CIRUGÍA DE CORDALES EN ÁMBITO HOSPITALARIO

CIRUGÍA DE CORDALES EN ÁMBITO HOSPITALARIO. ESTUDIO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO

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CIRUGÍA DE CORDALES EN ÁMBITO

HOSPITALARIO.

ESTUDIO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO.

Autora: Lucía Pardo Casanueva.

Director: Dr. Manuel Fernández Domínguez.

Codirector: Dr. Miguel Ángel Reina Perticone.


2

A mis padres, José Manuel y María José, a quienes debo

absolutamente todo. Por su apoyo constante y

desinteresado. Por su entrega diaria y su incansable

empeño en hacerme feliz.

A mi hermano, Pablo, por su optimismo y su sonrisa

permanente.

A Lucas por aparecer en el momento indicado y

convertirse en el mejor compañero de vida.


3

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Manuel Fernández Domínguez por sus consejos y su apoyo durante

este largo camino.

Al Dr. Miguel Ángel Reina por compartir conmigo sus conocimientos y

dedicarme su tiempo.

A todas las personas que colaboraron, de alguna u otra manera, en la

realización de esta investigación.


4


5

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN

1. 1. Antecedentes históricos……………………………………………………………15

1. 2. Cronología de erupción del tercer molar………………………………………….16

1. 3. Morfología de los terceros molares……………………………………………….18

1. 3. 1. Tercer molar inferior…………………………………………………………18

1. 3. 2. Tercer molar superior………………………………………………………..18

1. 4. Concepto y clasificación de las inclusiones………………………………………..19

1. 5. Frecuencia de las inclusiones de los terceros molares……………………………21

1. 6. Etiopatogenia de las inclusiones de los cordales………………………………….22

1. 7. Manifestaciones clínicas de las inclusiones de los cordales………………………26

1. 7. 1. Patología infecciosa…………………………………………………………..26

1. 7. 2. Patología mecánica……………………………………………………..……28

1. 7. 2. 1. Patología mecánica periodontal……………………………………….28


6

1. 7. 2. 2. Patología mecánica dentaria…….........................................................29

1. 7. 2. 3. Patología mecánica ósea………………………………………………30

1. 7. 2. 4. Patología mecánica témporomandibular……………………………...30

1. 7. 3. Patología tumoral…………………………………………………………….30

1. 8. Actitud terapéutica ante los cordales……………………………………………...33

1. 8. 1. Indicaciones y contraindicaciones de la extracción de terceros molares…...34

1. 9. Clasificación de las inclusiones del tercer molar…………………………………..37

1. 10. Planificación el tratamiento en la extracción de cordales………………………..45

1. 10. 1. Diagnóstico por imagen……………………………………………………..45

1. 10. 2. Fase preoperatoria………..………………………………………………...47

1. 10. 3. Fase operatoria……………………………………………………………...49

1. 11. Complicaciones derivadas de la extracción de terceros molares………………..51

1. 11. 1. Complicaciones infecciosas…………………………………………………54

1. 11. 1. 1. Alveolitis……………………………………………………………...54

1. 11. 1. 2. Comunicación bucosinusal……………………….…………………..56

1. 11. 2. Complicaciones hemorrágicas………………………………………………57


7

1. 11. 3. Complicaciones dentarias…………………………………………………..58

1. 11. 3. 1. Desplazamiento del cordal a espacios anatómicos adyacente………58

1. 11. 3. 2. Fractura dentaria…………………………………………………….59

1. 11. 4. Complicaciones nerviosas…………………………………………………..60

1. 11. 5. Complicaciones óseas……………………………………………………….62

1. 11. 5. 1. Fracturas mandibulares………………………………………………62

1. 11. 5. 2. Fractura de la tuberosidad maxilar………………………………….64

1. 11. 6. Complicaciones de los tejidos blandos……………………………………..64

1. 11. 6. 1. Trismo………………………………………………………………...64

1. 11. 6. 2. Enfisema subcutáneo………….……………………………………..65

2. JUSTIFICACIÓN………………………………………………………………………..67

3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS………………………………………………………………72

3. 1. Hipótesis de trabajo………………………………………………………………73

3. 2. Objetivos del trabajo……………………………………………………………..74

4. MATERIAL Y MÉTODO………………………………………………………………..77

4. 1. Población diana…………………………………………………………………...78


8

4. 2. Criterios de inclusión……………………………………………………………...79

4. 3. Criterios de exclusión……………………………………………………………..79

4. 4. Recogida de datos………………………………………………………………...80

4. 4. 1. Ficha del paciente…………………………………………………………...80

4. 4. 2. Procesamiento de los datos………………………………………………...83

4. 5. Protocolo de anestesia y reanimación……………………………………………83

4. 6. Material quirúrgico……………………………………………………………….86

4. 7. Medicación y normas post extracción……………………………………………87

4. 8. Análisis estadístico………………………………………………………………..88

4. 9. Confidencialidad y aspectos éticos del estudio…………………………………..89

4. 10. Política de publicaciones………………………………………………………..90

4. 11. Conflicto de intereses……………………………………………………………90

5. RESULTADOS…………………………………………………………………………..92

5. 1. Sexo de los pacientes…………………………………………………………….94

5. 2. Edad de los pacientes…………………………………………………………….95

5. 3. Posición de los terceros molares…………………………………………………97


9

5. 4. Pruebas complementarias……………………………………………………….98

5. 5. Relación con el nervio dentario………………………………………………….99

5. 6. Quiste asociado………………………………………………………………….100

5. 7. Complicaciones post operatorias……………………………………………….102

5. 8. Antecedentes médicos…………………………………………………………..103

5. 9. Tratamiento habitual……………………………………………………………104

5. 10. Número medio de cordales……………………………………………………105

5. 11. Media de cordales por sexo……………………………………………………106

5. 12. Media de cordales por edad. ………………………………………………….107

5. 13. Pruebas complementarias y complicaciones………………………………….108

5. 14. Complicaciones según el sexo………………………………………………….110

5. 15. Complicaciones según la edad…………………………………………………111

5. 16. Pruebas complementarias y relación con el dentario…………………………112

5. 17. Quiste asociado y edad………………………………………………………...113

5. 18. Antecedentes médicos y complicaciones……………………………………...115

5. 19. Tratamiento habitual y complicaciones……………………………………….116


10

5. 20. Indicaciones de extracción de cordales………………………………………..117

5. 21. Indicaciones según el sexo……………………………………………………..119

5. 22. Indicaciones según la edad…………………………………………………….120

5. 23. Indicaciones y pruebas complementarias……………………………………..121

5. 24. Indicaciones y complicaciones post operatorias………………………………122

5. 25. Tipos de complicaciones……………………………………………………….123

5. 26. Tipos de complicaciones según la edad………………………………............124

5. 27. Tipos de complicaciones según el sexo………………………………………..125

6. DISCUSIÓN……………………………………………………………………..........127

6.1. Extracción de cordales incluidos en quirófano………………………………….128

6. 2. Cordales incluidos en función del sexo…………………………………………132

6.3. Cordales incluidos en función de la edad……………………………………….133

6.4. Cordales incluidos y pruebas radiológicas………………………………………135

6.5. Posición de los terceros molares retenidos……………………………………..137

6.6. Número medio de cordales en cada intervención……………………………...139

6.7. Patología quística asociada……………………………………………………..140


11

6.8. Complicaciones postquirúrgicas………………………………………………...142

6.9. Indicaciones de la exodoncia de cordales incluidos…………………………….149

7. CONCLUSIONES……………………………………………………………………...157

8. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………….161


12


13


14

1. INTRODUCCIÓN


15

1.1. Antecedentes históricos.

Hipócrates, el ′′Padre de la medicina′′, fue el autor de la palabra ′′Muela de Juicio′′ para dar

nombre al tercer molar, siendo el más distinguido médico de la historia, originario de la

Isla de Cos. (Campanioni, 2000).1

En castellano, el tercer molar se denomina cordal o “molar del juicio”; en francés, dent de

sagesse; en inglés, wisdom tooth; en alemán, weisheitszahn. Términos que significan

diente del juicio o de la sabiduría. (Donado).2

"Los terceros molares son las últimas piezas dentales en erupcionar. Su proceso de

erupción termina entre los 16 y 25 años de edad". (Martínez, 2009).3

"Los terceros molares son dientes que, frecuentemente, se encuentran incluidos (Mercier

& Precious, 1992)4 posiblemente debido a que son los últimos dientes en completar su

formación radicular y las últimas piezas en completar el desarrollo radicular" (García,

2000).5

“Los terceros molares incluidos corresponden a una de las patologías más frecuentes

encontradas en las cirugías oral y maxilofacial” (Salmerón et al., 2008).6

Los cordales incluidos constituyen uno de los capítulos más importantes de la patología

odontológica. Ya Miguel de Cervantes en El Quijote habla de que “La muela cordal a las

otras hace mal...”. Por ese motivo el tercer molar ha sido objeto de muchos estudios a lo

largo de la historia.7

Históricamente la denominación de “muela del juicio”, “molar de la cordura” o “cordal” se

atribuye a Hieroninius Cardus que acuñó el término; “dens sensus et sapientia et

intellectus” en clara referencia a la edad que suele erupcionar. (Navarro, 2008).8

Los accidentes por erupción de los terceros molares eran ya conocidos en la antigüedad.

Hemard, en su libro “La verdadera anatomía de los dientes” publicado en el año 1580,

relataba las particularidades de la erupción de los terceros molares en la edad de la


16

prudencia y la discreción.9

En el siglo XIX se insistió sobre uno de los caracteres que le daban importancia clínica a los

terceros molares retenidos; la falta de espacio. Otros autores consideraban ya el hecho de

que existía la infección de los mismos, siendo llamada pericoronaritis en el siglo XX.9

1.2. Cronología de erupción del tercer molar.

Los terceros molares son los dientes más irregulares en cuanto a morfología y erupción se

refiere. Empiezan su formación a los 8 años y terminan su amelogénesis alrededor de los

12-16 años. Seguidamente, hacen su erupción entre los 18-20 años, completando la

formación de su raíz entre los 20 y los 23 años. Debido a que son las últimas piezas en

erupcionar se retienen o se impactan con mayor frecuencia.10

Existen diferentes etapas en la formación del tercer molar, de su traslación y, finalmente,

de su instalación definitiva en el arco dentario, que caracterizan la cronología de la

dentición. Son los siguientes:

A. Aparición de la lámina dentaria: ocurre durante la sexta semana de vida intrauterina.

B. Diferenciación de órgano del esmalte: de la lámina se desprende el listón dentario, uno

para cada diente, en el cual ha de diferenciarse el abultamiento epitelial que originará el

órgano del esmalte. Esto ocurre para el tercer molar inferior en el 36ª mes tras el

nacimiento.

C. Diferenciación del bulbo dentario: la diferenciación del mesodermo contenido por el

órgano del esmalte; esto tiene lugar al sexto año después del nacimiento.

D. Diferenciación del saco dentario: se produce a los 7 años de edad.

E. Oclusión del saco dentario: este momento señala la liberación del folículo de la lámina

dentaria. Ocurre a los 8 años de edad.


17

F. Calcificación: la calcificación se realiza de la siguiente manera:

• 9 años: comienza la calcificación.

• 10 años: termina el tercio oclusal.

• 11 años: termina el tercio medio.

• 12 años: finaliza la formación de la corona.

• 14 años: concluye el tercio cervical radicular.

• 16 años: se forma el medio radicular.

• 20 años: termina la calcificación.

G. Erupción: se produce, aproximadamente, a los 20 años de edad, pudiendo ser

modificada por diversos factores como la raza, el tipo de dieta, las enfermedades,

procesos infecciosos, etc.11,12,13

Por tanto, el germen del tercer molar, a diferencia del resto de la dentición que se

desprende directamente de la lámina dentaria, nace del germen del segundo molar, como

si se tratase de un diente de reemplazo del mismo. Posteriormente, toman caminos

diferentes según sea superior o inferior.14

Aun así, las controversias existentes en cuanto a qué edad comienza la calcificación del

molar, son numerosas. García Hernández y cols. aseveran que el folículo suele empezar a

formarse a los 7 años de edad, puede alcanzar el tamaño maduro a los 8,5-9 y posee su

cápsula y corona íntegramente constituidas a los 10; no obstante, aunque este desarrollo

se halla sujeto a variaciones etarias, según determinadas observaciones, cuando la corona

de un tercer molar no se distingue radiográficamente a los 10 años, la posibilidad de

agenesia de esa pieza dental es de 50 %. La calcificación de la corona concluye más o

menos a los 16 años, pero la de sus raíces se consuma a los 25.15


18

1.3. Morfología de los terceros molares.

1.3.1. Tercer molar inferior.

Velayos afirma que es análogo al segundo molar inferior, pero su corona y raíces pueden

adoptar diferentes morfologías: fusionadas en forma cónica, separadas, convergentes,

incurvadas. Del mismo modo, la posición puede ser vertical, mesioangular, distoangular,

horizontal, invertido; situación hacia lingual o vestibular. Puede haber presencia o ausencia

del ligamento periodontal, su ausencia puede conllevar una mayor dificultad en la

extracción.16

El alveolo del tercer molar inferior, en todos los casos, estará separado del conducto

dentario inferior por un espacio menor que los del resto de los dientes y la parte distal, a

su vez, se hallará menos separada que la mesial.

Los estudios radiológicos han demostrado la existencia de una gran variedad en las

relaciones del conducto del nervio dentario con el alveolo del tercer molar pero, en la

inmensa mayoría de las ocasiones, este conducto dentario es inferior y bucal con respecto

a los ápices del tercer molar inferior.17

1.3.2. Tercer molar superior.

Según Donado (2014), la patología de este molar es menos florida en accidentes y su

exodoncia rara vez presenta complicaciones. Muestran un espesor menor y las raíces

suelen ser menos retentivas. Las posibilidades de que exista una infección y los problemas

de espacio son menores. Los fenómenos patológicos se centran, casi constantemente, en

ulceraciones retromolares a la altura de la mucosa yugal vestibular.18


19

1.4. Concepto y clasificación de las inclusiones.

Para Aprile, cordal incluido es aquel que, por cualquier causa, no presenta la corona libre y

la mucosa gingival no se implanta en su localización habitual en el cuello del diente.17

También puede entenderse por diente incluido aquel que, a la edad normal, no ha hecho

su evolución fuera del hueso y no se ha colocado en su lugar en la arcada.19

Otros autores hablan, simplemente, de dientes que anormalmente no han hecho

erupción. En estos casos se hace coincidir el término incluido con el de impactado y

retenido.12,21

Aunque, algunas veces, se emplean los términos incluido, impactado o retenido de forma

indistinta, para considerar real una inclusión es necesario que el diente haya terminado su

calcificación y que alguna causa (malposición, falta de espacio) impida la erupción.17

El dato de que un diente, para que se considere retenido, debe haber concluido su

calcificación deja fuera de esta denominación a aquellos cordales que no han erupcionado

en personas menores de 18 años, teniendo como edad de erupción normal entre los 18 y

los 25 años. Estrictamente, serían cordales incluidos puesto que están enterrados en el

maxilar. Sin embargo, al no haber finalizado su calcificación se les denomina cordales no

erupcionados.17,22

Existen múltiples clasificaciones de las inclusiones dentarias que utilizan numerosas

denominaciones para las mismas, se resumen algunas a continuación.

- Retención: alteración del diente al no erupcionar, sin evidencia de una barrera que le

impida su erupción.

- Impactación: alteración del diente en su tiempo de erupción por detención.

- Inclusión: alteración por detención de la erupción y la existencia de una barrera mecánica

que, además, se lo impide.


20

- Ectopía: alteración referida al diente incluido en posición anormal, pero cerca de su sitio

de ubicación.

- Heterotopía: alteración que se refiere a un diente incluido alejado de su posición

anatómica. La distancia, más o menos cercana, no está definida y puede ser subjetiva para

el profesional.23

Gay Escoda, por su parte, los relaciona con el obstáculo que impide la erupción normal del

diente afectado:

- Impactación: erupción detenida por una barrera física o posición anómala del diente.

- Inclusión: permanencia intraósea tras pasar su fecha de erupción.

- Retención: divide las retenciones en primaria y secundaria. En la retención primaria no se

identifica la barrera, posición o desarrollo que explique la no aparición del diente en la

cavidad bucal. En la retención secundaria el diente aparece en la cavidad bucal

deteniéndose posteriormente su erupción sin causa aparente que lo justifique.24

Por otro lado, Calatrava se apoya en la integridad del saco folicular para hacer la siguiente

clasificación: 25

- Diente enclavado: existe perforación ósea y el saco folicular contacta con la cavidad oral.

- Diente incluido: existe cobertura ósea completa y el saco folicular permanece íntegro.

Por último, Donado se basa en la cobertura ósea para utilizar los mismos términos: 18

- Diente incluido: existencia de cobertura ósea completa.


21

- Diente enclavado: existencia de solución de continuidad de la cortical ósea. En este

apartado diferencia entre submucoso (cobertura mucosa completa) y erupcionado

(parcial o totalmente libre de mucosa).

El diente incluido es el que permanece dentro del tejido óseo y el término inclusión

engloba los conceptos de retención primaria y de impactación. Así, se denomina

impactación a la detención de la erupción de un diente producida o bien por una barrera

física (otro diente, hueso o tejidos blandos) en el trayecto de erupción detectable clínica o

radiográficamente, o bien por una posición anormal del diente. Si no se puede identificar

una barrera física o una posición o desarrollo anormal como explicación para la

interrupción de la erupción de un germen dentario que aún no ha aparecido en la cavidad

bucal, se habla de retención primaria.26

En la actualidad, las retenciones se presentan con mayor frecuencia por la falta de

crecimiento de los maxilares, la cual se debe a la falta de estímulo en la masticación por la

ingesta de alimentos muy blandos.

El estudio de esta situación no es reciente, ya que en 1954 Begg mencionó que la dentición

del hombre en la edad de piedra, comparada con la de aborígenes australianos, muestra

una similitud en el crecimiento de los maxilares, presentando una dentición completa. Por

otra parte, Campell confirma ulteriormente la función oclusal de los aborígenes

australianos, comparándolos con la dentición degenerada del hombre moderno.

Posteriormente, Helm efectúa un estudio comparativo entre daneses modernos y cráneos

de daneses medievales de los siglos XII a XVI, encontrando diferencias en el crecimiento de

los maxilares por la falta de estímulo en la masticación, todas ellas citadas por Simoes.27,28

1.5. Frecuencia de la inclusión de los terceros molares.

Cualquier diente de la cavidad bucal puede verse afectado, pero muchos estudios han

demostrado que los terceros molares inferiores, los superiores y los caninos superiores son


22

los que fundamentalmente quedan retenidos. Se presentan con mayor frecuencia en la

población adolescente y adultos jóvenes, sin tener preferencia de sexo ni color de la piel.

Todos los autores están de acuerdo en considerar la gran frecuencia de presentación de los

dientes retenidos. En lo que no coinciden es en los datos estadísticos en relación con cada

diente.18

Ries Centeno mencionaba las estadísticas de Blum (1923) donde figura un predominio del

canino (51%) seguido del tercer molar (33%) a la altura del maxilar, mientras que en la

mandíbula predomina el tercer molar (86%) seguido del segundo premolar (6%) y el

canino (4%).12

Berten y Cieszynki (citados por Ries Centeno) encuentran que el tercer molar inferior es el

que con mayor frecuencia permanece incluido (35%) coincidiendo con estudios más

recientes.20

En un estudio realizado sobre 1,460 radiografías panorámicas del Servicio de Cirugía

Maxilofacial del Hospital Central del Aire se detectaron un total de 440 dientes retenidos

(30.1%), de los cuales 367 eran terceros molares (83%).30

En el Hospital Clínico de San Carlos, en las consultas externas, del 55% de las actuaciones,

el 41% se refiere a terceros molares y el 3,3% a caninos; en los enfermos ingresados, el

25% lo fue para extracciones dentarias, de las cuales el 63% correspondió a terceros

molares, el 10,8% a caninos y el 22,5% a inclusiones múltiples.30

1.6. Etiopatogenia de la inclusión de cordales.

La teoría filogenética explica que la gradual disminución de la dimensión de los huesos

maxilares a lo largo de la evolución de la especie humana en un proceso adaptativo en

relación a la modificación de los hábitos alimentarios de nuestra civilización, comportaría

unos huesos maxilares demasiado pequeños para acomodar a los terceros molares como


23

órgano vestigial.31,32,33,34

Por otro lado, la teoría Mendeliana se refiere a la etiología asociada a la herencia por

transmisión genética cuando el padre posee maxilares pequeños y la madre posee piezas

dentarias grandes, o viceversa.32,34,35

Desde el punto de vista anatómico, el espacio de erupción de los terceros molares

inferiores es muy reducido. Hacia arriba está cubierto por una mucosa laxa, hacia abajo

está en relación con el paquete vásculo-nervioso dentario inferior. Hacia atrás se

encuentra el borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula. Cabe mencionar el

trígono retromolar que tiene relación con el pilar anterior del velo. Hacia delante, el

segundo molar limita el enderezamiento. Hacia adentro la cortical ósea, el pterigoideo

interno y las inserciones posteriores del músculo milohioideo. Hacia afuera la cortical

externa y las fibras musculares del masetero.

Los terceros molares superiores se relacionan íntimamente por delante con la cavidad

sinusal. Las raíces tienen relación con el vértice del seno y parte del piso de la cavidad

orbitaria. En la zona posterior se relacionan con la fosa pterigomaxilar.36

En consecuencia, se podría afirmar que los terceros molares tanto maxilares como

mandibulares, se originan en la misma zona anatómica que sus precursores los primeros y

segundos molares. Estas áreas anatómicas sufren una constante e intensa remodelación

ósea, tanto en sentido ánteroposterior como vertical, originando fuerzas morfogenéticas

que, junto a la dirección oblicua del germen, determinan el trayecto eruptivo.37

Se ha evidenciado, recientemente, cómo los terceros molares reemplazan exitosamente al

segundo molar cuando éste es exodonciado de manera temprana por motivos

ortodóncicos. Además, se ha observado una erupción significativamente más precoz de los

terceros molares en aquellos pacientes que han perdido el primer molar homolateral en

edades tempranas, realizando un estudio comparativo con el lado contralateral.37


24

Por lo tanto, se pueden incluir como mecanismos locales de impactación del tercer molar

los siguientes: 37

1. Insuficiente reabsorción del borde anterior de la mandíbula, o escasa aposición de

la tuberosidad maxilar.

2. Patrón de crecimiento vertical (dólicofacial).

3. Falta de la adecuada migración mesial de la dentición.

4. Incorrecto punto de contacto mesial con el segundo molar.

5. Alteración en el enderezamiento del trayecto eruptivo del tercer molar.

6. Predominio de la formación de la raíz distal sobre la mesial, en el caso de

impactación del cordal inferior.

Los terceros molares (cordales o "muelas del juicio") pueden quedar retenidos total o

parcialmente dentro de los maxilares, como consecuencia de una interrupción en su

proceso eruptivo. Es una situación frecuente que afecta a un 75% de la población

aproximadamente.38

Durante el desarrollo normal, el tercer molar inferior comienza con una angulación

horizontal y, a medida que se desarrollan los dientes y la mandíbula crece, la angulación

cambia de horizontal a mesioangular y a vertical. Un fracaso en la rotación de

mesioangular a vertical es la causa más común de que el tercer molar quede retenido.37

Otra causa de inclusión es la impactación del cordal por falta de espacio para su aparición

en boca. Puede impactarse por su malposición cuando el cordal se inclina o por la

imposibilidad de perforar la cortical ósea, como ocurre cuando está demasiado próximo a

la rama ascendente de la mandíbula.30


25

Pero también puede quedar retenido por otras causas: quistes, anomalías radiculares,

fracturas óseas por exodoncias previas, anquilosis…En ocasiones erupciona parcialmente y

queda recubierto, en parte, por fibromucosa.

A veces, cuando se observa un retraso o cualquier alteración en la erupción de varios

dientes, se debe sospechar de un problema sistémico. Dichas causas se pueden dividir en

prenatales y postnatales.

Las causas prenatales pueden ser de origen genético como la acondroplasia, la fisura

palatina, la micrognatia, la macrodoncia, los dientes supernumerarios y/o accesorios.

Entre las de origen congénito están la varicela o las secuelas de traumatismos.

Sin embargo, las causas postnatales son aquellas que se darán después del parto, durante

el desarrollo y el crecimiento del recién nacido. Son, por ejemplo, la anemia o la

malnutrición.31,32,33,34

Pero, sin lugar a dudas, las causas locales son las más frecuentes. Entre ellas figuran: 39

Irregularidad en la posición y presión de un diente vecino.

Aumento de densidad de hueso circundante.

Aumento de la densidad de la mucosa oral por inflamación crónica.

Falta de espacio en la arcada.

Sobrerretención de la dentición decidual.

Pérdida prematura de la dentición temporal.

Pérdida del potencial de crecimiento por necrosis secundaria a infección o absceso.


26

1.7. Manifestaciones clínicas de las inclusiones de los cordales.

Aunque el tercer molar incluido puede cursar sin ningún tipo de sintomatología asociada,

es habitual que dé lugar a diversas manifestaciones clínicas que, a su vez, pueden

subdividirse.

En concreto, la patología infecciosa que acompaña a la erupción del tercer molar

constituye uno de los procesos más limitantes para el paciente. Se caracteriza por poseer

una clínica florida y variada, pudiendo producir desde una infección local a severas

complicaciones de compromiso vital en pocas horas. Resulta un hecho lógico si se tiene en

cuenta la situación de los terceros molares y su proximidad con estructuras respiratorias y

deglutorias, que en todo momento lo ubican en una encrucijada anatómica

generosamente vascularizada e inervada.40

1.7.1. Patología infecciosa.

Los accidentes infecciosos generalmente aparecen al existir una comunicación entre la

cavidad oral y el tercer molar parcialmente incluido, lo que facilita la colonización

bacteriana del espacio mucoso que rodea al molar.37

Aunque son varias las complicaciones infecciosas derivadas de los dientes no

erupcionados, la pericoronaritis es una de las más frecuentes. Ésta se define como un

proceso infeccioso agudo caracterizado por la inflamación del tejido blando que rodea al

diente. Se observa en pacientes jóvenes, entre la segunda y la tercera década de la vida.41

Otros autores la definen como la infección de la cavidad pericoronaria del molar del

“juicio” y de sus paredes, siendo el más frecuente de los accidentes infecciosos.

Generalmente está asociada con los terceros molares inferiores retenidos, que tienen una

posición vertical, con inclinación hacia distal y que estén cerca o en el plano de oclusión,

aunque pueden presentarse en relación con cualquier diente retenido.42


27

El desarrollo de esta condición ocurre debido a la acumulación de alimentos y bacterias,

principalmente anaeróbicas, entre el tejido blando y la corona dentaria. Esta asociación

forma un proceso infeccioso local donde el diente no es el agente etiológico sino uno de

los factores locales que facilitan el proceso.43

La pericoronaritis se produce por crecimiento bacteriano activo en un medio ideal. Puede

originarse a partir de una infección o por accidente mecánico. La extensión de la infección

puede producir un cuadro generalizado de celulitis de los tejidos blandos.41

Su aparición puede ser espontánea o tras episodios de infección crónica. Se manifiesta

como una mucosa turgente, congestiva a nivel retromolar, entre la que suele asomar la

cúspide del tercer molar que intenta erupcionar. Se localiza preferentemente en el espacio

retromolar; pero casi siempre se extiende a regiones adyacentes como la rama o cuerpo

mandibular, el cuello, el oído, la región amigdalina, etc.

Estos episodios, en sus diferentes grados, se producen normalmente entre los 18 y los 25

años y se repiten periódicamente, con intervalos inferiores a un año, aunque a veces son

más frecuentes.18

La pericoronaritis del tercer molar puede debutar en sus dos variantes de naturaleza aguda

serosa y supurada, así como en su forma crónica, consecuencia de la evolución no tratada

de las dos formas anteriores. En los casos de pericoronaritis aguda, la inspección muestra

una encía a nivel del trígono retromolar eritematosa, edematizada y que, con relativa

frecuencia, lleva marcada la huella de las cúspides de los molares antagonistas. En estos

cuadros, es el dolor, más intenso en la forma supurada que en la serosa, el que realmente

cobra protagonismo tanto por su intensidad local como por su tendencia a irradiarse a

espacios anatómicos vecinos, apareciendo con frecuencia síntomas tales como trismo,

disfagia, odinofagia y otalgia en el lado afecto. A menudo, las formas crónicas cursan de

forma subclínica o con poca sintomatología, presentando molestias ligeras pero

constantes.40


28

El diagnóstico está determinado por la historia clínica, la exploración, la sintomatología

referida y la constatación, con una radiografía intrabucal o panorámica, del tercer molar en

erupción.18

A pesar de todo, el pronóstico de estos pacientes es favorable, porque una vez sometidos

al tratamiento (quirúrgico o medicamentoso) se recuperan y pueden continuar con su vida

normal.41

1.7.2. Patología mecánica.

Estos accidentes se producen por el conflicto de espacio y se presentan con mayor

frecuencia en el maxilar inferior. Estas alteraciones mecánicas están relacionadas con el

movimiento de erupción del cordal y con la proximidad a estructuras adyacentes, que

pueden verse afectadas.

1.7.2.1. Patología mecánica periodontal.

Una de las complicaciones mecánicas cuando el diente está retenido es la patología

periodontal. Los dientes adyacentes tienen mayor predisposición a sufrir este tipo de

patología. Uno de los factores predisponentes a padecer problemas periodontales en el

segundo molar adyacente al lecho quirúrgico de un cordal es el daño iatrogénico que la

cirugía puede ocasionar en la zona. Este daño puede provenir de una elevación del colgajo

violenta e inapropiada o, más frecuentemente, de la lesión de estos tejidos blandos por el

instrumental rotatorio.44

La eliminación de la banda de encía queratinizada del segundo molar predispone al

paciente al dolor, a la retención de placa, inflamación, gingivitis, formación de bolsas

periodontales y de pérdida de hueso de soporte periodontal. También es frecuente que, el

daño sobre el periodonto de soporte, lo origine la necesidad de realizar una osteotomía


29

más o menos extensa. En este sentido, es fundamental usar distintas técnicas para el

manejo del colgajo que minimicen los daños sobre el soporte periodontal.44

Nance y cols. observaron que el 51% de 312 terceros molares inferiores presentaban una

bolsa periodontal mayor o igual a 4 mm en la región distal del segundo molar y alrededor

del tercer molar.45

1.7.2.2. Patología mecánica dentaria.

El principal problema mecánico que provocan los terceros molares ocurre a nivel de los

segundos molares; normalmente ocurre en aquellos terceros mesioangulados, estando

enclavadas sus cúspides mesiales contra la porción distal del segundo molar. Es

relativamente frecuente observar que la presión de erupción del tercer molar provoca, a

veces, una lisis en la raíz distal del segundo molar capaz de producir, incluso, la

desaparición completa de la misma.46,47

Otros dientes que pueden verse afectados son los del sector anterior, incisivos y caninos.

La presión que ejerce el tercer molar inferior, según algunos autores, daría lugar a

apiñamientos anteriores. Actualmente se considera el apiñamiento anterior tardío como

un proceso multifactorial dentro del cual el papel de la erupción del tercer molar inferior

es secundario, lo que justificaría en muchos casos su extracción por causas ortodóncicas.48

Laskin, en 1971, hizo una encuesta a 600 ortodoncistas y a 700 cirujanos bucales, y el 65%

opinó que los terceros molares eran la causa del apiñamiento anterior. Sólo el 35%

defendía que no existía ninguna evidencia científica que permitiera admitir la relación

causa-efecto entre la presencia de los terceros molares y la aparición de problemas

ortodóncicos. No cabe duda de que frecuentemente, cuando ocurre el apiñamiento

anterior, se está produciendo la erupción del tercer molar.19,38


30

1.7.2.3. Patología mecánica ósea.

Los terceros molares mandibulares incluidos condicionan una zona de debilidad ósea a

nivel del ángulo mandibular, lo que para algunos autores aumenta la posibilidad de

fracturas iatrogénicas o traumáticas.49,50

Los terceros molares aumentan dos a tres veces el riesgo de fractura de ángulo, debido a

ser ésta una zona de menor resistencia de la mandíbula, especialmente en pacientes con

dientes.51

1.7.2.4. Patología mecánica temporomandibular.

Muchos síntomas en relación con la articulación temporomandibular son causados por

efectos del estrés físico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulación.

Estas estructuras abarcan los músculos masticatorios, la cara y el cuello, los dientes, el

disco articular y los ligamentos, los vasos sanguíneos y los nervios adyacentes.

Diversas publicaciones señalan la importancia de las interferencias oclusales, las

alteraciones emocionales y los trastornos generales músculo-esqueléticos en el origen del

síndrome de disfunción temporomandibular (DTM). Empíricamente se plantea que los

terceros molares inferiores no erupcionados pueden provocar signos y síntomas de

disfunción temporomandibular, entre ellos ruidos en la articulación, dolor en los músculos

masticatorios y en la ATM, dificultad para la movilización de la mandíbula y un movimiento

irregular de ésta.52

1.7.3. Patología tumoral.

Los quistes de los maxilares representan sin duda un riesgo para la integridad de las

estructuras maxilofaciales; cuando esto ocurre, ocasiona trastornos funcionales, estéticos


31

o ambos, de intensidad variable si no son diagnosticados precozmente y tratados de forma

adecuada.53

Los quistes son cavidades patológicas de contenido líquido, semilíquido, gaseoso o sólido

que se encuentran revestidos por epitelio y tejido conectivo. Existe un amplio consenso al

afirmar que los terceros molares son los dientes más afectados, seguidos de los caninos

maxilares y los segundos premolares mandibulares.54

Las lesiones quísticas constituyen una de las afecciones patológicas más frecuentes

asociadas a los dientes retenidos o impactados. El quiste dentígero o folicular es una lesión

muy habitual.

Dentro de los quistes odontogénicos constituye el segundo en frecuencia tras el quiste

radicular. Afecta fundamentalmente a pacientes entre los 10 y los 30 años, con un ligero

predominio del sexo masculino. La imagen radiológica típica la constituye una lesión

radiolúcida bien circunscrita, unilocular y normalmente simétrica alrededor de la corona

de un diente incluido. Algunos, sin embargo, son multiloculares e irregulares. Se origina a

partir del epitelio del esmalte, tras el inicio de la formación de la corona del diente. Su

localización más habitual es la región del tercer molar.53

Los quistes dentígeros pueden expandirse a través del hueso causando fracturas

patológicas. El riesgo de sobreinfección aumenta con el tamaño. Pueden debutar con


32

dolor, inflamación y eritema y pueden provocar resorción radicular si están en contacto

con otros dientes adyacentes. El diagnóstico se basa en los hallazgos radiológicos e

histológicos.53

Muchos quistes pueden ser de pequeño tamaño cuando son diagnosticados y pueden

tratarse adecuadamente de forma ambulatoria; otros requieren hospitalización para un

tratamiento adecuado, al ser detectados con gran tamaño o presentarse en paciente con

diversas afecciones sitémicas.55

En cuanto al tratamiento de los quistes dentígeros, se tendrán en cuenta el tamaño de la

lesión, la localización, la edad del paciente y las estructuras anatómicas adyacentes. Se

recomienda la exéresis completa del quiste y del diente implicado para minimizar el riesgo

de recidivas.54

El pronóstico de esta lesión se relaciona con su tamaño. Cuando el quiste es pequeño, el

pronóstico es favorable ya que la exéresis quirúrgica es sencilla. Además, la recurrencia es

infrecuente. En lesiones grandes, el pronóstico puede variar ya que la pérdida ósea suele

ser extensa; incrementando el riesgo de fractura patológica si afecta a la mandíbula.54


33

1.8. Actitud terapéutica ante los cordales.

La actitud conservadora o intervencionista de los cordales incluidos crea controversia.

Algunos autores afirman que los terceros molares son perjudiciales para la salud del

sistema estomatognático. Por otro lado, hay quienes alegan que, si el tercer molar no

presenta sintomatología, puede permanecer en boca o dentro del hueso durante años sin

producir alteraciones.56

La proporción de cirugías de terceros molares que se realizan de manera profiláctica es

difícil de estimar de manera precisa y depende, en muchos casos, de la definición que se

dé para este término. En el Reino Unido algunas estimaciones sugieren que cerca de un

20% a un 40% de las cirugías de terceros molares que se realizan tienen como indicación

razones profilácticas, aunque así mismo se han reportado tasas menores del 4%.57

Una de las razones para la extracción temprana de terceros molares que no presentan

ninguna patología es que estos pueden incrementar el riesgo de cambios patológicos o de

la sintomatología y, que si son retirados sólo cuando desarrollen algún tipo de cambio

patológico, pueden aumentar el riesgo de complicaciones postoperatorias. Del mismo

modo, algunos autores sostienen que todo diente retenido debe ser candidato para

extracción.58


34

El período normal de erupción del tercer molar y la mayor calcificación de los maxilares

que complica dicha erupción, la malposición post erupción de dichas piezas con severas

alteraciones de la oclusión y apiñamiento dentario, el aumento del acceso a la atención

odontológica de especialistas odontopediatras y ortodoncistas, la información transmitida

como referencia parenteral señalando las molestias y tratamientos sufridos durante el

largo período eruptivo, así como un amplio abanico comunicacional que permite acceder a

mucha información al respecto, han provocado un aumento de la exodoncia profiláctica y

de la recomendación ortodóncica de exodoncia.56

Debe considerarse la extracción de los dientes retenidos tan pronto como se realice el

diagnóstico. La edad media para que finalice la erupción del tercer molar es de 20 años,

aunque puede continuar, en algunos pacientes, hasta los 25 años.

En cualquier caso, es importante guiarse por una serie de parámetros que permitan

establecer las indicaciones de exodoncia de los terceros molares incluidos.

1.8.1. Indicaciones y contraindicaciones de la extracción de terceros molares.

Se indica la exodoncia del tercer molar inferior siempre que se haya presentado una

manifestación clínica y, con carácter preventivo, para evitar lesiones periodontales o de

reabsorción radicular en el segundo molar o para evitar una patología potencial quístico-

tumoral, infecciosa, neurológica, etc.

Dados los problemas que pueden acarrear, se acepta la exodoncia profiláctica de todos los

cordales inferiores retenidos o semi-erupcionados, ya que las complicaciones operatorias y

postoperatorias son menores cuando aún no existen problemas asociados. Se pueden

exceptuar aquellos casos de personas jóvenes y adultas en las que es lícita la revisión anual

durante 5 años y posteriormente bianual, valorando la presencia de lesión folicular o

periodontal en el segundo molar.3,14,18


35

INDICACIONES PARA LA EXTRACCIÓN DEL TERCER MOLAR INFERIOR (AAOMS,1989)

1. INFECCIONES

2. CARIES NO RESTAURABLE

3. COMPROMISO PERIODONTAL EN DIENTE ADYACENTE

4. FORMACIÓN DE QUISTES

5. FORMACIÓN DE TUMORES

6. REABSORCIÓN DE DIENTES ADYACENTES

7. INTERFERENCIA CON TRATAMIENTOS ORTODÓNCICOS

8. CORDAL EN LÍNEA DE FRACTURA

9. PREVIO AL TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA DE CABEZA Y CUELLO

10. INTERFERENCIA EN LA CONSTRUCCIÓN DE PRÓTESIS

11. DOLOR PERSISTENTE DE CAUSA DESCONOCIDA

Además de las contraindicaciones de carácter general, la única excepción es el caso de

dientes profundamente retenidos, recubiertos por una gran cantidad de hueso, en

situaciones de franca ectopia o en relación estrecha con el nervio dentario inferior,

especialmente en pacientes con gran reabsorción o atrofia ósea, en los que el sacrificio

óseo requerido para la osteotomía fuese importante y condicionase un riesgo elevado de

fractura iatrogénica.3


36

Dada la menor prevalencia de patología derivada de la inclusión del tercer molar superior,

no se aconseja la exodoncia profiláctica, salvo en pacientes con patología evidente, con

intención curativa o en aquellas algias cráneo-faciales no explicables en las que se hayan

descartado otras causas.3,14,18

En cuanto a las contraindicaciones, además de las generales, conviene valorar la exodoncia

en los casos de retención extrema, en los que la osteotomía implicaría una destrucción

importante de la tuberosidad del maxilar, estructura esencial para la estabilidad protésica,

o su relación con el seno maxilar.3

Por otro lado, hay quienes opinan que la extracción profiláctica de los terceros molares no

debe ser considerada como una terapéutica rutinaria sin hacer una evaluación meticulosa

de las indicaciones reales y la relación coste-beneficio.

La Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales (AAOMS) redactó una guía

de actuación. Así pues, se acordó que los criterios para la indicación de cirugía son:

infecciones, caries no restaurables, compromiso periodontal del diente adyacente,

tumores odontogénicos asociados, interferencia con el tratamiento ortodóncico o cirugía

ortognática, dientes en línea de fractura, interferencia en elaboración y adaptación de

prótesis, dolor de origen idiopático en la región retromolar y antes de la radioterapia.3

De la misma forma, la AAOMS señala las contraindicaciones: edades extremas (se

recomienda antes de los 30), compromiso médico del paciente (enfermedades

cardiovasculares, respiratorias e inmunológicas) y cuando se prevea algún daño probable

de estructuras adyacentes (Nervio Dentario).3,14

Según Hupp, deben extraerse todos los dientes retenidos a menos que su extracción esté

contraindicada. La extracción debe realizarse tan pronto como se diagnostique la

retención. Dicha extracción se hace más difícil a medida que avanza la edad. El dentista no

debería recomendar, como regla general, que los dientes retenidos se mantuvieran

mientras no causen dificultades. De este modo, el paciente puede experimentar un


37

aumento en la incidencia de la morbilidad en los tejidos locales, pérdida o lesión de los

dientes adyacentes y del hueso y posibles lesiones de estructuras vitales adyacentes.

Además, si se difiere la extracción de dientes retenidos hasta que originan problemas, es

más probable que la cirugía sea más complicada y peligrosa, puesto que el paciente puede

tener enfermedades sistémicas influyentes y el hueso circundante se vuelve más denso.14

En los pacientes en los que se decide no operar, se debe mantener una observación clínica

y radiológica cada 6 meses. Posteriormente, la revisión será anual durante 5 años y, si no se

observan cambios significativos, el examen pasará a ser cada 2 años.

1.9. Clasificación de las inclusiones del tercer molar.

La indicación para la remoción quirúrgica de un diente retenido debe ser considerada

después de evaluar los factores relacionados con estos dientes. Por eso, para realizar la

intervención quirúrgica es necesario elaborar un correcto plan de tratamiento, que varía

en función de la posición del diente no erupcionado.59

Para facilitar el planeamiento quirúrgico, surgieron algunos sistemas de clasificación de

terceros molares retenidos que permiten evaluar posibles trastornos y posibilitan la

previsión de algunas modificaciones durante el acto operatorio. Estas clasificaciones

fueron hechas a partir de análisis radiográficos y, en la mayoría de los casos, se utilizan

radiografías panorámicas, donde es posible visualizar correctamente el eje longitudinal del

segundo molar, rama de la mandíbula y el nivel óseo que sirven como parámetros.59

La extracción de terceros molares puede presentarse como un trabajo relativamente

simple o extremadamente difícil. El factor principal determinante es la accesibilidad. Para

valorar la dificultad en la extracción del tercer molar, es importante clasificar las

retenciones según su angulación. Ésta se determina por la angulación del eje mayor del

tercer molar retenido respecto al eje mayor del segundo molar adyacente. Los dientes con

cierta inclinación mesioangular tienen el camino preparado para la extracción, mientras


38

que la trayectoria para dientes distoangulados requiere la eliminación de cantidades

considerables de hueso. Este sistema de clasificación proporciona una evaluación inicial

útil de la dificultad de la extracción, pero no es suficiente por sí sola para definir

completamente la dificultad de la extracción del molar.19,60,61

- Mesio-angular: inclinación hacia el segundo molar. Es la de menor dificultad y

la más frecuente. Constituye el 43% de los dientes retenidos.

- Horizontal: El eje mayor del tercer molar se encuentra perpendicular al

segundo molar. Debido a la dificultad en su extracción, se aconseja la

odontosección y osteotomía.

- Vertical: el eje mayor del tercer y el segundo molar son paralelos. Es la segunda

más frecuente y la tercera en la escala de dificultad.

- Disto-angular: es la angulación más complicada para la extracción ya que el

diente tiene una trayectoria de salida que discurre por la rama ascendente.


39

Almendros-Marques y cols. observaron que de 40 cordales inferiores el 37,5% estaba en

una posición mesioangular, seguido del vertical en un 35 %, distoangular 15% y el

horizontal 12.5%.62

De igual manera Chiapasco y cols. obtuvieron con una muestra bastante mayor (1000

cordales inferiores) un mayor porcentaje en la posición mesioangular (35,8%), seguido de

la vertical (26,6%), en distoangular (19,6%) y en horizontal (18%).63

La clasificación de los terceros molares superiores presenta mínimas variaciones. En este

caso, se diferencian tres tipos de angulación: vertical, disto-angular y mesio-angular. En

ocasiones muy raras se detectan en posición transversal, invertida u horizontal.64

La clasificación de Pell-Gregory, en 1933, determina el grado de impactación de los

terceros molares inferiores, la profundidad en relación al plano oclusal del segundo molar

inferior (posición A, B o C) y del diámetro mesiodistal del diente retenido en relación a la

distancia del segundo molar inferior y la parte anterior de la rama mandibular (clase I, II o

III).59


40

Figura 1. Clasificación de Pell y Gregory.56

En la imagen se puede observar la clasificación de Pell-Gregory según el nivel de erupción

del tercer molar:

A ERUPCIONADO

B SEMIERUPCIONADO

C RETENIDO

En cuanto al espacio retromolar y su relación con el tercer molar:

I ADECUADO ESPACIO RETROMOLAR

II ESPACIO RETROMOLAR INSUFICIENTE

III TERCER MOLAR PARCIAL O TOTALMENTE DENTRO DE LA RAMA

MANDIBULAR


41

Por otro lado, la clasificación de Winter considera la posición del tercer molar en relación

con el eje axial del segundo: 39

Mesioangular

Distoangular

Vertical

Horizontal

Bucoangular

Linguoangular

Invertido

Figura 2. Clasificación de Winter – 1926 (Fuente: Raspall, 2007).33


42

Martínez (2009), Raspall (2007) y Koerner (2006) determinaron en sus publicaciones que

las clafificaciones de Winter y Pell-Gregory son, hasta la actualidad, las mejores

herramientas para registrar las diferentes posiciones de los terceros molares.3,33,39,65,66

En el libro de Romero, Menéndez y García-Perla realizan una clasificación clínico-

radiológica basándose en la relación del tercer molar con la integridad del hueso y la

mucosa adyacente, diferenciando en grados: 37

GRADO HUESO MUCOSA

PRIMERO NO NO

SEGUNDO NO PARCIALMENTE

TERCERO PARCIALMENTE PARCIALMENTE

CUARTO NO TOTALMENTE

QUINTO PARCIALMENTE TOTALMENTE

SEXTO TOTALMENTE TOTALMENTE

- Grado primero: el cordal no está cubierto por su cara oclusal ni por hueso ni por mucosa.

- Grado segundo: el cordal se encuentra recubierto parcialmente por mucosa.

- Grado tercero: el cordal se encuentra recubierto parcialmente por hueso y mucosa.

- Grado cuarto: el cordal está totalmente cubierto por mucosa pero no por hueso.

- Grado quinto: cubierto por mucosa y parcialmente por hueso.

- Grado sexto: cubierto totalmente por hueso y mucosa.


43

Según Hupp y cols. son varios los factores que hacen la retención quirúrgica más

complicada. El cirujano debe usar toda la información disponible para determinar la

dificultad de la cirugía propuesta. Entre estos factores se encuentran: 9

1. Posición distoangular.

2. Clase III de la clasificación de Pell y Gregory.

3. Profundidad de clase C.

4. Raíces largas y finas.

5. Raíces curvas y divergentes.

6. Ligamento periodontal estrecho.

7. Folículo pequeño.

8. Hueso denso, no elástico.

9. Contacto con el segundo molar.

10. Proximidad al conducto del Nervio Dentario inferior.

11. Retención ósea completa.

La radiografía panorámica resulta imprescindible para determinar la dificultad quirúrgica

en la extracción de los terceros molares inferiores, y por tanto, de la cualificación del

profesional para realizar la intervención de la técnica quirúrgica a seguir para así minimizar

las complicaciones y proporcionar un postoperatorio lo más asintomático posible.67

El grado de dificultad se empezó a evaluar considerando dos o tres parámetros y

relacionándolos con el dolor en los días posteriores a la cirugía. Yuasa y cols. clasificaron la


44

dificultad quirúrgica en fácil y difícil según la posición y la anatomía de las raíces

observados en la radiografía inicial. Otros autores observaron que estos parámetros eran

insuficientes y añadieron nuevas variables a estudiar.68,69,70

La escala de Pederson utiliza las clasificaciones de Pell y Gregory71 junto con la de Winter.72

A cada variable se les asigna un valor de 1 a 4, según la dificultad de la extracción y se

suman todos los valores, obteniéndose la siguiente predicción: muy difícil - de 7 a 10 -;

moderadamente difícil - de 5 a 7 - y poco difícil - de 3 a 4 -. Según diferentes autores, el

índice nunca ha estado verdaderamente aceptado. Un estudio manifestó solo un 23,8% de

sensibilidad utilizando la escala de Pederson.73

Para autores como Liedholm y cols., y Krutsson y cols. (citados por Escoda) los cordales en

posición mesioangular tienen de 22 a 34 veces más posibilidades de provocar patología

que un tercer molar erupcionado o en inclusión intraósea completa. La posición

distoangular tiene un riesgo de 5 a 12 veces mayor de dar patología. Es también

interesante conocer la relación del cordal con las corticales externa e interna del hueso

mandibular, ya que dicho diente puede estar en vestibuloversión o en linguoversión.

Asimismo, es importante determinar si la inclusión es intraósea (parcial o completa) o

submucosa.38


45

En el maxilar superior se pueden aplicar los mismos criterios: 38

1) Relación del diente con respecto a la tuberosidad maxilar y el segundo molar.

2) Profundidad relativa del tercer molar en el hueso.

3) Posición del diente en relación con el eje longitudinal del segundo molar.

1.10. Planificación del tratamiento en la extracción de cordales.

1.10.1. Diagnóstico por imagen.

Todas las clasificaciones necesitan sustentarse en el diagnóstico por imagen, primer paso

en la planificación de la exodoncia de los cordales. Las técnicas radiológicas que se

practican actualmente son la ortopantomografía, las radiografías periapicales, las

radiografías oclusales y la tomografía axial computadorizada (TAC). Habitualmente, dichas

técnicas se practican de modo secuencial y por este orden. Es decir, no se aplica la técnica

radiológica siguiente hasta que se demuestra que la ya efectuada ofrece información

insuficiente.74,75,76

La ortopantomografía presenta una visión panorámica de los maxilares. Si se observan

terceros molares incluidos, se analizará su relación con el conducto dentario inferior que,

habitualmente, se encuentra en relación con los ápices dentarios. Los signos

característicos de contacto íntimo entre los ápices y el paquete vásculo-nervioso son el

oscurecimiento de los ápices, su reflexión y estrechamiento, la presencia de ápices bífidos,

la interrupción de las líneas blancas (cortical) del conducto dentario inferior, la desviación

brusca del conducto dentario inferior, su estrechamiento y los ápices «en isla». Si en una

ortopantomografía se observan dos o más de estas imágenes, sería necesario practicar la

siguiente técnica.77,78,79,80


46

La elección del tipo de radiografía y su interpretación es de suma importancia, como lo

confirman Chen, Huang y Cheng. Bell opina que la radiografía panorámica es la de elección

para evaluar la información preoperatoria del tercer molar mandibular, ya que permite

observar la posición, profundidad y tipo de impactación, así como la textura del hueso. Sin

embargo, existen diferencias substanciales entre las características del tercer molar

observadas en la radiografía y lo hallado intraoperatoriamente. En radiografías

panorámicas no se pueden valorar detalladamente las raíces del diente, por lo que White

y Pharoah prefieren la utilización de radiografías periapicales.81,82,83

En la valoración radiográfica de dientes retenidos, incluidos o impactados en el maxilar

inferior se debe analizar:

- La profundidad de la retención con relación al plano oclusal o a la apófisis

alveolar.

- La inclinación del diente medida en función de la línea media y del eje axial del

diente erupcionado adycente.

- La forma, longitud, número y dirección de raíces.

- La calcificación radicular.

- El tamaño y la forma de la corona.

- El espacio de ligamento periodontal.

- La existencia de anquilosis.

- Reabsorción de dientes adyacentes.

- La rama ascendente del maxilar.

- El espacio entre la cara distal del segundo molar y el borde anterior de la rama,


47

comparando este espacio con el ancho mesiodistal del tercer molar.

- Las raíces del cordal y su relación con el conducto del Nervio Dentario inferior,

así como la integridad de sus corticales.

Para el análisis de los terceros molares superiores se tendrá en cuenta, además de la

mayoría de las consideraciones anteriores:

- La relación con el seno maxilar.

- Las fosas pterigo maxilar e infratemporal y de la fosa nasal.

- La espina nasal anterior, el reborde y el agujero infraorbitarios.

- El seno maxilar puede extenderse hasta la tuberosidad, rodeando por

completo un tercer molar retenido.

1.10.2. Fase preoperatoria.

Tras realizar la primera parte de la fase preoperatoria, el diagnóstico, se traza el plan de

tratamiento y se prepara al paciente física y psicológicamente para la intervención

quirúrgica.

Una historia clínica completa, que contenga una anamnesis detallada y una exploración

clínica debe efectuarse en la primera visita del paciente. La historia clínica nos da una

visión del estado general del paciente. El paciente debe ser informado del procedimiento

quirúrgico al que va a ser sometido, del tipo de anestesia que se aplica, los cuidados

postoperatorios, así como de las posibles complicaciones y secuelas.38

El informar adecuadamente al paciente sobre su problema y sobre la intervención

quirúrgica a la que le vamos a someter, es un derecho del mismo y una obligación por


48

parte del profesional. Independientemente de la importancia que la información detallada

tiene en el control de la ansiedad y del estrés pre e intraoperatorio del paciente, la firma

de un consentimiento por su parte constituye un requisito legal con serias implicaciones

médico-legales.37

Se indica al paciente que no ingiera alimentos durante las siete horas previas si se va a

realizar la intervención bajo anestesia general. En caso de efectuarse bajo anestesia local,

nos aseguraremos de que el paciente haya tomado una comida ligera unas horas antes de

la intervención, con el fin de evitar un mareo, una lipotimia o una crisis hipoglucémica.38

Tras realizar cualquier extracción es necesario reducir al máximo los síntomas secundarios,

sin interferir el proceso fisiológico de la inflamación que sigue al trauma quirúrgico. Tras

cualquier acto de cirugía bucal, se pone en marcha el proceso inflamatorio que tiene

como síntomas fundamentales un cuadro doloroso de la zona intervenida, la tumefacción

de partes blandas con la consiguiente deformidad facial y, a veces, un cierto grado de

trismo asociado.84

La fase preoperatoria está encaminada al control de la ansiedad y los diversos factores

psicológicos implicados en la modulación del fenómeno doloroso, así como a la

anticipación sobre los mecanismos biológicos de la inflamación.

La premedicación ansiolítica va a permitir controlar la ansiedad intraoperatoria del

paciente, manteniéndolo relajado para facilitar la labor del profesional, reducir el umbral

doloroso y evitar la aparición de complicaciones como el síncope vasovagal. Así, entre las

más usadas está la premedicacíon con diazepam a dosis de 10 mg una o dos horas antes

de la intervención o, en determinados casos, 10 mg la noche antes y 10 mg la mañana de

la intervención. Otra opción es tomar 5 mg al levantarse y otros 5 una o dos horas antes, si

la cirugía es por la tarde.84

Por otro lado, la indicación de antibioterapia con fines profilácticos en cirugía de terceros

molares genera cierta controversia. Por eso, su uso se ha evaluado y han surgido nuevas


49

tendencias. Algunos autores consideran que la profilaxis antimicrobiana está

contraindicada en cirugía oral menor, otros apoyan su utilización. También existe polémica

con relación a la dosis y al tiempo de administración del antibiótico.

Sin embargo, la literatura apoya que el antibiótico debe preceder siempre al

procedimiento quirúrgico, por un período corto de tiempo y a dosis lo suficientemente

efectivas para alcanzar las concentraciones plasmáticas y tisulares adecuadas para

prevenir la infección. La amoxicilina es uno de los medicamentos ampliamente utilizados

para el control de infecciones odontogénicas, por su efectividad sobre los

microorganismos implicados.85

1.10.3. Fase operatoria.

La cirugía de cordales se puede realizar bajo anestesia local o general. Está indicada bajo

anestesia general cuando se va a realizar la exodoncia de más de dos cordales en una

misma sesión (o dos cordales contralaterales), si se prevé complicada o si las

características físicas y/o psíquicas del paciente lo requieren.

Otros autores afirman que es necesario recurrir a la anestesia general en casos de

inclusiones muy profundas, ectopias y heterotopías, pacientes con deficiencias psíquicas o

con un gran componente de ansiedad, y de manera relativa en los casos de poli

inclusiones, en las que se puede optar por realizar en un solo acto la exodoncia de todos

los cordales incluidos.37

Aunque el abordaje quirúrgico para extraer dientes retenidos es similar a otras

extracciones dentales quirúrgicas, es importante recordar varias diferencias claras. Por

ejemplo, la típica extracción quirúrgica de un diente o una raíz requiere la eliminación de

una cantidad relativamente pequeña de hueso. Sin embargo, cuando se extrae un diente

retenido (especialmente un tercer molar inferior), la cantidad de hueso que debe

eliminarse para extraer el diente es sustancialmente mayor. Este hueso es también mucho


50

más denso que el de una extracción quirúrgica típica, y su eliminación requiere una mejor

instrumentación y un grado mayor de destreza quirúrgica.14

La técnica de la extracción de cordales retenidos está constituida por cinco fases:

- Paso l: disección de un colgajo suficiente para su accesibilidad. Es imprescindible la

palpación de la mucosa laxa para que la incisión asiente siempre sobre el hueso. Las

medidas de la inserción epitelial, el margen gingival y la mucosa masticatoria no ofrecen

diferencias significativas entre los distintos colgajos y la elección de uno u otro estará en

función de las preferencias del cirujano.86

El despegamiento será siempre mucoperióstico, practicado con un despegador o

periostotomo, con cuidado y sin abandonar el contacto óseo para no perforar la mucosa.

- Paso 2: eliminación del recubrimiento óseo. La osteotomía tiene por finalidad la

exposición de la corona dentaria y la liberación de su cara vestibular y distal. Es

indispensable durante este tiempo quirúrgico mantener una irrigación constante con

suero fisiológico o agua estéril para evitar la necrosis ósea.87

- Paso 3: odontosección. Debe seguirse siempre el principio de que “es más conveniente

dividir el diente que se debe extraer mediante las odontosecciones oportunas que abusar

de una amplia ostectomía”.

La falta de la adecuada ostectomía mínima indispensable y la odontosección necesaria

implica la realización de apalancamientos bruscos y fuertes presiones, con los accidentes

que ello puede conllevar.18

- Paso 4: extracción del diente seccionado con botador. Se debe tener en cuenta la

aplicación adecuada de fuerzas para evitar la luxación y fractura de la raíz del segundo

molar.18


51

- Paso 5: preparación de la sutura de la herida. Debe realizarse una inspección minuciosa

antes de cerrar la herida, comprobando una correcta hemostasia y la distribución ideal de

los puntos de sutura.38

Un factor poco descrito pero determinante del grado de complejidad en la cirugía de

exodoncia de los terceros molares es la apertura bucal. No es necesaria una amplia

apertura bucal para la extracción en el caso de los terceros molares superiores. Sin

embargo, en los terceros molares mandibulares se requiere una amplia apertura bucal

para una visualización directa que permite que, una vez ejecutados pasos como

odontosecciones u osteotomías, se proyecte la luz pudiendo introducirse en la zona y

favoreciendo la visualización de posibles restos apicales y las relaciones con las estructuras

vecinas. Esta apertura se puede medir de forma convencional (distancia interincisiva).23

1.11. Complicaciones derivadas de la extracción de los terceros molares.

Una complicación puede definirse como un “evento desagradable” que ocurre durante o

después de una intervención quirúrgica. La aparición de complicaciones tras la extracción

quirúrgica de un cordal incluido oscila alrededor del 10% (Preshaw y Fisher). Chiapasco y

cols. encontraron un 2,6% de complicaciones en pacientes de 9 a 16 años, un 2,8% en

pacientes de 17 a 24 años, mientras que en pacientes de más de 24 años la frecuencia

aumentaba hasta el 7,4%.24,68,87

En un estudio realizado en un hospital de Chile, la prevalencia de pacientes con

complicaciones intra o postoperatorias producto de la cirugía hospitalaria de terceros

molares fue de un 11%. Las complicaciones más frecuentes corresponden a edema, dolor

y alveolitis, que comprenden el 81% del total.51

Mercier propuso clasificar las complicaciones en Menores Pasajeras, Menores


52

Permanentes y Mayores. Entre las complicaciones Menores Pasajeras están el trismo

prolongado, las infecciones, la inflamación gingival del segundo molar, la hiperalgesia, la

fractura de instrumentos, la queilitis angular, las neuropatías temporales del Nervio

Dentario, las laceraciones menores de la mucosa, la alveolitis y los sangrados intra y

postoperatorios.

Entre las Menores Permanentes se incluyen la neurotmesis, desarreglos internos de la

articulación temporomandibular, fracturas de esmalte en dientes vecinos; y entre las

Mayores destacan las fracturas mandibulares, la osteomielitis, el shock hipovolémico, las

reacciones anafilácticas y la transmisión de Virus de Hepatitis B y VIH.24,86

El dolor y la inflamación son fenómenos fisiológicos que el organismo desarrolla como

reacción ante la agresión que supone una extracción y ocurrirán siempre, en mayor o

menor medida, por lo que en sentido estricto no deberían considerarse complicaciones.

Sin embargo, la aparición de cualquiera de estos signos o síntomas en intensidad superior

a lo normal o su prolongación en el tiempo más allá de lo esperado, sí deben ser

considerados como una complicación e investigada su causa.37

La inflamación tras la extracción del cordal es una reacción inevitable y relacionada

directamente con el traumatismo quirúrgico, a pesar de ser un efecto secundario

observable; algunos autores afirman que la inflamación está en relación con la duración

del tratamiento, pero no con la sutura o el daño del periostio. 9

La inflamación alcanza su punto álgido entre las 48-72 horas después de la intervención.

Las intervenciones de mayor duración son también aquellas en las que los pacientes se

someten a ostectomías más amplias, a odontosecciones, a un mayor número de puntos de

sutura y, como consecuencia de ello, la inflamación post operatorio también es más

importante.88

El dolor suele ser de corta duración y alcanza su máxima intensidad en el período post

operatorio temprano (primeras 24 horas). Es una experiencia subjetiva del paciente


53

influenciada por factores como la edad, el nivel cultural y educacional, las experiencias

dolorosas previas, el umbral doloroso y la tolerancia. El dolor post extracción de los

terceros molares es uno de los modelos más representativos del dolor post quirúrgico

agudo y ha sido utilizado con éxito a lo largo de los últimos años en la evaluación de la

eficacia analgésica de los distintos fármacos antiálgicos.88

Para Lombardia y cols,89 la odontosección y la ostectomía aumentan el dolor tras la

intervención. Infante y cols.90 refieren mayor dolor y tumefacción a mayor duración de la

intervención, pero no encontraron ninguna relación con el trismo. Los tres efectos

secundarios de dolor, inflamación y trismo están en relación con el trauma quirúrgico, a

través de la formación de mediadores de la inflamación. Parece razonable suponer que la

intensidad de estos fenómenos tenga estrecha relación con la dificultad y la agresividad

quirúrgica.

Una de las complicaciones más frecuentes es el edema persistente a los 7 días de la

intervención quirúrgica. La mayor parte de los pacientes con edema son jóvenes y

mujeres. No hay relación significativa entre el edema y el hábito de fumar y tampoco con

la falta de higiene del paciente. Al comparar el edema con diferentes variables

radiológicas se encuentra una relación significativa con la profundidad de la inclusión. De

igual modo, a mayor grado de dificultad del acto quirúrgico, mayor presencia de edema.

Según Martín y cols.91 las complicaciones son más frecuentes en los pacientes de mayor

edad, aunque la tumefacción o edema persistente no fue mayor en este sector de la

población.

De las complicaciones encontradas, tanto el edema como el dolor post operatorio son

complicaciones frecuentes, no sólo de la cirugía de los terceros molares, sino de cualquier

procedimiento quirúrgico invasivo. Sin embargo, la alveolitis puede ser considerada una

complicación propia del procedimiento y su prevalencia se podría explicar por factores

tales como la complejidad de la cirugía, el cuidado post operatorio por parte del paciente

(Blondeau y cols.92) o el consumo del tabaco (Klammt y cols.93), entre otros factores de


54

riesgo.

1.11.1. Complicaciones infecciosas.

Otra de las complicaciones post operatorias en el adulto es la infección secundaria. La

prevalencia oscila entre el 1,5 y el 5,8%. En pacientes jóvenes esta complicación es menos

frecuente. En el origen de la infección tras la extracción del tercer molar cabe considerar

una pericoronaritis o un absceso dentario previos. La sobreinfección de la herida

operatoria puede producirse espontáneamente o como consecuencia de alguna de las

complicaciones ya comentadas como, por ejemplo, enfisema subcutáneo.

Las complicaciones infecciosas incluyen inflamación, dolor, drenaje de pus, fiebre y

alveolitis (cuando no se forma un coágulo sanguíneo en el alvéolo causando dolor intenso

y mal olor).

El tratamiento de estas infecciones es, generalmente, sencillo e incluye la administración

de antibióticos y el drenaje de la infección de la herida.

Otro aspecto que no puede ser evaluado en los ensayos clínicos es que, es probable que,

el uso generalizado de antibióticos en las personas que no tienen una infección contribuya

a la aparición de resistencia bacteriana.94

1.11.1.1. Alveolitis.

La alveolitis es una complicación postoperatoria que acontece tras la extracción dental. La

primera vez que aparece este término en la literatura es en 1896, utilizado por Crawford.

Han sido muchos los términos utilizados como sinónimos de alveolitis seca, entre ellos se

encuentran alveolitis seca dolorosa, alveolalgia, síndrome osteomielítico postextracción.

Quizás el más apropiado es el aportado por Birn, alveolitis fibrinolítica, pero uno de los


55

menos utilizados.95

La alveolitis queda definida como una inflamación del alveolo. En el caso de que esta

inflamación sobrepase las paredes alveolares, se produciría una osteítis localizada. La

frecuencia de aparición de la alveolitis tiene un amplio margen, desde el 1% hasta el 70%.

Generalmente se acepta que la mayor incidencia de alveolitis acontece tras la extracción

de terceros molares retenidos, en los que la aparición de esta complicación se tasa entre

20-30% de las extracciones, diez veces más que el resto de las extracciones dentales.95

Schwartz define la alveolitis como un estado necrótico del proceso alveolar o de los septos

óseos que, ante la ausencia de vasos sanguíneos, no permite la proliferación de capilares

ni de tejido de granulación para organizar el coágulo sanguíneo. El coágulo, al no

organizarse se desintegra. Considera que es más frecuente en el sexo femenino y la

mayoría de los casos se observan entre la tercera y cuarta década de la vida.96

La alveolitis u osteítis alveolar es una infección reversible y localizada de forma superficial;

es de aparición tardía (de 2 a 4 días después de la extracción). Se caracteriza clínicamente

por la presencia de dolor como síntoma predominante, el cual puede variar en intensidad

y duración. También puede detectarse hueso desnudo con gran sensibilidad o un coágulo

necrótico que al ser rígido o desplazado muestra las paredes desnudas e hipersensibles.97

Clásicamente, ha sido aceptado que los factores etiológicos más importantes son el

trauma quirúrgico y la infección. Estudios epidemiológicos han revelado que distintos

factores de riesgo (FR) aumentan su incidencia, como el tabaquismo, la inmunosupresión

y la edad avanzada, entre otros.

El cuadro clínico aparece al segundo o tercer día post extracción con un intenso dolor, que

se acentúa en horas. Es excepcional su aparición antes de ese período, pues el coágulo

necesita un mayor tiempo para ser afectado por la plasmina antes de su desintegración.

En el examen clínico se constata un alvéolo doloroso con sus márgenes edematizados y

enrojecidos que, al ser palpado o irrigado, se torna hipersensible. Sus paredes pueden


56

estar denudadas con un color blanquecino grisáceo. Esta forma clínica sería el resultado

de una actividad fibrinolítica total, conociéndose como alveolitis seca. En otros casos,

recubierto de exudado y coágulo blanquecino, proceso fibrinolítico parcial o alveolitis

húmeda.98

El diagnóstico se realiza mediante el interrogatorio y el examen clínico. La terapéutica está

dirigida a eliminar la sintomatología dolorosa y a promover la curación de la herida

alveolar.99

Si la alveolitis no se trata, remite en 15 a 20 días. Sin embargo, con un adecuado

tratamiento médico-quirúrgico disminuye notablemente el intervalo de curación. Para el

tratamiento de la alveolitis, algunos cirujanos utilizan irrigación, anestesia local, curetaje

del alvéolo para inducir la formación de otro coágulo, curas locales intra alveolares de

sustancias antibióticas, anestésicas, analgésicas o antiinflamatorias para el tratamiento del

dolor, que se sustituyen cada 2 a 3 días con una nueva colocación del material en el

alvéolo. Pero la posibilidad de reacción a un cuerpo extraño ha hecho que tales prácticas

caigan en desuso. Además puede indicarse farmacoterapia (Alvogyl) con antibióticos,

analgésicos poderosos y antihistamínicos, de acuerdo con el criterio del profesional.

Algunos autores contraindican el legrado del alvéolo porque puede retardar la

cicatrización y diseminar la infección.96

1.11.1.2. Comunicación bucosinusal.

Una comunicación bucosinusal (CBS) es una situación patológica que se caracteriza por la

existencia de una solución de continuidad entre la cavidad bucal y el seno maxilar, como

consecuencia de la pérdida de los tejidos blandos y de los tejidos duros que los separan.


57

Cuando una CBS es reciente, sus bordes son edematosos y tumefactos, por lo que su

cicatrización espontánea depende únicamente de la existencia de coágulo normal, estable

y no infectado y de que éste pueda recubrirse con el epitelio ciliado de la mucosa sinusal y

del epitelio escamoso de la mucosa bucal.

No se conoce con exactitud la frecuencia de CBS en los pacientes a los que se extrae el

tercer molar superior, ni tampoco qué pacientes presentan mayor riesgo de padecer esta

complicación.100

1.11.2. Complicaciones hemorrágicas.

La hemorragia persistente se presenta entre el 0,6 y el 5,8% de los casos. La mayor

incidencia se presenta en cordales distoangulados, con impactación profunda y en

pacientes mayores de 25 años. Si la hemorragia está provocada por pequeños vasos, es

decir, existe una hemorragia en sábana, la presión local es la primera medida a utilizar.

Otras maneras de detener la hemorragia son el electrobisturí, la colocación de esponjas o

apósitos hemostáticos reabsorbibles de colágeno, y la cera de hueso si la extravasación es

intraósea.29

Actualmente, la valoración de un paciente con historia clínica de hematomas y

hemorragias es un problema clínico frecuente. El diagnóstico y el tratamiento adecuado


58

de estos pacientes dependen del conocimiento profundo de los mecanismos normales de

la hemostasia y de las pautas analítcas que estudian estos fenómenos. Las manipulaciones

o tratamientos quirúrgicos que se realizan en la cavidad bucal, especialmente en aquellos

que puedan ocasionar la extravasación de sangre, constituyen un riesgo importante para

los pacientes con trastornos de la hemostasia.101

La mejor forma de evitar complicaciones hemorrágicas tras procedimientos quirúrgicos

bucales es siempre la prevención. Para ello, es indispensable disponer de una historia

clínica detallada del paciente, haciendo especial énfasis en los antecedentes de problemas

hemorrágicos tras alguna intervención o extracción dentaria y también en cuanto a

antecedentes médicos, tanto personales como familiares, que pudieran influir en una

correcta hemostasia.101

Es importante recordar que la mayoría de hemorragias menores posteriores a una cirugía

bucal suelen estar en relación con factores locales dependientes del entorno anatómico.

Sin embargo, la mayor parte de las hemorragias graves tras un tratamiento bucal

quirúrgico se relacionan con trastornos sistémicos de la hemostasia, tales como

hepatopatías primarias o hipertensión arterial, entre otras.102

1.11.3. Complicaciones dentarias.

1.11.3.1. Desplazamiento del cordal a espacios anatómicos adyacentes.

Entre las complicaciones dentarias se encuentra el desplazamiento del cordal a espacios

anatómicos adyacentes. El desplazamiento accidental de terceros molares impactados, de

un fragmento radicular, de la corona o de todo el diente, no es frecuente durante la

extracción pero de cualquier manera es una complicación conocida que se menciona con

frecuencia. La información sobre su incidencia y abordaje terapéutico es limitada.


59

Normalmente ocurre cuando el diente está localizado en la zona lingual y se pierde la

cortical lingual durante el procedimiento y cuando la técnica quirúrgica es inadecuada.

Cuando un fragmento radicular se fractura y no se localiza durante la extracción, el

paciente debe ser remitido al especialista de forma inmediata.103,014,105

Otra posibilidad de desplazamiento del tercer molar superior es su luxación a la fosa

infratemporal. Algunos trabajos describen el desplazamiento del tercer molar a los

espacios submandibular106,107, sublingual108,109, pteriomandibular110, faríngeo lateral111,112

o área cervical lateral.

Las indicaciones y el tiempo para la extracción de los fragmentos desplazados han sido

fuente de debate. Huang y cols.103 mencionan que el retraso en el retirada más de 24

horas del órgano dental o fragmento resulta en una respuesta inflamatoria mayor. Por

otro lado, algunos investigadores recomiendan posponer la retirada de 3 a 4 semanas

para promover una reacción a cuerpo extraño que promueva la encapsulación con tejido

fibroso y que estabilice el segmento, sobre todo si éste ha sido desplazado a tejidos

blandos. Sin embargo, el posponer la retirada del mismo promueve la migración del

fragmento, así como la posibilidad de presentar un proceso infeccioso.113,114,115,116

1.11.3.2. Fractura dentaria.

Durante la extracción del tercer molar puede producirse la fractura de una de sus raíces o

de cualquiera de sus partes, de una restauración del diente adyacente, así como del

mismo diente contiguo (raíz distovestibular del segundo molar).

La fractura de un ápice dentario es una posibilidad relativamente frecuente a pesar de ser

meticulosos, realizar amplias ostectomías y odontosecciones, ya que algunos de estos

ápices tienen forma de gancho. Ante esta eventualidad, se amplía la ostectomía, se

visualiza el resto radicular y procede a su extracción. No se recomienda realizar maniobras


60

“a ciegas” en el fondo del alveolo, ya que además de resultar inútiles suelen ser

peligrosas. En estos casos, existe la posibilidad de lesionar el nervio dentario inferior o

desplazar el ápice dentario al seno maxilar. Igualmente, no es aconsejable abandonar su

búsqueda rápidamente ya que una buena aspiración-irrigación con el material adecuado y

con una técnica depurada permitirá completar la exodoncia adecuadamente.24

La fractura del tercer molar durante su extracción suele ser una complicación evitable.

Una vez producida la fractura radicular, se deberá proceder a su extracción. Sólo en casos

excepcionales y para evitar males mayores, podrán dejarse las raíces en el alveolo. La

primera acción a realizar es la limpieza del campo operatorio. Si por alguna razón no es

posible extraer el resto radicular, debe quedar anotado en la historia clínica y el paciente

debe ser informado.29

1.11.4. Complicaciones nerviosas.

Durante la extracción del tercer molar inferior, se pueden lesionar, en diferente grado,

tanto el Nervio Lingual como el Nervio Dentario inferior. Estas lesiones pueden causar

alteraciones transitorias o permanentes del nervio afectado.117

La incidencia de déficit sensorial del Nervio Dentario en estudios observacionales con

pruebas objetivas a los nervios fue de 1.3% a 3.6% una semana después de la cirugía, y de

0.9% a los 6 meses. La incidencia para el déficit de sensibilidad en el nervio lingual en

https://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=&url=http://www.drestevez.es/articulos.html&bvm=bv.122676328,d.d24&psig=AFQjCNFkHzOPBcKyXG2uW9kD1Fys6SaGtA&ust=14642640430434


61

cirugía de terceros molares (con o sin colgajo lingual) va desde 0.7% a 0.8% una semana

después de cirugía, y desciende a 0.2% después de 6 meses.118

El recorrido del Nervio Dentario inferior discurre en una posición muy cercana al ápice de

un cordal incluido- a 0,88 mm de media-, y en ocasiones puede estar en íntima relación

con él. De ahí que durante la maniobra de ostectomía, odontosección, luxación o curetaje

exista alto riesgo de lesión. Las causas más frecuentes de lesión del nervio son:14,37

1. Lesión iatrogénica con la fresa de odontosección al profundizar de manera excesiva e

incontrolada.

2. Lesión con la fresa en casos de ostectomía excesiva en cordales profundos.

3. Compresión del cordal o las raíces contra el conducto cuando están próximos.

4. Maniobras de luxación incontrolada en casos de proximidad.

5. Intento de luxación de una raíz que se insinúe en el conducto.

6. Luxación en caso de raíces que engloban al conducto.

7. Luxación en caso de raíz atravesada por el conducto.

8. Edema postoperatorio que comprime al nervio.

9. Sobreinfección postoperatoria.

10. Curetaje brusco del fondo del alveolo en casos de proximidad.

11. Formación de tejido cicatricial postoperatorio.

12. Compresión o cauterización del fondo del alveolo para cohibir una hemorragia.

13. Lesión directa con el botador al intentar luxar una raíz rota.


62

14. Fractura mandibular durante la luxación del cordal.

Los factores que se han propuesto con una mayor incidencia de lesiones nerviosas en la

cirugía del cordal inferior han sido relacionados con aspectos clínicos como los derivados

de la dificultad quirúrgica, como la edad y el sexo del paciente, la técnica quirúrgica

empleada, la duración de la cirugía, la exposición del paquete vasculonervioso, el

sangrado abundante, la existencia de patología previa o la experiencia del

cirujano.119,120,121,122

Según el estudio de Rood y cols123. se deben observar los signos referentes a la raíz del

tercer molar como: oscurecimiento de la raíz, cambios en la dirección de la raíz,

estrechamiento de las raíces, oscurecimiento e imágenes bífidas de los ápices. También

existen signos referentes al conducto mandibular como la interrupción de la línea blanca

del conducto dentario, su desviación y su estrechamiento. El signo radiológico que más se

ha relacionado con posteriores trastornos de la sensibilidad es el oscurecimiento de la

raíz.124,125

El daño mecánico incluye compresión, estiramiento, resección parcial o total y laceración.

Segun Borgonovo y cols.120 y Swaim121, la lesión puede ocasionar una discontinuidad del

nervio con degeneración walleriana de las fibras distales e integridad de la cubierta

(axonotmesis) o puede causar la total sección del nervio (neurotmesis).

1.11.5. Complicaciones óseas.

1.11.5.1. Fracturas mandibulares.

Los terceros molares aumentan de dos a tres veces el riesgo de fractura del ángulo

mandibular, debido a ser ésta una zona de menor resistencia. La literatura muestra que las

fracturas mandibulares en relación a la extracción de terceros molares son escasas. Hertel


63

y cols. refirieron una incidencia de 0,19%. Alling informa una fractura intra operatoria en

30.583 casos y una postoperatoria en 23.714 pacientes. Nyul informó una fractura en

29.000 casos.126,127

Varios factores contribuyen a la fractura del ángulo mandibular durante la exodoncia de

los terceros molares. La mala técnica operatoria, el uso de fuerza excesiva, la

instrumentación inadecuada y la utilización poco cuidadosa de los elevadores pueden

resultar en fractura mandibular. La profundidad de la inclusión o impactación,

osteoporosis y otros desórdenes óseos metabólicos y lesiones quísticas o neoplásicas

también incrementan el riesgo de fractura.128,129,130

Oikarinen y Malmstronal131 igual que Halazoner132 señalan la mayor incidencia de

fracturas en el grupo de edades de 20 a 29 años. También lo confirman Ellis y cols133 ya

que encontraron que el 69% de las fracturas únicas de la mandíbula se generaron en el

ángulo mandibular entre los 12 y 29 años de edad.

Tales hallazgos son de elevado interés, por cuanto los jóvenes suelen ser los que más

comúnmente presentan terceros molares no erupcionados. Wolujewicz opina que un

diente “enterrado” en la región del ángulo constituye un papel predisponente para la

debilitación de ésta.134


64

1.11.5.2. Fractura de la tuberosidad maxilar.

La fractura de una gran porción de hueso en el área de la tuberosidad del maxilar es una

situación especialmente preocupante. Por ello, las fracturas de la tuberosidad maxilar se

deberían considerar una complicación significativa. El objetivo terapéutico principal

consiste en mantener el hueso fracturado en su sitio y proporcionar el mejor entorno

posible para la consolidación. Se debe proceder a la derivación a un cirujano oral y

maxilofacial para el manejo correcto de esta situación. 14

1.11.6. Complicaciones de los tejidos blandos.

1.11.6.1. Trismo.

La mayoría de los pacientes presenta en el postoperatorio una incapacidad o limitación

para abrir la boca hasta los límites normales. El trismo se debe al espasmo muscular como

consecuencia del dolor y la inflamación postoperatoria. La medida ampliamente empleada

para su valoración es la distancia interincisiva.


65

García y cols. encontraron una marcada diferencia respecto al trismo entre el grado I de

Parant (extracción sólo con forceps) y las extracciones quirúrgicas más complejas (grado II,

III y IV), y no encontraron diferencias significativas entre los grupos II, III y IV.135

Sin embargo, parece claro afirmar que la ostectomía, la odontosección y la duración de la

intervención, influyen en el postoperatorio aumentando el trismo.

1.11.6.2. Enfisema subcutáneo.

El enfisema subcutáneo se describió por primera vez como una complicación de los

procedimientos odontológicos en 1900 y, desde entonces, se han comunicado casos de

enfisema subcutáneo tras restauraciones, cirugía de canal dentario, tonsilectomías y

extracciones dentales.136

El aire inyectado a alta presión y en grandenfies cantidades diseca la dermis y los tejidos

profundos, lo que da lugar a enfisema subcutáneo. Como la base de los dientes está en

comunicación con los espacios sublingual y submandibular y éstos, a su vez, con los

espacios pterigomandibular, parafaríngeo y retrofaríngeo, por extensión y comunicación

de planos pueden aparecer neumomediastino y neumopericardio. Es necesario el

tratamiento con antibiótico y antiinflamatorio.137


66


67

2. JUSTIFICACIÓN


68

A pesar de que la involución filogenética condiciona que entre un 5% y un 30% de los

pacientes presenten agenesia de los cordales, la realidad es que en la actualidad tanto la

patología derivada como el número de intervenciones relacionadas con estos dientes

sigue siendo muy elevada.

Los terceros molares se consideran por algunos autores como los dientes que más

frecuentemente se encuentran incluidos o impactados. La dedicación de fondos

económicos de las aseguradoras o de los usuarios de los servicios de salud para su

tratamiento es alta, además de que aún en casos de rutina es potencialmente mórbida su

ejecución, incluyendo pérdida de tiempo laboral, complicaciones postoperatorias y

lesiones iatrogénicas, que elevan esos costos.

Pese a que los terceros molares son responsables de complicaciones que justifican su

exodoncia, se ha observado que estos dientes son extraídos rutinariamente para prevenir

serios trastornos que no tienen soporte científico. El alto costo acumulativo de las cirugías

del tercer molar excede los costos de cualquier otro procedimiento quirúrgico y se

recomienda restringir el pago de seguros para cirugías profilácticas del tercer molar, lo

que liberaría grandes sumas de dinero o recursos económicos que podrían ser usados en

pacientes con enfermedades dentales instauradas.

En Estados Unidos se extraen anualmente 10 millones de terceros molares a 5 millones de

pacientes, con un coste anual muy elevado. Los pacientes, informan de sintomatología y

molestias postoperatorias como dolor, hinchazón, hematomas y malestar, y más de

11.000 personas sufren de parestesia permanente como resultado de la lesión iatrogénica

neurológica durante la cirugía.


69

Al menos, dos tercios de estas extracciones no se consideran necesarias y, sin embargo,

los pacientes intervenidos pueden padecer lesiones irreversibles. Por esta razón, se debe

sopesar cuidadosamente cada caso de manera individual, para evitar errores debidos a

una sobreindicación.

La extracción de terceros molares retenidos es un procedimiento quirúrgico que suele

asociarse con un gran nivel de ansiedad por parte del paciente. Además, este

procedimiento quirúrgico puede suponer molestias y sensaciones desagradables.

Como resultado de ello, los cirujanos que de forma habitual realizan extracciones de

terceros molares retenidos normalmente recomiendan a sus pacientes algún tipo de

control profundo de la ansiedad, como la sedación profunda intravenosa o la anestesia

general.

Aunque pueda parecer un procedimiento sencillo, la extracción de los terceros molares

retenidos puede convertirse en uno de los tratamientos más complicados en gabinete

para el especialista.

El alto número de bajas laborales que genera, las largas listas de espera derivadas de una

demanda cada vez más en aumento, la morbilidad consecuencia de la extracción de los

mismos y las complicaciones que, a veces, pueden escapar de la competencia del

odontólogo hace que cada vez esté más indicada la extracción de estas piezas bajo

anestesia general.


70

Por otro lado, en una sociedad en la que cada vez se realizan más tratamientos de

ortodoncia, independientemente de la edad, es inestimable el número de cordales en los

que se indica la extracción de manera profiláctica. Esto hace que, en ocasiones, el

odontólogo se vea en la obligación de realizar un procedimiento quirúrgico para extraer

terceros molares asintomáticos y que se encuentran en relación topográfica con el Nervio

Dentario. Por eso, el miedo a generar un daño derivado de la lesión del nervio, así como la

destreza necesaria para realizar una buena ostectomía y odontosección, hacen que las

remisiones al ámbito hospitalario sea cada vez mayor.

La extracción temprana reduce la morbilidad postoperatoria y permite una mejor

cicatrización. Los pacientes más jóvenes toleran el procedimiento mejor y se recuperan

antes y con menos interferencias en su vida diaria. La cicatrización periodontal es más

rápida en los pacientes más jóvenes por la mejor y más completa regeneración de los

tejidos periodontales por distal del segundo molar. Asimismo, la recuperación del nervio

es mejor, en caso de lesión, en los pacientes de menor edad. Si los dientes retenidos se

dejan en la apófisis alveolar, es altamente probable que terminen generando algún

problema.

Es por ello que se debe estudiar minuciosamente la demanda de la cirugía del tercer

molar en el ámbito hospitalario. De esta forma, se hará un estudio clínico epidemiológico

que analice distintas variables como el sexo, la edad, las pruebas complementarias o el

número de cordales extraídos en cada paciente. De esta forma, se compararán los

resultados obtenidos en un quirófano con la bibliografía derivada de la extracción de los

terceros molares en un gabinete odontológico.


71


72

3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS


73

3. 1. Hipótesis de trabajo.

La descripción y el conocimiento detallado del estado actual (presentación clínica,

diagnóstico, tratamiento, indicaciones y complicaciones) de la patología derivada de los

terceros molares retenidos, permitirá estandarizar, optimizar y unificar conceptos acerca

de la necesidad de la extracción de los cordales en un medio hospitalario bajo anestesia

general.

¿Cuál o cuáles son las diferencias y similitudes entre la extracción de uno o varios cordales

incluidos en un gabinete odontológico bajo anestesia local y la extracción de uno o varios

cordales incluidos en un quirófano bajo anestesia general?.


74

3.2. Objetivos del trabajo.

1. Investigar si en las cirugías de extracción del tercer molar retenido existe alguna

predilección por el sexo del paciente.

2. Estudiar el grupo de edad que, más comúnmente, es sometido a este tipo de

cirugía tanto en el ámbito hospitalario como en el gabinete odontológico.

3. Analizar las complicaciones derivadas de la extracción de los cordales retenidos en

el ámbito hospitalario, independientemente del sexo o de la edad del paciente.

4. Comparar las complicaciones tras la extracción de los terceros molares retenidos

bajo anestesia general, con las que se describen en la bibliografía bajo anestesia

local en un gabinete odontológico.


75

5. Contrastar las indicaciones de extracción de los terceros molares incluidos bajo

anestesia general, con las indicaciones descritas en la bibliografía bajo anestesia

local.

6. Conocer la proporción de casos de pacientes con terceros molares retenidos que,

acudiendo a las consultas externas de Cirugía Oral y Maxilofacial, son derivados al

quirófano para la extracción de los mismos bajo anestesia general.


76


77

4. MATERIAL Y MÉTODO


78

El presente estudio es de tipo descriptivo, retrospectivo y transversal.

Es descriptivo ya que se recogen los datos de los pacientes sometidos a la extracción de

cordales bajo anestesia general (edad y sexo, entre otras). En esta serie se pueden

determinar ciertos aspectos como la frecuencia de impactación de los terceros molares.

Es retrospectivo ya que estudia datos que se plasmaron durante años pasados en el

tiempo. En este estudio se analizan datos de pacientes que se sometieron a la extracción

de uno o varios de sus cordales retenidos bajo anestesia general durante el año 2015.

Es transversal porque los datos se obtuvieron en un mismo momento, una vez

seleccionados y de acuerdo a los objetivos del presente estudio.

4. 1. Población diana.

Para el desarrollo de la tesis se estudiaron un total de 104 pacientes con edades

comprendidas entre los 17 y los 75 años. Todos ellos acudieron al servicio de Cirugía oral y

Maxilofacial del Hospital Montepríncipe, perteneciente al grupo Hospitales de Madrid

para la extracción de, al menos, un tercer molar incluido en quirófano bajo anestesia

general.

Finalmente, 19 de los 104 pacientes sometidos a estudio fueron excluidos al incumplir

alguno de los criterios de inclusión y no acudir a la revisión semanal contemplada en el

protocolo.


79

4. 2. Criterios de inclusión.

- Pacientes que acuden al servicio de Cirugía oral y Maxilofacial del Hospital

Montepríncipe.

- Pacientes intervenidos en quirófano bajo anestesia general.

- Pacientes de ambos sexos.

- Pacientes con edades comprendidas entre los 17 y los 75 años.

- Pacientes que presentan, como mínimo, un tercer molar incluido.

4. 3. Criterios de exclusión.

- Pacientes menores de 16 años.

- Pacientes mayores de 75 años.

- Pacientes que no acuden a la revisión semanal.

- Pacientes con agenesia de los terceros molares.

- Pacientes con historia clínica incompleta.

- Ausencia de radiografía panorámica o TAC.


80

4. 4. Recogida de datos.

Se recoge la ficha del paciente integrada en el programa Hosma del grupo Hospitales de

Madrid. En ella se contemplan los datos del paciente (nombre, sexo, edad, domicilio...), el

motivo de la consulta tal y como lo expresa el paciente en la primera visita, los

antecedentes médicos (cirugías, tratamiento habitual), la historia odontológica, las

pruebas diagnósticas (ortopantomografía, TAC, resonancia magnética...), el tratamiento

realizado y el tratamiento postoperatorio.

Por otro lado, se cumplimenta una ficha post-tratamiento en donde se anotan las

observaciones tras una semana. En caso de que el paciente acuda a urgencias durante

este tiempo, también quedará reflejado en este apartado.

4. 4. 1. Ficha del paciente.

A: Sexo.

0: hombre.

1: mujer.

B. Edad.

0: 0-20 años.

1: 21-40 años.

2: 41-60 años.

3: mayores de 60 años.


81

C. Pruebas complementarias.

0. ortopantomografía.

1. TAC.

2. RM

D. Número de cordales.

1: 1 cordal.

2: 2 cordales.

3: 3 cordales.

4: 4 cordales.

E. Relación con el nervio dentario.

0. no.

1. sí.

F. Quiste asociado.

0. no.

1: sí.

G. Complicaciones.

0: no.

1: sí.


82

H. Antecedentes.

0: no.

1: sí.

I. Tratamiento habitual.

0: no.

1: sí.

J. Indicaciones.

0: relación con el nervio dentario.

1: ortodoncia.

2: clínica asociada.

3: motivos laborales.

K. Tipos de complicaciones.

0: sin complicaciones.

1: parestesia.

2: trismo.

3: inflamación.

4: dehiscencia de sutura.

5: hemorragia.

6: infección.

7: dolor.


83

4. 4. 2. Procesamiento de los datos.

Los datos obtenidos a través de las fichas de registro de información son codificados para

un mejor procesamiento de los mismos. Para ello, se utiliza un ordenador Asus intel CORE

i5, con el programa IBM SPSS 19. Una vez obtenidos todos los datos necesarios, se

procede a analizar los resultados mediante la asesoría de un especialista en estadística.

4. 5. Protocolo de anestesia general y reanimación.

Bajo anestesia general se realiza la extracción de los cordales indicados. Los pacientes, tras

haber sido evaluados en la consulta pre anestésica y haber firmado el consentimiento

informado para realizar el procedimiento de anestesia general, el día de la cirugía reciben

una premedicación con benzodiacepinas vía oral 1 hora previo a la cirugía.

Al entrar a quirófano se monitoriza de forma continua la saturación de oxígeno, la tensión

arterial, la frecuencia cardíaca y los registros electrocardiográficos. Se canaliza una vía

venosa en el antebrazo.


84

El Propofol se usa como fármaco inductor o el Etomidato, cuando el paciente experimenta

alguna alergia al Propofol. Se administran 2-3 mg de Propofol IV o 0,3 mg de Etomidato IV,

siempre asociado a 2-3 microgramos/Kg de Fentanilo IV, 0.2 mg/Kg de Lidocaína IV.

La intubación se realiza por abordaje nasotraqueal con un tubo número 6 o 6,5

preformado. Se procede a intubar después de alcanzar la relajación muscular con la

administración de Succinilcolina 1 mg/Kg IV o bien Rocuronio 0,6 mg/Kg IV.

El mantenimiento de la anestesia general durante todo el procedimiento se realiza con

una mezcla de oxígeno /aire para alcanzar una fracción inspirada de oxígeno de 40-50% y

Sevofluorano 2% a una concentración alveolar mínima (CAM) de 1.2, más dosis de

Fentanilo para un mantenimiento de la analgesia, si la dosis inicial no es suficiente.

Tras la inducción anestésica se administra, a todos los pacientes, una dosis antibiótica de

amoxicilina-clavulámico (Augmentine®) 25 mg/Kg, corticoides tales como 6-

metilprednisolona (Urbason) 1 mg/Kg, antieméticos, por ejemplo, ondastrom (Zofram®)

0,1 mg/Kg y un protector gástrico como la ranitidina (Zantac®) 50 mg/Kg.

Alrededor de 15-20 minutos previos a la finalización de la cirugía se administra como

analgésico el paracetamol 15 mg/Kg IV, el dextropropoxifeno (Enantyum®) 0,6/Kg IV o la

dipirona (Nolotil®) (ampolla 5ml/2g) a razón de 1ml/cada 10Kg y 2g a partir de 50 Kg.

Cuando, por el tiempo transcurrido, no es suficiente para metabolizar el relajante

muscular administrado, se administra una dosis de 2 mg de neostigmina/1 mg atropina o

bien sugamandex (Bridium®) 100 mg.

Una vez intubado, el paciente es conectado a un respirador usado en modalidad de

ventilación por volumen o ventilación por presión, dependiendo de sus características y

patologías respiratorias asociadas. Todas las funciones ventilatorias son monitorizadas de

forma continua, incluyendo las medidas de volumen corriente espirado, el volumen

minuto espirado, la presión pico y la meseta en vía aérea, las curvas de flujo/presión en

vía aérea, la concentración de los anestésicos volátiles administrados en los volúmenes


85

espirados e inspirados y la concentración de oxígeno en los volúmenes inspirados y

espirados.

Tras la recuperación el paciente es extubado y pasa a ser controlado en una zona de

recuperación dentro del área de quirófano durante un tiempo de 1 hora. La tolerancia a la

ingesta de líquidos se hace, ya en la habitación, alrededor de 2-3 tras la cirugía y el alta a

su domicilio se produce después de 6-8 horas de haber concluido el procedimiento

quirúrgico.

Durante el postoperatorio hospitalario la analgesia se mantiene pautada y administrada

de forma intravenosa (Paracetamol, Dextropropoxifeno, Nolotil), y se monitoriza según

escala analógica visual (EVA). Si, a pesar de la analgesia administrada, el dolor alcanza

valores iguales o superiores a 6, se rescata con la administración de cloruro mórfico 4-6

mg IV en perfusión.

Antes de empezar con cualquier procedimiento quirúrgico es imprescindible seguir una

serie de pasos fundamentales:

1. Preparación del campo con el fin de evitar cualquier infección, tanto por parte

del paciente como del especialista.

2. Preparación del profesional y los ayudantes mediante el lavado y cepillado de

manos, uñas y antebrazos, una vestimenta estéril adecuada, guantes, gorro,

mascarilla y gafas.

3. Preparación del paciente mediante la colocación de paños estériles y el uso de

algún tipo de colutorio antiséptico.

4. Preparación del equipamiento, mesas y muebles auxiliares que ayuden a colocar

el material necesario de la forma más ergonómica posible.


86

El procedimiento, diferente en cada caso, incluye la incisión, el despegamiento, la

ostectomía y la odontosección pertinentes. Tanto la ostectomía como la odontosección se

realizan, únicamente, cuando la posición y anatomía del cordal lo requieran. Para

terminar, se realiza la extracción de los fragmentos con botador y el cierre de la herida por

medio de la sutura (seda 3/0 o Vicryl 3/0). La sutura reabsorbible no precisa su retirada en

las semanas posteriores.

4. 6. Material quirúrgico.

Aunque cada cirugía es diferente y, por ello, los pasos a seguir y los medios necesarios

también lo son, es necesario contar con un material quirúrgico completo que permita

desarrollar la cirugía sin incidencias.

- Jeringa, agujas y carpules.

- Bisturí (hoja del 15).

- Separadores (Farabeuf, Langenbeck)

- Abrebocas.


87

- Aspiración quirúrgica.

- Espejo.

- Despegadores (Prichard, Molt).

- Instrumental rotatorio.

- Botadores

- Fórceps.

- Instrumentos para prensión y fijación.

- Instrumentos para exéresis.

- Portaagujas, agujas e hilo de sutura.

- Tijeras.

4. 7. Medicación y normas post extracción.

La medicación postoperatoria incluye la administración de antibiótico (Augmentine

875/125 mg 1 cada 8 horas durante 7 días), antiinflamatorio (Ibuprofeno 400-600 mg 1

cada 8 horas 7 días) y analgésico (Nolotil comprimidos 1 cada 8 horas, mientras

permanezca el dolor).

Se advierte al paciente sobre la importancia de no ingerir alimentos calientes hasta

pasadas 24 horas, seguir una dieta blanda y líquida y colocarse hielo a intervalos

intermitentes (10 minutos). Además, es fundamental que el paciente no realice enjuagues,

ni escupa durante las primeras 24 horas.

Pasadas 24 horas, se aconseja realizar enjuagues de agua con sal, tantas veces como sea

posible con el fin de acelerar el proceso de cicatrización. Del mismo modo, es importante


88

comenzar a higienizar la zona de manera cuidadosa.

La sutura, en caso de utilizar seda, se retira una semana después tras cumplimentar la

ficha post-tratamiento pertinente. Si es de material reabsorbible, como el Vicryl, se deja

en el paciente hasta que sea expulsado de forma espontánea.

4. 8. Análisis estadístico.

A continuación se describen las herramientas metodológicas utilizadas para analizar las

variables del presente estudio.

Las variables cualitativas o no numéricas se describen mediante porcentajes y frecuencias.

Se utilizan tablas de contingencia para la relación entre variables cualitativas y la prueba

de Chi-Cuadrado de Pearson para contrastar la independencia o la influencia entre dos

variables cualitativas, con información en cada casilla de la tabla de contingencia del

porcentaje de la fila y los residuos corregidos no tipificados para ayudar a descubrir las

tramas en los datos que contribuyen a una influencia significativa.

Para la comparación de variables cuantitativas en 2 grupos diferentes, se ha utilizado la

prueba de T de Student, o su correspondiente no paramétrico U de Mann-Whitney,

usando el que fuera más correcto para cada estudio. En los casos en los que tenemos más

de dos grupos, se ha utilizado el Test de ANOVA de 1 factor o su correspondiente test no

paramétrico Kruskal Wallis.

Se han realizado tablas de contingencia para la relación entre variables cualitativas,

utilizando el test de Chi-Cuadrado de Pearson, y en los casos que no ha sido posible su

utilización se ha optado por el test de Fisher.

Para el análisis de datos se utilizó un intervalo de confianza del 95% considerando

estadísticamente significativos todos aquellos valores que tengan una P menos o igual que

0.05.


89

El valor de P menor o igual que 0,10 (nivel de confianza del 90%) indica que existen

diferencias poco significativas entre las variables estudiadas.

4. 9. Confidencialidad y aspectos éticos del estudio.

Los datos obtenidos sólo se usarán para obtener conclusiones estadísticas de la técnica

realizada y siempre serán anónimos, garantizándose la confidencialidad de los datos

personales que quedarán en custodia del investigador principal.

De aplicación de la Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, todos los

datos personales del paciente (sexo, edad, situación laboral, etc.) no podrán ser revelados

a personas externas.

La participación del paciente siempre será anónima. De acuerdo con la ley vigente todos

los pacientes tienen derecho al acceso a sus datos personales, a su rectificación y

cancelación.

El grupo investigador se hace responsable de recoger y almacenar todos los datos y

resultados de forma confidencial, salvaguardando así su identidad.

La intención de esta investigación se corresponde con los supuestos contemplados en la

Declaración de Helsinski de la Asamblea Médica Mundial Principios Éticos para las

Investigaciones Médicas en Seres Humanos de 1964, y sus enmiendas de

1975/1983/1989/1996/2000/2004/2008/2013), en las Guía de Buenas Prácticas Clínicas

de Investigación en Salud Humana, en la ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación

Biomédica, publicado en el BOE núm.159 del Miércoles 4 julio 2007, en el Convenio para la

Protección de los Derechos Humanos y la Dignidad del Ser Humano con respecto a las

Aplicaciones de la Biología y la Medicina, redactado en Oviedo el día 4 de Abril de 1997 y

firmado el 23 de Julio de 1999, y acogidos por la Ley de Investigación Biomédica 14/2007.


90

De acuerdo con dicho convenio, los datos obtenidos nunca serán objeto de lucro (artículo

21) y no podrán ser utilizados con una finalidad distinta de aquella para la que se informa

en el presente documento (artículo 22).

4. 10. Política de Publicaciones.

Los resultados obtenidos serán comunicados en Congresos de Odontología y/o Medicina,

y serán enviados a revistas odontológicas y/o médicas especializadas con la intención de

que sea considerada su publicación.

4. 11. Conflicto de intereses.

Todo el proceso que ha requerido la culminación del presente estudio (obtención,

revisión, estudio analítico y extracción de conclusiones) se ha realizado de una manera

absolutamente libre e independiente, por lo que LA INVESTIGADORA DEL PRESENTE

ESTUDIO DECLARA NO TENER NINGÚN CONFLICTO DE INTERÉS.


91


92

5. RESULTADOS


93

Durante el año 2015, 3800 pacientes acudieron a las consultas externas del servicio de

Cirugía Oral y Maxilofacial del hospital de Montepríncipe. Un 8,55% del total tenían

problemas relacionados con sus terceros molares y, de esos 325 pacientes, 104 se

sometieron a la extracción de sus cordales bajo anestesia general.

Se estudiaron, por tanto, 104 pacientes. Finalmente 19 pacientes fueron excluidos por

incumplir los criterios de inclusión. El estudio se basa en la extracción de 286 cordales bajo

anestesia general. Se recogen variables tales como el sexo del paciente, la edad, la

aportación de pruebas complementarias, la relación o no con el nervio dentario, la

existencia de quiste asociado, las complicaciones postoperatorias, las indicaciones de

extracción bajo anestesia general, los antecedentes y el tratamiento habitual de cada

individuo.

AÑO 2015

Pacientes Porcentaje pacientes sobre el total

Porcentaje pacientes con

problemas terceros

molares Total 3800 100%

Problemas en terceros

molares 325 8,55%

Extracción terceros

molares en ámbito

hospitalario

104 2,74% 32%


94

5.1. Sexo de los pacientes.

De los 85 pacientes válidos sometidos a estudio, 38 fueron hombres. Esto supone un

porcentaje del 44,7%. Por el contrario, 47 mujeres se extrajeron uno o más cordales bajo

anestesia general, lo que supone un porcentaje del 55,3% de la muestra.


95

5.2. Edad de los pacientes.

Se dividió a los pacientes en grupos de estudio en función de la edad. Se realizaron 4

grupos diferentes. 17 pacientes estaban incluidos en el primer grupo, que comprendía

hombres y mujeres menores o iguales a 20 años (20% del total).

El grupo mayoritario, el segundo, incluía a todos aquellos pacientes que tuvieran entre 21

y 40 años (ambos inclusive). Aquí se encuentran agrupados 52 pacientes (62,1%).

El tercer grupo abarca 11 pacientes que tienen entre 41 y 60 años. Esto se traduce en un

porcentaje del 12,9%.


96

Por último, sólo 5 pacientes mayores de 60 años se sometieron a la extracción de uno o

varios cordales en ámbito hospitalario, lo que equivale a un 5% del total de los pacientes

sometidos a estudio.


97

5.3. Posición de los terceros molares.

53%

10%

17%

20% VERTICAL

DISTOANGULADO

MESIOANGULADO

HORIZONTAL

Si se revisa la posición de los 286 cordales incluidos extraídos en quirófano bajo anestesia

general, se observa que el 53% de los terceros molares se encontraban en una posición

vertical con respecto al eje axial del segundo molar. De este modo, de un total de 286

cordales, 152 estaban en una posición vertical.

Los cordales horizontales fueron los siguientes en frecuencia con un porcentaje del 20%,

lo que se traduce en 57 terceros molares horizontales en relación al eje axial del segundo

molar.

Por último, un 17% y un 10% respectivamente, se encontraban en posición mesial y distal.

Estos porcentajes se corresponden con 51 cordales mesioangulados y 28 cordales

distoangulados.


98

5.4. Pruebas complementarias.

59

25

1

69,4

29,4

10

20

30

40

50

60

70

80Frecuencia Porcentaje

La ortopantomografía, el TAC y la Resonancia Magnética son las pruebas complementarias

que se utilizan en la extracción de cordales en ámbito hospitalario. En un 69,4% de los

pacientes se realizó, exclusivamente, una ortopantomografía previa a la cirugía. Por otro

lado, en un 29,4% de los pacientes anestesiados de forma general se disponía de un TAC,

además de la ortopantomografía. Por último, sólo un paciente necesitó, a parte de la OPG,

una Resonancia magnética para someterse a la extracción de alguno de sus terceros

molares.


99

5.5. Relación con el nervio dentario.

La petición del TAC como prueba complementaria va asociada a una íntima relación de los

terceros molares con el nervio dentario. En un total de 85 pacientes, únicamente 20

guardaban una relación directa con el nervio. Por el contrario, los 65 restantes se

encontraban alejados de dicha estructura anatómica.

Es de resaltar que, al ser el servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital

Montepríncipe un centro de referencia en cirugía oral, reciben en sus consultas un

importante número de pacientes derivados para procedimientos de elevada complejidad.


100

5.6. Quiste asociado.

Un 84,8% de los pacientes sometidos a estudio tenían quiste asociado,

independientemente del tipo de quiste, específico en cada caso.

Desglosando este dato, se aprecia que un 62,4% de estos quistes eran foliculares. Esto se

traduce en 53 quistes foliculares en un total de 83 pacientes sometidos a estudio.

Por el contrario, el 22,4% de los quistes restantes eran de origen radicular. Por lo tanto, de

los 83 pacientes sometidos a estudio, únicamente 19 tenían un quiste de origen radicular.

Finalmente, sólo un 13% de los pacientes no tenían ningún quiste asociado.


101

“El criterio diagnóstico manejado por el Servicio de Anatomía Patológica del grupo de

hospitales de HM, define histológicamente el quiste radicular como un quiste de pared

fibrosa e inflamación intensa y revestimientos escamoso no queratinizante, al igual que un

quiste dentígero inflamado. Por el contrario, el quiste folicular se define como un quiste

de pared laxa con restos epiteliales de Malassez y epitelio cuboideo, similar a la pulpa

dentaria”.


102

5.7. Complicaciones postoperatorias

Frecuencia

Porcentaje

51

60

34

40

La existencia o no de complicaciones postoperatorias también fue motivo de estudio tras

la extracción de los terceros molares incluidos bajo anestesia general. 51 pacientes no

sufrieron ninguna complicación como consecuencia de la cirugía. Esto significa que un

60% de los pacientes tratados se mantuvo libre de complicaciones. Sin embargo, 34

pacientes sufrieron complicaciones de diferente etiología (40%) tales como, dolor,

infección, hemorragia, dehiscencia, inflamación, trismo y/o parestesia.


103

5.8. Antecedentes médicos

4552,9

40

47,1

20

40

60

80

100

120

Antecedentes Sí

Antecedentes No

Todos los pacientes fueron interrogados acerca de sus antecedentes médicos en la historia

clínica.

Un 47,1% de éstos pacientes tenían antecedentes médicos de algún tipo (diabetes, infarto

previo, colesterol, hipertensión, cardiopatía isquémica…).

Por el contrario, el 52,9% restante no refirieron antecedentes médicos de interés previos

en la primera visita.

Al tratarse de una población de edad joven y, por tanto, relativamente sana no se apreció

la presencia de antecedentes médico-quirúrgicos graves dentro de la población estudiada.


104

5.9. Tratamiento habitual

Frecuencia

Porcentaje

58

68,2

27

31,8

Válidos No

Válidos Sí

Válidos Sí

Otro dato relevante incluido en la historia médica de los pacientes que van a ser

sometidos a la extracción de cordales bajo anestesia general es el tratamiento médico

habitual.

De este modo, se recogen los datos acerca de la medicación que, de manera habitual,

toma cada paciente sometido a estudio. 58 de los 85 pacientes no seguían ningún

tratamiento médico de forma habitual. Sólo 27 de los pacientes sí estaban tratados de

forma regular con algún tipo de medicación, fundamentalmente antihistamínicos,

ansiolíticos, antiagregantes, antihipertensivos, etc…).


105

5.10. Número medio de cordales

Con la finalidad de entender por qué los pacientes optan por la anestesia general para la

extracción de sus terceros molares retenidos es importante conocer cuántos cordales son

exodonciados de media en cada paciente que se somete a esta cirugía.

Por ello, en la tabla se evidencia que los pacientes se extraen una media de 3,36 cordales

en cada intervención.


106

5.11. Media de cordales por sexo.

Si se estudia el número medio de cordales extraídos en relación al sexo, se observa en los

varones una media de 3,05 cordales en cada intervención.

Por el contrario, las mujeres se someten a anestesia general para extraerse una media de

3,62 cordales en cada cirugía.


107

5.12. Media de cordales por edad.

0 - 20 años 21 - 40 años 41 - 60 años Más de 600

10

20

30

40

50

60

Si se estudia, por otro lado, el número medio de cordales que se extraen en cada cirugía

los diferentes grupos etarios, se comprueba que los pacientes más jóvenes se extraen una

media de 3,71.

Los pacientes comprendidos entre los 21 y los 40 años se someten a anestesia general

para extraerse una media de 3,65 cordales, siendo éste el dato máximo.

A medida que aumenta la edad, disminuye el número medio de terceros molares. De este

modo, entre los 41 y los 60 años se extraen 2 cordales de media.

Por último, en las intervenciones a pacientes mayores de 60 años se extraen 2,20 terceros

molares de media.


108

5.13. Pruebas complementarias y complicaciones.

0 20 40 60 80

N O

S Í

T O T A L

NO SÍ TOTAL

OGP 42 17 59

TAC 9 16 25

El uso de pruebas complementarias ayuda a minimizar las posibles complicaciones,

aportando una información clara sobre la posición de los terceros molares y su relación

con estructuras anatómicas importantes.

En esta tabla se puede observar como 59 de los pacientes sometidos a estudio disponían,

únicamente, de una ortopantomografía. De estos 59 pacientes, 42 de ellos no sufrieron

ningún tipo de complicación.


109

En 25 de los 85 pacientes se habían realizado un TAC diagnóstico, además de la

ortopantomografía inical. Probablemente por la dificultad de la cirugía. 16 de los 25

pacientes tuvieron complicaciones de diferente etiología.

Por último, únicamente un paciente portó, a parte de la ortopantomografía, una

resonancia magnética y, finalmente, no pudo evitarse que tuviera complicaciones tras la

extracción de los cordales.


110

5.14. Complicaciones según el sexo.

En cuanto a las complicaciones relacionadas con el sexo, 16 de los 38 hombres tuvieron

alguna complicación tras la cirugía.

Por otro lado, de un total de 47 mujeres, 29 de ellas tuvo una recuperación al tratamiento

sin ningún tipo de incidencia.

Esto se traduce en un 58% de los hombres libres de complicaciones frente a un 62% en las

mujeres.


111

5.15. Complicaciones según la edad.

0

5

10

15

20

25

30

35

0 - 20

años

21 - 40

años

41 - 60

años

Más de

60

12

35

31

5

17

8

4

Complicaciones No

Complicaciones Sí

Se estudia también en esta serie a qué edad se es más propenso a sufrir complicaciones

postquirúrgicas.

Entre los pacientes más jóvenes, 12 de ellos no tuvieron ninguna complicación asociada a

la cirugía.

Sin embargo, 17 pacientes (32,69%) comprendidos entre los 21 y los 40 años tuvieron

complicaciones de algún tipo tras ser sometidos a la extracción de alguno de sus cordales.

Por último cabe recalcar que, a medida que aumenta la edad del paciente, lo hacen

también las complicaciones post operatorias (29,41%, 32,69%, 72,72%, 80%).


112

5.16. Pruebas complementarias y relación con el Nervio Dentario.

OPG

TAC + OPG

RM + OPG

Tota

l

58

6

1

65

1

19

0

20

Relación nervio dentario No

Relación nervio dentario Sí

En esta tabla se observa que 20 de los pacientes sometidos a estudio tenían riesgo de

lesión del Nervio Dentario. De estos 20 pacientes, 19 de ellos aportaban, además de la

ortopantomografía, un TAC en el momento de la cirugía.

Por el contrario, 65 pacientes no tenían dicho riesgo por lo que, la mayoría, sólo portaba

una ortopantomografía como prueba complementaria.


113

5.17. Quiste asociado y edad.

11

34

7

13

10

3 3

14

44

10

4

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

0 - 20 años 21 - 40 años 41 - 60 años Más de 60

En 72 de los 85 pacientes sometidos a estudio se diagnosticó un quiste asociado al tercer

molar retenido. De este dato se deduce que un 84,7% del total de los pacientes tenían un

quiste asociado, independientemente del tipo del mismo.

Relacionando la presencia de quiste con los diferentes grupos de edades, se deduce que

los pacientes de menor edad suelen llevar asociado un quiste folicular.

Esta situación también tuvo lugar en el grupo de edad entre los 21 a los 60 años, en el que

41 de los 54 pacientes presentaban un quiste folicular.


114

Por el contrario, los pacientes mayores de 60, suelen llevar asociado un quiste de origen

radicular.

Únicamente a 13 pacientes no les fue diagnosticado ningún quiste. Además, dicho

diagnóstico se confirmó en el momento de la cirugía y tras la extracción de los cordales

retenidos.


115

5.18. Antecedes médicos y complicaciones.

El hecho de que los pacientes tengan antecedentes médicos no conlleva un mayor riesgo

de complicaciones asociadas.

De este modo se observa que, entre los pacientes con antecedentes, el 50% de ellos

sufrieron complicaciones de algún tipo mientras que el otro 50% se mantuvo

asintomático.

Además, la mayor parte de los pacientes libres de antecedentes médicos, también

tuvieron un postoperatorio sin incidencias.


116

5.19. Tratamiento habitual y complicaciones.

Al relacionar el tratamiento habitual y los antecedentes de los pacientes con las

complicaciones post operatorias, se obtienen unos resultados similares.

De este modo se observa que, el paciente sometido a un tratamiento de forma habitual,

no está predispuesto a tener un mayor número de complicaciones.

Así, 27 de los pacientes que están sometidos a algún tratamiento desarrollan

complicaciones prácticamente por igual (14 pacientes asintomáticos frente a 13 con

alguna complicación).


117

5.20. Indicaciones de extracción de cordales.

32

15

27

1138%

17%

32%

13%

Relación nervio dentario Ortodoncia Clínica Laborales

Los 85 pacientes sometidos a estudio fueron remitidos al servicio de Cirugía Oral y

Maxilofacial por el odontólogo por diversas causas. El motivo más frecuente de remisión

fue la relación de algunos de los cordales con el Nervio Dentario. Por este motivo, 32

pacientes fueron remitidos al hospital. Finalmente, se comprobó que únicamente 20 de

dichos pacientes tenían un riesgo real de lesión del Nervio Dentario.

Por otro lado, 15 pacientes fueron remitidos por el ortodoncista. Verdaderamente fue la

dificultad de la técnica el motivo de derivación de este grupo de pacientes. Hay que tener

en cuenta que, normalmente, los cordales en paciente de ortodoncia son dientes sanos

que, pudiendo ser un estorbo para el tratamiento de ortodoncia, el ortodoncista prefiere

extraer para ganas espacios y evitar posteriores apiñamientos producto de la erupción de

dichos cordales.


118

Otro de los motivos de extracción de los cordales en quirófano es la presencia de

sintomatología asociada. Se incluyen accidentes infecciosos, mecánicos o nerviosos tales

como pericoronaritis o lesión del segundo molar adyacente. En este grupo se incluyen 27

pacientes sometidos a anestesia general para extraer sus terceros molares.

Por último, 11 de los pacientes sometidos a estudio alegaron motivos laborales o

personales para realizarse el tratamiento en un quirófano y extraerse todos sus cordales

en un solo acto quirúrgico. No era posible para ellos ausentarse de sus puestos de trabajo

en repetidas ocasiones con el fin de extraer sus cordales en un gabinete odontológico en

diferentes sesiones.


119

5. 21. Indicaciones según el sexo.

Las mujeres demandan con mayor frecuencia la extracción de alguno de sus cordales bajo

anestesia general, independientemente de la indicación; excepto si el motivo de

extracción es la presencia de clínica subyacente, donde predominan los hombres.

De este modo, 21 mujeres se extraen los cordales bajo anestesia general por relación

directa con el nervio dentario, frente a 11 hombres. 8 mujeres son derivadas por el

ortodoncista, frente a 7 hombres. 12 mujeres acuden al hospital frente a 15 hombres

como consecuencia de clínica subyacente de los terceros molares retenidos. Por último, 6

mujeres frente a 5 hombres se extraen los cordales bajo anestesia general por motivos

laborales o personales.


120

5. 22. Indicaciones según la edad.

La indicación de extracción de los terceros molares retenidos en un quirófano por relación

con el nervio dentario afecta con mayor frecuencia a los pacientes entre los 21-40 años.

En cuanto a la extracción de los cordales por motivos ortodóncicos, los más afectados son

los pacientes menores de 20 años.

En los pacientes entre los 41 y los 60 años, la extracción de los cordales está

fundamentalmente relacionada con la presencia de clínica asociada.

Por último, los motivos laborales llevan a quirófano, con más frecuencia, a los pacientes

entre los 21 y los 40 años de edad.


121

5. 23. Indicaciones y pruebas complementarias.

0

5

10

15

20

25

30

35

23

11

18

79

3

9

4

01

0 0

32

15

27

11

De los 32 pacientes remitidos al servicio de maxilofacial para extraer los terceros molares

retenidos por relación con el nervio dentario, únicamente en 20 existía un riesgo real y,

por ello, portaban un TAC en el momento de la cirugía. Por otro lado, 9 pacientes con

clínica subyacente también se realizaron esta prueba a petición de su odontólogo.

La ortopantomografía es, sin duda, la prueba de elección también en el ámbito

hospitalario. Del total de 85 pacientes sometidos a estudio, 59 disponían de la misma el

día de la cirugía bajo anestesia general. 23 fueron remitidos por posible relación con el

nervio dentario aunque, finalmente, el cirujano maxilofacial no consideró necesaria la

realización de más pruebas complementarias.


122

5. 24. Indicaciones y complicaciones post operatorias.

21

1213

5

11

3

14

Relación nervio dentario Ortodoncia Clínica Laborales

En 21 de los 32 pacientes (65,6%) sometidos a la extracción de sus cordales bajo anestesia

general por cercanía con el nervio dentario, no se desarrollaron complicaciones en el

postoperatorio. Por otro lado, 11 pacientes tuvieron complicaciones de diferente

etiología.

Únicamente 3 de los 15 pacientes (20%) remitidos por el ortodoncista tuvieron

complicaciones de algún tipo. De este modo, 12 pacientes tuvieron un post operatorio sin

incidencias.

De los 27 pacientes que acudieron al servicio de maxilofacial con clínica asociada a sus

terceros molares, 14 refirieron complicaciones en la revisión semanal (51,8%).

Por último, de los 11 pacientes remitidos por motivos laborales o personales, 6 de ellos

sufrieron alguna complicación (54,5%).


123

5. 25. Tipos de complicaciones.

[]%

5,9

10,6

9,4

3,5

2,41,2

7

Sin complicación

Parestesia

Trismo

Inflamación

Dehiscencia

Hemorragia

Infección

Dolor

De un total de 85 pacientes, 21 tuvieron un post operatorio libre de complicaciones. Entre

los pacientes que sí tuvieron complicaciones, 9 refirieron limitación de la apertura bucal

en la revisión semanal. Esto supone una afectación del 10,6% de la muestra total.

En orden de frecuencia siguieron al trismo la inflamación de larga duración (9,4%), el dolor

persistente trascurridas 72 horas (7%), la parestesia del Nervio Dentario (5,9%), la

dehiscencia de la sutura (3,5%), la hemorragia (2,4%) y, por último, la infección secundaria

(1,2%).


124

5. 26. Tipo de complicaciones según la edad.

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5

1

4

2

5

3

1 1 1

4

1

2

1

2 2

1

2

1

edad 0 - 20 años edad 21 - 40 años edad 41 - 60 años edad Más de 60

Complicaciones como la parestesia, el trismo, el dolor y la infección afectaron más a los

pacientes comprendidos en el grupo B (21-40 años).

Entre los pacientes más jóvenes (hasta los 20 años de edad) se produjeron un caso de

parestesia y 4 casos de inflamación post operatoria.

Los pacientes más mayores con complicaciones asociadas, por su parte, sufrieron un caso

de parestesia, 2 casos de trismo y un caso de hemorragia.


125

5. 27. Tipo de complicaciones según el sexo.

De la muestra global, 22 hombres y 29 mujeres no reportaron complicaciones en la

revisión semanal. La parestesia del nervio dentario inferior, por su parte, afectó a 2

hombres y 3 mujeres.

El trismo, la inflamación y la infección secundaria afectaron más al sexo femenino.

Por el contrario, la dehiscencia de la sutura, la hemorragia y el dolor persistentes se

presentaron con mayor frecuencia en los pacientes del sexo masculino.


126


127

6. DISCUSIÓN


128

En el periodo trascurrido de enero a diciembre de 2015 se atendió a un total aproximado

de 3800 pacientes en las consultas externas del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del

Hospital Montepríncipe.

De los 3800 pacientes que acudieron al servicio de maxilofacial, 325 lo hicieron por

problemas relacionados con sus terceros molares, buscando la mejor alternativa

terapéutica.

Del total de 325 pacientes que consultaron con el especialista sobre sus cordales, 104

fueron remitidos al quirófano para la extracción de uno o varios de sus terceros molares

bajo anestesia general.

Esto supone que, de los 325 pacientes que acudieron a la consulta del cirujano oral y

maxilofacial del Hospital Montepríncipe, un tercio son derivados a quirófano para la

extracción de los mismos bajo anestesia general.

6.1. Extracción de cordales incluidos en quirófano.

Es realmente importante conocer que el coste económico aproximado en el hospital

Montepríncipe y, por tanto, en cualquiera de los pertenecientes al grupo Hospitales de

Madrid, es de 1770 euros. Este presupuesto incluye el ingreso en el hospital de día, una

hora de quirófano, la medicación suministrada al paciente y los honorarios, tanto de los

médicos (cirujano y anestesista) como del servicio de anatomía patológica.

Por el contrario, si el paciente tuviera que extraerse los terceros molares retenidos en un

gabinete odontológico de servicio privado, el paciente abonaría una cantidad estimada de

200 euros por cordal incluido.


129

En Estado Unidos se extraen anualmente 10 millones de terceros molares a 5 millones de

pacientes. Por lo menos, dos tercios de estas extracciones no se consideran necesarias.

Sólo el 12% de los terceros molares incluidos están asociados a condiciones patológicas

que requieren una intervención quirúrgica.138

La extracción de varios molares en quirófano de un hospital necesita de la participación de

un personal específico de quirófano: cirujano maxilofacial, enfermera, auxiliar de

enfermería que, junto a un médico anestesiólogo y la enfermera de anestesia, completan

el equipo quirúrgico.

El paciente necesitará de un ingreso hospitalario en régimen ambulatorio, con un ingreso y

alta durante el mismo día. Esto requiere una ocupación hospitalaria media de 10 horas.

El paciente debe presentarse en ayunas a la cirugía disponiendo de un tiempo de 8 horas

desde la última ingesta de agua o sólidos. Este ayuno representa una medida de seguridad

para evitar complicaciones tales como una bronco-aspiración durante la cirugía en caso

que el paciente vomite, en el período que está inconsciente y aún no se le ha intubado.

Una vez intubado la vía aérea está protegida y cualquier vómito queda limitado a la

cavidad oral desde donde se elimina, por aspiración, al exterior sin ninguna repercusión

para el paciente.

Todos los pacientes, además de ser atendidos previamente por el cirujano, también deben

ser valorados por el anestesiólogo en una consulta pre-anestésica para evaluar al paciente

en su conjunto, detectar patologías pre-existentes, revisar los tratamientos

farmacológicos que recibe y ajustarlos, en caso de necesidad. En ocasiones, es necesario

optimizar el estado general del paciente para enfrentar la cirugía y la anestesia general.

Si bien realizar el procedimiento de cirugía oral en quirófano supone incluir una serie de

recursos y técnicas extras, sobretodo relacionadas con la anestesia general, actualmente

la especialización y experiencia adquirida por los médicos anestesiólogos, dedicados de

forma exclusiva al ejercicio e investigación dentro de su especialidad hace que los


130

estándares usados hoy en día aporten un nivel alto de seguridad para el paciente

minimizando su riesgo.

Además de todos los equipos necesarios para inducir y mantener el nivel de anestesia

general adecuado para la cirugía, actualmente se dispone de una compleja tecnología de

monitorización continua del paciente que contribuye de forma decisiva a la seguridad

necesaria, y donde las complicaciones anestésicas, si bien están descritas en la literatura,

están casi ausentes cuando son asociadas a procedimientos quirúrgicos odontológicos

tales como el que es motivo de esta tesis.

Este bajo porcentaje de complicaciones obedece a que son procedimientos programados,

en pacientes seleccionados y estudiados previamente, donde se hace una valoración del

riesgo anestésico previo, cuyo resultado ayuda a decidir si la opción hospitalaria bajo

anestesia general está o no indicada en determinados pacientes, y que lleva a desestimar

esta opción cuando el riesgo anestésico es elevado.

En los pacientes tratados en el Hospital Montepríncipe en los últimos 18 años (1998-2016)

no se han registrado complicaciones asociadas directamente a la anestesia general, más

allá de las complicaciones asociadas al procedimiento tales como dolor o hemorragia, que

de forma similar hubiesen ocurrido en el sillón de la clínica odontológica.

A diferencia de la mayoría de las cirugías que se realizan en quirófano con anestesia

general, en las que las intubaciones son orotraqueales (abordaje oral), en estos casos las

intubaciones realizadas siempre fueron nasotraqueales (abordaje nasal) para facilitar la

técnica quirúrgica que se realiza dentro de la cavidad oral. En tal caso se usan tubos de

menor diámetro muy lubricados sobre su superficie externa para evitar lesionar la mucosa

nasal y los cornetes.


131

Por otro lado, entre los medios necesarios para anestesiar en un gabinete odontológico,

destacan la jeringa, la aguja y, aproximadamente, entre 2 y 8 carpules de anestesia (en el

peor de los casos).

Es de vital importancia, por tanto, conocer todos estos medios que requiere la extracción

de los terceros molares en quirófano para poder compararlos con los necesarios en un

gabinete odontológico.

Lo que diferencia la extracción de los cordales en el ámbito hospitalario de los realizados

en un gabinete odontológico, obviamente, es el procedimiento a la hora de anestesiar. Es

decir, los medios necesarios para poder anestesiar a alguien de manera local son

totalmente diferentes a los utilizados en el quirófano de un hospital. Esto conlleva unos

gastos superiores que, de alguna forma, tienen que ser asumidos por parte del paciente o

de la aseguradora correspondiente.

Por todo ello, debería realizarse una valoración que permita a los pacientes someterse a la

extracción de sus cordales bajo anestesia general únicamente en casos de necesidad

absoluta.

Es necesario, por tanto, unificar una serie criterios que permitan identificar los casos que

deben ser operados en quirófano y, por otro lado, determinar aquellos que pueden ser

realizados en el gabinete odontológico bajo anestesia local. Ello permitirá un sustancial

ahorro económico.

Aunque fueron más de 85 pacientes y 286 cordales sometidos a estudio, finalmente hubo

9 pacientes varones y 10 mujeres que no acudieron a la revisión semanal. Por este motivo,

no pudieron ser incluidos en el estudio. Muchos de estos pacientes excluidos no residían

cerca del hospital de Montepríncipe y, quizás por ello, prefirieron acudir a su ambulatorio

más cercano para retirar la sutura y realizar las revisiones postoperatorias.


132

A este respecto, Rud, en su estudio, incluye sólo pacientes que viven dentro de un radio

de 15 millas (24 km), para evitar que éstos no acudan a algunas de sus revisiones de

control.139

6.2. Cordales incluidos en función del sexo.

En cuanto al sexo, en el presente estudio se puede observar un mayor número de mujeres

que acuden al servicio hospitalario para la extracción de cordales. De este modo, un 55,3%

de los pacientes fueron mujeres, frente al 44,7% de los hombres.

Si se revisa la bibliografía de la extracción de terceros molares en un medio ambulatorio,

los datos son prácticamente idénticos.

Chaparro-Avendaño y cols.140 realizaron un estudio retrospectivo de 390 extracciones

quirúrgicas de terceros molares en 173 pacientes y concluyeron que la mayoría de los

pacientes intervenidos fueron del sexo femenino (66,9%).

Por su parte, en el estudio de Llerena G.141 se incluyen 63 mujeres y 52 hombres. De igual

forma, Olate142 optó por una muestra de 158 pacientes. Entre ellos, 95 fueron mujeres y

50 fueron hombres. Ello resulta en una proporción hombre:mujer de 0,56:1 (35,44% /

64,56%).

De hecho, los resultados actuales divergen con los trabajos de Schersten, Lysell, Rohlin y

Marinho y cols.143,144 en los cuales se afirma que el género masculino es el de mayor

prevalencia.

Por tanto, de acuerdo a la bibliografía revisada y, en concordancia con el presente

estudio, son las mujeres las que se someten, con mayor frecuencia, a procedimientos de

extracción del tercer molar. Sin embargo, las mujeres duplican en consulta a los hombres.


133

Estudios como el de Peñarrocha y cols145. y Sáez-Cuesta146 demuestran este dato,

incluyendo a 127 mujeres/63 hombres y 39 hombres/61 mujeres, respectivamente. En el

ámbito hospitalario, sin embargo, la diferencia entre ambos sexos no es tan significativa.

Puede crear controversia descubrir que son las mujeres quienes con mayor frecuencia

acuden a extraer cualquiera de sus cordales y que, a la vez, es el género femenino el que

cuenta con un mayor número de agenesias de dichas piezas.

García-Hernández y Araneda147 confirman este dato. En su estudio se observan un 25% de

agenesias en las mujeres y un 15,38% en los hombres.

Aunque parece claro que el sexo femenino es el predominante cuando se habla de

extracción de terceros molares retenidos, tanto en el ámbito hospitalario como en un

gabinete odontológico, no se puede afirmar de forma rotunda que las mujeres sufren con

mayor frecuencia las retenciones de éstas piezas. Y, por ello, se puede pensar que los

resultados obtenidos en éste estudio y la bibliografía revisada corroboran que, los

hombres, siguen teniendo una menor preocupación por su salud bucal. De este modo, son

las mujeres quienes buscan controlar de manera más regular el estado general de su boca

y, por tanto, acuden a sus revisiones con mayor asiduidad. Sin embargo, sigue siendo

habitual que los hombres acudan ante algún tipo de sintomatología que limite su vida

cotidiana.

6.3. Cordales incluidos en función de la edad.

En el presente estudio se divide a los pacientes en cuatro grupos de edades. El primer

grupo incluye pacientes hasta los 20 años (grupo A). Los pacientes entre 21-40 años

conforman el grupo B. El grupo C está formado por pacientes de entre 41-60 años. Y, por

último, los pacientes mayores de 60 años se encuentran incluidos en el grupo D.


134

De esta forma, el grupo B (21-40 años) es el que se ha sometido a la cirugía de cordales en

el ámbito hospitalario con mayor frecuencia. Los datos de este estudio confirman que, un

61,2% de los pacientes que recurren a la anestesia general para extraer sus terceros

molares, tienen una edad que varía entre los 21 y los 40 años.

Por otro lado, un 20% (17 pacientes) tienen 20 años o menos. Le sigue el grupo C con un

porcentaje del 12,9% (11 pacientes). Por último, únicamente un 5,9% de los pacientes

eran mayores de 60 años.

Los resultados son muy similares si se comparan con los obtenidos en el gabinete

odontológico. Así, Olmedo Gaya y cols.88 explican que hay una coincidencia en situar el

período de los 18 a los 30 años como la edad más frecuente de exodoncia de los terceros

molares.148

De igual modo, Días-Ribeiro y cols.59 revisaron 3.660 radiografías panorámicas con mayor

frecuencia de pacientes entre los 20 y los 40 años; con una media de 24,84 años, siendo la

franja entre 20-25 años la de mayor prevalencia con 284 casos (66%). Le sigue el grupo

entre 26-30 años con 88 casos (20,5%), el de 31-35 años con 46 (10,7%) y el de 36-40 años

con 12 casos (2,8%).

Por su parte, Chaparro Avendaño y cols.140 realizaron un estudio donde la mayor parte de

los pacientes intervenidos tenían entre 17 y 18 años, comprendiendo un 66,9% de la

muestra total de pacientes. Estos pacientes entrarían dentro del grupo A del presente

estudio, por lo que contrastaría con la mayor prevalencia del grupo B que se indicó

anteriormente.

Además, Morejón Álvarez y cols.149 en su estudio de 680 pacientes con cordales retenidos,

concluyeron que el grupo más afectado fue el de pacientes de 15 a 24 años (310

pacientes). Le seguían el de 25 a 34 años (215 pacientes), el de 35 a 44 años (110

pacientes) y, por último, el de más de 45 años (45 pacientes).


135

En contraposición con lo observado en el presente estudio, Gay Escoda y Berini consideran

como momento idóneo para efectuar la exodoncia profiláctica cuando ya se ha formado la

mitad o las dos terceras partes de la raíz, lo que coincide generalmente entre los 16 y 18

años.38

Es lógico que los pacientes más jóvenes sean los que, con mayor frecuencia, recurren a la

extracción de los terceros molares. Manotas Arévalo23 en su artículo sobre los factores

que determinan la complejidad en la exodoncia del tercer molar, incluye la edad como

uno de los más importantes. Describe que, a menor edad, los huesos maxilares tienen

menos densidad ósea. Por ello, el índice de complicaciones entre los 14 y los 24 años es

inferior.

6.4. Cordales incluidos y pruebas radiológicas.

Las pruebas complementarias son fundamentales para la correcta planificación de

cualquier acto quirúrgico. Tanto si la cirugía se realiza bajo anestesia general como si, por

el contrario, se efectúa bajo anestesia local es necesario apoyarse en una serie de pruebas

radiológicas.

La elección del tipo de radiografía y su interpretación son de suma importancia en el

preoperatorio de cualquier cirugía, como lo confirman Chen, Huang y Cheng.81

En el presente estudio la ortopantomografía fue la prueba de elección. 59 pacientes

portaban una ortopantomografía, exclusivamente, antes de entrar a quirófano, lo que

supone un 69,4% del total. Por el contrario, 25 pacientes fueron sometidos, además, a la

realización de un TAC previo (29,4%). La solicitud de esta prueba está en relación directa

con la complejidad del acto quirúrgico.

Únicamente un paciente incluía una resonancia magnética además de lach

ortopantomografía, que se solicita en todos los casos.


136

Por el contrario, cuando la cirugía se realiza bajo anestesia local en un gabinete, se

pueden pedir técnicas radiográficas intrabucales o extrabucales. Sin embargo, éstas

últimas son también las más frecuentes.

De este modo, Motta Jones y cols.138 afirman que la ortopantomografía es la técnica

radiológica más utilizada para evaluar la forma y la relación de los terceros molares con el

conducto dentario mandibular. Sin embargo, estas radiografías difícilmente permiten

valorar la posición bucal o lingual del nervio dentario inferior y predecir con certeza el

riesgo de posibles complicaciones.

Es por ello que, cuando el Nervio Dentario inferior y el tercer molar se encuentran en

contacto directo, el odontólogo prefiere derivar el caso al servicio de Cirugía Oral y

Maxilofacial, con el fin de evitar cualquier complicación no deseada.

En contraposición con el presente estudio y la bibliografía revisada que confirman que la

ortopantomografía es la técnica de elección para la extracción de terceros molares,

Llerena y cols.141 realizaron 100 extracciones de cordales bajo anestesia local en una

consulta privada apoyándose, únicamente, en una radiografía periapical. Sólo en los casos

donde existió alguna dificultad para la radiografía intraoral, se tomó una radiografía

panorámica.

De igual modo, Bell82 manifiesta que la radiografía panorámica es la de elección para

evaluar preoperatoriamente la posición del tercer molar mandibular, ya que permite

observar la posición, profundidad y tipo de impactación, así como la textura del hueso. Sin

embargo, señala que existen diferencias substanciales entre las características del tercer

molar observadas en la radiografía y lo que se encuentra durante la operación. En

radiografías panorámicas, no se puede ver en detalle las raíces de diente, por lo que

White y Pharoah sugieren la utilización de radiografías periapicales.150,151

Aunque no es tan común el uso de TAC en un gabinete odontológico, Félez y cols.152 en

una serie de 3.500 pacientes, analizaron la relación del tercer molar incluido con el nervio


137

dentario inferior mediante ortopantomografía. En 326 pacientes observaron imágenes

radiológicas características de relación íntima entre ambas estructuras, por lo que se

practicaron exploraciones complementarias que consistieron en radiografías periapicales

y tomografías axiales computadorizadas (TAC).

En conclusión, se considera a la ortopantomografía como la prueba de elección para la

extracción de terceros molares incluidos tanto en el ámbito hospitalario como en la clínica

odontológica.

En los casos en los que existe una íntima relación entre el cordal y el nervio dentario

inferior, es necesaria la realización de un TAC que confirme dicha sospecha. En muchas

ocasiones, la alta probabilidad de lesión del nervio dentario es el motivo por el cual el

odontólogo decide derivar el caso al servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial, como se indicó

anteriormente.

Por ello, es lógico que exista un mayor porcentaje de pacientes con TAC en el ámbito

hospitalario, puesto que esta prueba está relacionada, directamente, con la dificultad del

procedimiento quirúrgico.

6.5. Posición de los terceros molares retenidos.

Uno de los motivos por los que el paciente decide someterse a la cirugía del tercer molar

retenido en ámbito hospitalario bajo anestesia general es, sin duda, la complejidad de la

misma. Dicha complejidad está en relación directa con la angulación del cordal retenido

respecto al eje longitudinal del segundo molar.

En éste estudio se analizaron un total de 286 cordales incluidos. 152 de éstos terceros

molares se encontraban posicionados de forma vertical en relación al segundo molar. Ello

supone un porcentaje del 53,14%. Por otro lado, se estudiaron 57 cordales en posición

horizontal, lo que se traduce en un 19,93% del total. Finalmente, 51 de los 286 cordales


138

estaban inclinados hacia mesial del segundo molar (17,83%) y, sólo un 9,8%, se

encontraban distalizados.

De este modo, en la muestra total de extracciones en ámbito hospitalario predomina la

impactación de terceros molares verticales (53,14%). Si, por el contrario, se revisa la

literatura de los cordales extraídos bajo anestesia local en un gabinete odontológico, la

impactación mesio-angular es la de mayor prevalencia.56

Son muchos los estudios que confirman este dato. Así, en un artículo de Huaynoca153 se

afirma que la retención mesio-angular es la más frecuente (43% de los dientes retenidos)

y, además, la de menor dificultad. Apunta a la retención vertical como la segunda en

prevalencia y la tercera en dificultad. Le siguen la retención horizontal y la disto-angular.

Ésta es considerada como la angulación más difícil para la extracción ya que el diente

tiene una trayectoria de salida que discurre por la rama ascendente.

Chaparro Avendaño y cols.140 en su estudio, dividen a los cordales en superiores e

inferiores con el fin de analizar su posición. De este modo, encuentra que un 80% de los

cordales superiores presentaban una angulación vertical, un 13,3% estaban

mesioangulados y un 6,7% se encontraban en posición disto-angular. En cambio, un 71,5%

de los inferiores se encontraban en posición mesioangulada, un 27% vertical y un 1,5%

estaban distoangulados.

La diferencia más importante de este estudio respecto al de Chaparro y cols.140 es que,

estos últimos, no contemplan los terceros molares horizontales. Se trata de un dato

relevante debido a la gran prevalencia de los mismos y, por supuesto, a la destreza que

requiere su extracción.

De igual modo, Peñarrocha y cols. demuestran, en un estudio de 190 cordales, la mayor

prevalencia de los terceros molares mesiangulados. En segundo lugar, señalan los cordales

verticales como los que más frecuentemente se impactan, seguidos de los horizontales y

los distoangulados.146


139

A pesar de que parece existir consenso al afirmar que los cordales mesioangulados son los

más frecuentes, se analiza un estudio con hallazgos similares a los del presente estudio.

De este modo, Bataineh y cols.154 estudiaron la angulación del tercer molar en una

población jordana donde encontraron mayor frecuencia de la posición vertical con un

61,4% seguida de la posición mesioangular con un 18,1%.

Aunque no existe concordancia entre el presente estudio (bajo anestesia general) y la

literatura revisada (con anestesia local) en cuanto a la angulación más frecuente, sí hay

consenso al afirmar que los terceros molares distoangulados acuñan el porcentaje más

bajo. Éstos requieren una importante destreza por parte del profesional debido a la

dificultad que entrañan por lo que, su bajo índice de prevalencia, es un dato positivo.

Por otro lado, la menor incidencia de cordales en posición mesioangular encontrada en el

presente estudio, puede deberse a que, al ser el hospital Montepríncipe un centro de

referencia de Cirugía Oral y Maxilofacial, se deriven los terceros molares que requieran

una mayor destreza quirúrgica.

6.6. Número medio de cordales en cada intervención.

Con la finalidad de comprender por qué los pacientes prefieren someterse a la extracción

de los terceros molares retenidos bajo anestesia general, en el presente estudio se estudia

el número de cordales que se extrae, de media, el paciente en el ámbito hospitalario en

cada intervención.

De acuerdo con este dato, se observa que los pacientes se quitan una media de 3,36

cordales en cada intervención. Si se estudian el número medio de cordales extraídos en

relación al sexo, se observa que los hombres se quitan una media de 3,05 cordales en cada

intervención. Por el contrario, las mujeres se someten a anestesia general para extraerse

una media de 3,62 cordales en cada cirugía.


140

Olate y cols.142 también prestaron especial atención a este dato al extraer los cordales de

diferentes pacientes bajo anestesia local en un gabinete odontológico. De este modo, su

estudio contaba con 158 terceros molares, correspondientes a 145 pacientes (95 mujeres

y 50 hombres). Un único paciente acudió para extraer sus cuatro cordales, 14 pacientes

consultaron por la extracción de dos terceros molares y 130 pacientes lo hicieron sólo por

un tercer molar.

Por ello, es lógico pensar que los pacientes que se someten a la cirugía de los cordales en

el ámbito hospitalario bajo anestesia general prefieren extraerse la totalidad de sus

cordales en la misma intervención. De este modo, se evitan procedimientos quirúrgicos, al

realizarse en un acto único.

Sin embargo, bajo anestesia local este dato cambia radicalmente. En contadas contados

los pacientes acuden a extraer sus cuatros cordales en una sola sesión. Por el contrario, es

frecuente que las extracciones de los terceros molares retenidos en el gabinete

odontológico se realicen de dos en dos, diferenciando el lado izquierdo del derecho. De

este modo, serían necesarias dos sesiones hasta finalizar el tratamiento.

Además, cuando el paciente acude al gabinete odontológico y se somete a la extracción de

sus cordales bajo anestesia local, entran en juego la ansiedad y el miedo, diferentes en

cada caso. Esto, en ocasiones, conlleva que los pacientes sólo decidan extraerse un cordal

por sesión, alargando el doble el tiempo de tratamiento (en caso de tener los 4 cordales).

6.7. Patología quística asociada.

Las lesiones quísticas constituyen una de las afecciones patológicas más frecuentes

asociadas a los dientes retenidos o impactados. Muchos quistes pueden de pequeño

tamaño en el momento del diagnóstico y pueden ser tratados adecuadamente de forma

ambulatoria.


141

Algunos pacientes, debido a su patología de base, a alguna afección sistémica o debido a

la presencia de un quiste dentario de gran tamaño en el momento del diagnóstico, son

candidatos a una intervención quirúrgica bajo anestesia general en ámbito hospitalario.

Un 84,8% de los pacientes presentaban lesiones quísticas en relación con alguno de los

cordales retenidos y extraídos en quirófano. De este modo, un 62,4% de los pacientes

sometidos a estudio tenían un quiste folicular en relación con los terceros molares. Esto se

traduce en 53 de los 85 pacientes estudiados. Por otro lado, un 22,4% de los quistes

remitidos al anatomopatólogo eran de origen radicular, lo que significa que 19 de los 85

pacientes tenían éste tipo de quiste. Sólo un 15,3% de los pacientes que se extrajeron

alguno de sus cordales bajo anestesia general estaban libres de quistes.

Un estudio de Estrada53 revisado sobre lesiones quísticas asociadas a terceros molares que

requirieron hospitalización, demostró que el 100% de los pacientes tenían asociadas

lesiones quísticas. Al igual que en el presente estudio, todos los quistes fueron tratados

quirúrgicamente con la exéresis de la cápsula y del tercer molar retenido, en todos los

casos se envió la pieza resecada para su estudio anatomopatológico. Cuatro lesiones

recibieron el diagnóstico histopatológico de queratoquistes; una lesión fue diagnosticada

como ameloblastoma. Las otras 13 lesiones fueron clasificadas como revestimiento

epitelial normal.

En contraposición a los resultados obtenidos en éste análisis, Marvis E y cols.155 refieren

que los quistes dentígeros son el segundo quiste de origen odontogénico más común,

después del radicular. En concordancia con el presente estudio, apuntan a los terceros

molares retenidos como la localización más frecuente.

Pardo y cols.156 en un artículo sobre quistes foliculares afirman que, a veces, es difícil

diferenciar entre un quiste dentígero y un saco folicular. Mitsuru encuentra que la

anchura de la radiolucidez pericoronaria era menor de 3 mm en 61 casos de pacientes que

presentaban folículo dental y, por el contrario, era mayor de 3 mm en los 27 pacientes

con quiste folicular.


142

No es extraño que en el ámbito hospitalario se diagnostiquen un mayor número de quistes

asociados a los terceros molares retenidos. Esto no significa que los quistes aparezcan con

mayor frecuencia cuando la extracción se realiza bajo anestesia general sino que, en un

hospital, cuentan con los medios necesarios para analizar cualquier muestra que

acompañe al cordal. Así, el estudio histológico se realiza de rutina en el ámbito

hospitalario.

Sin embargo, en muchas ocasiones, cuando la extracción se realiza en un gabinete

odontológico, determinados quistes son confundidos con sacos foliculares por la

limitación que supone no poder analizarlos. Además, los conocimientos acerca de

determinados quistes también pueden verse reducidos en este ámbito.

6.8. Complicaciones postquirúrgicas.

A pesar de que la extracción de terceros molares retenidos es un procedimiento rutinario

y usualmente electivo, un 40% de los pacientes sometidos a la extracción de los mismos

en el ámbito hospitalario reportó algún tipo de complicación.

Por el contrario, en el 60% de los pacientes la recuperación tuvo lugar sin incidencias

reseñables. En términos de frecuencia, los datos del presente estudio reflejan 51 pacientes

libres de complicaciones, frente a los 34 restantes que sufrieron complicaciones

postoperatorias.

Si se analizan las complicaciones producidas en intervenciones bajo anestesia general y se

relacionan con el sexo del paciente, se observa que de los de 34 pacientes afectados, 16

eran hombres y 18 mujeres. Esto se traduce en que 22 hombres y 29 mujeres no

desarrollaron ningún tipo de complicación postoperatoria.


143

En cuanto a la edad, el grupo B (entre los 21-40 años) fue el que, fundamentalmente, se

vio afectado por complicaciones de diferente etiología. Le siguieron 8 pacientes de entre

41-60 años, 5 pacientes menores de 20 años y, por último, 4 de los 5 pacientes mayores

de 60 años sufrieron complicaciones postoperatorias.

Si se observan estos datos con atención, no es difícil llegar a la conclusión de que el grupo

B (21-40 años) es el más numeroso por lo que, en relación directamente proporcional,

sufre también más complicaciones.

Sin embargo, el dato más llamativo surge de análisis de que 4 de cada 5 pacientes mayores

de 60 años sufrieron algún tipo de complicación tras la extracción de uno o varios de sus

cordales en un quirófano.

La mayoría de los casos en los que se reseñan complicaciones severas se producen cuando

las extracciones se realizan a edades más avanzadas. Esta relación con la edad se ha

descrito a menudo como un factor de riesgo de las complicaciones post extracción. Los

factores que se han sugerido para explicar este fenómeno son el aumento de la densidad

ósea, la mayor incidencia de anquilosis, la dificultad quirúrgica, la formación completa de

la raíz y la capacidad disminuida de curación de las heridas. Por esta razón, los clínicos

deben ser especialmente precavidos con los pacientes de mayor edad.157

En un estudio sobre complicaciones producidas en la cirugía de terceros molares en

gabinete odontológico realizado por Bachmnn y cols.51 se analizaron 679 registros,

equivalente al mismo número de pacientes. De los 679 pacientes, 75 (11%) presentaron

una o más complicaciones, de las cuales 28 (37,4%) eran hombres y 47 (62,6%) eran

mujeres. Sin embargo, con respecto a la edad, no encuentran ninguna diferencia

significativa entre la prevalencia de alguna complicación y la edad. Esto se podría deber a

la exclusión en este estudio de los pacientes que presentaban patología sistémica, así

como los de mayor edad.51,150


144

En concordancia con el porcentaje tan bajo de complicaciones citado por Bachmann51,

Peñarrocha y cols.146 obtuvieron un 13% de complicaciones postoperatorias en 190

pacientes tras la extracción de 190 terceros molares mandibulares incluidos.

De igual modo, ofrecen cifras similares Martín y cols.91 con un 14% e Infante y cols.159 con

un 8% de complicaciones postoperatorias tras la extracción de cordales incluidos en un

gabinete odontológico. Según Martin y cols. las complicaciones son más frecuentes en los

pacientes de mayor edad.

Los datos que más se acercan a lo expuesto en el presente estudio son los aportados por

Morejón y cols. Éstos estudiaron las complicaciones postoperatorias de 680 pacientes

intervenidos para extraer al menos uno de sus cordales bajo anestesia local. De este

modo, observaron que de los 680 pacientes intervenidos, hubo complicaciones en 220

casos, que representan el 32,35% del total. El resto de los 460 pacientes (67,65%) no

presentaron complicaciones de ningún tipo.149

Es muy significativo el mayor porcentaje de complicaciones observadas cuando la cirugía

de extracción de cordales retenidos se realiza en el ámbito hospitalario. Pero, por otro

lado, es un dato totalmente explicable. Los pacientes acuden a quirófano, en muchos

casos, por la dificultad del procedimiento por lo que ya, desde el inicio, conlleva algún

riesgo inherente. Es normal que un cordal que en las pruebas complementarias sugiere

relación directa con el nervio dentario inferior, acabe produciendo una parestesia

(normalmente transitoria).

La determinación de la dificultad quirúrgica postoperatoria se puede establecer con la

escala de Parant, de cuatro niveles de dificultad en función de las maniobras que haya

exigido la exodoncia del tercer molar inferior, esto es, según haya sido necesaria

ostectomía, odontosección o radiculosección.160


145

En 1997, García y cols. realizaron una modificación de esta clasificación, también con

cuatro niveles de dificultad quirúrgica, que les permitió, a su vez, clasificar las extracciones

en fáciles o difíciles. Asimismo, encontramos varios trabajos que consideraron la duración

de la intervención como el mejor medidor de la dificultad quirúrgica.161

Todas estas clasificaciones demuestran que la existencia de un mayor número de

complicaciones en el ámbito hospitalario es predecible, ya que la cirugía suele ser más

duradera que bajo anestesia local (es raro quien se extrae un único cordal en quirófano) y

se suelen realizar ostectomías y odontosecciones de manera más habitual por el mayor

grado de inclusión de los cordales remitidos al servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.

En el presente estudio se analizaron las complicaciones más frecuentes referidas por los

pacientes en la revisión semanal. De este modo, 9 de los pacientes sometidos a la

extracción de sus cordales bajo anestesia general en el Hospital de Montepríncipe

padecían limitación de la apertura bucal una semana después, siendo ésta la complicación

más común.

Por tanto, se puede afirmar que un 10,6% del total de los pacientes que se extrajeron los

cordales en el ámbito hospitalario, sufrió trismo como complicación post operatoria.

En el estudio realizado por Morejón y cols.149 a 680 pacientes en el gabinete odontológico,

la prevalencia del trismo supera a la descrita en el presente estudio. De este modo,

Morejón y cols. refieren un total de 30 pacientes (13,7%) afectados por trismo en la

revisión semanal. Datos similares se observan en otros estudios realizados.162,163

Sin embargo, si se buscan las complicaciones más frecuentes asociadas a la extracción de

cordales bajo anestesia local, un estudio realizado por Bachmann y cols.51 afirma que son,

entre otras, el edema persistente y el dolor. De este modo, el edema afecta a un 5,74% de

los pacientes y, por otro lado, un 3,5% padecen dolor en la revisión semanal.


146

Confirma estos datos un estudio realizado por Peñarrocha y cols.146 donde afirman que el

edema es la complicación más frecuente con un 8,9% del total de los 190 cordales

estudiados. Sin embargo, en este estudio no contemplan el dolor como complicación post

operatoria.

Por el contrario, un estudio realizado en Brasil por Contar y cols.164 en el año 2010, no

contempla el edema persistente como complicación post operatoria pero asegura que un

1,5% de los pacientes padecen dolor tras la extracción de los cordales retenidos bajo

anestesia local.

Por último, un estudio realizado en USA por Bui y cols.162 en el año 2003 afirma que el

edema únicamente tiene una afectación del 0,2% del total de los pacientes sometidos a

estudio y, por otro lado, un 0,5% del total refieren dolor en su revisión semanal.

En el ámbito hospitalario, el edema y el dolor fueron las complicaciones más frecuentes

después del trismo. De este modo, 8 pacientes tenían la zona inflamada una semana

después de la cirugía y, otros 6 padecían dolor persistente en la revisión semanal. Los

porcentajes de estas complicaciones post operatorias son, respectivamente, un 9,4% y un

7% del total.

Existen estudios que hacen referencia al postoperatorio de la exodoncia del tercer molar

inferior, los cuales refieren que siempre aparecen, en mayor o menor medida,

inflamación, trismo y dolor.165

Existen varios factores relacionados con el dolor postquirúrgico: la edad del paciente, la

inexperiencia del cirujano, la agresividad del despegamiento mucoperióstico, el consumo

de tabaco, la administración no pautada de analgésicos, el grado de dificultad de la

cirugía, el tiempo total de la intervención, el grado de ansiedad y la higiene oral del

paciente.165


147

En el presente estudio, tanto el edema como el trismo tuvieron más prevalencia entre el

sexo femenino. Para algunos autores el sexo no influye en la tasa de complicaciones post

operatorias, en el dolor post quirúrgico, ni en el trismo. En cambio y, en concordancia con

los datos obtenidos en el ámbito hospitalario, en otros estudios la inflamación y el trismo

fueron más frecuentes en mujeres.90,158,166

Además, el dolor afectó en mayor medida a los hombres que a las mujeres, en relación

2:1. Según algunos trabajos, el sexo no influye significativamente en el dolor

postoperatorio, aunque hay estudios que refieren mayor dolor en las mujeres y otros en

los hombres.68,166,167

La parestesia del nervio dentario fue la cuarta complicación más común tras la extracción

de los cordales retenidos en el ámbito hospitalario. Afectó a 5 de los 85 pacientes

sometidos a estudio, lo que se traduce en un 5,9% del total de los pacientes.

Durante la extracción de terceros molares incluidos bajo anestesia local, la posibilidad de

producir una parestesia del nervio dentario es mucho menor. Estudios como el de

Peñarrocha y cols.146 sólo describen dos casos de parestesia del nervio dentario (1,1%) y

Chaparro y cols.140 únicamente observan un caso de parestesia del nervio dentario

(0,26%).

Si se revisa la bibliografía sobre la incidencia de parestesia del nervio dentario en el

gabinete odontológico, ésta varía desde el 0,4% hasta el 4,4% con un promedio del

1%.63,159,168,169

Estos datos se confirman con estudios como el de Blondeau y cols.92 con un porcentaje del

1,1%, el de Barbosa-Rebellato y cols.170 con un 0,8% de parestesias tras la extracción de

los terceros molares retenidos y el de Bui y cols.162 con un 1% de parestesias post

operatorias.


148

Tiene sentido que el índice de parestesias diagnosticadas sea superior en el ámbito

hospitalario respecto al gabinete dental, ya que los factores que se han propuesto con una

mayor incidencia de lesiones nerviosas en la cirugía de cordales inferiores han sido

relacionados con aspectos clínicos, como los derivados de la técnica y la dificultad

quirúrgica, la duración de la cirugía o la exposición del paquete vásculonervioso.117

En muchas ocasiones, los pacientes en los que se han detectado estos factores de riesgo

en relación con la extracción de los terceros molares, son derivados a consultas de ámbito

hospitalario para poder ser tratados con los medios disponibles (TAC) y tener la

posibilidad de ser intervenidos bajo anestesia general.

A nivel hospitalario, un 2,4% de los pacientes refirieron hemorragia persistente y un 3,5%

dehiscencia de la sutura en la revisión semanal. Esto se traduce en dos pacientes con

hemorragia persistente y tres con dehiscencia de la sutura.

Por último, únicamente en un paciente se observó infección secundaria a la cirugía de

extracción de los terceros molares retenidos en la revisión semanal. Este dato supone un

1,2% de infecciones post operatorias en el ámbito hospitalario.

Los datos de hemorragia e infección derivadas de la extracción de los terceros molares en

quirófano se comparan con los datos revisados en la bibliografía sobre la extracción de

cordales bajo anestesia local. De este modo, se observa que la hemorragia persistente en

el gabinete odontológico varía entre 0,6% y 5,8% y, la infección secundaria, entre 1,5% y

5,8%.168,171,172

Por lo tanto, se puede afirmar que si la extracción se realiza en un gabinete odontológico,

son el edema persistente y el dolor las complicaciones más frecuentes. Si, por el contrario,

el paciente acude a quirófano para la extracción de sus cordales, el trismo es la

complicación de mayor prevalencia, seguido del edema, el dolor y la parestesia del nervio

dentario.


149

Todas estas complicaciones derivadas de la extracción de los terceros molares retenidos

pueden repercutir en la actividad laboral o académica de los pacientes. En la literatura

existen algunos estudios en los que se hace referencia a la baja laboral después de la

intervención de la exodoncia del tercer molar inferior.173,174

Happonen y cols.173 realizaron un estudio sobre la baja laboral después de la extracción

del tercer molar inferior en el que observaron un rango de 1,6-1,9 días de baja. Otros

estudios establecieron que entre un 42-57% de los pacientes no les repercutió la

intervención de la exodoncia del tercer molar inferior en su actividad diaria.175,176

No se han encontrado estudios en la literatura que relacionen la situación laboral o la

profesión del paciente con los días de baja laboral después de la exodoncia del tercer

molar inferior.

6.9. Indicaciones de la exodoncia de cordales incluidos.

Con la finalidad de agrupar a los pacientes según las indicaciones de extracción de los

terceros molares en quirófano, se les pregunta el motivo de su ingreso y se dividen en

diferentes grupos según su respuesta.

Aunque normalmente los pacientes acuden al servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial

remitidos por su odontólogo general, en ocasiones son ellos mismos quienes demandan la

extracción de los cordales bajo anestesia general en un quirófano.

De este modo, se estudiaron las indicaciones más frecuentes de extracción de terceros

molares retenidos en un quirófano. La relación de alguno de los cordales con el nervio

dentario fue la indicación más frecuente de remisión al servicio de Cirugía Oral y

Maxilofacial.


150

Por este motivo, 32 pacientes fueron remitidos al hospital, lo que supone un porcentaje

del 37,6% del total. Finalmente, se comprobó que únicamente 20 de esos pacientes tenían

un riesgo real de lesión del dentario. Aun así, los 32 pacientes decidieron someterse a la

extracción de sus cordales bajo anestesia general por temor a posibles lesiones del nervio

dentario.

Dentro de la indicación por clínica subyacente se engloban todos los casos en que los

dientes presentan una enfermedad inflamatoria o una infección en progreso que puede

empeorar si se prolonga en el tiempo. Así, un 31,8% de los casos fueron intervenidos por

alguno de estos motivos: pericoronaritis, periodontitis localizada, caries del cordal o del

segundo molar adyacente, dolores faciales y de cabeza, reabsorción radicular o problemas

protésicos, entre otros.

La remisión de cordales al servicio de maxilofacial por motivos de ortodoncia fue la tercera

en frecuencia. De este modo, fueron 15 los pacientes que se sometieron a la extracción de

alguno de sus cordales bajo anestesia general remitidos por su ortodoncista. Esto se

traduce en un porcentaje del 17,6% del total de los casos estudiados.

Por último, 11 de los 85 pacientes alegaron motivos laborales o personales como

argumento para extraerse alguno de sus cordales bajo anestesia general. Así, los

pacientes explican que, por sus puestos de responsabilidad, no era posible ausentarse del

trabajo durante varios días ni pedir permisos de forma reiterada para extraer sus muelas

del juicio en diferentes sesiones bajo anestesia local.

La indicación de extracción por relación con el nervio dentario afecta más a los pacientes

entre los 21-40 años. En cuanto a la extracción por ortodoncia, los más afectados son los

pacientes menores de 20 años. Los pacientes mayores de 41 años son los que, si se

extraen alguno de sus cordales en quirófano, es porque presentan clínica asociada de

diferente etiología. Por último, los motivos laborales llevan al quirófano, con más

frecuencia, a los pacientes entre los 21-40 años de edad.


151

Un estudio realizado a pacientes entre los 12 y los 18 años coincide con el presente

trabajo en que, los sujetos menores de 20 años, son los más remitidos por el ortodoncista

para la extracción de sus terceros molares retenidos. Además, refiere que un 39,5% de las

extracciones son por motivos profilácticos y un 20% por la presencia de clínica

(pericoronaritis, dolor, etc).140

Por todo ello, se observa que el motivo más frecuente por el que el odontólogo remite al

paciente al servicio de maxilofacial es por la relación existente entre alguno de los

cordales con el nervio dentario.

Si se comparan estos datos con los encontrados en la literatura acerca de la extracción de

cordales inlcuidos en gabinete odontológico bajo anestesia local, se observa que en el 37%

de los casos las extracciones se realizaron por motivos preventivos y en el 33% por

pericoronaritis. Un 18% acudieron por motivos ortodóncicos, mientras que un total del

12% de los casos acudieron por motivos como caries, absceso apical o enfermedad

periodontal entre otros.141

Por lo tanto, en el estudio realizado por Llerena y cols. el motivo más frecuente de

extracción de cordales bajo anestesia local fue la prevención para evitar, según ellos, la

morbilidad que puede producir el tercer molar en el futuro.141

Ramírez y cols.57 realizaron un estudio de investigación titulado “Conveniencia de la

cirugía profiláctica del tercer molar retenido: un análisis de decisiones”. En él, se interroga

tanto a pacientes como a cirujanos por la extracción profiláctica. Para el grupo de

pacientes la alternativa terapéutica No extracción profiláctica del tercer molar obtuvo una

utilidad esperada mayor. Para el grupo de cirujanos, la alternativa terapéutica Sí

extracciones profiláctica obtuvo una utilidad esperada mayor.

Autores como Gay Escoda y Berini38 consideran como momento idóneo para efectuar la

exodoncia profiláctica cuando se ha formado la mitad o las dos terceras partes de la raíz,

lo que coincide, generalmente, entre los 16 y los 18 años. De cualquier forma, hasta los 25

años estaría indicada la extracción preventiva, ya que el hueso está menos mineralizado y

el ligamento periodontal aún no está plenamente formado.


152

Por otro lado, Colmenero y cols.177 sólo aconsejan la extracción temprana de los gérmenes

de los cordales sintomáticos, y en caso de que no presenten sintomatología esperar hasta

los 25-26 años, para valorar si llega a producirse la erupción espontánea.

Sin embargo, la decisión sobre la extracción o no de un tercer molar retenido asintomático

afectará indiscutiblemente y, en mayor medida, al individuo que será objeto de la

intervención, por lo que deberá ser quien determine la actuación definitiva. Así mismo, el

profesional debería plantear de una manera clara los riesgos y beneficios que pueden

presentarse como consecuencia de la implementación de cualquier alternativa terapéutica

para que, de este modo, sea el paciente quien pueda tomar una decisión informada.57

En el presente estudio no se contempla la indicación por motivos preventivos. Como se ha

mencionado anteriormente, la extracción de cordales bajo anestesia general conlleva

unos gastos muy elevados que, en cierta medida, deberían ser evitados en caso de no ser

necesarios. Es por ello que las extracciones por motivos preventivos suelen ser

contempladas en un gabinete odontológico bajo anestesia local.

Excepcionalmente se recurre a la exodoncia profiláctica de los cordales bajo anestesia

general en militares jóvenes que se desplazan en misiones internacionales durante un

largo periodo de tiempo

Además, el quirófano siempre genera cierto grado de temor o ansiedad por lo que,

muchos pacientes, también preferirán evitarlo siempre que sea posible.

Sin embargo, en un estudio realizado por Olate y cols.142 se explica que los terceros

molares se asocian a patologías de diferente origen, como pericoronaritis, granulomas,

quistes paradentales, quistes radiculares, alteraciones de dientes vecinos, complicaciones

nerviosas por compresión, entre otras. Por este motivo, establecen la indicación de

exodoncia de tipo “profiláctica”, aunque consideran que sigue siendo controvertida y que

debe ser concretada con una buena definición de cada caso.


153

Así, encuentran que un 70% de los pacientes sometidos a la extracción de terceros

molares retenidos bajo anestesia local fueron derivados desde centros de menor

complejidad. El 43% refirió dolor como motivo de consulta, el 23% presentó

pericoronaritis en el momento de la exploración y el 27% tuvo experiencia de caries. De

este modo, la mayor parte de los pacientes que acudieron a consulta para extraer algunos

de sus terceros molares, presentaban sintomatología de diversa etiología o clínica

asociada.142

Estos datos coinciden con los expuestos por Olmedo y cols.88 que, en su estudio,

concluyen que la pericoronaritis y el dolor con las principales causas de extracción de los

terceros molares retenidos, junto con su extracción profiláctica.

De igual modo, una revisión bibliográfica realizada por Rodríguez Calzadilla178 afirma que

una de las causas más frecuente de extracción de los terceros molares bajo anestesia local

es la pericoronaritis, la cual se caracteriza por intenso dolor y edema de los tejidos

circundantes.

Actualmente no existe evidencia que sustente una asociación entre la presencia de

terceros molares y el desarrollo de apiñamiento anterior. Sin embargo, en el presente

estudio es uno de los motivos más frecuentes de extracción de cordales bajo anestesia

general como consecuencia de la derivación por parte de los ortodoncistas.

Existen numerosas evidencias que apoyan la teoría de la presión posterior, en la que se

asume que los terceros molares pueden producir un componente anterior de fuerzas que

causaría el apiñamiento en el arco inferior. 179,180,181

Sin embargo, diversos autores afirman que no se ha comprobado una relación directa

causa-efecto entre los terceros molares inferiores y el apiñamiento incisivo inferior.182,183

Actualmente, sigue siendo significativa la cantidad de pacientes remitidos al servicio de

maxilofacial para la extracción de sus cordales bajo anestesia general. Así, estudios como

el de Collante y cols.184 afirmaron una relación entre la presencia de terceros molares y la

magnitud del apiñamiento, al encontrar menor espacio disponible en milímetros con

respecto a pacientes con ausencia congénita de los terceros molares.


154

Así mismo, Kahl-Nieke185 comprobó, en grupos que fueron tratados ortodóncicamente,

que la recidiva del apiñamiento medida en milímetros fue menor en pacientes con

terceros molares ausentes que en los casos de erupcionados o impactados y, aunque

clínicamente la diferencia es muy pequeña, estadísticamente los resultados confirman una

relación entre apiñamiento leve y presencia de terceros molares en el arco inferior.

Todos estos estudios hacen que el número de extracciones de terceros molares retenidos

por causas ortodóncicas sigan siendo elevado. En el presente estudio, 15 pacientes fueron

remitidos por el ortodoncista. Aunque, verdaderamente, fue la dificultad de la técnica el

motivo de derivación de este grupo de pacientes. Hay que tener en cuenta que,

normalmente, los cordales en pacientes de ortodoncia son dientes sanos que, pudiendo

ser un estorbo para el tratamiento de ortodoncia o para el mantenimiento, el

ortodoncista prefiere extraer para ganar espacios y evitar posteriores apiñamientos

producto de la erupción de dichos cordales. En cierto modo, para algunos, es considerada

como una extracción profiláctica.

En prácticamente la totalidad de los pacientes que se someten a la extracción de los

cordales en el ámbito hospitalario, existe un componente de temor y ansiedad. Al ser

preguntados, antes de comenzar el estudio, por el motivo que les llevaba a someterse a

dicha cirugía bajo anestesia general, ninguno de los pacientes hizo referencia al miedo que

les producía el procedimiento quirúrgico.

Por su alta prevalencia, es frecuente que los pacientes con ansiedad eviten los

tratamientos dentales o prefieran someterse a ellos en el ámbito hospitalario. Diversos

estudios han informado de una prevalencia entre 5-20% y, más recientemente, han

demostrado que entre el 6-15% de pacientes evitan atención dental, debido a altos

niveles de ansiedad y fobia dental.186,187,188,189


155

Alguna de las causas que provocan la ansiedad en los pacientes antes de una intervención

odontológica son las malas experiencias previas, como el dolor u otros traumatismos. Por

todo esto, el temor al dolor y la ansiedad se han relacionado fuertemente con la búsqueda

de la extracción de los terceros molares retenidos bajo anestesia general.190


156


157

6. CONCLUSIONES


158

1. En la cirugía de extracción de los terceros molares retenidos existe una

predilección por el sexo femenino. Esto ocurre independientemente de si la cirugía

se realiza en el ámbito hospitalario o en un gabinete odontológico.

2. Los pacientes con edades comprendidas entre los 21 y los 40 años son los que, con

mayor frecuencia, se extraen sus terceros molares incluidos en el ámbito

hospitalario. Sin embargo, cuando las extracciones se realizan bajo anestesia local

la franja de edad disminuye considerablemente. La máxima frecuencia, en este

caso, se da en los pacientes entre los 17 y los 24 años.

3. La complicación más frecuente derivada de la extracción de los terceros molares

retenidos en el ámbito hospitalario es el trismo. Le siguen el edema persistente, el

dolor, la parestesia, la dehiscencia de la sutura, la hemorragia y, por último, la

infección post operatoria.

4. El trismo es la complicación más común en el ámbito hospitalario. Sin embargo,

cuando la extracción de los cordales retenidos se realiza en un gabinete

odontológico, son el edema persistente y el dolor las complicaciones más

habituales.


159

5. La relación con el nervio dentario es el motivo por el que, la mayor parte de los

pacientes sometidos a estudio, demandan la extracción de los terceros molares

incluidos bajo anestesia general. Bajo anestesia local, las indicaciones más

comunes son el dolor, la pericoronaritis y la extracción como método preventivo.

6. Un tercio, aproximadamente, de los pacientes que acudieron al hospital de

Montepríncipe durante el año 2015 para someterse a la cirugía de los terceros

molares fue derivado al quirófano para su manejo bajo anestesia general.


160


161

7. BIBLIOGRAFÍA


162

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CIRUGÍA DE CORDALES EN ÁMBITO HOSPITALARIO