CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO … · CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS. Durante as reuniões multidisciplinares (Tumor Board), um número crescente

CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS.

Frederico Teixeira – TCBC - TSBCO.

HCFMUSP

Curso Continuado em Cirurgia Geral do CBCSP


Durante as reuniões multidisciplinares (Tumor Board), um número crescente de casos de doentes com metástases hepáticas são apresentados por oncologistas aos cirurgiões. O objetivo é considerar a ressecção cirúrgica como parte do tratamento oncológico individualizado…

Introdução:


-Tratamento operatório das metástases hepáticas.

- Carcinoma de cólon e reto como paradigma.

- Para outras neoplasias malignas é controverso:

- Denota falência sistêmica do controle da doença. - Evidência científica escassa.

R.T. Groeschl et al. J. Am. Coll. Surg. 214 (2012) 769–777. E.A. Choi etal. Surg. Oncol. Clin. N. Am. 16 (2007) 557–577.


Fígado Coração

TGI Baço Rins Pele Cérebro Músculos Mama

Assunto de debate em cirurgia e oncologia...

Metástase hepática: Circulação portal / linfática versus hematogênica.


-Tratamento operatório das metástases hepáticas não colorretais.

- Por que considerar ressecção hepática neste cenário? - A cirurgia hepática está mais segura. - Melhor estadiamento da doença. - Melhor compreensão da biologia da doença. - Avanços recentes dos tratamentos sistêmicos. - Resultados de séries recentes são encorajadores.

W.T. Kassahun. International Journal of Surgery 24 (2015) 85–90



- 4 Centros americanos de cirurgia hepatobiliar.

Groesh RT et al. J Am Coll Surg 2012;214:769–777



- 41 centros de cirurgia hepatobiliar.

Adam R, et al. Ann Surg. 2006;244:524–35


- Resultados encorajadores: Séries com 100 ou mais doentes.

Autor Ano da publicação.

N Dç sincrônica %. Dç metacrônica %. SG em 5 anos %.

Elias 1998 112 nr nr 18- 46

Lang 1999 149 32 68 24

Weitz 2005 141 28 72 17

Yedibela 2005 162 44 56 26

Adam 2006 1452 24 76 36

Lendoire 2007 106 23 77 19

O’Rourke 2008 102 27 73 39

Lehner 2009 242 19 81 28

Groeschl 2012 420 26 74 31

Hoffmann 2015 150 24 76 42


- Resultados encorajadores...

Efeito da ressecção hepática

versus biologia favorável.

Estudos observacionais

(Viés de seleção)

Pacientes ultra-

selecionados

População heterogênea de pacientes

em um mesmo estudo.

Inconsistência em definir fatores que

determinaram a sobrevida após a

ressecção hepática


- Estima-se que 1% a 10% de todos os portadores de metástases hepáticas por neoplasia sólida NÃO colorretal são potenciais candidatos a ressecção cirúrgica.

- Fatores considerados na indicação: - Intervalo livre de doença. - Características da doença metastática. - Potencial de ressecção completa. - Tipo histológico do tumor primário.


Resultados encorajadores ...


- Com a indicação crescente surgem perguntas...

?

Qual o impacto deste

tratamento para cada tipo de

tumor? Quais as nuances técnicas?

(margem cirúrgica)

Existem estudos

comparativos com

tratamentos ablativos?

Em que momento indicar o

tratamento?

Doença sincrônica versus

metacrônica

Quais limites em relação ao

número e volume de metástases no

fígado?

2

3

4

5 1

- Qual o impacto deste tratamento para cada tipo de tumor?

Tipo de tumor N % OS em 5 anos %.

Mama 784 23 18 - 61

TGU 736 22 20 - 48

TGI 662 20 0 - 37

Melanoma 555 17 0 - 36

Sarcoma 345 10 17 - 36

Pool de dados de séries publicadas (n > 3.000) e sobrevida em 5 anos.

W.T. Kassahun. International Journal of Surgery 24 (2015) 85–90


Modelo de risco prognóstico da Associação Francesa de Cirurgia.


Com indicação crescente surgem tendências de seleção do doente para indicar este tratamento...




Categoria Idade Histologia Intervalo de doença

Doença extra-hepática

Ressecção Status final/ Extensão

Paciente < 30 = 0 30 – 60 = 1 > 60 = 2

Tipo histológico

Melanoma de coróide = 3

Carcinoma de células escamosas = 2

Outras = 1 Mama = 0

Metástase hepática

> 24 m = 0 24 – 12 m= 1 < 12 m = 2 Sim = 1 Não = 0

Hepatectomia R0 = 0 R1 = 0 R2 = 1 Limitada = 0 Maior = 1

Análise multivariada: 4 categorias com 6 fatores prognósticos.




Escala de pontuação SG em 5 anos. %

0 - 3 46% (36% - 69%)

4 - 6 33% (5% - 46%)

7 - 10 2% (0 %– 11%)

(P = 0.0001)

- Carcinoma de mama.

-Neoplasia maligna mais frequente das mulheres.

- 50% das pacientes com câncer de mama desenvolverão metástase hepática.

- 5% - 10% evolução para metástase hepática exclusiva.

- Tratamento standard: Hormonal, Citotóxico, Biológico (anti- HER2).

- Sobrevida em 5 anos: 24% (Hormônio+, HER2 status, triplo -).

Sadot et al: Ann Surg, 2015. Adam R, eta al. Ann Surg 2006;244: 897–908



- Resultados de ressecção hepática para carcinoma de mama.

Autor Ano Tipo de estudo N Média do número de metástases.

Intervalo médio entre o

primário e metástase.

SG em 5 anos %.

Chua 2011 Revisão sistemática

553 2 40 meses 40%

Adam 2006 Retrospectivo 41 centros.

454 - - 41%


Chua T, et al. EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 47 (2011) 2282 – 2290




Autor Ano Média de idade

N Sincrônico Metacrônico Intervalo médio entre o primário e metástase.

SG em 5 anos %.

Adam 2006 47 (27 – 70) 85 11% 89% 34 meses 41%

Abbott 2012 - 86 31% 69% - 43,6%

Sadot 2015 - 69 10% 90% 53 meses 38%


Sadot et al: Ann Surg, 2015. Abbott et al: Surgery 2012;151:710-6. Adam R, eta al. Ann Surg 2006;244: 897–908




Abbott et al: Surgery 2012;151:710-6.

Estudo N ER+ PR+ ER /PR -

Abbott 86 76,8 61,8 28,3

Sobrevida mediana em meses: Imunoexpressão hormonal.



-Comparação entre ressecção hepática versus tratamento clínico.

Autor Ano N Ressecção (R)

TTO clínico (TTOC)

SG em 3 anos % R

SG em 3 anos % TTOC

Mariani 2013 102 51 51 81% 51%

Autor Ano N Ressecção/Ablação

TTO Clínico (TTOC)

SG em 5 anos % R

SG em 5 anos % TTOC

Sadot 2015 167 69 98 38% 39%

Mariani P et al. Eur J Surg Oncol 2013. Sadot et al. Ann Surg 2015.



- Como avaliar e selecionar o doente:

- Estadiamento pré-operatório: - RNM de abdome com gadoxetato dissódico. - RNM de crânio. - Cintilografia óssea. - PET-CT.

- Avaliação no intra-operatório: - Laparoscopia para estadiamento peritoneal. - Ultrassonografia hepática.

Ercolani et al. Updates Surg (2015) 67:223–233



- Quem parece se beneficiar:

- Tumor com receptor hormonal +.

- Resposta objetiva com tratamento sistêmico.

- Doença metacrônica com longo intervalo de tempo.

- Doença oligometastática.

Ercolani et al. Updates Surg (2015) 67:223–233



- 72 anos, carcinoma ductal de mama, diagnóstico em setembro de 2008 (ER+, PR+, HER2+). Metástase hepática metacrônica exclusiva (intervalo > 24m).

Maio de 2016: Em tratamento com terapia anti-hormonal, duas novas lesões hepáticas.

Ressecção hepática R0 em Dezembro de 2010.



- Carcinoma gástrico.

- Doença sincrônica: 3% - 14% dos pacientes com diagnóstico da carcinoma gástrico. - Doença metacrônica: 37% após gastrectomia com intenção curativa. - Tratamento standard: Quimioterapia paliativa. - Em 5% a 10% dos casos pode considerar ressecção hepática.


Sasako M et al. Ann Surg, 2016.


-Revisão sistemática e meta-análise.

- 39 publicações, 991 doentes.



Variáveis %

DÇ hepática exclusiva 81,5%

Metástase solitária 62%

Metástase unilobar 75,9%

Dç sincrônica 63%

SG em 5 anos 27%



- Ressecção hepática versus tratamento standard.

- 9 estudos: 679 doentes.


Sasako M et al. Ann Surg, 2016. HR 1⁄4 0.50; 95% CI 0.41 – 0.61; P < 0.001



- Ressecção hepática: Lesão única versus múltiplas.



Sasako M et al. Ann Surg, 2016. OR 0.31; 95% CI 0.13 – 0.76; P = 0.011



- Ressecção hepática: Sincrônica versus metacrônica.



Sasako M et al. Ann Surg, 2016. OR 1.28; 95% CI 0.46 – 3.57; P = 0.631



- Ressecção hepática versus tratamento standard.

- Comparação com estudos de fase III.



Estudo clínico Sobrevida mediana (meses)

REAL III (EOX quimioterapia) 11,3 m

ToGA Trail (Trastuzumab) 13,8 m

Revisão sistemática/ Meta-análise 21 m


-Carcinoma gástrico: Doença metacrônica.

Paciente homem de 68 anos, submetido a gastrectomia subtotal por adenocarcinoma tipo intestinal de antro T3N1M0 em 2008. Tratamento adjuvante com RDT/QT. Dois anos após, lesão única hepática a direita. Quimioterapia para doença metastática, um ano de doença com resposta parcial a QT novo PET não revela outras lesões. Submetido a hepatectomia direita após reunião multidisciplinar. Março de 2011.


- Seleção do doente:

- Ressecção adequada do tumor primário (linfadenectomia DII, R0). - Ausência de doença extra-hepática.

- Resposta a tratamento neoadjvante.

- Doença oligometastática.




- Sarcoma:

- Neoplasia maligna incomum (1% dos tumores do adulto).

- Mais de 50 sub-tipos histológicos.

- STS: - Extremidades e tronco: Metástases pulmonares.

- Retroperitoneal ou Visceral: - Sarcomatose

- Metástase hepática: 20% a 60% dos pacientes.

- GISTs: Disseminação peritoneal, metástase hepática.



- Sarcoma:


Autor/ Ano N GISTs % LMS Outros STSs SG 5 anos %

DeMatteo / 2001 Memorial

56 ? ? 24% extra

visceral

39% 30%

Pawlik/ 2006 MD Anderson

66 54 % 27,3% 18,2% 27,1%

Rehders / 2008 Hambrugo

45 22% 30% 48% 49%

Marudanayagam/ 2011

Birmingham

36 18% 54% 28% 31,8%


- Sarcoma:


Sub-tipo histológico

N SG 5a % SG 10a % DFS 5a % Metástase pulmonar

GIST 49 55,3% 52,5% 35,7% 2%

LMS 47 48,4% 9,2% 3,4% 36%

Outros 50 44,9% 23% 21,4% 12%

Brudvik KW et al. J Gastrointestinal Surgery, (2015) 19 : 1476 – 83.

Sobrevida após ressecção de metástases hepáticas de GISTs e Sarcomas. Análise de 146 doentes. MD Anderson Cancer Center.

CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS. - GIST: Estadio IV.

Sexo feminino, 47 anos Cirurgia: Hepatectomia esquerda + enucleação de segmento VIII + gastrectomia subtotal + reconstrução em Y de Roux

Diagnóstico: Neoplasia gástrica com metástase hepática # AP: GIST gástrico com metástase hepática para segmentos II, III, IV, V e VIII # Uso de Imatinibe desde 2012: intolerância + episódios de sangramento # TC T/A/P: Lesão nodular de 4,5 cm, exofítica na parede posterior do estômago, ulcerado para a sua luz. Fígado com lesões expansivas sólidas, hipovasculares, envolvendo os segmentos II, III e parte do IV (em contato com o estômago, e envolvendo o ramo esquerdo da veia porta e a veia hepática esquerda, que não são caracterizados), medindo cerca de 11 cm e outra no segmento VIII, medindo cerca de 5,5 cm, ambas estáveis. # Estadiamento: cT2 N+ M1


CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS. CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS.

CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS. - Tumores Neuroendócrinos.

- 70% origem no TGI (GEP-NET).

- Alta incidência de metástases hepáticas (46% - 93%).

- Metástase hepática: Síndrome Carcinóide X Não funcional. - Qualidade de vida.

- Principais causas de óbito:

- Doença cardíaca carcinóide.

- Insuficiência hepática.

- Complicações intestinais.

Farley HA et al. Surg Oncol Clin N Am 25 (2016) 217–225 Reddy S et al. Surg Clin N Am 90 (2010) 853–861


- Neoplasia Neuroendócrina.

- Antes de considerar uma ressecção hepática avalie se há doença valvar cardíaca e se presente considere corrigir antes a doença valvar.

Síndrome Carcinóide: Serotonina.



- A principal causa de morte por TNE é insuficiência hepática.

- As regras para ressecção distintas ao se comparar com outras neoplasias.

- É preciso controle do tumor primário.

- Ressecções R0 são possíveis quando o FRH ≥ 30% do VTF.

- Cerca de 20% dos portadores de metástases hepáticas são candidatos a ressecção.

- Hepatectomia é a única forma de tratamento curativo no cenário de doença metastática.

Considerações gerais sobre ressecção hepática:

Farley HA et al. Surg Oncol Clin N Am 25 (2016) 217–225 Reddy S et al. Surg Clin N Am 90 (2010) 853–861



Existem diferenças nos critérios de elegibilidade para ressecção hepática entre portadores de TNE versus outras neoplasias. A falta de conhecimento dos conceitos sobre a biologia desta doença é o principal fator responsável pelo não encaminhamento dos doentes a centros de referencia.

Considerações gerais:

Friling et al. Br J Surg, 2009



- Friling tipo I: Resecção com intenção curativa.

- Friling tipo II: Debulking para controle de sintomas.

- Friling tipo III: Doença irressecável (Transplante hepático).

Considerações gerais sobre ressecção hepática :




- Friling tipo I: Resecção com intenção curativa.







Massa sólida hipervascularizada mesentérica em continuidade com alça jejunal, associada a múltiplas lesões hepáticas compatíveis com lesões secundárias.





- Metástase hepáticas de TNE são expansivas (enucleação).

-- Controle do tumor primário:

-Enterectomia

-Linfadenectomomia mesentérica.



Considerações gerais sobre ressecção hepática : - Friling tipo II: Debulking para controle de sintomas.

Enucleação de metástases em segmentos I, II e III.



- Friling tipo III: Doença irressecável (Transplante hepático).


Incontáveis metástases hepáticas. Metásase miliar. Controle do tumor primário e doença regional.



- Em alguns doentes o tumor primário não é encontrado. Não contra-indica a ressecção hepática.

- Margens cirúrgicas negativas não são essenciais na ressecção hepática.

- Lesões hepáticas são expansivas (não infiltrativas): Permite enucleação.

- Para alívio de sintomas a ressecção mesmo que incompleta produz resultados.

- Debulking: Citorredução resulta em controle de sintomas mesmo com ressecção R2.

Considerações sobre Debulking:

Séries de pacientes não tratados revelam sobrevidas em cinco anos de 30% a 40% (medianas de 24 – 48 meses).


- TNE.

Debulking ( > 90% da doença removida). - Efeitos sobre a Síndrome Carcinóide.

Sarmiento JM et al. J Am Coll Surg 2003;197:29–37.

Autor N Ressecção completa

Resolução/ alívio dos sintomas

(duração)

Recorrência/Progressão da dç e

sintomas 5a

Recorrência/Progressão da dç e sintomas 10 a

Sarmiento 2003

170 45% 96% (45,5 meses). 84% 95%

Glazer et al. HPB (Oxford) 2010;12:427–33.

O Controle de sintomas após debulking se relaciona com os níveis de 5-HIAA na urina de 24 horas.


- TNE.

Debulking ( > 90% da doença removida). - Resultados de sobrevida:

Sarmiento JM et al. J Am Coll Surg 2003;197:29–37.

Autor N SG 5a % SG 10a % Sobrevida meidana

(m)

Sarmiento 2003

170 61% 35% 81 meses

Glazer 2010

140 77% 50% 115 meses

Mayo 2010

339 74% 51% 125 meses

Glazer et al. HPB (Oxford) 2010;12:427–33. Mayo SC et al. Ann Surg Oncol 2010;17:3129–36.



- Localização anatômica. - Volume de doença.

- Biologia da doença (Ki-67, Mitose, histologia).

Definição da ressecabilidade:

Iniciar por laparoscopia e utilizar ultrassonografia laparoscópica .



- Há um limite para o números de nódulos tratados. - A dimensão do nódulo (< 5 cm) pode limitar a indicação.

- Não deve ser usada se houver muita proximidade com veias

hepáticas e ramos portais calibrosos.

- A proximidade com o diafragma pode limitar seu uso.

Ablação por radio frequência pode subtituir o Debulking?



Resultados da ablação por radiofrequência?

Variável Resultado %

Alívio significativo de sintomas 70% - 80%

Redução do marcador 5-HIAA 75%

Sobrevida mediana 3,9 anos

CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS. - Neoplasia Neuroendócrina.

Terapias intra-arteriais. - Reservado para doentes sem performance para ressecção cirúrgica.

Tipo Comparação

Embolização Comparável a quimioembolização

Quimioembolização: Cianoacrilato, polivynil, microesferas,

geofoam.

Comparável a embolização

Radioembolização (Yttrium 90) Radioisótopo.

Pode ser repetido mais vezes. Não impede a realização de outras formas

de embolização.

Tratamento Sobrevida mediana em meses

Terapia intra-arterial 51 meses

Debulking 81 meses

Mayo SC et al. Ann Surg Oncol 2011.

CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS. - Neoplasia Neuroendócrina.

Transplante hepático. - Critérios adotados.

Milão -2007

Doença de baixo grau (Ki-67) com ou sem síndrome carcinóide.

Primário de pâncreas ou TGI intermédiário (estômago distal até sigmóide) tratado com a tributária da porta removida.

Doença estável por 6 meses

< que 55% do volume do fígado doente.

< 55 anos.

ENETS 2012

TNE bem diferenciado (Ki-67 < 10%)

Tumor primário removido e dç controlada 6 meses antes do transplante.

< 55% de volume do fígado doente ou < 75% em doente com sintomas refratários.

< 55 anos.

Dç irressecável com estadiamento de dç extra hepática (PET gálio 68).

Kandil E et al. Gland Surgery 2015;4(5):442-446


- Metástase hepática sincrônica no momento da ressecção do primário.

- Nódulo único ou doença oligometastática (estômago? Pâncreas???)

- Metástase hepática satélite (vesícula, colangiocarcinoma)

- Como procedimento de citorredução (ovário, apêndice)


- Carcinoma de vesícula.

Mulher, 39 anos, setembro de 2008.


- Carcinoma de vesícula e colangiocarcinoma perihilar.

Mulher, 39 anos, setembro de 2008.


- Carcinoma de vesícula e colangiocarcinoma perihilar.

Mulher, 39 anos, setembro de 2008: Tumor em vesícula biliar: Ressecção com hepatectomia (VIb e V) e linfadenectomia.

ADENOCARCINOMA POUCO DIFERENCIADO. NEOPLASIA EM FUNDO VESICAL INVADINDO ATÉ SUBSEROSA, INVASÃO PERINEURAL PRESENTE, INVASÃO ANGIOLINFÁTICA PRESENTE, METÁSTASE EM PARÊNQUIMA HEPÁTICO MEDINDO 0,5 CM NO MAIOR EIXO. METÁSTASE EM 1 MASSA COALESCENTE DE LINFONODOS PERICÍSTICOS. ESTADIAMENTO ANÁTOMOPATOLÓGICO: pT2 pN1 pM1.


- Carcinoma de vesícula e colangiocarcinoma perihilar. Mulher, 39 anos, setembro de 2008: Ressecção com hepatectomia (VIb e V) e linfadenectomia.

Fevereiro de 2016. CT. Sinais de colecistectomia e de ressecção dos segmentos hepáticos IVB e V. Ausência de realces anômalos locorregionais. Ausência de linfonodomegalias ou de implantes peritoneais.


“Biology is King; selection of cases is Queen, and the technical details of surgical procedures are princes and princesses of the realm who frequently try to overthrow the powerful forces of the King and Queen, usually to no long-term avail, although with some temporary apparent victories.” Blake Cady MD.

Cady B. Basic principles in surgical oncology. Arch Surg. 1997;132:338-46.

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