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CIRRHOSE CIRRHOSE Définition La fibrose est une prolifération de la matrice extra-cellulaire dont le principal constituant est le collagène. La fibrose est un processus cicatriciel où la formation de matrice est supérieure à sa dégradation. Sa cause est habituellement une maladie chronique du foie, quelle qu'en soit la ou les causes. La cirrhose est un syndrome histopathologique (c'est a dire une lésion) caractérisée par deux éléments: (a) une fibrose de disposition annulaire sur coupe (c'est à dire sphérique ans l'espace); (b) enserrant des hépatocytes disposés en nodules dits régénératifs La cirrhose traduit l'évolution prolongée d'un processus de destruction et de reconstruction hépatocytaire. Plusieurs types Plusieurs types : Micronodulaire (<0,3 mm) – Macronodulaire - Mixte

Cirrhose - ifsiduchudenice20122015.files.wordpress.com · Obstruction des voies biliaires Origine extra hépatique ... (voir schéma) Atteinte extra ... recherche une dilatation des

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  • CIRRHOSECIRRHOSEDfinition La fibrose est une prolifration de la matrice extra-cellulaire dont le

    principal constituant est le collagne. La fibrose est un processus cicatriciel o la formation de matrice est suprieure sa dgradation. Sa cause est habituellement une maladie chronique du foie, quelle qu'en soit la ou les causes.

    La cirrhose est un syndrome histopathologique (c'est a dire une lsion) caractrise par deux lments:

    (a) une fibrose de disposition annulaire sur coupe (c'est dire sphrique ans l'espace);

    (b)enserrant des hpatocytes disposs en nodules dits rgnratifs

    La cirrhose traduit l'volution prolonge d'un processus de destruction et de reconstruction hpatocytaire.

    Plusieurs typesPlusieurs types:Micronodulaire (

  • Les contours du foiecirrhotique sont bossels

    et remanis

  • PrvalencePrvalence

    Cirrhose alcoolique3000 cas par million dhabitants

    9000 DC par an

  • EtiologiesEtiologiesALCOOLALCOOL

    HEPATITE VIRALEHEPATITE VIRALE[B, C, D][B, C, D]

    HEPATITE AUTO-IMMUNEHEPATITE AUTO-IMMUNE

    MALADIES MALADIES METABOLIQUES:METABOLIQUES:

    HEMOCHROMATOSEHEMOCHROMATOSEWILSONDEFICIT EN -1 ANTI-

    TRYPSINEMUCOVISCIDOSE

    MALADIES BILIAIRES:CIRRHOSE BILIAIRE PRIMITIVECHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVECIRRHOSE BILIAIRE SECONDAIRE

    OBSTRUCTIONSVASCULAIRES:

    SYNDROME DE BUDD-CHIARIMALADIE VEINO-OCCLUSIVE

    MEDICAMENTS / TOXIQUES

    NASH

    CRYPTOGENETIQUE

  • Signes cliniques, biologiquesSignes cliniques, biologiques

    Association des 3 grands syndromes en hpatologie

    1. Cholestase2. IHC3. Hypertension portale

  • La cholestase (1)La cholestase (1)

    Rappel anatomique

  • La cholestase (2)Rappel histologique

  • La cholestase (3)Rappel physiologique

    Mtabolisme de lhmeLa conjugaison de la bilirubineLa bile

  • Arrt partiel ou complet de la libration de la bile dans le duodnum

    Obstruction des voies biliaires

    Origine extra hpatique

    Modle : la lithiase

    Par dfaut dexcrtion origine intra

    hpatiqueModle : la cirrhose

  • Le syndrome cholestatique

    Clinique :Lie laccumulation des constituants biliaires:

    Ictre, prurit (20 50% des malades), Urines foncesSelles dcoloresXanthomes, Xanthelesma

    Lie la de [] des acides biliaires dans le grle:Statorrhe, AEGHmralopie, ostomalacie, neuromyelopathie, syndrome

    hmorragiqueLie ltiologie

  • Le syndrome cholestatique

    Biologie :Lie laccumulation des constituants biliaires:

    Bilirubinmie Deux formes : non conjugue et conjugueGT et Phosphatase alcaline

    Cholestrol et triglycrides

    Lie la de [] des acides biliaires dans le grle:Baisse du TP, vit D, A, E

  • DfinitionArrt complet ou partiel de lactivit cellulaire des

    hpatocytesConsquences cliniques

    AEG , dnutrition et amyotrophie

    Faetor Hpaticus

    Syndrome hmorragique (pistaxis, gingivorragies,)

    Signes cutans (atrophie, dpilosit, angiomes stellaires,

    rythme palmaire ponctu, hippocratisme digital)

    Signes endocriniens (perte des caractres sexuels, azoospermie,

    strilit, gyncomastie,)

    Linsuffisance hpatocellulaireLinsuffisance hpatocellulaire

  • Consquences biologiques

    - Chute de lAlbumine

    - Chute des facteurs de coagulation

    (dosage du facteur V)

    => Chute du TP / modification du Tca

    - Chute du cholestrol

    Linsuffisance hpatocellulaireLinsuffisance hpatocellulaire

  • Dfinition

    Augmentation de la pression dans le rseau veineux portal (ou vascularisation

    splanchnique) suprieure 5 mm HgDevient symptomatique partir de 12 mm Hg

    Rappel en anatomie-physiologie

    Lhypertension portaleLhypertension portale

  • Lhypertension portaleLhypertension portale

    SystmeSystmeCave infrieureCave infrieure

    Rate

    CurCurVCIVCI

    Foie

    V. Mesent

    VSTP

    VeineVeineHmorrodaleHmorrodale

    V. OmbilicaleV. Ombilicale

    V.AzygosV.Azygos

    VSH

  • Lhypertension portaleLhypertension portaleConsquences cliniques

    Ascite = Epanchement liquidien pritonal (transsudat, pauvre en protine)

    dme des membres infrieurs

    Splnomgalie (augmentation de volume de la rate)

    Circulation veineuse collatrale

    Consquences biologiques

    Tricytopnie (baisse des 3 lignes sanguines)LeucopnieAnmieThrombopnie

    => Par phnomne de squestration splnique

  • Diagnostic positifDiagnostic positif

    La PBH Prlvement de tissu hpatique par FNAVoie percutaneVoie transjugulaireAnesthsie locale Reprage chographiqueComplication svre dans 1% des cas

  • Mthodes non invasives

    Le fibroscan technique utilisant llastographie (lasticit des tissus)

    Le fibrotest

    Le fibroscore

    Le fibromtre

    Utilisation de diffrents paramtres biologiques augments lors de processus fibrosant hpatiques

  • Varices oesophagiennes et oeso-gastriques

    Surveillance endoscopiqueTous les ans / cirrhose alcooliqueTous les 2 ans / cirrhose autre tiologie

    3 grades endoscopiques (VO)Grade II

    Traitement mdicalTraitement endoscopique (sance de ligature)

    Risques complicationsRisques complications

  • Risques complicationsRisques complications

    Hmorragie digestive par HTPRupture de VO

    Prise en SI Choc hmorragique (transfusion, abord de qualit)Traitement mdical (driv vasopresseur la SAP Sandostatine* - antibiotique)Traitement Endoscopique (sclrose et ligature des varices)

  • Risques complicationsRisques complications Encphalopathie hpatiqueTrouble de la conscience lie lIHC et son

    facteur prcipitant (hmorragie, infection...)Stade 1 = astrixisStade 2 = Inversion cycle nycthmral - confusionStade 3 = Endormi mais rveillableStade 4 = coma calme

    Signes neuro. daccompagnement variablesTraitement de la cause / laxatif osmotique

    (lactulose)

  • Ascite3 grades3 grades

    Grade I = pas dasciteGrade I = pas dasciteGrade II = ascite traite par le Grade II = ascite traite par le traitement mdicaltraitement mdical

    Rgime sans selRgime sans selDiurtiquesDiurtiquesParacentseParacentse

    Grade III = rfractaireGrade III = rfractaire

    Risques complicationsRisques complications

  • Risques complicationsRisques complications

    Ascite rfractaireNon rponse ou impossibilit de traitement par

    diurtique et rgime hyposodRisque de complication surajout (infection,

    dnutrition)Traitement par paracentse shunt porto-cave

    transhpatique (TIPSS)

    Syndrome hpato-rnalInsuffisance rnale lie lIHC

  • Risques complicationsRisques complications

    Infection du liquide dasciteGerme intra-liquidien par translocation

    digestiveLie ltat dimmunodpression du

    patient cirrhotiquePar dfinition PNn > 250/mm3Traitement par antibiothrapie et

    perfusion dalbumine

  • Risques complicationsRisques complications

    Carcinome hpato-cellulaire10 25% des cirrhosesPronostic mauvaisDpistage ncessaire (Echographie, FP)Traitement par technique radicale

    (chirurgie, transplantation) ou palliative (Chimio-embolisation, par radio-frquence).

  • Pronostic

    Score pronosticScore de Child Pugh bas sur lencphalopathie,

    lascite, le TP, lalbumine et la bilirubine (score de 5 15 grade A C)

    En labsence de dcompensationSurvie 6 ans de 50%

    Si dcompensationSurvie 6 ans inf 20%

    (aprs apparition de lascite un malade sur 2 est dcd au bout de 2 ans)

  • TraitementTraitement

    Traitement de la causearrt de lalcoolTraitement anti-viralTraitement immunosuppresseur...

    Arrt des traitements (substances) hpato toxiques

    Rgime pauvre en selEviter les complications (prvention)

    Transplantation (Child B/C et/ou complications)

  • HpatiteHpatite

    DfinitionInflammation et destruction hpatocytaire se

    traduisant sur le plan srique par une lvation des ALAT (ou TGP)

    Formes cliniquesAiguChronique (> 6 mois)Fulminante (IHC dans les 15 jours)Sub-fulminante (IHC entre 3 sem. et 3 mois)

  • Etiologies

    Principales

    AlcooliqueInfectieuse (virale, bactrienne, parasitaire)Iatrognique (paractamol +++)Toxique (amanite phallode)Auto-immuneMtabolique (cf. tiologies des cirrhoses)

  • Hpatite alcoolique aiguHpatite alcoolique aiguLie lintoxication alcooliqueSujet alcoolique chronique

    Diagnostic histologique (PBH)

    Critres de gravit bass sur TP et la BTTraitement par corticothrapie

    Douleur de lHCDt, fivre, ictreAEGIntolrance alimentaire

    Hyperleucocytose PNn Syndrome inflammatoireChute du TP Cytolyse (TGO>TGP) Cholestase avec BT augmente

  • Hpatite virale aiguHpatite virale aigu

    En Occident: A, B, C, D (ou delta)En asie, Afrique et Inde: ECliniqueCommune toutes les formesSouvent asymptomatique

    Phase pr ictriquePhase pr ictrique IctreIctre GurisonGurison

    Sd pseudo grippal Ictre flamboyant AmliorationFivre Tbl digestifs AEG +++ 3 6 sem

  • Biologie et diagnosticBiologie et diagnostic

    BiologieLeucopnie inconstanteCytolyse > 10 N (voir 100 N)Cholestase ictrique

    Poser le diagnosticSrologie (recherche des Ac)Dc prcoce = recherche des Ag, ARN, ADN

  • Hpatite AHpatite A

    Contamination oro-fcale

    Risque dIHC (en fonction de lge)

    Pas de traitement

    Intrt de la vaccination

  • Hpatite BHpatite B

    Virus ADN li HVD (dfectif)Epidmiologie300 millions dans le mondeEvolutionChronicit dans 20% des casRR de cancer de 200 (survie 10 ans de 66%)Pbl du nourrisson

  • Hpatite BHpatite B

    Transmission

    Par les scrtions naturellesPar les scrtions naturelles Par LE SANGPar LE SANG

    Sexe et salivetransfusion (diminu par le dosage des Ac des donneurs)Usage de drogues IVHmodialyse, AESMaterno-ftaleTransplantation dorgane et chirurgie lourde

  • Hpatite BHpatite B

    Srologie

    Ag Hbs, AcHbs, Ac Hbc, Ag Hbe, Ac HbeDNA viral => profil srologique variable

    Traitement

    interfron PEG + anti-viraux (Lamivudine, adfovir, Entecavir...)

    Monothrapie tendance la poly thrapiePeu de sroconversion (< 25%)

  • Hpatite BHpatite B

    Vaccination1100 cas datteintes centrales100 cas datteintes dmyelinisantes

    priphriques

    RecommandationsVaccinations universelles des nourrissonsRattrapage des ado et enfantsPersonnes exposes

  • Hpatite CHpatite CVirus ARN de petite tailleVirus ARN de petite tailleDcouvert en 1989 (longtemps non A non B)Dcouvert en 1989 (longtemps non A non B)

    Plusieurs gnotypesPlusieurs gnotypesDe 1 jusqu 6De 1 jusqu 61, 2 et 3 frquent en Europe et pays occidentaux1, 2 et 3 frquent en Europe et pays occidentaux4 Afrique centrale et Egypte4 Afrique centrale et Egypte6 en Asie du Sud-est6 en Asie du Sud-est

    EpidmiologieEpidmiologie1% de la population franaise1% de la population franaisedans le monde 3% et plus de 150 millionsdans le monde 3% et plus de 150 millions1 malade sur 3 signore probablement (en France)1 malade sur 3 signore probablement (en France)

  • Hpatite CHpatite C

    TransmissionTransmission

    PAR LE SANGPAR LE SANG

    transfusion (diminu par le dosage des Ac des donneurs)transfusion (diminu par le dosage des Ac des donneurs)Usage de drogues IVUsage de drogues IVHmodialyse, AES, TatouageHmodialyse, AES, TatouageMaterno-ftaleMaterno-ftaleTransplantation dorgane et chirurgie lourdeTransplantation dorgane et chirurgie lourdeCause inconnue (sexuel, acupuncture, cocane nasale, Cause inconnue (sexuel, acupuncture, cocane nasale,

    dentiste?)dentiste?)

  • Hpatite CHpatite C

    Diagnosticet biologieDiagnosticet biologie

    Anticorps anti-VHC sriqueAnticorps anti-VHC sriqueARN virus C (qualitatif et quantitatif)ARN virus C (qualitatif et quantitatif)GnotypageGnotypageCytolyse [ALAT]Cytolyse [ALAT]

    Evolution (voir schma)Evolution (voir schma)Atteinte extra-hpatique:Atteinte extra-hpatique:

    CryoglobulinmieCryoglobulinmieVasculariteVascularitePorphyriePorphyrieThyroditeThyroditeLichenLichenLymphomeLymphome

  • Hpatite CHpatite CContamination

    Hpatite aigu Gurison20%

    80%Hpatite chronique

    Evolution de lhpatiteDe minime svre

    Cirrhose compense

    HTPDcompensation

    CHC(3 5% par an)

    5 10 ans5 10 ans

    5 10 ans5 10 ans

    5 10 ans

  • Hpatite CHpatite C

    TraitementTraitement

    Bithrapie Ribavirine et interfron PEGBithrapie Ribavirine et interfron PEGSuivi IDE spcialise (ducation injection)Suivi IDE spcialise (ducation injection)Importance de lobservanceImportance de lobservanceProblme des effets secondaires mdicamenteuxProblme des effets secondaires mdicamenteux

    DpressionDpressionSynd. Pseudo-grippalSynd. Pseudo-grippalThyroditeThyroditeNeutropnie, anmie...Neutropnie, anmie...

    Rponse dans 50% des cas de manire globale.Rponse dans 50% des cas de manire globale.

  • Voies biliaires : Anatomie

  • Rappel histologique

  • Rappel physiologique

    Mtabolisme de lhmeLa conjugaison de la bilirubineLa bile (600 ml/jour)

  • Rappel physiologiqueFonctions et composants de la bile

    DigestionScrtion des sels biliaires (activation de la lipase)Homostasie ionique du duodnum (HCO3-)

    Circulation entro hpatiqueAcides biliaires

    Excrtions des endobiotiquesCholestrolBilirubineProtines snescentes

    Excrtions des xnobiotiquesMdicamentsToxines de lenvironnementMtaux lourds

    Immunit de la muqueuseScrtion dIgA

  • La cholestase

    Arrt partiel ou complet de la libration de la bile dans le duodnum

    Obstruction des voies biliaires

    Origine extra hpatiqueModle : la lithiase

    Par dfaut dexcrtion origine intra hpatique

    Modle : la cirrhose

  • Le syndrome cholestatiqueClinique :Lie laccumulation des constituants biliaires:

    Ictre, prurit (20 50% des malades), Urines foncesSelles dcoloresXanthomes, Xanthelesma

    Lie la de [] des acides biliaires dans le grle:Statorrhe, AEGHmralopie, ostomalacie, neuromyelopathie,

    syndrome hmorragique

    Lie ltiologie

  • Le syndrome cholestatique

    Biologie :Lie laccumulation des constituants biliaires:

    Bilirubinmie Deux formes : non conjugue et conjugue

    GT et Phosphatase alcaline Cholestrol et triglycrides

    Lie la de [] des acides biliaires dans le grle:Baisse du TP, vit D, A, E

  • Le syndrome cholestatique

    Limagerie

    Un seul examen de rfrence => lchographie : recherche une dilatation des voies biliaires intra ou extra hpatiques

    Des examens spcifiques La TDM, IRM

  • Pathologie des voies biliairesPathologie des voies biliaires

    Modle pathologique: la lithiase biliaireLa colique hpatiqueLa colique hpatique

    La cholcystiteLa cholcystite

    LangiocholiteLangiocholite

    Autres (cancer)Autres (cancer)

  • Colique hpatiqueColique hpatique

    CholcystiteCholcystite

    angiocholiteangiocholite

    PancratitePancratite

  • Gnralits: la lithiaseGnralits: la lithiaseFrquent (10 15% de la population)Augmente avec lgePrdominance fminine

    Asymptomatique dans 80% des casDcouverte fortuite (ASP, Echo)

    Formation par concentration inadapte des composants biliaires avec prcipitation:

    Bile = cholestrol + sels biliaires + bilirubine + eau

  • Lithognse

    - Sursaturation en lipide- Baisse et hyposcrtion dacide biliaire- Contrle gntique probable de la scrtions

    biliaires des lipides- Nuclation (agrgation plus prcoce)- Anomalie motrice de la vsicule biliaire

  • Facteurs favorisantsFacteurs favorisants

    Sexe fmininSexe fmininObsit et la perte de poids rapideObsit et la perte de poids rapideAgeAgeGrossesseGrossesseFacteurs hrditairesFacteurs hrditairesHypercholestrolHypercholestrol HypertriglycridmieHypertriglycridmieMdicaments (CO, Fibrate)Mdicaments (CO, Fibrate)Nutrition parentraleNutrition parentraleRsection tendue grle, hmolyse, cirrhoseRsection tendue grle, hmolyse, cirrhose

  • EvolutionEvolution

    Complications dans 20% des casComplications dans 20% des cas

    Indpendant de la taille, de la composition, du Indpendant de la taille, de la composition, du nombre des calculsnombre des calculs

    Si asymptomatique = pas de traitementSi asymptomatique = pas de traitement

  • 3 tableaux cliniques...3 diagnostics3 tableaux cliniques...3 diagnosticsCOLIQUE HPATIQUE

    PAS DINFECTIONPAS DINFECTIONAprs un repas riche (graisse)Aprs un repas riche (graisse)

    Dure transitoireDure transitoireTorsion spasmeTorsion spasme

    HCDtHCDtIrradiation scapulaireIrradiation scapulaireInhibition respiratoireInhibition respiratoire

    Signe de Murphy positifSigne de Murphy positifBiologie normaleBiologie normale

    Diagnostic chographiqueDiagnostic chographique

    CHOLCYSTITE AIGULINFECTION EN PLUSLINFECTION EN PLUS

    FivreFivreNauses, vomissementsNauses, vomissements

    Ilus rflexeIlus rflexeDfense HCDt + MurphyDfense HCDt + Murphy

    PAS DICTEREPAS DICTERESyndrome inflammatoireSyndrome inflammatoireDiagnostic chographiqueDiagnostic chographique

    LANGIOCHOLITEOBSTRUCTION de la VBPOBSTRUCTION de la VBP

    ICTERE + FIEVRE + DOULEURICTERE + FIEVRE + DOULEURRisque de CHOC SEPTIQUERisque de CHOC SEPTIQUE

    Risque dIR syndrome ictro-urmigneRisque dIR syndrome ictro-urmigneCytolyse et cholestase biologiqueCytolyse et cholestase biologique

    EchographieEchographieEUS ou Bili-IRMEUS ou Bili-IRM

  • Traitement

    Si vsicule symptomatique = chirurgieCholcystectomie (coelioscopique avec contrle

    radiologique de la voie biliaire)

    Si calcul migr dans VBP (angiocholite) : extraction par voie rtrograde endoscopique => CPRE ou cholangio pancratographie rtrograde endoscopique

  • Pancratite aiguPancratite aigu

    Atteinte inflammatoire de la glandeAtteinte inflammatoire de la glandeAuto-activation enzymatique intra-glandulaire avec Auto-activation enzymatique intra-glandulaire avec

    destruction du pancrasdestruction du pancras

    dme localisdme localis Ncrose Ncrose

    Evolution fulguranteEvolution fulgurantePathologie svre, hospitalisation prolonge, morbi- Pathologie svre, hospitalisation prolonge, morbi-

    mortalit 5 10%mortalit 5 10%

  • ETIOLOGIESPrimitiveALCOOL (40%)Nutritionnelle (HyperTG)CALCUL (40%)

    HRditERCPAscarisTumeur obstructiveInfectieuse (virus ourlien, MNI, lgionellose, mycoplasme)

    Immune, InflammatoireTraumatiqueEndocrinologique (acromgalie, hypercalcmie, HPT)

    Pancratite aiguPancratite aigu

  • 1.1. Douleur aigu de lpigastreDouleur aigu de lpigastre Coup de poignard Coup de poignard Transfixiante, inhibe la respirationTransfixiante, inhibe la respirationIrradiant dans le dos et/ou en barreIrradiant dans le dos et/ou en barreCalme par lantflexionCalme par lantflexion

    2.2. Ilus nauses et vomissementsIlus nauses et vomissements3.3. FbriculeFbricule4.4. Mtorisme, Dfense pigastre, Disparition des Mtorisme, Dfense pigastre, Disparition des

    BHABHA5.5. SIRS (syndrome de rponse inflammatoire SIRS (syndrome de rponse inflammatoire

    systmique) => choc et dfaillance multi organe / systmique) => choc et dfaillance multi organe / encphalopathieencphalopathie

    Pancratite aiguPancratite aigu

  • Hyperlipasmie (> 3N) Hyperamylasmie> Elvation indpendante du pronostic

    Syndrome inflammatoire intenseCRP leve (valeur pronostique)Insuffisance rnale (10%)

    Scanner abdominal 48 heuresClassification de Balthazar (A E)Valeur pronostiqueRecherche tiologique (Calcul)

    Pancratite aiguPancratite aigu

  • Pancratite aiguPancratite aigu

  • PronosticCRP, score de RANSON, BalthazarCRP, score de RANSON, BalthazarForme oedmateuse => 8 10 joursForme oedmateuse => 8 10 joursForme ncrotique => plusieurs semainesForme ncrotique => plusieurs semaines

    Pas de traitement spcifiquePas de traitement spcifiqueTraitement tiologique puis symptomatiqueTraitement tiologique puis symptomatiqueRanimation (hydratation remplissage)Ranimation (hydratation remplissage)Traitement antalgiqueTraitement antalgiqueJeun et nutrition entrale / prise en charge des Jeun et nutrition entrale / prise en charge des

    complicationscomplications

    Pancratite aiguPancratite aigu

  • Occlusion intestinale

    Lensemble des manifestations en rapport avec larrt partiel ou complet du transit intestinale

    Appellation dpend du site docclusion et du caractre volutifGrlique / ColiqueAigu / chronique

    Mcanisme dpend de ltiologieContenant (parital ou extra luminal)Contenu (bol alimentaire, fcal)

  • Atteinte du contenant

    Parital : Tumeur Stnose (anastomose) PritoniteExtra luminal : Bride compression Atteinte du contenu

    FcalomeIlus biliaire

  • Consquences et prise en charge

    Occlusionintestinale

    Pronostic vital en jeuVomissements / 3me secteur

    DshydratationInhalation / InfectionPronostic nutritionnel

    Douleur

    Sonde naso gastriqueHydratation / Antibiothrapie

    Jeun Antalgique / Antispasmodique

    Bilan tiologique:TDM

    Parital ?Intra luminal ?

    Leve dobstacleChirurgie

    Diapo 1Diapo 2Diapo 3Diapo 4Diapo 5Diapo 6Diapo 7Diapo 8Diapo 9Diapo 10Diapo 11Diapo 12Diapo 13Diapo 14Diapo 15Diapo 16Diapo 17Diapo 18Diapo 19Diapo 20Diapo 21Diapo 22Diapo 23Diapo 24Diapo 25Diapo 26Diapo 27Diapo 28Diapo 29Diapo 30Diapo 31Diapo 32Diapo 33Diapo 34Diapo 35Diapo 36Diapo 37Diapo 38Diapo 39Diapo 40Diapo 41Diapo 42Diapo 43Diapo 44Diapo 45Diapo 46Diapo 47Diapo 48Diapo 49Diapo 50Diapo 51Diapo 52Diapo 53Diapo 54Diapo 55Diapo 56Diapo 57Diapo 58Diapo 59Diapo 60Diapo 61Diapo 62Diapo 63Diapo 64Diapo 65Diapo 66Diapo 67Diapo 68Diapo 69Diapo 70Diapo 71Diapo 72Diapo 73Diapo 74Diapo 75Diapo 76Diapo 77Diapo 78Diapo 79Diapo 80