Area Penghasilan Minimum / Tahun

Bodetabek

Sumatera Utara, Banten, Batam, Pekanbaru,Balikpapan, Palembang, Makassar

Bali, Jawa Barat, Jawa Timur,DI Yogyakarta & Jawa Tengah

Jakarta

Rp 45 Juta

Rp 42 Juta

Rp 32 Juta

Rp 30 Juta

Usia

Kartu Utama Citi : 21-65 tahun

Kartu Tambahan Citi : 17-70 tahun

Khusus Citi Platinum Card penghasilan minimum/tahun

Iuran Tahunan Kartu Utama Citi Kartu Tambahan Citi

Citi Gold Card

Citi Telkomsel/Cash Back/

Clear Card

Citi Giant Card

Rp 300.000

Rp 225.000

Rp 100.000

Rp 130.000

Rp 125.000

GRATIS

Citi Platinum Card Rp 750.000 Rp 300.000

Rp 260 Juta

SYARAT UMUM MENGAJUKAN APLIKASI KARTU KREDIT CITI

APLIKASI REFERRAL - 1/5

BOX DATA PEMBERI REFERENSI - WAJIB DIISI(penawaran tidak berlaku bila tidak dilengkapi)

The True Cash Back Card

• PASTI dapat cash back 0.5% hingga 2.5% untuk semua transaksi Anda,termasuk tagihan rutin seperti telepon, listrik, TV dan lain-lain yang didaftarkan melaluiCitibank 1Bill.

• Extra cash back hingga 15% di partner-partner Citi Cash Back Card.• Cash back akan diberikan seara otomatis di lembar tagihan Anda bulan berikutnya.

CITI CASH BACK CARD

• 3x Citi Rewards Points untuk aplikasi yang disetujui• Tagihan Telkomsel secara otomatis• Paket Gratis Abonemen & 150 SMS• Redeem Rewards dengan Telkomsel Billing Discount

Citi Telkomsel Card

CITI TELKOMSEL CARD

UNTUK MEMPERMUDAH PROSES APLIKASI ANDA,CANTUMKAN NOMOR KARTU KREDIT BANK LAIN ANDA

DI KOLOM “INFORMASI BANK ANDA”.

No. KARTU KREDIT CITI ANDA

Pilih Kartu yang Sesuai Lifestyle Anda

1. Print aplikasi ini, lalu tulis dan lengkapi “Box DataPemberi Referensi” di sisi kanan ini. Berikan aplikasi inikepada teman/keluarga Anda.

2. Khusus pengguna Acrobat Reader versi 7 keatas, Andabisa edit dan ketik “Box Data Pemberi Referensi”, saveaplikasi ini dan kirimkan melalui email kepada teman/keluarga Anda.

3. Pastikan “Box Data Pemberi Referensi” sudah Anda isi.

PENTING BAGI PEMBERI REFERENSI

CITI GOLD CARDGet an Exclusive travel, dining and shopping experience

CITI CASH BACK CARDThe True Cash Back Card

CITI TELKOMSEL CARDGratis Pulsa, Apapun Belanjanya

CITI GIANT CARDGET TRIPLE DEAL: Cash back hingga 5% di semua Giant,Hero, Guardian + SAVE 5% untuk Private Label Grup Giant.

APPLY NOW!

iuran tahun pertama!*

• 3% cash back untuk semua transaksi di Giant, Hero dan Guardian• Extra 2% cash back untuk semua transaksi di Giant, Hero, Guardian jika

total transaksi di luar Giant, Hero, dan Guardian di atas Rp. 500.000/bulan• 0.5% cash back untuk semua transaksi di luar Giant, Hero dan Guardian• 5% diskon langsung untuk semua produk private label

Cara Cermat Belanja Hemat

CITI GIANT CARD

• CITI REWARDS untuk semua transaksi Anda (Rp 2.500 = 1 Citi Rewards Points)yang dapat ditukarkan dengan voucher Carrefour, Metro, Gramedia, Blue Bird danbarang-barang menarik lainnya. Kunjungi www.citirewards.com untuk daftar lengkapdan keterangan lebih lanjut.

• Program Bonus Rewards Points dan Rewards Points Discounts di berbagai partnerpilihan.

• Service di 20 airport lounge di seluruh Indonesia hanya dengan 2.750 Citi RewardsPoints.

Get an Exclusive travel, diningand shopping experience

CITI GOLD CARD

KEUNGGULAN DARI KARTU KREDIT CITI

* Untuk Warga Negara Asing diperlukan fotokopi KITAS, paspor dan fotokopi kartu identitas lokal dari negara asal.Jika jumlah seluruh fasilitas kredit yang diberikan Citibank kepada Pemohon melebihi Rp 50 juta, maka Pemohonwajib menyerahkan fotokopi NPWP.

Fotokopi Suratpengangkatan/Salinan SuratKeputusan – – -–

LAMPIRKAN DOKUMEN ANDA SECARA LENGKAP

Fotokopi KTP/Paspor/KITAS*

Fotokopi AktePendirian/SIUP/TDUP – – - -

Fotokopi Surat IjinPraktek – – - -

WiraswastaDokumenyang Diperlukan

Karyawan ProfesionalPemegang

Kartu KreditLain

PegawaiNegara

Citi Platinum Visa Citi Telkomsel Visa(khusus pelanggan kartuHALO)

Citi Telkomsel Visa(khusus pasang baru kartuHALO)

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI (DENGAN HURUF BESAR/CETAK) isi atau berikan tanda pada kotak jawaban yang sesuai

DATA PRIBADI ANDA

DATA PEKERJAAN & PENGHASILAN ANDA

KELUARGA DEKAT TIDAK SERUMAH YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT

Nama anggota keluarga yang tidak serumah

Telepon rumah/kantor (kode wilayah—nomor)atau telepon genggam Wajib diisi

—

Jenis KelaminLelaki Perempuan

Nama yang di kehendaki dalam kartu

Alamat rumah

Kota

No. KTP/KITAS (lampirkan fotokopi)

PendidikanSD SMP SMAAkademi Universitas

Alamat e-mail Wajib diisi

Kode Pos

Status rumahMilik sendiri Sewa Milik perusahaanMilik keluarga Kos Lainnya

RT/RW /

Kelurahan

Kecamatan

Jika terdapat singkatan pada nama di KTP/PASPOR, cantumkan nama lengkap tanpa singkatan Wajib diisi

Telepon genggam Wajib diisi

—

Telepon rumah (kode wilayah—nomor) Wajib diisi

—

No. PASPOR (lampirkan fotokopi)

Nama ibu kandung sebelum menikah cantumkan nama lengkap tanpa singkatan Wajib diisi

Nama perusahaan/kantor

Bidang usaha Lama usaha

Tahun

Jumlah karyawan

1–9 10–50 51–100 Lebih dari 100

*) Dengan menandatangani kotak diatas, Saya memberikan kuasakepada Citibank, N.A. Indonesia untuk mendaftarkan tagihan rutinSaya dari Mitra Penyedia Jasa terkait melalui fasilitas Citibank1Bill dan menagihkannya pada Kartu Kredit Citi Saya. Khusus CitiTelkomsel Card, nomor kartuHALO akan dibayarkan via Citibank1Billsecara otomatis.

Mohon agar Anda membaca Syarat dan Ketentuan Citibank 1Bill padahalaman sebaliknya.

PENDAFTARANCITIBANK 1BILL

Tanda TanganPemohon Kartu Utama

Mohonmenanda-tanganihanya padateleponyang akandidaftarkan.

RT/RW –

Alamat Perusahaan

Kota Kode Pos

Telepon (kode wilayah—nomor) Wajib diisi

—

Pesawat Jabatan Departemen Total Lama bekerja

Thn. Bln.

WAJIB DIISI

Rp • •

Penghasilan tetap/gaji pokok pertahun(termasuk tunjangan tetap)

Pilih Kartu yang dikehendaki:

APLIKASI REFERRAL - 2/5

Citi Platinum MasterCard

Pekerjaan(Pilih salah satu yang sesuai)

Wiraswasta Profesional

Pegawai swasta Pegawai negeri

Ibu Rumah Tangga

Status perkawinanBelum kawinKawin Cerai

Tempat LahirWajib diisi

Nama lengkap sesuai KTP/PASPOR

KebangsaanIndonesiaLainnya

Tanggal lahir (tgl./bln./thn.)(telah berusia 21 thn)

• •

Lainnya

Citi Gold VisaVisa

Citi Cash Back Visa

Citi Clear Visa

Citi Gold MasterCard Citi Giant Card

APLIKASI REFERRAL - 3/5

PERLINDUNGAN CREDIT SHIELD PLUS

UntukKepentinganBank

SalesCode

Tanda TanganPemohon Kartu Utama

ALAMAT PENGIRIMAN

INFORMASI BANK AN DA

Tanda tangan PemohonKartu Utama

Nama bank Anda

Nomor rekening koran/tabungan

Nomor kartu kredit yang Anda miliki sekarang(Visa, MasterCard, Amex, Diners)

Keanggotaan sejak

Bln. Thn.

Bln. Thn.

WAJIB DIISI

Tagihan dikirim ke

Alamat e-mail (sesuai dengan yang tertera diatas) Rumah Kantor

Kartu dikirim ke

Rumah Kantor

iuran tahun

pertama!*

* Khusus Kartu Kredit Citi Giant: Maksimum cash back Rp. 6.000.000,- per tahun (tahun yang berjalan) per Kartu untuk total transaksi Hero, Giant, Guardian. Maksimum cash back Rp. 3.000.000,- pertahun (tahun yang berjalan) per Kartu untuk total transaksi di luar Hero, Giant, Guardian. Transaksi di Hero, Giant, Guardian harusdigesek di mesin EDC Citibank, untuk mendapatkan cash back. Citi Giant cash back akan tertera di bagian informasi cash back, diakhir lembar tagihan yang dicetak bulan berikutnya. Semua cash back yang terkumpul hanya dapat ditukarkan di Hero, Giant, Guardian untuk pembayaran transaksi, tidak dapat ditukarkan dengan tunaivoucher dan tidak secara otomatis mengurangi tagihan kartu kredit. Syarat dan Ketentuan berlaku.

Saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan perlindungan Credit Shield PLUS. Dengan ini Sayamenyatakan bahwa Saya berumur di bawah 56 tahun dan bahwa Saya sekarang berada dalam kondisi sehatwalafiat. Saya setuju premi sebesar 0,69% dari saldo hutang setiap bulan dibebankan pada Kartu Kredit Citi Saya.Mohon agar Anda membaca keterangan mengenai produk Credit Shield PLUS pada halaman sebaliknya.

Wajib diisijika ingin mendapatkan

perlindungan Credit Shield PLUS.

Dengan menandatangani formulir ini, Saya selaku Pemohon Kartu Citi, menyatakan dan setuju bahwa informasi di formulir ini adalah lengkapdan benar. Saya telah membaca dan memahami syarat dan ketentuan Permohonan Kartu Kredit Citi seperti yang tertera dibalik lembar ini.

Lampirkan dokumen yang diperlukan dan kirimkan permohonan Anda segera. Permohonan yang tidak diisi lengkap tidak dapat kami proses.Semua fotokopi dokumen yang telah diserahkan tidak dapat dikembalikan.S

WAJIB DIISIMohon tanda tangan tidak melewati batas bidang putih.

SourceCode B 8 0 9 9 S N 1

Syarat dan Ketentuan Berlaku

1

2

Syarat dan Ketentuan Berlaku

PENTING!

APLIKASI REFERRAL - 4/5

[ lipat dokuemen disini ]

UNTUK MEMPERMUDAH PROSES APLIKASI ANDA, PASTIKAN ANDA SUDAH:

Melampirkan Fotokopi KTP.

Mencantumkan nomor kartu kredit bank lain Anda di kolom “INFORMASIBANK ANDA”.

Menandatangani aplikasi pada ‘kotak tanda tangan’ yang tersedia.

q

q

q

[st

aple

] [staple]

Untuk diteruskan kepada: Citibank, N.A c/o P.O.BOX 1339 Attn. Credit Initiation - Menara Jamsostek 5th Floor

[ lipat dokuemen disini ]

KIRIM BALIK DOKUMEN DAN APLIKASI DENGAN CARA SBB:

1. Staple fotokopi KTP pada bagian yang telah di tentukan di aplikasi2. Aplikasi halaman 1 hingga 3, dijadikan satu lalu lipat pada garis yang telah ditentukan sehingga

dokumen menjadi satu bagian, dengan sisi Kiriman Balasan sebagai bagian depan (cover).3. Staple aplikasi pada bagian yang telah di tentukan, sehingga aplikasi tertutup rapat.

[ staple]

28 Februari 2011

• Citi Platinum Card

• Citi Gold Card

• Citi Cash Back Card

• Citi Telkomsel Card

• Citi Clear Card

• Citi Giant Card

Untuk mempermudah proses aplikasi Anda,lengkapi informasi di kolom “Informasi Bank

Anda” dan cantumkan nomor kartu kreditbank lain Anda.

SYARAT DAN KETENTUAN MGM

Keterangan lebih lanjut, hubungi Phone Banking 24 jam:

Jakarta (021) 252-9999Bandung (022) 420-9999Surabaya (031) 547-9999Medan (061) 456-9999Semarang (024) 831-1999Denpasar (0361) 26-9999

atau 69999 langsung dari ponselwww.citibank.co.id

[ staple]

Izin No. 22/Kirbal/JKS/WILPOS IV/2010

APLIKASI REFERRAL - 5/5

Dengan menandatangani lembar sebaliknya dari Formulirini, Saya, selaku Pemohon Kartu Kredit Citi, menyatakan dansetuju bahwa:

• Semua informasi pada formulir aplikasi di balik ini adalah lengkapdan benar dan dengan ini Saya memberi kuasa kepada Citibank,N.A., Indonesia (‘'Citibank’') untuk memeriksa informasi yang telahSaya berikan (termasuk ke pihak ke tiga) dan/atau merubah informasidari waktu ke waktu sesuai dengan hasil pemeriksaan dan/ataukeadaan sebenarnya.

• Semua informasi yang Saya berikan kepada Citibank dan/atau yangdidapatkan oleh Citibank dari pihak ke tiga sehubungan denganpermohonan ini menjadi milik Citibank dan karenanya Citibanktidak berkewajiban untuk mengembalikannya.

• Terkecuali untuk alasan penolakan permohonan ini berdasarkanSistem Informasi Debitur (“SID”) pada Bank Indonesia, Citibank,tanpa memberikan alasan, berhak untuk menolak atau menerimapermohonan ini, termasuk untuk mengubahnya, apabila menurutCitibank permohonan tersebut tidak sesuai dengan kebijaksanaanCitibank, antara lain dalam hal:

– Pemohon mengajukan permohonan untuk jenis kartu kredit yangsama dan telah dimiliki sebelumnya oleh Pemohon (kecuali untukkartu kredit tambahan) maka permohonan tersebut ditolak dandianggap Pemohon mengajukan permohonan untuk jenis kartukredit lainnya.

– Pemohon mengajukan permohonan untuk jenis kartu kredittertentu tetapi apabila dalam penilaian/pemeriksaan Citibankkondisi Pemohon kartu kredit tidak sesuai dengan yangdipersyaratkan, maka Pemohon dianggap menyetujui untukmenerima kartu kredit jenis yang lainnya.

• Saya menerima dan mengikatkan diri untuk tunduk dan mematuhisetiap dan semua syarat dan ketentuan (termasuk yang tercantumdalam Perjanjian Pemegang Kartu Kredit Citi) baik yang sekarangdan/atau di kemudian hari berlaku, beserta setiap perubahannyayang ditetapkan Citibank, sehubungan dengan setiap dan/atausemua jenis kartu kredit yang saya pergunakan dari waktu ke waktu.

• Saya bertanggung jawab sepenuhnya untuk membayar semuabiaya yang dikenakan terhadap kartu kredit dan semua tagihanyang tercantum dalam lembar penagihan termasuk iuran tahunan.

• Saya dengan ini memberi kuasa kepada Citibank untuk mendebetdan/atau menutup dan/atau memblokir kartu kredit dan/ataurekening koran dan/atau rekening tabungan dan/atau depositodan/atau rekening-rekening lainnya milik Saya, baik yang telah adadan/atau yang akan ada dikemudian hari, guna pembayaran/pembebasan biaya seluruh kewajiban-kewajiban Saya sehubungandengan penggunaan Kartu Kredit Citi.

• Saya dengan ini membebaskan Citibank dari segala tuntutandan/atau gugatan dari pihak ketiga manapun termasuksuami/istri/ahli waris Saya sehubungan dengan pendebetan dan/ataupenutupan dan/atau pemblokiran tersebut di atas. Kuasa ini hanyaakan berakhir apabila fasilitas kartu kredit Saya telah ditutup dantidak ada lagi kewajiban-kewajiban Saya kepada Citibank yang harusdipenuhi.

• Saya dengan ini menyatakan setuju dan memberi kuasa kepadaCitibank untuk:- Mengungkapkan data/informasi sebagaimana tercantum dalam

formulir ini, kepada pihak ke tiga yang merupakan rekanan usahadan telah terikat dalam suatu perjanjian dengan Citibank danmembebaskan Citibank dari segala tuntutan dan/atau klaim atassegala risiko yang timbul karenanya.

SYARAT DAN KETENTUANPERMOHONAN KARTU KREDIT CITI

- Menggunakan semua data dan informasi untuk segala keperluanlainnya sepanjang dimungkinkan dan diperkenankan oleh ketentuanperundangundangan yang berlaku, termasuk tetapi tidak terbatasuntuk tujuan pemasaran, dimana apabila diperlukan persetujuandari pihak ke tiga manapun untuk menggunakan data dan informasitersebut, Saya menyatakan dan menjamin bahwa persetujuantersebut telah didapatkan dan untuk itu Saya dengan ini menjamindan membebaskan Citibank dari segala tanggung jawab yangtimbul dari kegagalan Saya untuk memenuhi ketentuan tersebut.

• Saya dengan ini menyatakan setuju dan menerima bahwa dalamhal Saya atau Citibank menutup rekening kartu kredit Saya, makasampai dengan 6 (enam) bulan sejak tanggal penutupan kartukredit tersebut, Citibank setiap saat berhak mengeluarkan kartukredit baru atas nama Saya berdasarkan persetujuan lisan yangSaya sampaikan melalui percakapan telepon yang direkam denganpetugas Citibank atau melalui media komunikasi lainnya denganmenggunakan data yang Saya isikan pada aplikasi ini.

• Citibank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenaikarakteristik Kartu Kredit Citi yang akan Saya manfaatkan dan Sayatelah mengerti dan memahami segala konsekuensi pemanfaatanKartu Kredit Citi, termasuk manfaat, risiko dan biaya-biaya yangmelekat pada Kartu Kredit Citi tersebut.

• Pendaftaran CITIBANK 1BILL akan dilakukan setelah permohonanKartu Kredit Citi disetujui. Pemegang Kartu harus melakukan sendiripembayaran tagihan dari Mitra sampai menerima konfirmasi melaluisurat atau media lainnya mengenai pembayaran tagihan yang telahefektif.

• Untuk Syarat dan Ketentuan berlaku yang lengkap lihat di websiteCitibank (www.citibank.co.id).

KETERANGAN DAN KETENTUANPRODUK CREDIT SHIELD PLUS

Credit Shield PLUS adalah produk asuransi dari PT Prudential LifeAssurance. Produk ini BUKAN tabungan atau BUKAN deposito, BUKANkewajiban dan tidak dijamin oleh Citibank, N.A (‘Citibank’),Citigroup atau afiliasi-afiliasinya. Produk asuransi ini tidak termasukdalam cakupan program penjaminan pemerintah. Penggunaan logoCitibank adalah atas dasar persetujuan Citibank sebagai wujudkerjasama antara Citibank dengan PT Prudential Life Assurance dalamprogram Credit Shield PLUS dan tidak dapat diartikan bahwa produkasuransi ini merupakan produk Bank.

Rincian manfaat, syarat dan ketentuan asuransi yang mengikatterdapat dalam Sertifikat Polis yang akan diterbitkan oleh PT PrudentialLife Assurance. Citibank tidak bertanggung jawab atas isi dari SertifikatPolis yang diterbitkan oleh PT Prudential Life Assurance dalam produkCredit Shield PLUS. Pembeli produk asuransi Credit Shield PLUS wajibmembaca dan tunduk pada syarat dan ketentuan seperti tercantumdalam Sertifikat Polis Credit Shield PLUS.

SYARAT DAN KETENTUANPEMOHON CITIBANK 1BILL