Cirugía de la tráqueaCirugía de la tráquea - seorl.a-de-la-tráquea.pdf · La historia de la

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    Ciruga de la trqueaCiruga de la trqueaCiruga de la trqueaCiruga de la trquea

    Perspectiva histricaPerspectiva histricaPerspectiva histricaPerspectiva histrica

    La Otorrinolaringologa como especialidad, nace a

    finales del siglo XIX y se consolida como Disciplina

    Universitaria, en Espaa, al igual que en el resto de los

    Pases Europeos y en Estados Unidos, a principios del XX,

    es pues una especialidad Medico-Quirrgica, poseedora de

    una larga historia y de una poderosa entidad propia.

    En sus inicios, la Otorrinolaringologa, estuvo

    maridada con la Oftalmologa, de hecho en Centro-Europa y

    en Norte-Amrica, los pioneros de la ORL, arrancaron

    desde la Oftalmologa.

    Incluso hasta bien entrado el siglo XX, en Estados

    Unidos compartieron Academia y Revista, el divorcio fue de

    los tildados como amistosos y la Otorrinolaringologa

    camin por su cuenta, unida en un principio a lo que

    denominaron como Bronco-Esofagologa, que figur

    durante aos, como segundo apellido de la Especialidad y

    que en realidad, constituy una parte sustancial de ella.

    Fuimos los Otorrinolaringlogos, los primeros

    endoscopistas de las va aerodigestiva superior.

    En nuestro aprendizaje como Especialistas de

    Otorrinolaringologa, tanto la extraccin de los cuerpos

    extraos, como las traqueobroncoscopias y las

    esofagoscopias con fines diagnsticos, resultaron actos

    primordiales.

    La cohesin de la endoscopia respiratoria, con la

    Otorrinolaringologa, es un hecho fcilmente verificable,

    simplemente con consultar la literatura mdica de la

    primera mitad del siglo XX, e incluso los contenidos de

    innumerables Reuniones Cientficas y Congresos.

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    Si bien es preciso ser conscientes que los primeros

    en conseguir ser capaces de moverse con soltura y

    resolver muy diversos problemas en conductos y cavidades

    alejadas de nuestro campo de visin, fueron sin duda los

    Urlogos, de los que aprendimos y de los que tomamos

    prestados, cantidad de recursos e instrumentos.

    A ello contribuyeron, a principios del siglo XX,

    Kirstein. Killian y Brnings, todos ellos

    Otorrinolaringlogos, que modificando ureteroscopios y

    otros instrumentos urolgicos, disearon, laringoscopios y

    traqueobroncoscopios, que se mantuvieron dcadas en

    servicio.

    La historia de la traqueotoma y de la intubacin en si

    misma, guardan una ntima relacin con la historia de la

    Otorrinolaringologa, ya que de nuevo es preciso puntualizar

    que los Otorrinolaringlogos, se encargaron de ponerla en

    prctica y lo que es ms importante de sistematizarla, como

    muy bien hace constar el Maestro Chevalier Jackson en su

    magnfico tratado Peroral Endoscopy and Laryngeal

    Surgery, editado en 1915.

    Las inflamaciones agudas de la laringe y de toda la

    va aerodigestiva superior, muy especialmente la difteria,

    que por una desafortunada casualidad vuelve a estar de

    actualidad en nuestro Pas, hacen que los

    Otorrinolaringlogos de entonces adquieran un destacado

    protagonismo, junto con los Pediatras, en el tratamiento de

    estos pacientes.

    De entre los pediatras, cabe destacar muy

    especialmente a Joseph ODwyer, famoso Pediatra

    Neoyorquino, reconocido como el padre de la intubacin,

    ya que disea unos tutores, que se introducen en la laringe,

    o bien con un insertor especial o manualmente, con el

    propsito de mantenerla permeable y que despus

    modificara hasta construir unos cilindros de metal, que

    junto con los insertores, pasaran a engrosar el curioso

    arsenal de accesorios e instrumentos de la poca y que en

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    Espaa y en toda Europa, manejaban con destreza los

    Otorrinolaringlogos.

    (FIGURA 1) SET PARA LA COLOCACIN DE TUTOR ENDOLARINGEO

    Recuerdo anatmicoRecuerdo anatmicoRecuerdo anatmicoRecuerdo anatmico

    La trquea, contina a la laringe a la que est

    ntimamente unida, por el potente ligamento cricotraqueal,

    tiene la forma de cilindro, con la pared posterior aplanada y

    est constituida por un armazn, mucho ms simple que el

    de la laringe, integrado por una serie de entre 15 a 20

    anillos cartilaginosos con forma de herradura de concavidad

    posterior, de altura que oscila entre 2 y 5 mm.,

    superpuestos de forma paralela y cubiertos posteriormente

    por el msculo traqueal, de fibra lisa.

    Todos los cartlagos estn interconectados entre s,

    por una potente membrana fibroelstica, que conforma los

    llamados ligamentos interanulares.

    La trquea desciende en direccin oblicua,

    ligeramente hacia la derecha y hacia atrs, y en su

    descenso, se va separando progresivamente de la piel, de

    tal manera, que su acceso se va haciendo ms difcil cuanto

    ms caudal se pretenda realizar.

    Tiene un recorrido cervical y uno torcico, cuyas

    dimensiones varan a expensas, de la posicin del cuello y

    de la cabeza, por tanto depende muy directamente de la

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    elasticidad de la columna cervical, de la constitucin de

    cada individuo y lgicamente de la edad.

    De tal manera que ms de la mitad de la trquea

    puede considerarse cervical, en condiciones favorables, lo

    que hace que el acceso quirrgico sea ms directo y

    sencillo, o en condiciones desfavorables, cuellos rgidos y

    en pacientes obesos, sea casi por completo torcica, hecho

    que la convierte en una estructura de acceso mucho ms

    complejo.

    FIGURA 2) TRQUEAS DE VARN, MUJER Y NIO (FIGURA 3) SECCIN DE ANILLO TRAQUEAL

    (FIGURA 4) EXPOSICIN QUIRRGICA DE LA PARED ANTERIOR DE LARINGE Y TRQUEA

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    PatologaPatologaPatologaPatologa

    Las enfermedades de la trquea, como todas las del

    aparato respiratorio, son habitualmente ricas en

    sintomatologa y ocasionalmente subsidiarias de tratamiento

    urgente, especialmente en los casos en los que se produce

    una disminucin de su luz y suponen una amenaza vital.

    Tanto el diagnstico como el tratamiento es

    multidisciplinar, ya que compete a muchas Especialidades

    mdicas y quirrgicas: Neumologa, Ciruga Torcica,

    Pediatra y por supuesto Otorrinolaringologa.

    Nuestra participacin, que fue histricamente notable,

    sigue siendo fundamental, en tareas diagnsticas y

    teraputicas.

    La patologa de la trquea, la infecciosa e

    inflamatoria, la traumtica, muy especialmente la inducida

    por la intubacin prolongada y en menor grado la tumoral,

    va a requerir indiscutiblemente para su diagnstico y

    tratamiento la presencia del Otorrinolaringlogo, como uno

    de los actores principales.

    Aunque es innegable que el notable avance

    experimentado en la endoscopia respiratoria, ha logrado

    que la endoscopia rgida, haya sido sustituida por la

    flexible, cuyo manejo por parte de los Neumlogos es

    excelente, siendo hoy en da capaces de resolver no slo

    con fines diagnsticos, sino muchas veces tambin

    teraputicos mltiples y diversas entidades patolgicas.

    En la urgencia peditrica, la presencia de un paciente

    que ha sufrido la aspiracin de un cuerpo extrao, sique

    siendo un acontecimiento, que suscita una alarma especial y

    cuya solucin requiere de manos experimentadas y de un

    equipo multidisciplinar, del cual, el Otorrinolaringlogo,

    sigue formando parte, aunque es preciso reconocer, que

    actualmente no tan estelar ni imprescindible, como en

    tiempos pasados.

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    CirugaCirugaCirugaCiruga

    Quizs la intervencin quirrgica ms antigua

    realizada sobre la trquea sea la traqueotoma, cuyas

    indicaciones hoy en da se han ampliado, indudablemente

    debido a la cantidad de pacientes, que demandan ser

    sometidos a respiracin asistida para ventilacin

    prolongada.

    El Especialista encargado de su prctica en el

    Hospital, es el Otorrinolaringlogo, si bien ltimamente, una

    nueva tcnica ha sido incorporada, se trata de la conocida

    como traqueotoma percutnea dilatacional, que un principio

    con la supervisin de lo Otorrinolaringlogos y ahora sin

    ella, es practicada directamente por los Intensivistas, y

    aunque limitada a los pacientes con unas condiciones

    anatmicas muy favorables, se ha convertido en la de

    eleccin, en la mayor parte de las Unidades de Cuidados

    Intensivos...

    Precisamente como secuelas de la intubacin

    prolongada y a veces asociadas a efectos poco deseables

    de la traqueotoma, practicada con ese fin, aparecen las

    estenosis laringotraqueales, denominadas postintubacin,

    cuya incidencia desciende vertiginosamente con la

    incorporacin de tubos de diseo especial y la mejora en

    los cuidados de esos pacientes, pero que an sigue

    suponiendo un problema muy importante.

    (FIGURA 5) VISIN ENDOSCPICA DE ESTENOSIS SUBGLTICO-TRAQUEAL

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    (FIGURA 6) FIGURA 6:-TRAQUEOTOMA Y CNULA CON DOBLE NEUMOBALN DE PEQUEO VOLUMEN Y ALTA PRESIN En el tratamiento de stas, nos vemos los

    Otorrinolaringlogos directamente implicados, tanto en el

    exclusivamente endoscpico como en el que se lleva acabo

    por abordaje externo.

    Aunque es preciso reconocer, que los cirujanos

    torcicos y en menor medida, los neumlogos

    intervencionistas, desempean un gran papel en estas

    terapias, habiendo sido los