gastrice, gastropatia portal

    posibilitate de tratament endoscopic al hemoragiei variceal prin ligatur cu

    benzi elastice sau injectare cu substane sclerozante

    Biopsia hepatic se consider standardul de aur al diagnosticului, totui, avnd n vedere

    caracterul invaziv, riscurile hemoragice, n practic nu se efectueaz, diagnosticul

    stabilindu- se pe baza investigaiilor noninvazive

    Diagnostic pozitiv i diferenial

    diagnosticul cirozei hepatice se face pe baza examenului obiectiv, a

    modificrilor de laborator, a explorrilor imagistice, iar n cazuri excepionale,

    prin puncie- biopsie hepatic

    diagnosticul complet trebuie s includ i stadiul de decompensare al cirozei,

    pe baza scorului Child-Pugh i etiologia cirozei

    diagnosticul diferenial se face pentru boala hepatic, pentru ascit i pentru

    splenomegalie

    Scorul Child- Pugh

    Parametru/ stadiu 1 2 3

    Ascit absent Moderat Sub tensiune

    Encefalopatie portal Absent Gradul I- II Gradul III- IV

    Albumin seric (g%) > 3.5 2.8- 3.5

  • Bilirubina seric

    (mg%)

    < 2 2- 3 > 3

    Timp de protrombin

    (sec. peste normal)

    < 4 4- 6 > 6

    Scorul Child se calculeaz astfel

    - Child A- 5- 6 puncte

    - Child B 7- 9 puncte

    - Child C 10-15puncte

    Consensul Baveno IV clasific cirozele astfel:

    - Ciroze compensate- I. fr ascit, fr varice, II- fr ascit, cu varice

    - Ciroze decompensate- III. ascit cu sau fr varice, IV- hemoragie digestiv

    superioar

    Evoluie, prognostic

    Depinde de stadiul bolii, de etiologie

    Prognosticul este cel mai favorabil n ciroza alcoolic, dac pacientul devine

    abstinent

    Ritmul mediu de decompensare anual este de 5-7%

    Evoluia cea mai rapid o au cirozele cauzate de obstrucia cilor biliare

    Supravieiurea este invers proporional cu stadiul Child- Pugh

    n cele ce urmeaz, prezentm dou sindroame care nsoesc cirozele hepatice

    decompensate- sindromul de hipertensiune portal i ascita. Unele tratate prezint ascita

    ca i complicaia cirozei, ns, avnd n vedere c este elementul de baz, definitorie a

    decompensrii cirozei, nu am inclus- o n complicaiile acestuia. De asemenea,

    hipertensiunea portal apare obligatoriu n ciroza hepatic, i este strns legat i de

    ascit. Amndou patologii pot fi ntlnite i n alte afeciuni.

    Sindromul de hipertensiune portal Se definete prin creterea presiunii din vena port peste 13mmHg, cauza este

    apariia unui obstacol la nivelul circulaiei portale, localizat pre-, intra- sau posthepatic.

    Etiologie:

    Prehepatic- tromboz de port sau a ramurilor acesteia, compresia venei porte

    5

  • Intrahepatic- presinusoidal, sinusoidal, postsinusoidal. Ciroza reprezint cea

    mai frecvent cauz de HTP, obstacolul este la nivel sinusoidal

    Posthepatic- sindrom Budd-Chiari (tromboza venelor suprahepatice),

    pericardit constrictiv

    Fiziopatologie, consecinele HTP:

    Dezvoltarea colateralelor portosistemice- varice esofagiene, gastrice, colonice,

    rectale etc.

    Gastropatia portal- hipertensiv- crete comunicarea arteriovenoas la nivelul

    submucoasei i mucoasei

    Splenomegalia congestiv- nu este proporional cu gradul HTP, iar consecina

    hematologic- trombocitopenia este rareori sever

    Scderea debitului portal hepatic- scade debitul sanguin hepatic total, ficatul

    va depinde de fluxul arterial, scade capacitatea lui de regenerare

    Ascita- cauza cea mai important a ascitei este HTP

    Vasodilataie splanhnic, cu scderea umplerii vasculare i hipotensiune

    arterial

    Activarea sistemului renin- angiotensin prin hipotensiune, cu retenie

    hidrosalin i creterea volemiei

    Explorri diagnostice:

    - Endoscopia digestiv superioar- evidenieaz varicele esofagiene, gastrice i

    gastropatia portal

    Dup dimensiuni, varicele se gradeaz n:

    I. Pot fi deprimate prin insuflare de aer

    II. Nu pot fi deprimate

    III. Sunt confluente la nivelul circumferinei esofagiene

    Riscul de ruptur variceal se coreleaz cu dimensiunile varicelor, prezena de

    puncte roii, presiunea intravariceal i score- ul Child.

    - Evaluarea sistemului venos portal- ecografie convenional i Doppler-

    evidenieaz dimensiunile venei porte i splenice, poate evidenia prezena

    trombului la nivelul venei porte, permite calcularea vitezei sngelui. angioCT- ul

    abdominal i rezonana magnetic nuclear sunt metode care fac posibil

    6

  • aprecierea exact a relaiilor anatomice ale sistemului portal. Alte metode care nu

    au importan practic mare, sunt scintiportografia izotopic, venografia portal,

    portografia arterial.

    - Determinarea presiunii portale prin metode indirecte sau directe- nu se utilizeaz

    n practic

    Tratamentul HTP fr HDS n antecedente:

    Scopul este scderea presiunii portale, medicamentos sau prin alte metode, mai ales

    pentru a preveni hemoragia variceal.

    a. Medicamentos

    - betablocani neselectivi, au efect vasoconstrictor splanhnic, scad presiunea n

    sistemul port. Propranolol- se ncepe cu 3x10mg i se mrete doza progresiv

    pn la doza maxim tolerat, astfel nct pulsul s nu scad sub 50/minut, iar TA

    sub 100mmHg. Nadolol- nu se gsete la noi n ar. Carvedilol- scade eficient

    presiunea din sistemul portal, dar efectul hipotensiv este mai accentuat, dect al

    propranololului, datorit efectului alfa1blocant. Indicaii: varice medii i mari

    - mononitrai- acioneaz prin vasodilataie sistemic, scznd astfel gradientul

    dintre sistemul portal i sistemul cav. Nu exist evidene c ar preveni primul

    episod de hemoragie variceal, nici n monoterapie, nici n terapie combinat

    b. Ligatura variceal endoscopic- ca i metod de profilaxie primar a hemoragiei

    variceale, este indicat la pacienii cu varice medii i mari, cu semne endoscopice de risc

    crescut (semne roii), n caz de intoleran la betablocani

    c. unturile chirurgicale portosistemice- cu toate c sunt extrem de eficiente pentru

    scderea presiunii portale, acestea nu sunt indicate ca i metod profilactic a

    hemoragiei variceale, din cauza riscului operator mare i a encefalopatiei postoperative

    - tratamentul HTP cu hemoragie vezi la complicaiile cirozei

    Ascita

    Ca i definiie, ascita nseamn acumulare de lichid n cavitatea abdominal

    Cauze variate- ciroza decompensat este doar una dintre cauze, ns cea mai

    frecvent

    Ascit din ciroz este transudat

    7

  • Patogeneza este extrem de complicat, principala cauz este HTP- ul, dar un rol

    important au hipoproteinemia i retenia de sodiu cu suprancrcarea intravascular

    Manifestrile clinice sunt dominate de creterea circumferinei abdominale, n

    clinostatism flancurile proemin, ombilicul este ters, ocazional se dezvolt hernie

    ombilical

    Ascita se obiectiveaz la examen clinic prin percuie- matitate decliv n flancuri,

    sau periombilical n poziie genupectoral, este prezent semnul valului la balotare, iar

    paraclinic prin ecografie sau CT. Limita de detecie a acestor metode imagistice este mult

    superioar examenului obiectiv (50- 100ml).

    Analiza lichidului de ascit:

    Biochimic- concentraie de albumin ( diagnosticul diferenial exsudat-

    transudat se face prin determinarea gradientului dintre albmina din ascit i din

    ser), LDH, trigliceride (pentru ascita chiloas), proteine totale. Ascita din ciroza

    necomplicat este transudat.

    Citologic- determinare numr polimorfonucleare/ml- vezi PSB, atipii, inflamaie

    Examen bacteriologic, inclusiv pentru bacilul Koch

    Tratament:

    Restricia aportului de sodiu, sub 3g/ zi, se ia n considerare i coninutul de

    sodiu al medicamentelor i perfuziilor

    Reducerea aportului de ap, la aprox. 1l/ zi

    Diuretice antialdosteronice- Spironolacton, doze crescnde de la 50mg, pn

    la max. 400mg/ zi

    Diuretice de ans, cnd spironolactona singur este ineficient, se

    administreaz cu precauie, doze mici, de la 20mg pn la max. 160mg

    Furosemid/ zi, deoarece scad perfuzia renal, pot induce SHR!

    Ritmul optim de scdere a greutii este 500g/ 24 h, dac scderea ponderal

    este prea rapid, exist riscul dezvoltrii SHR sau a EH!

    Ascita refractar- ascita nu rspunde la terapia maximal combinat i restricia de

    sodiu n 2 sptmni. Soluii:

    8

  • paracentez masiv, 5l ntr- o singur edina cu infuzarea de albumina 6-8g/

    litru de ascit emis

    unturi- TIPS, chirurgical (mortalitate mare!), peritoneovenos (mortalitate mare,

    risc de infecii)

    transplant hepatic ortotopic- ascita refractar este indicaie de transplant

    hepatic

    Complicaiile cirozei Hemoragia digestiv prin efracie variceal

    Cea mai frecvent complicaie a cirozei

    Mortalitate mare, 30- 50%

    Dup primul episod de ruptur variceal, riscul unei noi hemoragii este de 70%

    n urmtorii 2 ani

    Factorii predictivi ai hemoragiei variceale sunt punctele roii evideniate

    endoscopic pe traiectul varicelor, dimensiunile acestora, infeciile, tromboza

    venei porte

    Este o hemoragie sever, cataclismic, care se manifest prin hematemez cu

    snge proaspt i hematochezie/ melen

    Mortalitatea apare n urma hemoragiei direct sau prin complicaiile instalate n

    urma hemoragiei, care poate fi cauza declanatoare a celorlalte complicaii ale

    cirozei- com hepatic, peritonit spontan bacterian, sindrom hepatorenal

    Tratament

    Resuscitare volemic cu soluii cristaloide, urmat de administrarea de snge

    proaspt i plasm- hemoglobina se corecteaz pn la max. 10g%, peste

    aceast valoare crete riscul resngerrii variceale

    Hemostaz medicamentoas, cu analogi de somatostatin- octreotid,

    terlipresina, aceste medicamente scad presiunea n sistemul port

    Hemostaz endoscopic- ligaturarea varicelor cu benzi elastice, alternativa

    este sclerotizarea lor, ns riscul complicaiilor ( perforaie, ulcer, strictur,

    infecie) este ridicat n caz de sclerotizare

    9

  • Tamponad cu balon Sengstaken- Blakemore- n cazul eecului primelor dou

    modaliti de tratament

    Montare de unt transjugular intrahepatic portosistemic (TIPS)- n hemoragiile

    care nu pot fi oprite altfel, la pacienii care urmeaz s fie transplantai hepatic

    Profilaxie

    Primar- betablocani neselectivi (propranolol, nadolol), la bolnavii cu varice

    mari i/ sau cu semne roii. Alternativ: mononitraii

    Secundar- dup primul episod de hemoragie, prin ligatura endoscopic a

    varicvelor, efectuare de unt TIPS sau chirurgical portosistemic

    Sindromul hepatorenal (SHR) n ciroza hepatic decompensat poate s se dezvolte insuficien renal cu

    oligurie, fr a fi prezent o boal renal, prin vasoconstricia arterelor i arteriolelor

    renale, produs de dezechilibrul dintre substanele vasodilatatoare i vasoconstrictoare.

    Modificrile histologice renale sunt minore. Insuficiena renal este complet reversibil

    dup efectuarea transplantului hepatic.

    Tipuri de SHR:

    - Tipul I insuficiena renal este rapid- progresiv, creatinina seric se dubleaz

    n 2 sptmni. Factorul declanant poate fi infecie, mai ales peritonita spontan

    bacterian, hemoragia digestiv, administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene

    (poteneaz vasoconstricia renal), paracenteza masiv. Singura terapie eficient

    este transplantul hepatic.

    - Tipul II- se dezvolt m...