colon

Dra. N.L.Bidondo

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

• Procesos inflamatorios crónicos recidivantes.• Etiología desconocida. Comparten muchas características.• Idiopáticas.• Predisposición genética• Factores ambientales• Factores inmunológicos : primer responsable de los

cambios inflamatorios. Un proceso patológico primario produciría una exposición inadecuada del sistema inmunitario intestinal a antígenos luminales o mucosos, dando lugar a una lesión mediada por inmunidad. Las manifestaciones clínicas y anatomopatológicas son el resultado final de la activación de c. inflamatorias cuyos productos producen lesión tisular.

• Agentes infecciosos : Mycobacterium paratuberculosis

CROHN-ILEÍTIS TERMINAL-ENTERITIS REGIONAL-COLITIS GRANULOMATOSA

• Edad : 20 – 30 años; 60 – 70 años. Sexo femenino. Blancos• Países occidentales y sociedades desarrolladas• Características : Afectación transmural Granulomas Discontinuidad, en saltos Manifestaciones sistémicas

• MA : Intestino delgado 40%. I. Delgado y Colon 30%. Colon 30% Serositis Mesenterio engrosado a veces fibroso Pared intestinal engrosada : edema, inflamación, fibrosis,

hipertrofia muscular. Signo de la cuerda (Rx) Segmentaria Ulceras pequeñas, aftoides, que se juntan al progresar la

enfermedad, siendo lineales, serpiginosas en sentido longitudinal, con

mucosa sana intercalada : aspecto en empedrado Fisuras y fístulas a vísceras adyacentes, abscesos y

perforaciones.• MI : Neutrófilos en criptas glandulares que luego forman

abscesos. Ulceración (enf. es muy activa), superficiales o profundas,

límite           brusco con la mucosa normal vecina. Agregados linfoides y neutrófilos en la mucosa adyacente. Crónica : Aplanamiento de vellosidades de I.D : Atrofia Destrucción de criptas con atrofia en colon. Puede

haber metaplasia gástrica o de c. de Paneth

• Inflamación transmural con granulomas no caseosos ( 50% no patogno

mónico ), en zonas enfermas y sanas Agregados linfoides en todas las capas Engrosamiento y fibrosis de la muscular de la mucosa,

submucosa y mucosa. Hipertrofia de la muscular y muscular de la mucosa

• C.C. Residivante ( estress)

• Intestino delgado : Anorexia, pérdida de peso, dolor abdominal, plenitud postprandial, diarrea variable, deficiencia de lactosa y zinc

 • Ileon : Anemia y Malabsorción ( Vit. B 12 y vit. Solubles )

• Colon : Diarrea. Sensación de plenitud. Sangrado            

• Ileocecal : Puede simular apendicitis u obstrucción

• Manifestaciones sistémicas : Fibrosis quística .Glicogenosis.

Espondilitis anquilosante Enf. Autoinmunes : Psoriasis . Colangitis esclerosante.

Púrpura trombocitopenica LES. Tiroiditis autoinmune. Diabetes mellitus. Anemia perniciosa. Esclerosis múltiple. Miastenia gravis. Esclerodermia.

• Carcinoma gastrointestinal

• Enfermedades que simulan Crohn:

Ulcerativa colitis Infección por Yersinia Tuberculosis. Apendicitis aguda. Absceso

apendicularMucocele apendicular

Meckel diverticulo EPI Embarazo ectópico

Tumores de ovario Diverticulitis

Carcinoma . Carcinoide. LinfomaCarcinoma metastásicoIsquemia

Amebiasis. Etc.

COLITIS ULCEROSA

• Colon• Mucosa y submucosa• Forma continua desde el recto

en sentido proximal (Pancolitis)

• Cualquier edad ( 20 – 25 años). Sexo femenino

• MA : Mucosa de aspecto granular, friable, sangrante.

Ülceras extensas de base amplia. Seudopólipos de la mucosa en regene-

ración entre las úlceras. En la cronicidad, mucosa aplanada atrofiada.

No hay compromiso de serosa ni granulomas.

• MA: mucosa aspecto granular, sangrante. Ulceras. Seudopólipos

(m. en regene.) • MI: Inf. Inf. En lámina

propia

• Cronicidad : mucosa atrófica

• Megacolon tóxico : Colon dilatado con gangrena de la pared por lesión tóxica de la muscular y del plexo neural con colapso de la función neuromuscular.

• C.C.: Recidivante, diarreas mucosanguinolentas.

Hemorragia y desequilibrio hidroelectrolítico.

Estress Displasia multicéntrica.

Carcinoma

POLIPOS

• POLIPO : término macroscópico• Pediculado – Sésil• NO NEOPLÁSICOS : Sin potencial maligno. Alteración de la

maduración, de la arquitectura o debido a proceso inflamatorio.

• NEOPLÁSICOS (ADENOMAS) : Proliferación de c. epiteliales con DISPLASIA.

Precursoras de carcinoma.

• POLIPOS NO NEOPLÁSICOS POLIPO HIPERPLASICO POLIPO DE PEUTZ-JEGHERS POLIPO JUVENIL POLIPO INFLAMATORIO POLIPO FIBROIDE INFLAMATORIO POLIPO LINFOIDE

• POLIPOS NEOPLASICO – ADENOMAS TUBULAR VELLOSO MIXTO ( TUBULO VELLOSO) PAF

POLIPO HIPERPLASICO• 90% de pólipos de colon . Colon sigmoides• 60 – 70 años.• Disminución del recambio de c. epiteliales con

acumulación de c. en la superficie• 3 a 6 mm. Asintomáticos. Detectados incidentalmente

(colonoscopía)• Sésiles, convexos, a veces múltiples• Aspecto en diente de sierra de las criptas. C. absortivas y

caliciformes• Engrosamiento de la capa colágena subepitelial. Fibras

musculares de la M de la M. entre las glándulas ( falsa impresión de invasión glandular ).

• Mitosis del epitelio en los 2/3 de la profundidad de las criptas.

POLPOS DE PEUTZ-JEGHERS

• Lesión hamartomatosa que ocurre en Estómago, I.D y Colon• Con Sindrome de Peutz-Jeghers o solitario.• Sindrome : autosómico dominante que presenta polipos

hamartomatosas en tubo digestivo, asociado con pigmentasción melánica mucoso-cutánea en labios, mucosa oral, cara, genitales y palma de manos. En pacientes femeninos con tumores de ovario, mama, cuello uterino. En sexo masculino se asocia con t. de testículo ( de Sertolli)

• Puden tener tumores en otros órganos ( pulmón, páncreas, tiroides ).

• La sintomatología depende de la localización de los pólipos: obstrucción y dolor abdominal, hemorragia (melena) y protrusión o prolapso en los pólipos de recto.

• Diámetro de 1 a 3,5 cm., (sesil o pediculado)• Areas de Ca, se han reportado en 6 a 12% de casos• Eje conectivo con tejido muscular liso arborescente con

epitelio de revestmiento normal con c. arbortivas y caliciformes

• A veces puede haber herniación o epitelio quístico en la pared del intestino en relación al pólipo, que se pueden extender a la serosa y simular neoplasia verdadera

POLIPO JUVENIL• Recto, ano• Hasta los 20 años. 80% se observan en menores de 5 años• Malformación hamartomatosa• Sangrado, protrución o amputación del pólipo• 1/3 pertenecen a un Sindrome de Poliposis Juvenil ( pólipos

en I.D. y estómago, asociado a otras malformaciones ( hidrocefalia, Fallot, coartación de aorta, etc). Cambios adenomatosos o Malignización en 15 a 20%.

• Pediculados, 3 cm., con tallo largo, superficie lisa y rojiza con aspecto criboso al corte.

• MI : Glándulas quísticas y tortuosas inmersas en abundante L.P. con elementos inflamatorios ( agudo y crónico) y tejido de granulación. Epitelio mucosecretor .Granuloma a cuerpo extraño. Metaplasia ósea.

• En adultos : Pólipo de retención

POLIPO INFLAMATORIO• Secundarios a lesiones inflamatorio intestinales como C. U.,

Crohn, enf. Isquémica, Amebiasis, Esquistosomiasis, o cercano a Ulceras o a sitios de Anastomosis.

• Nódulos de tejido de granulación rodeando estructuras epiteliales.

• Estroma bizarro simil sarcoma

POLIPO FIBROIDE INFLAMATORIO

• Granuloma eosinofílico, fibroma submucoso, etc.• Intestino delgado, estómago y menos frec. en colon.• Cualquier edad y sin otra condición ni sindrome asociado.• Lesiones mesenquimatosas con componente inflamatorio y

variado componente vascular. Fibroblastos ahusados, linfocitos, c. plasmáticas, macrófagos y eosinófilos. IHQ : Vimentina y Act. Musc. +.

• 3 a 4 cm. sésiles

POLIPO LINFOIDE

• Cualquier edad. Recto : Hemorragia, prolapso• Sésiles, solitarios (80%).• Folículos linfoides prominentes con centros germinales en

mucosa y subm.

ADENOMA SERRATO• Hiperplasia / pólipo adenomatoso• Infrecuente. Recto sigmoides. Mide 0,2 a 7,5 cm.• 65% sésiles• Criptas mas elongadas y alargadas que el p. hierp., aspecto

velloso• Cierto grado de atipía nuclear ( mayor que p. hiperp. pero

menor que adenoma). Núcleos grandes con seudoestratifcación focal y nucleolo prominente. Tienen, además mayor producción de moco y c. columnares eosinofílicas.

ADENOMAS

• Lesión preneoplásica maligna• Colon• Tubular ( mas de 75% es tubular) corresponden al 65 a 85%.

Pequeños, pediculados• Tubulo velloso ( 25 a 50% estructura vellosa), corresponden al

16 a 27%.• Velloso ( mas de 50% estructura vellosa) corresponden al 3 a

9 %. Grandes, sésiles.• Riesgo de carcinoma : *Tamaño, *Estructura histológica y

*grado de displasia.• Adenocarcinoma invasor se encuentra en 5% de los

adenomas.• Displasia leve, moderada , severa / Displasia de bajo grado

( leve, moderada) y alto grado ( intensa). Corresponden a cambios arquitecturales y citológicos.

• DISPLASIA: Crecimiento epitelial desordenado con pérdida de la orientación arquitectural, pérdida de la uniformidad celular, hipercromasia, pleomorfismo nuclear y mitosis.

• Alto grado ( Ca I S – CIM ) : criptas irregulares, con configuración cribiforme. Nucleos grandes, hipercromáticos con nucléolo prominente. Estratificación de los núcleos ( llegan a la superficie). Mitosis presentes. Producción de mucina muy disminuida o ausente.

Pude haber focos de metaplasia ( c. de Paneth, Melanocítica o Escamosa)

CIM

INFORME PATOLÓGICO DEL ADENOMA

• Macroscopía : Tamaño

Sésil o pediculado • Microscopía : Tipo histológico

Grado de displasia Presencia de Carcinoma: - Diferenciación - Infiltración - Invasión vascular - Pedículo

• ADENOMA PLANO• Subtipo de adenoma colónico con tendencia a

presentar displasia de alto grado ( agresivos)• Incidencia : 2,8% a 24%.• Lesiones pequeñas ( menores de 1 cm.) planas,

placa que suele tener una depresión central• Patrón de crecimiento exofítico• Son adenomas tubulares con displasia , asociados

con epitelio no neoplásico subdyacente• El diag. de adenoma plano se debe hacer cuando

coincide con las características endoscópicas. • Alta incidencia de displasia de alto grado – CIS

( 10 a 41% )

• POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR

• Desorden autosomico dominante. Múltiples adenomas ( mas de 100 ).

• Desarrollo de Carcinoma • 1 de 8.000 nacimientos. Adenomas en colon, I.D. y

Estómago.• Defecto congénito .• Edad de presentación con síntomas : 36 años. Se detecta

en pacientes con historia familiar a los 23 años • Sin manifestaciones extraintestinales• Sindromes de PAF : 1- S. de Peutz – Jeghers 2- PAF 3- S. de Gardner 4- S. de Turcot.

• Gardner’s Syndrome : autosómco dominante. Poliposis intestinal, anomalías de partes blandas ( lipomas, fibromas, quistes epidérmicos, tumor desmoide )

y de hueso. Mayor incidencia de neoplasia de tiroides y suprarrenal y de adenocarcinoma periampular.

Los adenomas son similares a la PMF• Turcot's syndrome : Poliposis y neoplasias de SNC

Autosómico dominante

TUMORES MALIGNOS DE COLON• Carcinomas :90% son Adenocarcinomas con diferenciación

tubular. Mucinoso / Anillo de sello Células pequeñas Escamoso Adenoescamoso Indiferenciado

• Tumor Carcinoide • No epiteliales : T. Estromal y de M. Liso

Adiposo Vasculares Neurofibroma. Neurilemmoma Ganglioneuroma

• Tej. Linfoide : Lifomas• Tumores Secundarios : Recto. Próstata.

GENERALIDADES

• Población con alto % de adenomas tiene alto % de carcinoma

• Distribución de adenomas es igual a la del carcinoma• En los adenomas es frecuente encontrar focos de

adenocarcinoma• El riesgo de carcinoma está relacionado con el N° de

adenomas• 60 – 70 años• Jóvenes : C.U. y P.M.F.• Factores ambientales : Hábitos alimentarios, poca fibra, alto

contenido de h. de C. y grasas• C.C. : anemia ( derecho). Obstrucción ( izquierdo )• Complicaciones : Obstrucción, Perforación, Intususepción.

Megacolon.

• Colon descendente: 8%• Colon transverso: 18%• Ciego y colon ascendente:

38%• Colon sigmoides: 35%• Múltiples: 1%

• 1-3%: P. M. F • 97-99%: Esporádicos

• DUKES ASTLER-COLLER• A Mucosa• B1 Muscular propia sin atravesarla• B2 Atraviesa Muscular propia• C1 Muscular propia sin atravesarla Ganglios positivos

• C2 Atraviesa Muscular propia Ganglios positivos

• D metástasis

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL CA. C.R.

• Esporádico 80%• Familiar 10%• Hereditarios Poliposis Adenomatosa Familiar Cáncer Colorrectal Hereditario o

10% Síndrome de Lynch

LYNCH – CLINICO GENETICO

• Presentación temprana :45 años • Localizaciones próximas al ángulo

esplenico• Tumores sincrónicos: 18%• Penetrancia del 80%• Tumores metacrónicos: 50% a 10

años• Genes implicados: MSH2-50% MLH1-30%

Lynch tipo II.Adenocarcinomas 1. Endometrio

2. Ovario 3. Estómago

4. Mama 5. Pulmón

6. Páncreas y Riñón.

CARCINOGÉNESIS

• Actualmente se cree que pueden distinguirse cuatro grupos distintos de carcinoma colorrectal (CCR), con diferentes caracteres clinicopatológicos, moleculares, pronósticos, y de respuesta a la terapia, basándose en la patología molecular y otras características. Hay dos anomalías moleculares claves: la inestabilidad genética -tipo MSS (o “microsatellite stable”) o MSI (o “microsatellite instability”) y la metilación del DNA (CIMP: “CpG island methylation phenotype”), que serían alteraciones tempranas y básicas que inician vías tumorigènicas independientes.

• Grupo 1: MSS / CIMP neg: Abarca el 70% de los CCR; muestra inestabilidad cromosómica (CIN) como evidencia de aneuploidía y frecuente pérdida de genes supresores tumorales. Es más común en varones; más frecuente del lado izquierdo; principalmente adenocarcinomas bien o moderadamente diferenciados; frecuentemente presentan “necrosis sucia”; pocos linfocitos intratumorales; formación de brotes tumorales (desdiferenciación) en el frente de invasión; se originan en adenomas; presentan escasa metilación de ADN

• Grupo 2: MSI / CIMP pos: CCR diploides; de comienzo tardío, más común en mujeres, más frecuentes en colon derecho; más posiblemente pobremente diferenciados, y mucosecretantes; con margen de crecimiento circunscripto, con poca formación de brotes; asociado con infiltración de lonfocitos intratumorales CD8 +; asociados con pólipos serrados (pólipos hiperplásicos, adenomas serrados y pólipos mixtos): expresan tanto proteínas de mucinas de tipo intestinal (MUC2) como gástricas (MUC5AC y MUC6). Son muy raras o están o están ausentes las mutaciones de APC, K-ras y p53; son comunes las mutaciones de BRAF, TGFBRII, BAX y IGF2R. Tienen buen pronóstico, y no muestran respuesta a la quimioterapia; de hecho, el uso de quimioterapia podría estar asociado a mortalidad aumentada.

• Grupo 3: MSS / CIMP pos.: Son CCR diploides, y muestran caracteres intermedios entre Grupo1 y Grupo2; también se asocian con pólipos serrados. Tienen pobre pronóstico, pero posiblemente buena respuesta a la quimioterapia.

• Grupo 4: MSI / CIMP neg: (muchos son sindrome de Lynch o HNPCC): si bien son MSI-H positivos, pero difieren del grupo 2 en que son más comunes en varones. Tienen predilección por el colon proximal, pero no tanto como los esporádicos; son de comienzo temprano; pueden ser múltiples, ya sea sincrónicos o metacrónicos; tiene una fuerte historia familiar, y neoplasias extracolónicas; presentan mutación del APC o b-catenina.

• Clasificación de Amsterdam1) 3 o más familiares cosanguíneos deberían tener un cáncer colorrectal

verificado histológicamente, siendo uno de ellos familiar de primer grado de los otros dos.

2) Afección de por lo menos dos generaciones.3) 1 o más casos deberían diagnosticarse antes de los 50 años.

• "Criterios Clínicos" A) Paciente con 3 o más familiares de primer grado con cánceres

colorrectales.B) Paciente con 2 familiares de primer grado con cánceres colorrectales y

cualquiera de los siguientes criterios: a) Edad menor a 50 años. b) Localización de colon derecho. c) Cáncer colorrectal sincrónico o metacrónico. d) Asociación con cáncer extracolónico.

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3Sexo M F FProximal 20% 90% 60%Frecuencia 70% 15% 10%Ploidia Aneuploide Diploide DiploideMSI MSS MSI MSSPronostico Promedio Bueno MaloPolipo Adenoma Serrado Serrado

• ADENOCARCINOMA • MA : Polipoide – exofítico.

Ulcerado infiltrante Adenocarcinoma se divide en tres grados de

diferenciación basado en el grado de formación de túbulos ( Microscopía)• 20% Grado I ( bien diferenciado)• 60% to 70% Grado II ( moderadamente

diferenciado)• 15% to 20% Grado III ( pobremente

diferenciado )

CARCINOMA

• Adenocarcinoma• Adenocarcinoma mucinoso• Carcinoma de células en anillo

de sello• Carcinoma de células pequeñas• Carcinoma adenoescamoso• Carcinoma de células

escamosas• Carcinoma indiferenciado

ADENOCARCINOMA MUCINOSO• Mucinoso : 10%• Pobre pronóstico• Jóvenes, radiación previa, C.U.• Extracelular o intracelular ( simil anillo de sello, peor pron)

CELULAS PEQUEÑAS

• Raro, 1%.

• Semejante al de pulmón• Pobre pronóstico con MTTS en ganglios e hígado al diag. • IHQ : Enolasa neuroespecífica ( 84% )

Sinaptofisina ( 50%) Cromogranina ( 37%) INDIFERENCIADO

• 1%. • No glandular. C. uniformes con abundantes mitosis e

infiltrado inflamatorio periférico ( simil medular )• Buen pronóstico sin MTTS a corto plazo.

ESCAMOSO – ADENOESCAMOSO• Muy raro. Se lo puede observar en pacientes con C.U.,

irradiación pélvica, esquistosomiasis.

• PARAMETROS A TENER EN CUENTA EN EL ESTUDIO DE LA PIEZA QUIRÚRGICA

• 1. Localización del tumor• 2. Tamaño y aspecto macroscópico• 3. Extensión a otros órganos • 4. Márgenes de resección • 5. Grado de diferenciación• 6. Ganglios linfáticos• 7. Profundidad de invasión• 8. Invasión vascular • 9. Invasión linfática• 10. Otras lesiones presentes ( ej. Adenomas, divertículos,

etc)