Cito Desbloq

CITOLOGIA E HISTOPATOLOGIA BSICAS DO COLO UTERINO

PARA GINECOLOGISTAS

Uma sesso de slides

Samuel Regis Arajo

A mente aprende melhor por imagens.

Prefcio O diagnstico o desafio central de toda clnica. Este atlas produto do esforo mdico em busca do diagnstico das leses comuns sua clnica cotidiana. Samuel Regis Araujo utiliza sua experincia em citologia e histopatologia para ilustrar os problemas da prtica em rastreamento e deteco das leses cervicais inflamatrias e neoplsicas. A diagnose a verdadeira praxis, enquanto sntese entre a teoria e a prtica cientfica. Samuel Regis Araujo sorveu seu conhecimento das melhores fontes acadmicas e garimpou com carinho na sua prtica cotidiana as imagens que ilustram esta preciosa obra. Penso que Samuel determinado para essa tarefa de sistematizao do saber fazendo, sendo pea muito produtiva em sua funo, que exerceu desde o incio, dentro do Controle de Qualidade do Programa de Controle do Cncer do Colo do tero do Estado do Paran, programa que em nossa empreitada na Sade Pblica do Paran, atravs do Governo do Estado, sempre foi assumida de forma compartilhada com as instituies, com os profissionais e com os cidados, homens e mulheres protegendo a vida. Devo portanto registrar nossa gratido por contarmos com a dedicao laboriosa de tantos artesos da Sade, e em especial pela colaborao das Secretarias Municipais de Sade e do Movimento de Mulheres no aperfeioamento contnuo do Programa de Controle do Cncer do Colo do tero em todo o Estado do Paran. Mais Sade e Cidadania! Armando Raggio Secretrio de Estado da Sade

O desenvolvimento da Patologia, disciplina que estuda as doenas, recebeu enorme impulso neste sculo com o advento de inmeras tcnicas laboratoriais diagnsticas. Dentre estas, destaca-se o Teste de Papanicolaou, que revolucionou a deteco precoce e preveno do Cncer do colo uterino. Atualmente temos a grata satisfao de presenciar o profundo envolvimento da Associao Paranaense de Patologia, Sociedade Brasileira de Patologia e Sociedade Brasileira de Citologia em campanhas sociais para o controle do cncer do colo do tero. Desta forma, alm dos ginecologistas, os citotcnicos, mdicos patologistas e citopatologistas de nosso pas iro receber com jbilo este livro elaborado com profundo zlo e capricho pelo Dr. Samuel Regis Araujo, mdico patologista com larga experincia na rea de citopatologia. A estrutura geral desta publicao utiliza o principal critrio diagnstico para o patologista: IMAGENS. Sendo assim o leitor ir encontrar uma ilustrao de excelente qualidade cobrindo todos os aspectos da citologia crvico-vaginal onctica e de microflora, substrato indispensvel para a interpretao correta de preparados citolgicos. Alm disto, um ponto importante da presente publicao a correlao da citologia com achados histolgicos e colposcpicos, permitindo que tenhamos um viso clnica completa das diversas situaes estudadas. Sendo assim, tenho certeza que o presente atlas ser de grande valia como livro de cabeceira para todos os profissionais dedicados ao diagnstico e preveno das leses cervico-vaginais. Luiz Fernando Bleggi Torres Professor Titular de Anatomia Patolgica da UFPR Presidente da Associao Paranaense de Patologia Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Patologia

Neste final de sculo,no qual o Paran finalmente acordou para uma efetiva preveno do cncer do colo uterino, como instrutor junto ao Programa Estadual Protegendo a Vida, pude observar o ganho que houve com a participao direta da Associao Paranaense de Patologia, da qual o Dr. Samuel Regis Araujo um dos fundadores. Nestes trs ltimos anos, esse Programa permitiu, no nosso Estado, um espetacular salto na cobertura da citologia onctica de Papanicolaou sob um prisma de coleta ideal e total controle de qualidade dos resultados. Essa experincia paranaense veio mostrar o precioso intercmbio entre os ginecologistas e patologistas, que sem dvida nenhuma vai ser ainda mais sedimentada com a presena desta obra. O presente livro preenche um espao at ento inexistente na literatura mdica nacional. Diversas vezes, ao receber a incumbncia de dar aula sobre o tema Patologia Cervical, sonhei em poder apresentar junto com imagens colposcpicas as correspondentes citologias e histologias. Este livro, apropriadamente denominado de uma sesso de slides vem de encontro a este sonho. Ao presenciar uma alterao cervical, podemos colocar lado a lado os indissociveis elos necessrios para compreender as neoplasias intraepiteliais cervicais: citologia e histologia. um obra didtica, objetiva e atual. A maneira com que so descritas as alteraes do colo, permitem ao clnico o conhecimento preciso e essencial para traar um plano de tratamento e seguimento das pacientes. A sabedoria em elaborar um obra oportuna e til no obra do acaso. H muitos anos vivenciamos o interesse pessoal do autor pela Patologia Cervical. A sua perspiccia cientfica em elaborar mtodos de apresentao de imagens em seus laudos o tornou um pioneiro. Mas aprendemos tambm que h muito para pesquisar e alegro-me com a oportunidade de poder expor imagens de Cervicografia, mtodo indito no Brasil que est sendo implementado no nosso meio. Olson e Nichols disseram o ginecologista que no usa colposcpio como o astrnomo que continua a observar as estrlas sem usar o telescpio. A esta frase acrescentaria que olhar e imaginar a estrutura citolgica e histolgica estar muito perto de alcanar as estrlas com a ponta de nosso dedo. Nesta obra podemos exercitar esse sonho, contemplando e revendo as imagens tantas vezes quantas quisermos em um laudo citolgico. Edison Luiz Almeida Tizzot Professor do Departamento de Tocoginecologia da Universidade Federal do Paran Diretor da Sociedade de Obstetrcia e Ginecologia do Paran

A idia de criar este despretensioso livro surgiu durante a realizao de algumas sesses de slides, em 1996, para grupos de ginecologistas, quando alguns deles, amigos pessoais meus, sugeriram que eu aproveitasse as inmeras imagens do curso e organizasse uma apostila ou um pequeno livro bsico sobre cito e histopatologia de colo uterino, mas algo assim como estas sesses, com figuras bem representativas e comentrios sucintos, com conceitos bem estabelecidos, sem visar ser um tratado, que em geral de to maantes so postos de lado na prateleira. A idia me empolgou e assim, aps 2 anos de intenso trabalho, eis aqui uma sesso de slides em forma de livro. Espero que gostem. Toda as imagens de citologia e de histologia so fruto de laboriosa documentao que implementei em meu servio particular, ao longo de 20 anos de atividade cotidiana, cabendo aqui o meu mais legtimo agradecimento aos numerosos colegas ginecologistas que, prestigiando meu trabalho com sua confiana, me possibilitaram retribuir com este livro. Igualmente procurei embasar o texto em conceitos sempre atualizados, pertinentes e cuidadosamente pesquisados em fontes consagradas. Agradeo ao colega Edison Tizzot as imagens de colposcopia e cervicografia que to gentilmente cedeu para fins ilustrativos.

Agradeo particularmente minha esposa Sandra, bioqumica, minha parceira e scia, cuja excelncia em administrar nosso laboratrio me permitiu ocupar preciosas horas ao elaborar este livro. Curitiba, 30 de Janeiro de 1999 Samuel Regis Arajo

__________________________________________________________________ Arajo, Samuel Regis, 1953- Citologia e Histopatologia Bsicas do Colo Uterino para Ginecologistas: Uma Sesso de Slides: A mente aprende melhor por imagens/ Samuel Regis Araujo - Curitiba: VP Editora, 1999. 100.:il.color. Inclui bibliografia 1. Colo Uterino. 2. tero. I. Ttulo. __________________________________________________________________ AACR2 618.14 CDD 20.ed. 618.14 CDU S. E. S. CRB-9/755 O autor: Samuel Regis Araujo mdico formado pela Universidade Federal do Paran e patologista pela Universidade de So Paulo.

Email: [email protected].

Citologia e Histopatologia Bsicas de Colo Uterino para Ginecologistas

ndice Aspectos normais .............................................. 1 Epitlio escamoso ............................................. 6 Mucosa endocervical ........................................ 7 A colpocitologia durante o ciclo ...................... 10 Clulas endocervicais ...................................... 11 Muco cervical .................................................. 15 Clulas endometriais ........................................ 17 Trofismo .......................................................... 19 Inflamao ....................................................... 20 Alteraes inespecficas .................................... 23 Halos ................................................................ 25 Metaplasia escamosa ........................................ 26 Polipo endocervical .......................................... 33 Mosaico ........................................................... 34 Leucoplasia ...................................................... 36 Flora vaginal .................................................... 38 Vrus do Herpes Simples (HSV) ........................ 54 Vrus do Papiloma Humano (HPV) .................. 56 SIL / NIC (Displasias) ...................................... 65 ASCUS, AGUS ................................................ 75 Carcinoma escamoso invasor ........................... 76 Adenocarcinoma .............................................. 81 Classificaes ................................................... 84 Evoluo .......................................................... 85


Figura 1 - Colo uterino*.

figura acima mostra o colo uterino, assunto de nosso livro, do qual por isso vamos relembrar alguns detalhes. O colo se constitui no segmento inferior do tero. A poro que vemos

proeminar no fundo vaginal denomina-se poro vaginal ou ectocervical e a poro acima, poro supra-vaginal. No centro vemos o orifcio ou stio cervical externo (OCE), no caso circular, prprio da nulpara, que guarda continuidade com o canal cervical (ou endocervical) que se encerra ao atingir o stmo, num hipottico orifcio cervical interno (OCI). A rea do colo situada acima do OCE (voltada para a pbis) chamada de lbio cervical anterior (LCA) e rea abaixo (voltada para o sacro) o de lbio cervical posterio (LCP). Esta poro mais ampla que a anterior, com a deflexo da parede vaginal aprofundando-se no fundo de saco vaginal (FSV) * Imagem de cervicografia (Dr. Edison Tizzot).

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Aspectos normais

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Figura 2 - Esquemas de colo uterino, de frente e de perfil.

a figura 2, vemos a representao esquemtica do colo uterino, bsicamente com a forma de cilndro ou cone, com o canal cervical ao centro. esquerda, vemos o encontro dos dois tipos

de mucosa, a ectocervical, representada em rosa - claro, com epitelio escamoso, mais espesso e portanto menos avermelhado porque vemos menos o sangue presente nos vasos do corion abaixo do epitelio e na parte central a mucosa endocervical ou glandular, muito avermelhada porque tem epitlio bem menos espsso, deixando ver melhor os vasos sanguneos atravs dele. neste encontro das mucosas de tipos escamoso e colunar, dita Juno Escamo-Colunar (JEC) que se desenvolve a Zona deTransformao (ZT), (transformao de uma mucosa em outra, a glandular podendo se transformar em escamosa), considerada rea de risco nos eventos que levam ao desenvolvimento do cncer de colo uterino. Finalmente, em verde, vemos representado j o encontro com o endomtrio (rea stmica ou de transio). Em esfregaos podemos ver ocasionalmente clulas endometriais normais, fora do perodo menstrual, a partir desta rea, principalmente nos dias atuais, com a universalizao da colheita com escvas. Pgina 2

Aspectos normais

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Figura 3 - Juno escamo-colunar em colo com ectrpio extenso*.

sta uma imagem comum do colo uterino, tomada com o foramento da everso durante exame especular, em que se nota perfeitamente a transio entre os dois tipos de mucosa, a interior,

glandular, mais avermelhada devido maior facilidade com que vemos o seu conteudo vascular e com a secreo de muco e a externa, escamosa, mais opaca e mais clara, devido sua maior espessura, com mais camadas celulares. exatamente a rea de transio entre as duas mucosas que seria a regio mais sujeita incidncia previsvel de carcinomas do colo uterino. * Imagem de cervicografia (Dr. Edison Tizzot).

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Juno Escamo - Colunar

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Figura 4 - Representao esquemtica da Juno Escamo - Colunar.

izemos a representao acima com o intuito de demonstrarmos a irregularidade de contornos que normalmente apresenta a Juno Escamo-Colunar, no se constituindo na realidade uma

linha contnua, mas sim um limite irregular, em constante mutao e evoluo, frequentemente com reentrncias, proeminncias e ilhas de um tipo de mucosa em meio a outro. Procuramos tambm chamar a ateno para real configurao 3-D (trs dimenses), com o epitlio escamoso por vzes atingindo vrios mm de espessura e mais ainda o endocervical, com glndulas mergulhando fundo no estroma fibro-muscular cervical (temos visto e medido glndulas a mais de 10 mm da superfcie do canal). Pgina 4

Relaes entre as mucosas

F


Figura 5 - Juno escamo-colunar (JEC).

figura mostra de modo bastante claro a transio abrupta que existe normalmente entre os dois tipos de mucosa do colo uterino, observando-se esquerda o epitlio escamoso, com mltiplas

camadas celulares (didticamente separadas em profunda, intermediria e superficial - PIS) encontrando-se de to de sopeto com a mucosa endocervical, recoberta virtualmente por uma s camada de clulas mucosas, que prticamente faz-se um degrau entre elas, fato percebido nitidamente na colposcopia. V-se tambm claramente porque ao se observar o colo uterino, a mucosa ectocervical mais clara, menos avermelhada que a endocervical, pois sendo o epitlio da ltima constitudo por prticamente uma s camada celular, bem menos espsso, deixa com que vejamos com mais intensidade a cor do contedo dos vasos sanguneos presentes abaixo, no crion.

Juno escamo - colunar

A

Pgina 5 Citologia e Histopatologia Bsicas de Colo Uterino para Ginecologistas

Firgura 6 - Epitlio escamoso / clulas escamosas Profundas, Intermedirias e Superficiais (PIS).

emos na imagem acima o tecido epitelial que reveste a ectocrvix e a vagina, se constituindo em epitlio pluriestratificado, escamoso (de clulas achatadas ou escamas na sua superfcie),

muito parecido com a epiderme, sendo que diferena desta, no apresenta queratinizao na poro mais alta e igualmente no exibe anexos. O seu crescimento hormnio-dependente, alterando-se com o ciclo menstrual. didticamente dividido em 3 camadas, com diferenciao de baixo para cima, cujo prottipo celular correspondente visualizamos no quadro direita: camada profunda (P), de clulas basais e parabasais pequenas, arredondadas; camada intermediria (I), de celulas tendendo a poligonais, com vacolos de glicognio; e camada superficial (s), de clulas descamantes, definitivamente poligonais, bastante achatadas e j sem vacolos, de propriedades tintoriais diferentes, corando -se, pelo Papanicolaou, de rseo ou alaranjado. Fica fcil se correlacionar que do equilbrio entre estas 3 camadas (PIS) se infere o efeito hormonal sobre este epitlio.

Epitlio escamoso

V

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Figura 7 - Representao esquemtica da mucosa endocervical.

topografia da mucosa endocervical, principalmente a nvel do canal cervical complexa, So vistas numerosas pregas, principalmente longitudinais, estando presentes tambm

comunicaes transversas. Em geral so varias, algumas rasas, outras profundas, por vzes atingindo at vrios milmetros para dentro. Tendo em vista este complexo topogrfico, muitos autores inferem que no haveria glndulas verdadeiras na endocrvix, apenas pregas e dobras. Contra isso falam a viso colposcpica dos stios glandulares, perfeitamente identificveis quando do processo de metaplasia do epitlio de revestimento e tambm a formao dos cistos de reteno da secreo glandular (Cistos de Naboth), que para se formarem implicam mais em estrutura fechada, com presena de corpo glandular e seu stio por onde se faz a secreo do muco.

Mucosa endocervical

A

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Figura 8 - Mucosa endocervical.

mucosa glandular, dita endocervical, embora na prtica, com o ectrpio ou everso fisiolgico seja vista tambem na ectocrvix anatmica de relvo irregular, com pregas e ondulaes,

depresses e, acreditamos, glndulas verdadeiras. Torna-se por vzes difcil distingu-las e diferenci-las de tantas dobras ramificadas. J em situaes em que sua secreo interrompida, como nos cistos de Naboth e na ocupao por metaplasia escamosa podemos perceber claramente sua topografia. O epitlio endocervical formado por uma nica camada de clulas colunares, muco - secretoras, sendo vistas em poro basal, espremidas entre as outras, raras clulas pequenas, de ncleos arrendondados, chamadas clulas de reserva, a partir das quais, se acredita, se origina a metaplasia escamosa. O epitlio endocervical tambm responsivo ao ciclo hormonal da mulher, em fase proliferativa apresentando aspecto essencialmente colunar, com ncleos a meio caminho do pice, como vemos na imagem acima. J na segunda fase a clula torna-se bojuda pela secreo do muco, que empurra o ncleo para a base. So vistas ainda raras clulas ciliadas.

Mucosa endocervical

A

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Figura 9 - Glndulas endocervicais.

s glndulas endocervicais so longas, tubulares, racemosas, frequentemente comunicando-se parcialmente com outras na sua poro mais superficial. Algumas mergulham muito

profundamente no estroma cervical (temos encontrado, em nossas medidas, glndulas endocervicais, em tudo normais, a mais de 10 mm da superfcie do canal cervical).

Glndulas endocervicais

A

O encontro de glndulas endocervicais situadas assim to profundas lana-nos srias dvidas a respeito do alcance do tratamento de reas suspeitas por cauterizao, uma vz que podemos encontrar alteraes ocasionalmene at da gravidade de Carcinoma in situ profundamente nas glndulas (vide figuras 71 e 72).


Figura 10 - O esfregao crvico - vaginal ao longo do ciclo menstrual. A partir do alto e esquerda, primeira semana, pico, terceira semana e fim de ciclo.

omo j havamos frisado anteriormente, o epitlio escamoso da vagina (e tambm do colo uterino) tem crescimento hormnio-dependente, bsicamente induzido pelo estrognio e

ajudado em sua diferenciao pela progesterona, refletindo o seu balano ao longo do ciclo menstrual. Aps a descamao do perodo de fluxo, o epitlio encontra -se baixo, com muitas celulas intermedirias e poucas superficiais, como vemos ao alto, esquerda. Na prxima figura, ao alto e direita, vemos j o esfregao representando aproximadamente no meio do ciclo, o epitlio com seu maior desenvolvimento, com numerosas clulas de tipo superficial. J em baixo, esquerda, aps o pico de estrognio, comea a haver prepondernica da progesterona, refletindo -se isso no material, com vrios efeitos tpicos deste fenmeno como a predominncia de clulas intermedirias, com a tendncia de aglomerao celular, com dobramento de seus bordos. Por ltimo, em baixo e direita, esfregao de final de ciclo, descamativo, com citlise fisiolgica.

A colpocitologia durante o ciclo menstrual

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Figura 11 - Clulas endocervicais vistas de cima, esquerda e direita, de perfil.

lemento caracterstico dos esfregaos crvico-vaginais, as clulas endocervicais so usadas hoje em dia como marcadores de que a colheita do material foi efetivamente bem realizada,

tendo sido representada a rea crtica da Juno Escamo-Colunar ou JEC, alm da prpria representao celular da mucosa glandular, sede de origem, ainda que com pequena porcentagem do total, de neoplasias malignas no colo uterino. So vistas em geral em belos arranjos, clssicamente definido em colmia ou favo-de-mel quando vistos de cima e em paliada ou crcas quando visualizadas de lado. Com bem menos intensidade que o epitlio escamoso refletem tambm as variaes do ciclo menstrual, com alteraes em sua colorao e na posio do ncleo no citoplasma em funo da secreo do muco, que se faz apical na fase secretora, com deslocamento do ncleo para a base da clula. Note na imagem da direita, a presena de hemcias, pois em geral sempre h pequeno sangramento nas colheitas feitas com escovinhas, como ocorreu com este material.

Clulas endocervicais

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Figura 12 - Clulas endocervicais, fase secretora.

s clulas endocervicais so ocasionalmente responsveis por arranjos belssimos vistos nos esfregaos crvico - vaginais. Como foi dito anteriormente, refletem de maneira mais tnue as

variaes do ciclo menstrual, tendo na primeira fase forma de taa, com ncleo em posio intermediria e evidenciando pouca secreo mucosa no seu citoplasma. J na segunda fase, por vzes basta - nos um relance sobre elas para nos situarmos no ciclo, pois mostram frequentemente o quadro visto na imagem acima: clulas estufadas pelo muco, com ncleos inteiramente basais.

Clulas endocervicais

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Figura 13 - Zona de Transformao, representada na citologia. Vemos nesta imagem, estreitamente relacionadas entre si, clulas endocervicais, clulas escamosas eclulas metaplsicas em maturao prticamente reproduzindo o encontro tumultuado das duas mucosas.

rea considerada crtica na origem do carcinoma de colo uterino a chamada Zona de Transformao (ZT). Como o nome diz, representa exatamente a rea em que h a

transformao de um tipo de mucosa, a glandular, recoberta por epitlio cilndrico muco-secretor, em mucosa de outro tipo, recoberta por epitlio escamoso, mudana esta que se d bsicamente pela processo da metaplasia escamosa. Nesta, o epitlio colunar se transforma em epitlio escamoso, sendo vistas formas de clulas de certo modo intermedirias entre estas duas estirpes, agregando em si caractersticas glandulares como limites mal definidos, citoplasma vacuolizado, e j aspectos de clulas escamosas, como forma poligonal, pontes intercelulares, etc. A Zona de Transformao foi essencialmente de definio colposcpica, sendo seu conceito incorporado citologia.

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Zona de Transformao

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Fig. 14 - Mini-bipsia endocervical.

epitlio de revestimento do canal cervical constitudo normalmente por uma s camada de clulas colunares com alta adesividade entre si. Por isso, durante a colheita de material

endocervical com escvas, mesmo as mais macias e mesmo outros dispositivos, muitas vezes, alm de clulas isoladas e pequenos grupamentos, so destacados fragmentos relativamente grandes de tecido (mini-bipsias). Por vezes at mesmo o estroma subjacente representado. Se por um lado isto facilita a interpretao do esfregao por fornecer dados arquiteturais, normalmente no acessveis no exame citolgico, por outro torna-se evidente que ficam no local reas de microulcerao, com o crion e seus vasos expostos francamente ao meio vaginal. No caso de concomitnica de infeco, so abertas portas perigosas para a que podem permitir a penetrao de germes nos vasos sanguneos que esto presentes no crion que se encontra ulcerad

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Mini-bipsias endocervicais

O

Por isso, acreditamos que em vigncia clnica evidente de infeco ou em gestantes, deve-se proceder a colheita de material endocervical mais cuidadosamente ou, prefervelmente, evit-la no momento.


Figura 15 - Muco.

lemento quase constante nos esfregaos crvico-vaginais, em maior ou menor quantidade, o muco, originado na secreo das glndulas endocervicais. Frequentemente disposto em

filamentos mais ou menos espessos, no seu interior vem-se no raro pequenas bolhas, clulas epiteliais em geral degeneradas e tambm leuccitos. Como so estes ltimos muito frequentes no muco, em geral no se os considera muito na avaliao do grau de inflamao presente no esfregao. Por outro lado, como estes leuccitos presentes no meio do muco provm em geral do canal cervical, so mais visados ao se procurar pares de cocos intracitoplasmticos quando de suspeita de gonococcia.

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Muco cervical

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Figura 16 - Muco cervical com formao de folhas de samambaia na citologia.

outro aspecto muito interessante quando observamos no esfregao a cristalizao do muco com aspecto em folhas de samambaia, fato que em geral indica que o material pode estar mal

fixado, no tendo ocorrido a fixao qumica mas pelo dessecamento e que, pela facilidade de cristalizao completa, sugere um bom nvel hormonal da paciente. Pgina 16

Muco cervical

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Figura 17 - Clulas endometriais em fase proliferativa. Observe as clulas mais externas, arredondadas, do epitlio e outras fusiformes do estroma nesta fase.

odem ser encontradas no esfregao crvico-vaginal clulas de origem endometrial, tanto epiteliais como do estroma, quer em colheitas feitas em colo e vagina quer nas efetuadas com

escovas. Habitualmente se considera sua presena normal durante o perodo de fluxo menstrual e em menor nmero tambm sem anormalidade at o 10 - 12 dias. Nos materiais obtidos com escovados endocervicais, pode-se perfeitamente ter clulas endometriais representadas, em geral da regio de transio ou stmica, sem se constituir em algo anmalo, principalmente se forem vistas de permeio s endocervicais, indicando efeito mecnico de colheita.

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Clulas endometriais

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Figura 18 - Aglomerado de clulas endometriais durante o fluxo menstrual.

omo foi dito anteriormente, durante o fluxo menstrual, poca em que dificilmente se colhe uma citologia crvico-vaginal, podem ser vistas clulas endometriais em geral em aglomerados, tanto

do epitlio como do estroma, clulas coriais e macrfagos, configurando o aspecto clssicamente definido como xodo. Pgina 18

Fluxo menstrual

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Figura 19 - Esfregaos trfico e hipotrfico, em cima; em baixo, atrfico (note a descamao em grandes placas celulares) e sugestivo de hiperestrogenismo, com prticamente s clulas superficiais. As clulas do colo uterino no refletem to bem as alteraes hormonais como as das paredes vaginais mas, acreditamos, servem perfeitamente para esta avaliao.

ssim como por influncia direta do estado hormonal da mulher, o aspecto do esfregao crvico- vaginal muda durante o ciclo, tambm apresenta aspectos distintos ao longo da vida da mulher

conforme haja maior ou menor aporte hormonal e em certos casos, com o excesso ou deficincia mantidos prolongadamente. Devemos lembrar sempre a anlise de trofismo em laudo citolgico deve ser sempre correlacionada com a condio clnica da mulher. Lgicamente em crianas e na idosa, teremos esfregaos de tipo atrfico - alis esta palavra atrfico refere-se sempre condio do epitlio escamoso, no implicando obrigatriamente significados de idade ou mesmo de senilidade, pois como j sabemos pode ser visto na criana e tambm no ps parto, fisiolgicamente. J o esfregao hipotrfico, indicando ao hormonal presente mas em baixos nveis, pode ser encontrado no climatrio e menopausa inicial, na poca da menarca, no uso de alguns anticoncepcionais hormonais de baixa dosagem ou de depsito de progesterona. Por outro lado, o diagnstico de condio hiperestrognica bem mais difcil de se fazer em citologia, pelos menos em amostra isolada, esttica, uma vez que o pico ovulatrio em muitas mulheres provoca transitriamente grande predominncia de clulas superficiais. Pgina 19

Avaliao doTrofismo

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Figura 20 - Inflamao. esquerda, vemos simples exsudao leucocitria dispersa no esfregao, no indicando necessriamente repercusso inflamatria clnica; j acima, direita, vemos que a reao leucocitria permeia ntidamente as clulas epiteliais, que tambm mostram alteraes de colorao prprias de agresso inflamatria. Embaixo, vemos duas chamadas balas de canho, duas clulas epiteliais com tantos leuccitos aderidos que obscurecem totalmente sua estrutura, figuras das quais tem sido dito serem caractersticas da tricomonase mas que podem ser vistas em qualquer esfregao inflamatrio.

sempre mandatrio, na anlise de esfregaos crvico-vaginais, a par da avaliao oncolgica, a avaliao e graduao de reao inflamatria celular e leucocitria (exsudativa, pois estamos

tratando de esfregaos), se existente, assim como de microflora, trofismo e outros achados. Vale a mxima de no se sonegar qualquer informao pertintente que auxilie a performance do clnico. simplrio, mas dadas as confuses que por vzes presenciamos, convm lembrar: inflamao no sinnimo de infeco, uma intensa reao inflamatria pode ser inespecfica, sem flora demonstrvel, assim como podemos ter por ocasies infeces intensas com pouca inflamao ou mesmo sem ela (por exemplo no caso da Gardnerella vaginalis). Pgina 20

Inflamao


Figura 21 - Inflamao. Repare que a traduo citolgica da inflamao no se reflete apenas no exsudato, mas tambm em alteraes celulares. H vacuolizao, alterao do padro de colorao com anfofilia (2 cores), alm da bvia interao com o exsudato.

requentemente est presente no esfregao crvico-vaginal componente inflamatrio, representado por exsudao leucocitria, em geral de tipo polimorfonuclear neutroflico e bem

mais raramente linfocitrio (cervicite folicular ou linfocitria). Devemos considerar tal componente em maior ou menor grau prticamente como funcional, uma vz que colo e vagina so expostos ao meio ambiente e sofrem ao de pequenos traumatismo durante o coito, duchas, uso de tampes, etc. Devemos ainda lembrar que a presena de exsudato leucocitrio apenas um dos aspectos da inflamao como um todo, sendo que so detectveis alteraes celulares que refletem o processo inflamatrio, com alterao do padro de colorao das clulas, vacuolizao, dobramento e esgaramento de seus bordos. Alm disso, a presena exclusiva de exsudato leucocitrio no critrio absoluto de avaliao da inflamao, cumpre avaliar tambm a relao deste exsudato com as clulas epiteliais. No processo inflamatrio real h leuccitos mesclados de maneira ntima com o epitlio, no apenas dispersos no meio ou agregados ao muco.

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Inflamao

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Figura 22 - Inflamao (Endocervicite).

os cortes histolgicos, como vemos na imagem acima, podemos ver claramente como aparece o processo inflamatrio. Como em toda atividade inflamatria h hiperemia por vasodilatao

capilar, edema do crion por extravazamento de lquido e infiltrao do mesmo e tambm do epitlio por leuccitos, na reao de tipo agudo, e linfcitos e plasmcitos no tipo crnico, clulas estas que permeiam o epitlio (exocitose) e caem no meio vaginal, onde so detectadas no esfregao. Aqui representamos a mucosa endocervical. Na ectocervical o processo seria semelhante. Pgina 22

Inflamao

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Figura 23 - Alteraes inespecficas do epitlio escamoso ( por ordem, de cima para baixo e da esquerda para a direita - queratinizao, disqueratose, paraqueratose, epidermizao .

e considera que o epitlio escamoso crvico - vaginal, assim como outros epitlios pluriestratificados escamosos no queratinizantes, quando sujeito a estmulos de tipo irritativos

crnicos, desenvolve algumas reaes consideradas de defesa, particularmente o seu espessamento por acantose, em geral regular, correspondento de modo abrangente imagem colposcpica do mosaico, a queratinizao na superfcie, que quando intensa representa o epitlio branco com relvo e ainda mais a imagem de leucoplasia. J a disqueratose o processo de queratinizao a nvel individual das clulas. So alteraes inespecficas pois no esto associadas a qualquer diagnstico particular, porm quando associados com outros dados podem compor quadro sugestivo de algumas patologias em particular, como por exemplo, no quadro citolgico da infeco por HPV temos alm da caracterstica coilocitose, bi, tri e multinucleao, temos tambm queratinizao, paraqueratose e disqueratose. Curioso o evento da chamada epidermizao em que temos alm do espessamento por acantose e queratinizao, a formao de camada granulosa como a que existe na epiderme e raramente, at formao de anexos abortivos.

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Alteraes inespecficas

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Figura 24 - Alteraes celulares inespecficas (ao alto e esquerda, queratinizao - note a sombra nuclear no centro das clulas; direita, disqueratose; em baixo esquerda clula paraquerattica, no lado direito disqueratose e paraqueratose malignas, isto , com atipias).

emos aqui o aspecto citolgico de algumas das alteraes de cunho inespecfico que podem ocorrer no epitlio escamoso crvico-vaginal, com comentamos na pgina anterior. Notamos

aqui mais uma vz que isoladamente tais achados nada significam de importante, por outro lado podem fazer parte de contexto ou sndrome citolgica: por exemplo na infeco pelo HPV temos queratinizao, disqueratose e paraqueratose; em carcinomas epidermides bem diferenciados, tambm temos queratinizao, disqueratose e paraqueratose mas agora com atipias. Pgina 24

Alteraes inespecficas

V


Figura 25 - Halos. Ao alto, esquerda, halo inflamatrio. direita, halo de maturao nuclerar. Em baixo, esquerda, pseudo-halo por dobramento de bordos celulares. Em baixo, direita, coilocitose ou coelocitose. Aps o estabelecimento de critrios citolgicos para diagnstico de probabilidade de infeco do epitlio pelo Vrus do Papiloma Humano (HPV), particularmente a atipia coilocittica, isto a atipia nuclear associada formao de halo claro ntido, bem delimitado, perinuclear ou paranuclear, em geral levemente excntrico, com espessamento do citoplasma ao redor e arredondamento do contorno celular, passou a ser at certo ponto crucial se distinguir na anlise citolgica este tipo de halo particular de outros. Lembramos que o diagnstico de possibilidade de HPV em um determinado esfregao no se baseia apenas no achado da coilocitose mas constitui o que se poderia denominar de sndrome citolgica, incluindo esta alterao, particularmente se vista em vrias clulas e no apenas em uma isolada, bi, tri e multinucleaes, disqueratose (tambm dita disceratose) e por vezes queratinizao e paraqueratose. Devemos excluir halos inflamatrios, como que acontece particularmente na infeco por Trichomonas vaginalis, os pseudo - halos por dobramento de bordos celulares e em menor grau os halos de maturao, formados pelo espao claro que se forma quando o ncleo das clulas epiteliais escamosas amadurece e diminui de tamanho, frequentemente expelindo gros de material nuclear.

Pgina 25

Halos


Figura 26 - Zona de transformao*.

figura acima nos mostra a chamada Zona de Transformao, com o avano da mucosa de tipo escamoso sbre a glandular, na forma de lingetas irregulares, cobrindo a glndulas abaixo

deixando visveis ainda seus orifcios e estabelecendo um nova juno escamo-colunar. * Imagem colposcpica (Dr Edison Tizzot). Pgina 26

Metaplasia escamosa

A


Figura 27 - Hiperplasia de clulas de reserva / metaplasia escamosa. A partir do centro da figura, vemos a luz de glndula, presente o epitlio colunar sendo levantado por vrias camadas de clulas ditas subcolunares ou de reserva.

chamada Zona de Transformao, em que ocorre a substituio da mucosa de tipo glandular em mucosa recoberta por epitlio escamoso ocorre em funo de 2 mecanismos propostos: o

primeiro, pelo simples avano do epitlio escamoso para dentro, a partir do encontro deste com o colunar, dita epitelizao escamosa, sendo provvel que ocorra em pequena escala, na parte mais externa do ectrpio e nos processos de cicatrizao, e o segundo, mais importante, pela transformao real (metaplasia) do epitelio colunar em escamoso, via gradual substituio do epitlio glandular por clulas chamadas subcolunares ou de reserva, que proliferam, formando vrias camadas e, em geral, progressivamente se diferenciam no sentido de transformao em clulas escamosas. Tambm chamada de prosoplasia. Este processo ntidamente percebido quando o vemos ocorrer dentro das glndulas, como na imagem acima. Considera-se que nste momento da diferenciao, estariam estas clulas mais sujeitas a fatores, provvelmente mltiplos, relacionados gnese do carcinoma escamoso do colo uterino.

Pgina 27

Metaplasia escamosa

A


Figura 28 - Hiperplasia de clulas de reserva / metaplasia escamosa. Vemos nesta imagem o mesmo processo da figura anterior, s que mais avanado.

epare, na imagem acima, que no centro que o epitlio colunar encontra - se agora apertado sobre si mesmo,enquanto que entre le e o limite da glndula todo o espao encontra-se

preenchido pela hiperplasia das clulas de reserva, que comeam inclusive j a se diferenciar, assumindo aspecto de clulas escamosas. Reparamos tambm que esta diferenciao ainda incompleta, persistindo inmeros vacolos, na forma de espaos claros, tpicos das clulas glandulares. Pgina 28

Metaplasia escamosa

R


Figura 29 - Cisto de reteno glandular (de Naboth).

esta figura vemos o fechamento completo de uma glndula da mucosa endocervical a partir da completa subsituio do epitelio colunar de revestimento superficial, que se mostra inclusive

bem maduro, com formao de ponte por sobre o stio glandular (as linguetas da rea acetobranca da colposcopica). Como vemos, a glndula j se mostra dilatada, com espessamento do muco no seu interior, que agora no tem por onde se escoar. Em fase mais adiantada teramos clnicamente a tpica formao globosa dos Cistos de Naboth.

Pgina 29

Cisto de reteno glandular (de Naboth)

N


Figura 30 - Hiperplasia de clulas de reserva na citologia.

odemos observar a semelhana dos tipos celulares com figuras anteriores, na histologia (figuras 27 e 28). Podem se ver ainda clulas ntidamente colunares, na parte superior da

imagem e j outras de aspecto lembrando o tipo escamoso. So de certo modo clulas bastante imaturas e na anlise citopatolgica deve-se sempre estar alerta para no as confundir com elementos celulares presentes em NIC. Pgina 30

Hiperplasia de clulas de reserva

P


Figura 31 - Clulas escamosas metaplsicas imaturas.

e modo geral, a denominao de metaplasia escamosa imatura frequentemente confunde -se com a de hiperplasia de clulas de reserva, pois representam estadios muitos prximos dentro

do mesmo evento que a transformao do epitlio colunar em epitlio escamoso. Achamos apenas que deve-se reservar j a denominao de metaplasia escamosa imatura, na citologia, quando se percebe, a despeito da imaturidade celular, aspecto tendente linha escamosa, como ma figura acima podemos perceber. So elementos celulares pequenos, com alta relao ncleo / citoplasma, citoplasma cianoflico (esverdeado) escuro, com contornos com bicos, que so conseqncia da diferenciao escamosa, com formao de pontes intercelulares tipo desmossomos.

Pgina 31

Metaplasia escamosa imatura

D


Figura 32 - Clulas escamosas metaplsicas em maturao.

emos na figura acima, grupo de clulas metaplsicas em maturao, ainda retendo algumas das caractersticas da linha celular de origem, glandular, como numerosos vacolos no citoplasma,

mas por outro lado, o aspecto geral das clulas francamente o de clulas escamosas, algumas destas clulas metaplsicas inclusive j tm aspecto por si s totalmente indistinguvel das escamosas originais. Pgina 32

Metaplasia escamosa madura

V


Figura 33 - Polipo endocervical (colposcopia* e histologia). Na histologia, direita, note na parte central, o eixo conjuntivo-vascular que d sustentao formao.

atologia muito frequente, os polipos endocervicais representam em geral formaes pedunculadas ou ssseis de base estreita que se projetam da superfcie da mucosa a partir de

eixo conjuntivo - vascular que lhes d sustentao. Esto em geral associados a reao inflamatria do corion. Uma vez formados provvel que haja efeito de trao durante o fluxo menstrual ou a secreo de muco que os faa exteriorizar-se. A degenerao maligna considerada evento muito raro, no devendo confundir-se a exteriorizao de eventual neoplasia, principalmente o adenocarcinoma, de aspecto polipide, j maligno de origem. * Imagem colposcpica (Dr Edison Tizzot).

Pgina 33

Polipo endocervical

P


Figura 34 - Mosaico *.

figura acima nos demonstra a imagem colposcpica de mosaico, com seu aspecto caracterstico de ladrilhos irregulares da mucosa escamosa, em geral metaplsica.

* Imagem colposcpica (Dr Edison Tizzot). Pgina 34

Mosaico

A


Figura 35 - Imagem histolgica de mosaico e pontilhado.

a imagem acima representada, vemos agrupadas em um s campos as representaes histolgicas de: mosaico, com o espessamento do epitelio com alongamento de seus cones por

acantose (proliferao das clulas escamosas a nvel intermedirio) o que visto de cima como na colposcopia o torna mais opaco e portanto esbranquiado; e o pontilhado, dado pelo adelgaamento da placa de epitlio acima das papilas do crion, entre os cones, o que visto pelo colposcopista, aparece como pequenos pontos avermelhados pois dada a menor espessura epitelial neste ponto, deixa ver melhor os vasos sanguneos subjacentes.

Pgina 35

Mosaico e pontilhado

N


Figura 36 - Leucoplasia *.

emos na figura presente acima a imagem colposcpica de leucoplasia, em que as reas brancas com relvo grosseiro representam espessamento acentuado, provvelmente com

intensa queratinizao do epitlio escamoso. * Imagem colposcpica (Dr Edison Tizzot). Pgina 36

Leucoplasia

V


Figura 37 - Leucoplasia.

m casos de leucoplasia, os cortes histolgicos revelam de modo geral aspecto caracterstico porm inespecfico. Ocorre uma hiperplasia acentuada ou moderada do epitlio escamoso, isto

, um espessamento de todas as suas camadas. Assim, freqentemente vemos espssa capa de queratinizao na superfcie, faixa de paraqueratose (que reflete um ciclo mais rpido das clulas epiteliais), por vzes surgimento de leve camada granulosa (epidermizao), acantose com alongamento irregular dos cones do epitlio e tambm hiperplasia da camada basal. Atipias nucleares podem ocorrer, porm no sempre. essa camada espssa de queratinizao e paraqueratose que d, na colposcopia, a cor branca nacarada, com vemos na figura da figura 36, na pgina anterior. Imaginando a colheita do esfregao cervical na rea de uma leso assim espssa, podemos claramente perceber que a esptula ou qualquer outro dispositivo pode freqentemente s representar escamas superficiais, deixando em branco a representao de elementos celulares de camadas abaixo. Se houver atipias nestas camadas, lgicamente no aparecero. Acreditamos que em casos de leses assim com citologias negativas, seria de bom alvitre se realizar direto a bipsia.

Pgina 37

Leucoplasia

E


Figura 38 - Lactobacilos (Bacilos de Dderlein).

s lactobacilos so considerados flora vaginal normal, fazendo parte e ajudando a manter o meio vaginal. So bacilos grandes, no ramificados, de tamanho variado, gram-positivos.

Metabolizam o glicognio das clulas vaginais, produzindo cido lctico, vital na manuteno do pH do meio vaginal. O cido lctico produzido produz sempre certo grau de citlise das clulas vaginais, mantendo o processo. Todavia, por isso mesmo, quando proliferam em excesso, podem aumentar a citlise e produzir leucorria clnicamente, frequentemente com prurido, ardncia e irritao. Pgina 38

Flora vaginal normal - Lactobacilos

O


Figura 39 - Gardnerella vaginalis. Ao alto, esquerda, vista Clue Cell (Clula Pista), com incontveis coco-bacilos aderidos ao citoplasma e borrando seu bordos. Ao alto, direita, com aspecto caracterstico de creme extracelular azulado, constituido s de microoganismos, prticamente sem reao leucocitria. Em baixo, idem, formando microbolhas, esquerda. direita, falsa Clue Cell, formada pela adeso de lactobacilos, fato curioso verificado ocasionalmente (quem faz o diagnstico por exame a fresco no conseguir distingu-la).

infeco causada por Gardnerella vaginalis, coco-bacilo gram-negativo ou gram-irregular, se caracteriza clnicamente por quantidade varivel de secreo (frequentemente assintomtica)

acinzentada leitosa ou cremosa, por vzes bolhosa ( microscopia no raramente so vistas microbolhas). referida como vaginite no-especfica ou como vaginose bacteriana, apesar de na maioria dos casos, permitir identificao com bastante especificidade. Pode ser hormnio- relacionada, pois acomete principalmente o epitlio com bom trofismo, assestando-se sobre clulas intermedirias altas e superficiais, em geral na mulher adulta e tambem nas de mais idade que fazem reposio hormonal. infeco extraordinriamente frequente, sendo referida de 1 at 20% dos esfregaos, nas vrias sries.

Pgina 39

Gardnerella vaginalis

A


Figura 40 - Trichomonas vaginalis. Ao alto, esquerda, vemos trs parasitos em meio a inmeros leuccitos polimorfonucleares. Vemos tambm formas bacterianas cocides, associao frequente. Ao alto, direita, temos a imagem clssica do banquete, com vrias formas de Trichomonas aderidas a uma clula epitelial. H dvidas se esta adeso representa efeito patogentico ou se mera adesividade prpria do esfregao, como a imagem ao lado demonstra, com numerosas hemcias tambm aderidas a clulas epiteliais.

richomonas vaginalis protozorio flagelado, causa frequente de corrimento, clssicamente abundante, amarelado, bolhoso, ftido, com prurido, em geral exacerbando-se no perodo ps-

menstrual, provvelmente devido ao pH sanguneo. Pode ser encontrado causando infeces agudas e crnicas e tambm em pacientes assintomticas (latente). visto na secreo vaginal, no muco do canal cervical, na uretra feminina e tambm na masculina. controversa a existncia de DIP tendo como causa este flagelado. Pode estar associado, como causa de infeco, a cocos e a Leptothrix vaginalis, tipo de longo bacilo encurvado. No se conhecem bem os mecanismos pelos quais causa doena, mas no se comprova qualquer relao direta com gnese de leses pr- neoplsicas e neoplsicas. O Teste de Papanicolaou mostra boa sensibilidade para a deteco de Trichomonas vaginalis. Como o agente encontrado bsicamente na secreo vaginal, recomenda-se, para melhor acerto diagnstico, representar no esfregao material do fundo de saco vaginal. Pgina 40

Trichomonas vaginalis

T


Figura 41 - Hifas de Candida sp; Idem, colorao de Gram

nfeces por fungos de gnero Candida (incluindo Candida albicans e Candida glabrata) acometem frequentemente vulva, vagina e crvix uterina, sendo boa parte delas (at 40%),

assintomticas. Clnicamente, como clssico, se caracterizam por prurido, ardncia e corrimento branco grumoso, com acentuada hiperemia de fundo. Microscpicamente, nos grumos que vemos claramente o fungo, na forma de filamentos formando hifas, pseudohifas e brotamentos. Estas ltimas formas em esporos, so mais frequentemente vistas isoladas em pacientes assintomticas. H uma boa especificidade do Teste de Papanicolaou para esta infeco, pois embora possam ser vistas outras formas de fungos, so bem mais raras e em geral com morfologia igualmente bem diferente (por exemplo, contaminantes de gnero Aspergyllus, fungos do gnero Alternaria,etc).

A infeco por fungos de gnero Candida acomete essencialmente o epitlio em toda a sua espessura, formando os grumos que vemos macroscpicamente, que so uma mistura de fungos, clulas degeneradas e leuccitos, no raro com base de ulcerao. Se queremos comprovar no esfregao a infeco devemos incluir na colheita estes grumos, de preferncia os menos espssos.

Pgina 41

Hifas de Candida sp

I


Figura 42 - Esporos de Candida sp.

or vzes, principalmente nas infeces assintomticas, s encontramos formas em esporos de Candida sp, sem vestgios de formas filamentares em hifas ou pseudohifas. Em geral, neste tipo

de esfregao, encontramos tambem lactobacilos em grande nmero, com ou sem citlise, sinal de baixo pH favorecendo a proliferao do fungo. Tcnicamente, para document-la, devemos procurar as formas em brotamento, para evitar confuses com espermatozides sem cauda ou restos de ncleos de leuccitos polimorfonucleares. O seu relato em laudo de colpocitologia no significa pois necessriamente doena clnica, apenas a condio de portadora da paciente, ao contrrio de hifas, em geral fortemente associadas a candidase franca. Pgina 42

Esporos de Candida sp

P


Figura 43 - Leptothrix vaginalis.

eptothrix gnero de micrbios filamentosos, segmentados, raramente ramificados, gram - negativos, no esporulantes, encontrados na cavidade oral e em meio vaginal. So pouco

frequentemente vistos em esfregaos crvico - vaginais, e quando o so, em geral esto associados a outros agentes, principalmente Trichomonas vaginais, tambm Gardnerella vaginalis e Candida sp. Podem ser confundidos com formas variantes de lactobacilos (B. de Dderlein), que assumem disposio filamentosa (o bacilo, na gria de alguns citologistas), dos quais se acredita diferenciar-se por no se segmentarem e por apresentarem fina granulao visvel. Em pequeno grupo de casos, so vistos isolados e por vzes com reao inflamatria, sugerindo uso de medida teraputica especfica. A imagem acima reprisa o aspecto clssico de cho de barbearia, com os filamentos de Leptothrix vaginais parecendo cabelos dispersos pelo piso.

Pgina 43

Leptothrix vaginalis

L


Figura 44 - Flora bacteriana mista (cocos e bacilos presentes).

emos na imagem acima campo de esfregao crvico-vaginal em que so visveis elementos bacterianos com aspecto ntido de cocos (pequenos pontos bem corados), de permeio a outros

claramente bacilares, inclusive no apenas de um s tipo, sendo alguns maiores e mais espssos, possvelmente lactobacilos, outros mais delgados e levemente arqueados, com pontas afiladas. Para se descrever stes achados, frequentemente se usa, aqui no Brasil, a denominao um tanto ambgua de flora bacteriana mista. Embora a maiora dos tratados e sistemas de relatrios voltados para a citologia crvico-vaginal em geral sugira que se refira apenas bactrias ou desvio da flora bacteriana, achamos que realmente, frente a imagens como a acima, no demais descermos um pouco alm em detalhes, como no caso acima em que poderia perfeitamente referir flora bacteriana mista coco-bacilar, fornecendo inclusive pistas para cruzamento de dados com outros exames realizados e eventual tratamento, que no raro em nosso meio totalmente baseado nos achados que relatamos no laudo citolgico, como por exemplo em muitos postos de atendimento de sade pblica. Pgina 44

Flora bacteriana mista

V


Figura 45 - Flora bacilar sugestiva de bacilos difterides.

colorao de Papanicolaou no prpria para visualizao de bactrias; ela foi desenvolvida para corar clulas, particularmente clulas epiteliais, buscando dar detalhes nucleares e

citoplasmticos. A identificao de bactrias de certo modo secundria. Embora exista essa limitao, normalmente pode-se ter boa idia sbre a flora bacteriana vaginal considerada normal - lactobacilos - e outros agentes. Pode-se referenciar com razovel grau de acrto a presena de cocos, flora mista de cocos e bacilos e mais ainda, ocasionalmente somos surpreendidos com detalhes inesperados na flora bacteriana do esfregao. So exemplos disso as imagens acima, onde vemos no quadro maior bacilos com morfologia de difterides, com ntidos corpsculos polares. s vzes na citologia so visveis bacilos encurvados, sugestivos de Wolinella.

Pgina 45

Bacilos difterides

A


Figura 46 - Cocos (bactrias cocides).

imagem acima demostra ntidamente a presena de cocos, visualizados como pontos ou pequenos glbulos corados de azul (pela hematoxilina). No custa sempre lembrar que no

pertinente se questionar na citologia caractersticas de Gram positivo / Gram negativo pois como a denominao diz este aspecto especfico de outro tipo de colorao - de Gram - desenvolvida especialmente para se diferenciar estes dois grandes grupos de bactrias. Pgina 46

Cocos (bactrias cocides)

A


Figura 47 - Cocos em formaes pareadas extra e intraleucocitrios, sugestivos de diplococos.

ormalmente no se consegue visualizar bem, na colorao de Papanicolaou, tanto na original como nas inmeras modificaes que frequentemente lhe so feitas, flora de tipo constituda

por cocos, em razo das prprias caractersticas da colorao, no especficamente voltada para bactrias e tambem pelo tamanho dos microorganismos. Ocasionalmente, porm, somos surpreendidos por imagens como esta acima, em que so ntidamente visveis cocos pareados fora e dentro de leuccitos, no componente endocervical do esfregao, altamente sugestivos de Neisseria sp. Outros procedimentos particularmente nste caso, permitiram a sua comprovao, alm de histria clnica compatvel (Colorao de Gram, que revelou diplococos reniformes gram-negativos intraleucocitrios e posteriormente a cultura com microaerobiose).

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Cocos pareados sugestivos de diplococos

N


Figura 48 - Actinomicetos em esfregao citolgico.

m geral associada com uso prolongado de dispositivos intrauterinos (DIU), manipulao plvica, corpos estranhos como tampes vaginais esquecidos, a infeco por Actinomyces sp (so 3 as

espcies principais deste grupo de microorganismos aparentados com bactrias) no comum, mas por outro lado muito importante que seja detectada pois embora em geral assuma formas leves de infeco pode eventualmente evoluir para tipo grave de infeco plvica. No esfregao crvico - vaginal a infeco vista na forma de aglomerados irregulares de elementos filamentosos filiformes, no esporulantes, em geral bem corados pela hematoxilina (tom arroxeado), frequentemente com as pores extremas dos filamentos levemente claviformes. Pode-se descorar a lmina e recor-la pelo mtodo de gram, com o que comprovaremos o carter de gram positivos dos filamentos. Acredita-se que o infeco por actinomicetos provm de fontes externas, como por exemplo pelo contacto orogenital (so comensais do trato oral), servindo a cauda do DIU como trajeto de infeco ascendente. Pgina 48

Actinomyces sp

E


Figura 49 - Actinomicose.

emos na figura acima, de material de curetagem uterina, fundo de ulcerao, com massa consistindo de detritos celulares necrticos, reao leucocitria, fibrina e acima, aglomerado

irregular de estruturas filamentares longas, de aspecto radiado a partir do centro mais compacto, num aspecto bastante tpico desta infeco. Se fizermos a colorao de gram para tecidos, veremos que stes filamentos so gram positivos.

Pgina 49

Actinomicose

V


Figura 50 - Alteraes citolgicas altamente sugestivas de infeco por Chlamydia.

hlamydia trachomatis um grupo de microorganismos, parasitos intracelulares obrigatrios, mais relacionados com as bactrias, gram-negativos, causador comum de infeces no ser

humano, genitais e oculares, principalmente, podendo ser transmitido sexualmente. A infeco ginecolgica pode ser clnicamente assintomtica ou apresentar sintomas, em geral inespecficos. Embora a sensibilidade e a especificidade dos achados citolgicos sejam bastante baixos (no se deve se centrar na citologia para se confirmar suspeita clnica de doena causada por clamdia), por vzes estes achados mostram surpreendente correlao, com alteraces apenas vistas no esfregao sendo confirmadas por outros mtodos mais sensveis como os imunolgicos e a cultura. Estas alteraes afetam as clulas colunares e as escamosas metaplsicas da zona de transformao, que inicialmente mostra vacuolizao rendilhada difusa inespecfica para em fase posterior mostrar grupos de alguns vacolos ou mesmo vacolos nicos, grandes, em geral perinucleares, de paredes espssas (de casca grossa), com fundo claro e mostrando centralmente incluso eosinoflica, avermelhada. O ncleo da clula pode mostrar atipias discretas, em geral isoladas e inespecficas. Pgina 50

Chlamydia trachomatis

C


Figura 51 -Citlise. Vemos grande nmero de lactobacilos, na forma de bastonetes arroxeados, de tamanho variado, em meio a restos de citoplasma de clulas intermedirias e com vrios ncleos ns.

itlise, condio que pode ser fisiolgica ou patolgica quando muito intensa e persistente, consiste na lise das clulas epiteliais, principalmente da camada intermediria do epitlio

crvico-vaginal, ricas em glicognio, com excessiva proliferao de lactobacilos (Bacilos de Dderlein) vaginais. Pode ocorrer em qualquer situao que propicie proliferao maior do epitlio a partir da camada intermediria estimulada pela progesterona, sendo vista fisiolgicamente portanto na segunda fase do ciclo, principalmente no final, quando comea a descamao. tambm um dos padres citolgicos da gravidez, podendo ainda estar associada a uso de alguns anticoncepcionais hormonais, de progesterona exgena e no androgenismo (por efeito cruzado dos andrognios com a progesterona, hormnios qumicamente assemelhados). Tem importncia o seu relato no laudo da colpocitologia por expressar ocasionalmente clnica at bastante intensa de corrimento lquido acinzentado, prurido e ardncia e, devido baixa de pH que gera pela proliferao de lactobacilos, predispor candidase de repetio.

Pgina 51

Citlise

C


Figura 52 - Aglomerado de espermatozides.

o raro encontramos em esfregaos crvico-vaginais espermatozides, isolados ou como na figura acima, em grande nmero. Ocasionalmente, o contedo de esperma ainda presente no

frnix vaginal pode ser to abundante que o profissional que colhe o exame pode referir mesmo supeita de corrimento leitoso esbranquiado. Em primeira fase os vemos assim como na foto, ntegros, com cabeas e caudas bem definidas. Posteriormente, com a degenerao, perdem as caudas, sendo vistas apenas a cebeas edemaciadas, quando podem ser confundidos com esporos de Candida sp. Pgina 52

Espermatozides

N


Figura 53 - Mucorria. Note esquerda, a grande formao de blhas na mucosidade, por si s lmpida e cristalina; direita, o muco, alm de mais sujo e j com leuccitos, to espsso que pde ser cortado na hora da montagem do esfregao.

muco, com dissemos anteriormente, est em geral presente em menor ou maior grau prticamente em todos os esfregaos, particulamente quando representado o canal

endocervical. Existem porm condies clnicas em que sua secreo parece se tornar excessiva, levando at suspeita de leucorrias de outras origens. Por isso cremos, que detectando-se no material a condio de mucosidade em excesso ou muito espessa, devemos report-la no relatrio da colpocitologia.

Pgina 53

Mucorria

O


Figura 54 - Clula multinucleada sugestiva de infeco viral, provvelmente Herpes simples.

lulas multinucleadas com atipias em geral moderadas na realidade ocorrem em vrias infeces virticas, com a infeco pelo HPV, HSV (Herpesvrus), CMV (Citomegalovrus) e

outros. Servem como um alerta e como uma pista para se procurar no esfregao ocasionais achados mais especficos. Pgina 54

Herpes Simples

C


Figura 55 - Alteraes citolgicas compatveis com infeco pelo vrus dos Herpes Simples.

emos nas figuras acimas alteraes comumente associadas a infeco viral, particularmente pelo vrus do Herpes Simples. Em primeira fase, h multinucleao, com perda do detalhe da

cromatina dos ncleos (aspecto em vidro despolido) e frequentemente maior ou menor grau de amoldamento dstes entre si; na fase seguinte, h formao de grandes corpos de incluso intranucleares, em geral avermelhadas. Pelo menos em nosso meio, no so achados frequentes em citologia crvico-vaginal.

Pgina 55

Herpes Simples

V


Figura 56 - Condiloma Acuminado*.

emos na figura acima, tpica imagem de leso condilomatosa, exoftica, vegetante, com aspecto de couve-flor, fcilmente identificada como tal pelos colposcopistas. Nos dias atuais

fortemente relacionada com infeco por diversos tipos do Vrus do Papiloma Humano (HPV), sendo considerada expresso completa da ao viral sbre clulas de epitlio escamoso. Podemos notar na figura reas ntidamente papilares, com aspecto de morango, esquerda e tambm zonas de acentuado espessamento epitelial, esbranquiadas. * Imagem colposcpica (Dr Edison Tizzot). Pgina 56

HPV / Condiloma Acuminado

V


Figura 57 - Condiloma acuminado.

emos aqui a contrapartida histolgica do Condiloma Acuminado. Revela-se a sua estrutura papilomatosa (da a expresso Vrus do Papilomna Humano), com expanses epiteliais

assestadas sobre digitaes do cron, frequentemente ramificadas, muito semelhante, como na macroscopia, com imagem de couve-flor cortada. No detalhe vemos o achado caracterstico da coilocitose, com ntidos halos claros ao redor de ncleos discretamente atpicos, presentes algumas bi e trinucleaes.

Pgina 57

HPV / Condiloma acuminado

V


Figura 58 - Aspectos histolgicos da infeco pelo HPV.

ote a coilocitose (halos claros ntidos perinucleares, com condensao do citoplasma ao redor); a disqueratose (nesta imagem com mitose); binucleao; paraqueratose. Em todas as figuras

h ncleos atipcos, hipercorados, com alteraes do contorno, espessamento da membrana nuclear, cromatina com espaos claros, etc). Pgina 58

Infeco por HPV

N


Figura 59 - Condiloma plano. Notamos que esto presentes muitos dos achados da infeco pelo HPV, s que sem a exuberncia do espessamento epitelial e papilomatose do Condiloma Acuminado. Na verdade. o que seria uma variante hoje considerada a forma mais frequente no colo colo uterino, ao contrrio da forma vulvar, mais de tipo exoftico.

em sempre a infeco pelo HPV se manisfesta como leses evidentemente papilomatosas, como Condiloma Acuminado tpico ou maduro, ou mesmo como formas papilares menos

exuberantes. No rara a leso francamente plana, de traduo colposcpica exigindo mais experincia do colposcopista, em que todavia so reconhecidos prticamente todos os achados epiteliais caractersticos da leso, como o espessamento por acantose, queratinizao superficial e disqueratose, paraqueratose e por fim coilocitose com atipias nucleares, em geral discretas.

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HPV / Condiloma plano

N


Figura 60 - Infeco pelo Vrus do Papiloma Humano (HPV).

foto acima preciosa por que mostra num mesmo campo visual vrias das alteraes que juntas nos permitem fazer diagnstico quase que de certeza de infeco pelo HPV. Alm da

coelocitose, marca caracterstica do processo, completam a sndrome citolgica a disqueratose, a binucleao, as alteraes de colorao e as atipias presentes. Pgina 60

Infeco por HPV

A


Figura 61 - Infeco pelo Vrus do Papiloma Humano (HPV) - Coilocitose.

s vrias imagens acima nos demonstram de modo tpico a coilocitose completa. Nesta alterao, efeito citoptico do HPV, as clulas, em geral malpighianas (escamosas)

intermedirias ou superficiais apresentam ntido halo claro peri ou paranuclear (tende a ser ligeiramente excntrico), homogneo, com condensao do citoplasma ao redor. O ncleo em geral pelo menos ligeiramente atpico. como se a clula ficasse ca (Koilos em grego quer dizer co) e na verdade seria isto mesmo, com a microscopia eletrnica evidenciando rotura e desarranjo das microfibrilas. atualmente considerada patognomnica da infeco pelo HPV (quando bem estabelecida e ntida - em nosso meio vemos muitas alteraes dbias rotuladas de coilocitose). Se aceita hoje em dia que a coilocitose representa forma de expresso completa do HPV, sendo em geral vista nos casos de leses de baixo grau. Realmente, nas leses de alto grau se torna bem menos frequente o achado desta alterao. No novo sistema de Bethesda, a infeco pelo HPV includa na rubrica LSIL (baixo grau) junto com as alteraes de tipo Displasia discreta ou NIC I.

Pgina 61

Infeco por HPV

A


Figura 62 - Infeco pelo HPV.

or vzes, temos na infeco pelo HPV, achados surpreendentes, como o que vemos acima, com atipias marcantes e belas figuras de mitoses no esfregao.

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Infeco por HPV

P


Figura 63 - Alteraes compatveis com infeco pelo HPV, aqui mais sutis.

em sempre, na prtica do dia a dia os achados na infeco pelo HPv so to ntidos e definidos como as imagens anteriores nos sugerem. Colocamos estas duas figuras com o intuito de

mostrar casos em que as alteraes mesmo no to chamativas mesmo assim permitem perfeitamente o diagnstico. Em casos ainda mais sutis, frequentemente entramos em um zona de diagnsticos presuntivos, por vzes de baixa reprodutibilidade, com uso de critrios como coilocitose incompleta.

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Infeco por HPV

N


Figura 64 - Papiloma (no viral).

em sempre a histologia de leso papilomatosa cervical ou vaginal, ou mesmo vulvar, revela o aspecto tpico de infeco pelo HPV. Na imagem acima vemos leso tpicamente papilar,

arborescente, com alongamento das papilas do crion (que d o nome papilomatose) em que alm do espessamento o epitlio escamoso nada mostra de alterao. No raro mesmo a pesquisa do DNA viral confirma a sua presena. Seria caso de involuo completa da infeco ou seria quadro inespecfico? Devemos lembrar que a denominao papiloma por si s inespecfica em anatomia patolgica e dermatologia, usada exatamente para designar leses com acentuao das papilas do crion ou da derme. Portanto, nos casos de leses deste tipo seria conveniente sempre se referenciar nos laudos se o quadro inespecfico ou se h sugesto de etiologia viral.

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Papiloma

N

Convm sempre lembrar que nem tda leso papilar, vegetante ou elevada de colo, vagina ou vulva de origem por infeco pelo HPV. Existem outras leses com esta arquitetura, no relacionadas, como Fibromas pedunculados, Nevos melanocticos, Molusco contagioso, etc.


Figura 65 Displasia Leve (Displasia discreta, LSIL, NIC I).

de h muito tempo se tem bem estabelecido o conceito de que o cncer de colo uterino no se instala de pronto em determinada paciente, mas sim que quase que infalvelmente representa a

progresso de leses consideradas precurssoras que evoluem ao longo de perodos de at vrios anos antes de se tornarem invasivas. Igualmente se determinou a grande preponderncia das leses em reas definidas, previsveis a nvel da fisiopatologia do colo uterino, relacionadas com a chamada Zona de Transformao, na qual ocorre a subsituio do epitlio colunar mucoso por epitlio escamoso metaplsico. Ao que tudo indica este evento, da metaplasia escamosa do epitlio endocervical o predispe a fatores, provvelmente mltiplos incluindo a expresso de infeco viral, relacionados gnese da neoplasia escamosa cervical. Da moderna integrao entre a colposcopia, a citopatologia e a histopatologia nasceram bases consolidadas de diagnstico destas leses precurssoras, alicerces dos programas de preveno em massa desta neoplasia, programas estes altamente eficientes quando bem implantados. Inclusive mais recentemente, com a participao da biologia molecular, comprovou-se o papel, ao que parece fundamental, da infeco pelo Vrus do Papiloma Humano (HPV) na gnese deste tipo de cncer (e de outros tambm), abrindo caminho para uma melhor previsibilidade do potencial evolutivo de cada leso especfica no sentido da malignidade, atravs da tipagem viral. Na imagem acima, verificamos o conceito histolgico da NIC I (Neoplasia Intraepitelial Cervical) ou Displasia Leve ou Leso Escamosa de Baixo Grau (LSIL - Low Grande Squamos Intraepithelial Lesion) que na nova classificao de Bethesda, tambm inclui a infeco pelo HPV, com o epitlio escamoso apresentando atipias nucleares (hipercromasia, alteraes da forma do ncleo, irregularidade com espessamentos localizados na membrana nuclear, mitoses frequentes) associadas a um borramento bem evidente do padro de estratificao das vrias camadas do epitlio, denotando desorganizao relativa na sua diferenciao.

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LSIL / NIC I / Displasia discreta

J


Figura 66 - Displasia discreta (Displasia leve, Lsil, NIC I).

omo vemos na figura acima, o aspecto do esfregao foge quele j visto no epitlio escamoso normal, estando presentes atipias nucleares discretas, acometendo principalmente clulas

superficiais e tambm intermedirias altas, em nmero em geral no muito elevado, sendo estes exatamente, de modo bsico, os critrios de seu diagnstico citolgico. Note que para o tipo de clula escamosa presente no esfregao acima, os ncleos esto de tamanho aumentado (Relao Ncleo/Citoplasmtica - RNC aumentada), mais escuros ou hipercromticos, de contornos irregulares, por vzes chanfrados, etc. O que faz o diferencial de Lsil (NICI) em relao a ASCUS a hipercromasia do ncleo alm do seu aumento de volume. Pgina 66

LSIL / NIC I / Displasia discreta

C


Figura 67 - Displasia moderada (Hsil, NIC II).

sta figura representa de certa maneira, um passo alm da anterior, a n. 66. Repare que as atipias nucleares presentes no epitlio escamoso so agora mais intensas e ntidas,

acometendo perceptvelmente pelo menos 2/3 da espessura do epitlio assim como mais visvel o desarranjo da estratificao, isto , da disposio das clulas em camadas mais ou menos definidas. Um olhar mais acostumado percebe mitoses em vrios pontos. Por fim, podemos notar mais claramente aqui que algumas destas clulas atpicas atingem a superfcie mantendo estas caractersticas, no conseguindo se diferenciar como as outras - so estas clulas que raspadas pela esptula no ato da colheita de material que vo permitir o diagnstico da leso.

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HSIL / NIC II / Displasia moderada

E


Figura 68 - Displasia moderada (Hsil, NIC II). Embaixo , direita, podemos encontrar, em bem menor escala que na displasia leve, achados de HPV.

emos aqui a expresso citolgica da figura anterior. So vistos vrios ncleos com atipias intensas, em clulas de extratos mais baixos que o superficial. Como o esfregao foi obtido

raspando-se a superfcie do epitlio, isto significa que estas clulas atpicas j esto falhando em se diferenciar e assumir o aspecto de superficiais em maior nmero, como vimos na imagem de displasia discreta. Pgina 68

HSIL / NIC II / Displasia moderada

V


Figura 69 - Displasia acentuada (NIC III, HSIL).

emos, na imagem acima, que prticamente toda a espessura do epitlio escamoso se encontra tomada por clulas bastante atpicas, com alta relao ncleo / citoplasma, com os ncleos

hipercromticos e irregulares. Notamos tambm, lembrando-nos do aspecto original que tem o epitlio escamoso, a intensa desorganizao desta rea, com perda total da estratificao; parece-nos que as clulas esto simplesmente amontoadas umas ao lado e sbre as outras. Atualmente, se inclui a categorizao de displasia acentuada na de carcinoma in situ, com a rubrica de NIC III ou HSIL (em ingls, leso escamosa intraepitelial de alto grau), porm ainda recentemente se utilizava o aspecto que apresenta esta foto, com pequena faixa superficial de diferenciao, com algumas poucas clulas achatadas, como no epitlio normal, para se caracterizar como displasia acentuada em contraposio ao Carcinoma in situ, em que toda a espessura se encontraria tomada pelas clulas alteradas.

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HSIL / NIC III / Displasia acentuada

V


Figura 70 - Displasia acentuada (Hsil, NIC III). Embaixo, esquerda, nota-se a origem metaplsica das clulas.

quadro citolgico que nos aparece aqui de clulas escamosas com atipias nucleares marcantes, muito evidentes (hipercromasia, grumos e espaos claros no contedo cromatnico,

irregularidades da forma nuclear, espessamentos da membrana nuclear, etc), com alta relao ncleo/citoplasma. O aspecto das clulas em sua grande maioria compatvel com clulas basais e parabasais (clulas profundas); ora, clulas assim, arrebanhadas ao se raspar a superfcie do epitlio com a esptula significam que o grau de atipias presentes nos ncleos no permitiu ao citoplasma a diferenciao, se passando como se as clulas atravessasem todo o seu ciclo ao longo da espessura do epitlio sem conseguir se diferenciar. Em geral nas Hsil so vistas poucas clulas com aspecto sugestivo de infeco pelo HPV - isto bem menos frequentemente encontrado nas leses de alto grau (NIC II e NIC III) pois nelas apesar de o vrus poder ocasionar a leso, ocorre expresso incompleta deste. Ele todavia pode ser detectado por outro mtodos, por exemplo pela hibridizao molecular. Pgina 70

HSIL / NIC III /Displasia acentuada

O


Figura 71 - Carcinoma in situ do colo uterino (NIC III), agora referenciado tambm como HSIL.

epitlio afetado encontra se direita. Note o seu esfarelamento, com grupos de vrias clulas se soltando, os sinccios, tpicos do carcinoma in situ, que ocorrem pela grande perda da

adesividade celular, dada a pouca diferenciao. A esquerda, h glndula tambm afetada, com alteraes de tipo displasia moderada.

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HSIL / NIC III / Carcinoma in situ

O


Figura 72 - Carcinoma in situ (NIC III, HSIL) em glndula endocervical, a qual est prticamente toda ocupada pelas clulas atpicas, restando apenas pequena poro preservada, embaixo.

eses como esta acima so por vzes extremamente difceis de se classificar. Ao que parece houve processo de metaplasia escamosa profundamente na glndula, que evoluiu diretamente

com atipias intensas e perda da organizao do novo epitlio, trazendo-nos mente o conceito j visto de que o processo de metaplasia tornaria a clula mais susceptvel aos vrios fatores que geram a transformao maligna. Pgina 72


L


Figura 73 - Carcinoma in situ acometendo glndula em rea metaplsica.

ote as marcas que assinalam a profundidade desta (a medida quase real - existe pequena diferena em funo da curvatura do epitlio de revestimento). Note tambm (terrvel!) que o

epitlio acima normal - a esptula ao raspar esta rea s levaria clulas sem alteraes...).

Pgina 73


N


Figura 74 - Carcinoma de clulas escamosas in situ. Na figura debaixo, direita, repare na falsa semelhana com arranjos de clulas endocervicais ou endometriais, possvel causa de rro falso-negativo (alm das atipias, aqui o grupamento um amontoado - as clulas endocervicais tendem a forma monocamadas).

omo podemos ver na figura cima, o quadro citolgico do Carcinoma de clulas escamosas in situ representado por clulas com o aspecto de profundas, prticamente basais, com atipias

nucleares muito intensas e alta RNC. Alm disso vemos tambem sinccios, formados por blocos de clulas que descamam agrupadas, com limites poucos ntidos, filas indianas e clulas isoladas. O nmero em geral elevado, representativo. Lembre da figura 71, com o epitlio tomado pelo processo, prticamente se esfarelando que voc entender melhor o aspecto citolgico. Pgina 74


C


Figura 75 - Na imagem da esquerda, ASCUS (clulas escamosas - note que h mais aumento do volume nuclear do que hipercromatismo) e na direita AGUS ou AGCUS (clulas glandulares - a imagem boa pois permite comparar grupamento de aspecto habitual esquerda e as atpicas, no lado direito da foto).

mais recente classificao do grupo de Bethesda introduziu duas novas rubricas visando o melhor manuseio de leses precoces ainda no catalogadas explcitamente com precursoras do

cncer de colo uterino (LSIL e HSIL, baixo e alto grau respetivamente), em sua maioria reacionais ou reparativas porm com percentagem varivel conforme as vrias sries (at 30%) posteriormente relacionadas LSIL principalmente e mesmo HSIL, na sua reavaliao ou na sua evoluo. ASCUS (Atypical Squamos Cells of Undetermined Significance - Clulas Escamosas Atpicas de Significado Indeterminado) e AGUS ou AGCUS (Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance - Clulas Glandulares Atpicas de Significado Indeterminado) introduziram um melhor contrle unificando verdadeiro saco de gatos nos relatrios de citologia crvico-vaginal (atipias benignas, atipias reacionais, atipias mnimas, clulas discariticas, clulas glandulares atpicas, etc, etc). Em geral a sua deteco implica em melhor reavaliao e seguimento clnico-colposcpico e citolgico. Tal unificao de nomenclatura est possibilitando melhores estatsticas nos servios, melhoria de critrios e incremento nos mecanismos de contrle de qualidade. Ainda h muita reao contra stes novos tens mas acreditamos que indiscutvel o benefcio que trouxeram interpretao colpocitolgica. Em nosso meio tm sido chamados tambm de Atipias Limtrofes em clulas escamosas ou em clulas glandulares.

Pgina 75

ASCUS e AGUS

A

As rubricas ASCUS e AGUS provvelmente sero cada vz mais usadas, dando uma calibrada fina nos laudos de colpocitologia onctica, permitindo que realmente no se deixe escapar nenhuma alterao por mais precoce que seja, com grande benefcio para as pacientes.


Figura 76 - Imagem colposcpica representando vagos atpicos.*

emos aqui, com propsito ilustrativo, aspecto colposcpico de vasos atpicos presentes em quadro de carcinoma invasivo.

* Imagem colposcpica (Dr Edison Tizzot). Pgina 76

Vasos atpicos

V

Citologia e Histopatologia Bsicas de Colo Uterino para

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