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CIRUGÍA CIRUGÍA PODOLÓGICA II PODOLÓGICA II Cuidados Cuidados preoperatorios preoperatorios Profilaxis Profilaxis antibiótica antibiótica Profilaxis Profilaxis tromboembólica tromboembólica

CIRUGÍA PODOLÓGICA II Cuidados preoperatorios Profilaxis antibiótica Profilaxis tromboembólica

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Page 1: CIRUGÍA PODOLÓGICA II Cuidados preoperatorios Profilaxis antibiótica Profilaxis tromboembólica

CIRUGÍA CIRUGÍA PODOLÓGICA IIPODOLÓGICA II

Cuidados preoperatoriosCuidados preoperatoriosProfilaxis antibiótica Profilaxis antibiótica

Profilaxis tromboembólicaProfilaxis tromboembólica

Page 2: CIRUGÍA PODOLÓGICA II Cuidados preoperatorios Profilaxis antibiótica Profilaxis tromboembólica

Evaluación preoperatoria:Evaluación preoperatoria:

Riesgo operatorioRiesgo operatorioFactores quirúrgicos:Factores quirúrgicos:

– Historia naturalHistoria natural– Momento de la intervenciónMomento de la intervención– Naturaleza de la enfermedad y tipo Naturaleza de la enfermedad y tipo

de intervenciónde intervenciónFactores no quirúrgicosFactores no quirúrgicos

Page 3: CIRUGÍA PODOLÓGICA II Cuidados preoperatorios Profilaxis antibiótica Profilaxis tromboembólica

NO TIENEN EL MISMO RIESGO NO TIENEN EL MISMO RIESGO QUIRURGICOQUIRURGICO

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Evaluación preoperatoria:Evaluación preoperatoria:

Factores no quirúrgicos:Factores no quirúrgicos:– EdadEdad– ObesidadObesidad– Enfermedad cardiovascularEnfermedad cardiovascular– Enfermedad respiratoriaEnfermedad respiratoria– Insuficiencia renal crónicaInsuficiencia renal crónica– Diabetes y desnutriciónDiabetes y desnutrición

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Preparación preoperatoria:Preparación preoperatoria:

Principio Básico: disminuir Principio Básico: disminuir riesgosriesgos

Preparación psicológicaPreparación psicológica Preparación físicaPreparación física Preparación nutricionalPreparación nutricional Prevención de la infecciónPrevención de la infección

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Preparación preoperatoria.Preparación preoperatoria.

Preparación fisiológica.Preparación fisiológica.– Líquidos y volumen sanguíneoLíquidos y volumen sanguíneo– cardiovascular: Valvulopatía profilaxis cardiovascular: Valvulopatía profilaxis

antibiótica. Control HTAantibiótica. Control HTA– respiratoria; respiratoria; abandono de tabaco y abandono de tabaco y

medidas previas.medidas previas.– renal, hidratar disminuye las complic.renal, hidratar disminuye las complic.– Prevención de la infección y corregir Prevención de la infección y corregir

malnutrición en malnutridos.malnutrición en malnutridos.

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Preparación preoperatoria Preparación preoperatoria general:general:

1. Decisión preoperatoria. Determinar el 1. Decisión preoperatoria. Determinar el riesgo quirúrgico.riesgo quirúrgico.– >70 años y nº de enf. Asociadas>70 años y nº de enf. Asociadas– estado físico generalestado físico general– cirugía electiva o urgente y extensión.cirugía electiva o urgente y extensión.

2. Preparación preoperatoria general:2. Preparación preoperatoria general:– preparación psicológica (informar)preparación psicológica (informar)– preparación físicapreparación física– protocolo de consentimiento informadoprotocolo de consentimiento informado

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Preparación física:Preparación física:

AnemiaAnemia Alteración hematológicaAlteración hematológica Estado nutricionalEstado nutricional Alteraciones metabólicas y Alteraciones metabólicas y

endocrinasendocrinas Alteraciones cardiovascularesAlteraciones cardiovasculares Otros déficits de fluidosOtros déficits de fluidos

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Alteraciones cardiovasculares:Alteraciones cardiovasculares:

Todo paciente subsidiario de cirugía Todo paciente subsidiario de cirugía debe ser sometido a una exploración debe ser sometido a una exploración cardiovascular cuidadosa.cardiovascular cuidadosa.– Valvulopatía- profilaxis de endocarditisValvulopatía- profilaxis de endocarditis– Marcapasos- ECG y precauciónMarcapasos- ECG y precaución– Hipertensión controladaHipertensión controlada

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Preparación física:Preparación física:

Función respiratoriaFunción respiratoria Función renal Función renal Función hepáticaFunción hepática Profilaxis tromboembólicaProfilaxis tromboembólica Profilaxis antibióticaProfilaxis antibiótica Prevención broncoaspiraciónPrevención broncoaspiración

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PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA MENOR:CIRUGÍA MENOR:

Definición:Definición: empleo de antimicrobianos empleo de antimicrobianos en ausencia de infecciónen ausencia de infección

Indicaciones:Indicaciones: para cirugía limpia- para cirugía limpia- contaminada y contaminadacontaminada y contaminada

Tipos de cirugía:Tipos de cirugía:– limpia : 1-5% de infecciónlimpia : 1-5% de infección– limpia-contaminada: 5-15%limpia-contaminada: 5-15%– contaminada: 15-25%contaminada: 15-25%– sucia: 30-100%sucia: 30-100%

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Guía antibioticoterapia:Guía antibioticoterapia:

Identificar las bacterias por cultivoIdentificar las bacterias por cultivo Escoger fármaco efectivoEscoger fármaco efectivo Una sola droga en lugar de variasUna sola droga en lugar de varias Admon dosis completas a tiempos Admon dosis completas a tiempos

apropiadosapropiados Suspender medicamentos cuando la Suspender medicamentos cuando la

infección esté controlada.infección esté controlada.

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PRINCIPIOS DE LA PRINCIPIOS DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICAPROFILAXIS ANTIBIÓTICA

El atb no prescinde de una buena El atb no prescinde de una buena cirugíacirugía

Identificar los procedimientos de alto Identificar los procedimientos de alto riesgoriesgo

Determinar la flora que puede causar Determinar la flora que puede causar la infecciónla infección

No usar nuevos atbNo usar nuevos atb Admon dosis terapéuticas completas y Admon dosis terapéuticas completas y

30 min antes de la cirugía.30 min antes de la cirugía.

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Guía antibioticoterapia:Guía antibioticoterapia: Repetir la dosis si se prolonga la cirugíaRepetir la dosis si se prolonga la cirugía

En prótesis y drenajes usar el atb hasta que el En prótesis y drenajes usar el atb hasta que el drenaje sea renovadodrenaje sea renovado

Si se encuentra infección se aplicará el atb Si se encuentra infección se aplicará el atb como tratamientocomo tratamiento

Si se usó un atb profiláctico y falló, cambiar a Si se usó un atb profiláctico y falló, cambiar a otrootro

Duración de 24-48hDuración de 24-48h

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Complicaciones de la terapia Complicaciones de la terapia antibiótica:antibiótica:

Resistencia a los atbsResistencia a los atbs SobreinfecciónSobreinfección Hipersensibilidad y alteraciones Hipersensibilidad y alteraciones

hemáticashemáticas Toxicidad del SNC y hepáticaToxicidad del SNC y hepática Fallo renalFallo renal

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Profilaxis antibiótica en cirugía Profilaxis antibiótica en cirugía menor:menor:

Los antibióticos se adaptarán a los Los antibióticos se adaptarán a los microorganismos causantes de la infección microorganismos causantes de la infección quirúrgica.quirúrgica.

Conseguir niveles tisulares apropiados en Conseguir niveles tisulares apropiados en el momento de la intervención (ANTES DE el momento de la intervención (ANTES DE LA ISQUEMIA)LA ISQUEMIA)

La administración no se prolongará mas de La administración no se prolongará mas de 24-48h.24-48h.

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FACTORES FACTORES DE RIESGODE RIESGO

Recomendaciones en Recomendaciones en la ETVla ETV

Grupo de Estudio Grupo de Estudio Tromboembolismo Tromboembolismo

S.E.C.O.T.S.E.C.O.T.

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Riesgo ETV en pacientes quirúrgicosRiesgo ETV en pacientes quirúrgicos

Nivel Nivel de de

RiesgoRiesgo

TVP TVP Pierna Pierna

%%

TVP TVP Prox. %Prox. %

E. Pul. E. Pul. Clínico Clínico

%%

E. Pul. E. Pul. Fatal %Fatal %

BajoBajo 22 0.40.4 0.20.2 0.0020.002

Moder.Moder. 10-2010-20 2-42-4 1-21-2 0.1-0.40.1-0.4

AltoAlto 20-4020-40 4-84-8 2-42-4 0.4-1.00.4-1.0

Muy Muy AltoAlto 40-8040-80 10-2010-20 4-104-10 0.2-5.00.2-5.0

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No-información clínica suficiente y No-información clínica suficiente y específica sobre:específica sobre:– la proporción riesgo / beneficio la proporción riesgo / beneficio – y paciente / proceso de la profilaxis ETVy paciente / proceso de la profilaxis ETV

Metas principales:Metas principales:– primun non nocereprimun non nocere– proporcionar un beneficio clínico proporcionar un beneficio clínico – y determinar el mejor tratamiento coste-y determinar el mejor tratamiento coste-

beneficio. beneficio.

Necesidad de profilaxis en los Necesidad de profilaxis en los “grupos de riesgo”“grupos de riesgo”

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Factores de riesgo Factores de riesgo consensuados:consensuados:

medicina basada en la medicina basada en la evidenciaevidencia

y mediante metodología de y mediante metodología de consensoconsenso

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Se están aplicando Se están aplicando decisiones clínicas basadas decisiones clínicas basadas

en:en:sistemas de soporte sistemas de soporte

informáticoinformáticoy que están fundamentadas y que están fundamentadas

en las propuestas de los en las propuestas de los grupos de expertos grupos de expertos

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F. R. trombótico generales y F. R. trombótico generales y locales. locales.

Generales:Generales:

1)1)primarios o congénitosprimarios o congénitos: :

estado de estado de hipercoagulabilidad.hipercoagulabilidad.

1)1)secundarios o adquiridos:secundarios o adquiridos:

coexistencoexisten circunstanciascircunstancias que que favorecenfavorecen. .

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F. R. primariosF. R. primarios: trombofilias y : trombofilias y alteraciones de la hemostasiaalteraciones de la hemostasia

Trombofilia congénita:Trombofilia congénita: 1/3000-5000 1/3000-5000 habitanteshabitantesMás frecuentes:Más frecuentes: – hiperhomocistinemia hiperhomocistinemia – resistencia a proteína C activada / factor V resistencia a proteína C activada / factor V

Leiden Leiden – déficit de proteína S déficit de proteína S – factor II 20210 Gfactor II 20210 GAA– déficit de proteína Cdéficit de proteína C– disfibrinogenemias disfibrinogenemias – déficit de antitrombina IIIdéficit de antitrombina III

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F. R. generales secundarios: F. R. generales secundarios:

– edad edad (> 40 años cada década multiplica por dos (> 40 años cada década multiplica por dos el riesgo trombótico).el riesgo trombótico).

– antecedentes ETV previaantecedentes ETV previa. Inmovilización . Inmovilización prolongada.prolongada.

– procedimientos quirúrgicos denominados procedimientos quirúrgicos denominados mayores.mayores.

– concurrencia de concurrencia de neoplasia.neoplasia. – anticonceptivos orales.anticonceptivos orales.– síndromes antifosfolípido, mieloproliferativos y síndromes antifosfolípido, mieloproliferativos y

nefrótico.nefrótico.– Obesidad y tabaquismo.Obesidad y tabaquismo.– la anestesia general.la anestesia general.

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Historia Clínica .............Historia Clínica .............

1)1) ¿Ha tenido Vd. o algún familiar hematomas en ¿Ha tenido Vd. o algún familiar hematomas en piernas o derrames pulmonares?.piernas o derrames pulmonares?.

2)2) ¿Ha hecho algún viaje largo (coche, avión,...)?.¿Ha hecho algún viaje largo (coche, avión,...)?.

3)3) ¿Recientemente ha estado en cama > tres ¿Recientemente ha estado en cama > tres días?.días?.

4)4) ¿Intervenciones o traumatismos 2-3 últimos ¿Intervenciones o traumatismos 2-3 últimos meses?.meses?.

5)5) ¿Embarazo, aborto, legrado en los 3 últimos ¿Embarazo, aborto, legrado en los 3 últimos meses?.meses?.

6)6) ¿Fuma?, ¿toma anticonceptivos orales?.¿Fuma?, ¿toma anticonceptivos orales?.

7)7) ¿Alguna enfermedad (maligna, etc.)?.¿Alguna enfermedad (maligna, etc.)?.

8)8) ¿Dolores en el pecho o respiración¿Dolores en el pecho o respiración fatigosa?. fatigosa?.

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F.R. trombótico locales:F.R. trombótico locales:– relacionados con especificidad en COTrelacionados con especificidad en COT (cambios (cambios

posicionales, tracción partes blandas, pérdidas posicionales, tracción partes blandas, pérdidas hemáticas/hemodilución, lesiones grandes hemáticas/hemodilución, lesiones grandes vasos, inmovilización/descarga, pérdida efecto vasos, inmovilización/descarga, pérdida efecto muscular sobre el retorno venoso contra muscular sobre el retorno venoso contra gravedad).gravedad).

– cirugía de las EEII requiere una importante cirugía de las EEII requiere una importante agresión tisular.agresión tisular.

– utilización recursos técnicos motorizados de alta utilización recursos técnicos motorizados de alta energía.energía.

– uso de materiales trombogénicos (cemento).uso de materiales trombogénicos (cemento).

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SU INTERRELACIÓN.........VÍA SU INTERRELACIÓN.........VÍA CLÍNICA:CLÍNICA:

tres niveles de riesgo de las tres niveles de riesgo de las características del paciente características del paciente

tres niveles de riesgo del tres niveles de riesgo del procedimiento ortopédico-procedimiento ortopédico-traumatológico traumatológico

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Vía de niveles y factores de Vía de niveles y factores de riesgo del pacienteriesgo del paciente

Nivel 1:Nivel 1:

– Sin factores de riesgoSin factores de riesgo

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Vía de niveles y factores de Vía de niveles y factores de riesgo del pacienteriesgo del paciente

Nivel 2:Nivel 2:– Edad > 40 años. Obesidad (IMC>29). ADP.Edad > 40 años. Obesidad (IMC>29). ADP.– Insuficiencia cardiaca. HTA.Insuficiencia cardiaca. HTA.– Enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad inflamatoria intestinal– >3 días reposo en cama en preoperatorio. >3 días reposo en cama en preoperatorio.

Viajes larga duración.Viajes larga duración.– Insuficiencia venosa / Arteriopatía MMII.Insuficiencia venosa / Arteriopatía MMII.– Infección reciente previa a cirugía.Infección reciente previa a cirugía.– Aborto, Embarazo y Puerperio (< 3 meses). Aborto, Embarazo y Puerperio (< 3 meses).

Uso de estrógenos.Uso de estrógenos.– Cirugía reciente. Catéter vía central.Cirugía reciente. Catéter vía central.

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Vía de niveles y factores de Vía de niveles y factores de riesgo del pacienteriesgo del paciente

Nivel 3:Nivel 3:– Enfermedad maligna y mieloproliferativa.Enfermedad maligna y mieloproliferativa.– Antecedentes TVP o TP.Antecedentes TVP o TP.– Parálisis de extremidad inferior.Parálisis de extremidad inferior.– Síndrome nefrótico (pérdida de Síndrome nefrótico (pérdida de

antitrombina III).antitrombina III).– Sepsis.Sepsis.– Trastornos de coagulación (hereditarios o Trastornos de coagulación (hereditarios o

adquiridos).adquiridos).– Coma (puntuación de Glasgow <7).Coma (puntuación de Glasgow <7).– Quemados (>40% superficie corporal).Quemados (>40% superficie corporal).

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Nivel 1:Nivel 1:– Cirugía de extremidad superior.Cirugía de extremidad superior.– Artroscopia diagnóstica.Artroscopia diagnóstica.– Procedimientos diagnósticos Procedimientos diagnósticos

invasivos.invasivos.– Cirugía del pie.Cirugía del pie.– Cirugía de la hernia discal.Cirugía de la hernia discal.

Niveles de Niveles de riesgo del procedimiento riesgo del procedimiento ortopédico-traumatológico.ortopédico-traumatológico.

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Niveles de riesgo del procedimiento Niveles de riesgo del procedimiento ortopédico-traumatológico.ortopédico-traumatológico.

Nivel 2:Nivel 2:– Inmovilización de extremidad Inmovilización de extremidad

inferior.inferior.– Cirugía de columna (sin Cirugía de columna (sin

compromiso neurológico).compromiso neurológico).– Artroscopia terapéutica.Artroscopia terapéutica.– Cirugía con anestesia general y Cirugía con anestesia general y

duración > 60 min.duración > 60 min.

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Nivel de Nivel de riesgo del procedimiento riesgo del procedimiento ortopédico-traumatológico.ortopédico-traumatológico.

Nivel 3:Nivel 3:– Cirugía columna (compromiso Cirugía columna (compromiso

neurológico).neurológico).– Cirugía cadera, pelvis y oncológica.Cirugía cadera, pelvis y oncológica.– Traumatología extremidad inferior y Traumatología extremidad inferior y

Politraumatizados.Politraumatizados.– Cirugía complicada intraoperatoriamente.Cirugía complicada intraoperatoriamente.– Cirugía en que exista: Cirugía en que exista: ttorsiónorsión de grandes de grandes

vasos y vasos y dañodaño endotelialendotelial (separadores, (separadores, manipulaciones, calor en la polimerización), manipulaciones, calor en la polimerización), > > material trombofílicomaterial trombofílico (fresado endomedular). (fresado endomedular).

– Retraso cirugía traumatológica MMII (>48 Retraso cirugía traumatológica MMII (>48 h.).h.).

– Artroplastias grandes articulaciones.Artroplastias grandes articulaciones.

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Guía clínica para la profilaxis ETVGuía clínica para la profilaxis ETV según niveles de factores de riesgo.según niveles de factores de riesgo.

Niveles riesgo Niveles riesgo procedimiento procedimiento

ortopédicoortopédico

Niveles riesgo Niveles riesgo pacientepaciente

Nivel riesgo Nivel riesgo tromboembolismo tromboembolismo

venosovenoso

  

1111   

BajoBajo2233   

ModeradoModerado  

22112233   

AltoAlto  

331122   

Muy altoMuy alto33

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Medios físicos de profilaxis.Medios físicos de profilaxis.

Complemento incuestionable profilaxis Complemento incuestionable profilaxis farmacológica.farmacológica.

Lucha éstasis venoso.Lucha éstasis venoso. Deambulación precoz.Deambulación precoz. Fisioterapia respiratoriaFisioterapia respiratoria Mov. Flex-ext pies.Mov. Flex-ext pies. Drenaje postural.Drenaje postural. Contención elástica.Contención elástica. Compresión neumáticaCompresión neumática

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MÉTODOS PROFILÁCTICOS.MÉTODOS PROFILÁCTICOS.

Evitar la ETV:previniendo el éstasis Evitar la ETV:previniendo el éstasis venoso y disminuyendo el estado de venoso y disminuyendo el estado de hipercoagul.hipercoagul.

Buen método profiláctico de la ETV Buen método profiláctico de la ETV debe ser: debe ser: efectivo, sencillo, efectivo, sencillo, económico, sin riesgos económico, sin riesgos considerables y aplicable a un considerables y aplicable a un gran nº de pacientes.gran nº de pacientes.

Page 37: CIRUGÍA PODOLÓGICA II Cuidados preoperatorios Profilaxis antibiótica Profilaxis tromboembólica

RESUMEN DE LA PROFILAXIS RESUMEN DE LA PROFILAXIS ANTITROMBOTICA EN ANTITROMBOTICA EN

PODOLOGIAPODOLOGIA REALIZARLA EN:REALIZARLA EN:

– INMOVILIZACIÓN EXTREMIDADES INFERIORESINMOVILIZACIÓN EXTREMIDADES INFERIORES– FRACTURAS EXTREMIDADES INFERIORESFRACTURAS EXTREMIDADES INFERIORES– PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO

PROPIOSPROPIOS

HABITUALMENTE USAMOS TERAPIA HABITUALMENTE USAMOS TERAPIA FARMACOLÓGICA: HBPMFARMACOLÓGICA: HBPM