Clinica Medicin ă Internă III-Diabet Z aharat, Nutriţie şi Boli Metabolice

  • Published on
    17-Jan-2016

  • View
    13

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Clinica Medicin Intern III-Diabet Z aharat, Nutriie i Boli Metabolice. Staful Clinicii: Prof. Dr. erban Viorel- Membru al Academiei de tiine Medicale Conf. Dr. Timar Romulus Conf. Dr. Negrianu Gabriela Conf. Dr. Vlad Adrian Asist. Univ. Dr. Sima Alexandra - PowerPoint PPT Presentation

Transcript

<ul><li><p>Clinica Medicin Intern III-Diabet Zaharat, Nutriie i Boli MetaboliceStaful Clinicii:Prof. Dr. erban Viorel- Membru al Academiei de tiine MedicaleConf. Dr. Timar RomulusConf. Dr. Negrianu GabrielaConf. Dr. Vlad AdrianAsist. Univ. Dr. Sima AlexandraAsist. Univ. Dr. Rou MihaelaAsist. Univ. Dr. Munteanu MirceaAsist. Univ. Dr. Albai OanaAsist. Univ. Dr. Diaconu LauraAsist. Univ. Dr. Albai AlinAsist. Univ. Dr. Mazilu Cristina-Oftalmolog</p></li><li><p>Diabetul zaharat</p></li><li><p>Plan curs 1. Definiie. Generaliti. Clasificare2. Etiopatogenie3. Fiziopatologie4. Tablou clinic5. Investigaii paraclinice6. Diagnostic pozitiv7. Diagnostic diferenial8. Evoluie, complicaii, prognostic9. Tratament</p></li><li><p>DefiniieDiabetul zaharat este un sindrom caracterizat prin hiperglicemie cronic determinat de 2 factori: scderea secreiei de insulin i insulinorezisten (reducerea sensibilitii la insulin).</p><p>Consecutiv hiperglicemiei apar perturbri ale metabolismului protidic, lipidic i hidroelectrolitic.</p><p>Diabeiu = a se scurge ca printr-un sifonIstoricPaulescu 1921</p></li><li><p>Epidemiologie:Romnia: 500 000 pacieni tratain cretereTimi:15 000 pacieni tratai n 20083 000 cazuri noi n 2008Lume: Aproape 200 milioanen cretere: 2025 &gt; 300 milioane</p></li><li><p> Importana diabetului zaharatDiabetul zaharatOrbire *Insuficien renal * Amputaii*Speran de via cu 5 - 10 aniBolile cardiovasculare de 2-4 X*Diabetul zaharat este prima cauz de insuficien renal, cazuri noi de orbire i amputaii netraumaticeAfectarea SN n 60% la 70% dintre pacieniA 5-a cauz de deces (dup infecii, BCV, cancere, accidente)Diabetes Statistics. October 1995 (updated 1997). NIDDK publication NIH 96-3926.Harris MI. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995:1-13. SCUMP !!!</p></li><li><p>Stri ale homeostaziei glicemice1. Normal</p><p>2. DZ</p><p>3. Tulburri intermediare</p></li><li><p> Clasificarea DZ1. Diabet zaharat tip 1 (&lt; 10%) -distrucie de celule beta- deficit absolut de insulin autoimun neimun </p><p>2. Diabet zaharat tip 2 (&gt; 90%) - insulinorezisten + deficit relativ de insulin</p><p>sau</p><p>- deficit de insulinosecreie + insulinorezisten</p></li><li><p>3. Alte tipuri specifice de diabet zaharat (DZ secundar)</p><p>- deficit genetic al funciei celulei beta (MODY)- defecte genetice ale aciunii insulinei (insulinorezistena tip A)- afeciuni ale pancreasului exocrin (pancreatit cronic, fibroz chistic, hemocromatoz etc)- endocrinopatii (Sdr. Cushing, acromegalie etc)- droguri sau substane chimice (corticosteroizi, alfa interferon, diuretice tiazidice etc)</p><p>4. Diabetul zaharat gestational- apare din cauza i n timpul sarcinii; dispare dup natere</p></li><li><p>Clasificarea tulburrilor intermediare ale metabolismului glucozei 1. Scderea toleranei la glucoz (STG- IGT)glicemia a jeun &lt; 126 mg/dl + glicemia la 2 h (TTGO): 140 - 200 mg/dl</p><p>2. Alterarea (Modificarea) glicemiei a jeun (AGJ sau MDF- IFG)glicemia a jeun: 110 - 125 mg/dl </p></li><li><p>Etiopatogenia</p><p> heterogenitate- DZ tip 1, DZ tip 2, alte- n cadrul fiecrui tip </p><p>Etiopatogenia DZ tip 1</p><p>- autoimun : tip A (&gt;90%)</p><p>- neimun (idiopatic) : tip B </p></li><li><p>DZ tip 1 autoimun</p><p>1. Predispoziia genetic</p><p>2. Factorii de mediu</p><p>3. Autoimunitatea</p><p>Distrucia celulelor </p></li><li><p>1. Predispoziia geneticagregarea familial a cazurilorereditatea: -1-2% la descendenii din mam diabetic, -5% la descendenii din tat diabeticstudiul gemenilor: 30-50% la gemenii monozigoi sunt concordani pentru DZ tip 1evidenierea asocierii ntre DZ tip 1 i genele sistemului HLA care confer susceptibilitate (HLA DR3, DR4, DQ)</p></li><li><p>2. Factorii de mediuinfeciile virale: virusul rubeolei congenitale, Coxsackie B4, urlian etc.alimentaialaptele de vac (introdus n alimentaia sugarului nainte de vrsta de 4 luni)carena de Vitamina Dcarena de nicotinamid</p></li><li><p>3. Autoimunitateainsulita: prezent la 100% din cazuri (infiltrarea insulelor cu celule imunoefectoare: Li CD4+, CD8+, macrofagemarkeri ai imunitii umorale (anticorpii)ICAanti GAD IAA</p></li><li><p>Patogenia DZ tip 1Proces autoimunIdiopatic Distrucia de celule Glicemiei Factori de mediuPredispoziia genetic secreiei de insulin</p></li><li><p>Patogenia DZ tip 1</p></li><li><p>Factori de riscNemodificabili</p><p>Predispoziia genetic</p><p>Vrsta</p><p>EtniaModificabili</p><p>Greutatea </p><p>Sedentarismul</p><p>Stresul psihic Etiopatogenia DZ tip 2</p></li><li><p>Mecanisme1. Alterarea secreiei de insulin (, ntrziere)</p><p>2. Insulinorezistena (sensibilitii celulare la insulin)ficatesut muscularesut adipos</p><p>3. Creterea produciei hepatice de glucoz (gluconeogenez, glicogenoliz)</p></li><li><p>Patogenia DZ tip 2 GlicemieiInsulinorezistena secreiei de insulin Defecte la nivelul receptorului de insulin i postreceptor cu prelurii glucozeiMuchiesut adipos produciei de glucozFicat Pancreas</p></li><li><p>Fiziopatologia DZ Hiperglicemie marcat =foame energetic</p></li><li><p>Tablou clinic50% simptomatici50% asimptomaticipoliuriepolidipsiescdere ponderalastenie, scderea forei fizice i intelectualepolifagiesemnele complicaiilor infecioase i degenerative</p></li><li><p>Investigaii paracliniceglicemia din plasm recoltat a jeun mai mare de 126 mg%</p><p>glicemia din plasm recoltat ntmpltor mai mare de 200 mg%</p><p>TTGO</p><p>glicozuria (puin util, grosolan)</p></li><li><p>Diagnostic pozitiv completClinic - DZ - tip </p><p>Laborator</p><p>Complicaii</p><p>Diagnosticul diferenial al </p><p>poliurieiglicozuriei</p></li><li><p>Diagnostic diferenialPoliurie:diabetul insipidinsuficiena renal cu poliurie compensatoriehiperaldosteronismul primar (sindrom Conn)boli psihice (dipsomanie)</p><p>Glicozurie:boli tubulare renalealte melliturii: - eliminare de lactoz, galactoz, fructoz, manoz, maltozfalse melliturii (amiodaron, negram)</p></li><li><p>Diferenierea dintre DZ tip 1i 2- </p></li><li><p>Tratamentul:obiective generaleobinerea unui control glicemic foarte bun, n tot cursul zilei i pentru toat viaasuprimarea simptomelorprevenirea complicaiilornormalizarea profilului lipidicmonitorizarea TA</p><p>ABORDARE HOLISTIC(integrativ, global)</p></li><li>Criterii de apreciere a controlului metabolicglicemia a jeun </li><li><p>Mijloace de tratament1. Modificarea stilului de via:-diet-exerciiu fizic2. Medicaia antidiabetic:-insulin-medicaia antidiabetic oral (MAO)</p><p>3. Autocontrolul glicemic</p><p>Fumat i Alcool- interzise</p></li><li><p> Dieta n DZ: - adecvat caloric - coninut adecvat n principii alimentare- orarul meselor</p><p> Glucide: 55% Lipide: 20-30% Proteine: 0,8 g/kg corp/ zi Fibre alimentare: 20-40 g/zi Edulcorante: zaharin, aspartam, fructoz, sorbitol, xylitol Na: 3-6 g/zi</p></li><li><p>Repartiia glucidelor n 5-6 mese:DZ tip 1DZ tip 215 -20% - mic dejunminim 3 mese5-10% la gustarea de la ora 10 25-30% la prnz 5-10% la gustarea de la ora 1730% interval cin culcareORE FIXE!!!</p><p>ultima la ora 18-19</p></li><li><p>InsulinaSurse: uman i analogi de insulin uman Indicaii</p><p>Preparate</p><p>Mod de administrare (s.c.)</p><p>Scheme de insulinoterapie (strategie)</p></li><li><p>Indicaiile insulinoterapiei (1)1. AbsoluteCAD, indiferent de tipul DZDZ tip 1 cert (copil, adolescent, tnr &lt; 30 ani, adult, vrstnic)sarcina Pacienti tratai cu Insulin (DZ tip 1 i 2): 25-30% (5% tip 1 + tip 2 insulinonecesitant)</p></li><li><p>Indicaiile insulinoterapiei (2)2. Relative-De durat (insulinonecesitant):-DZ tip 2 agravat (80%--&gt; I n 10 ani)-DZ tip 2 subponderal sau cu scdere marcat n greutate-Insuficiene de organ (renal, hepatic), contraindicaie de ADO-Temporar:-DZ tip 2 cu glicemia la dgn &gt; 300 mg/dl-DZ tip2 complicat cu infecii-infarct miocardic acut, pancreatita acut-DZ tip 2 pre-, intra i postoperator</p></li><li><p>Produs</p><p>Compoziie</p><p>Profil de aciune</p><p>Mod de prezentare5</p><p>Debut (minute)</p><p>Efect maxim (ore)</p><p>Durat (ore)</p><p>Insuline cu aciune rapid i durat foarte scurt (analogi rapizi)</p><p>1. Humalog</p><p>(Eli Lilly)</p><p>insulin lispro</p><p>0-15</p><p>1-2</p><p>4-5</p><p>cartue2 </p><p>2. NovoRapid</p><p>(NovoNordisk)</p><p>insulin aspart</p><p>10-20</p><p>1-3</p><p>3-5</p><p>cartue2 </p><p>Flex Pen3</p><p>Insuline cu aciune obinuit (regular, obinuit sau uman solubil) i durat scurt</p><p>1. Actrapid HM</p><p>(NovoNordisk)</p><p>insulin uman, ADN recombinant</p><p>30</p><p>1-3</p><p>maxim 8</p><p>flacoane de 10 ml</p><p>cartue2 </p><p>Novolet3</p><p>2. Humulin R</p><p>(Eli Lilly)</p><p>insulin uman, ADN recombinant</p><p>30-60</p><p>2-4</p><p>4-12</p><p>flacoane de 10 ml</p><p>cartue2 </p><p>3. Insuman Rapid</p><p>(Aventis)</p><p>insulin uman, ADN recombinant</p><p>15-20</p><p>1-4</p><p>7-9</p><p>flacoane de 5 ml</p><p>cartue2 </p><p>Optiset3 </p></li><li><p>1 toate cu structur de insulin uman; 2 cartuele sunt de 3 ml i se folosesc pentru stilourile de insulin; 3 stilouri de unic folosin; 4 n curs de nregistrare la Agenia European a Medicamentului; 5 toate cu concentraie de 100 u/ml.</p><p>Produs</p><p>Compoziie</p><p>Profil de aciune</p><p>Mod de prezentare5</p><p>Debut (minute)</p><p>Efect maxim (ore)</p><p>Durat (ore)</p><p>Insuline cu aciune intermediar</p><p>1. Insulatard HM</p><p>(NovoNordisk)</p><p>NPH (izofan)</p><p>90</p><p>4-12</p><p>16-24</p><p>flacoane de 10 ml</p><p>cartue2 </p><p>Novolet3</p><p>2. Humulin N</p><p>(Eli Lilly)</p><p>NPH (izofan)</p><p>60-120</p><p>3-4</p><p>11-20</p><p>flacoane de 10 ml</p><p>cartue2</p><p>3. Insuman Basal</p><p>(Aventis)</p><p>NPH (izofan)</p><p>45-60</p><p>3-4</p><p>11-20</p><p>flacoane de 5 ml</p><p>cartue2 </p><p>Opiset3 </p><p>Insuline cu aciune lung</p><p>1. Lantus</p><p>(Aventis)</p><p>diarginin-glicin (glargin)</p><p>120</p><p>-</p><p>24</p><p>flacoane de 10 ml</p><p>cartue2 </p><p>Optiset3 </p><p>2. Levemir4</p><p>(NovoNordisk)</p><p>6-8</p><p>12-24</p></li><li><p>1 toate cu structur de insulin uman; 2 cartuele sunt de 3 ml i se folosesc pentru stilourile de insulin; 3 stilouri de unic folosin; 5 toate cu concentraie de 100 u/ml.</p><p>Produs</p><p>Compoziie</p><p>Profil de aciune</p><p>Mod de prezentare5</p><p>Debut (minute)</p><p>Efect maxim (ore)</p><p>Durat (ore)</p><p>Insuline bifazice (toate sunt suspensii)</p><p>1. Novo Mix 30</p><p>(NovoNordisk)</p><p>30% insulin aspart </p><p>70% protamin aspart </p><p>10-20</p><p>1</p><p>15-18</p><p>Flex Pen3</p><p>2. Mixtard 30 HM</p><p>(NovoNordisk)</p><p>30% insulina uman solubil </p><p>70% insulin NPH </p><p>60</p><p>2-8</p><p>maxim 24</p><p>flacoane de 10 ml</p><p>cartue2 </p><p>Novolet3 </p></li><li><p>Produs</p><p>Compoziie</p><p>Profil de aciune</p><p>Mod de prezentare5</p><p>Debut (minute)</p><p>Efect maxim (ore)</p><p>Durat (ore)</p><p>Insuline bifazice (toate sunt suspensii)</p><p>4. Humalog Mix 25</p><p>Humalog Mix 50</p><p>(Eli Lilly)</p><p>25%, 50% insulin lispro, </p><p>75%, 50% protamin lispro </p><p>0-15</p><p>1</p><p>3,-4</p><p>cartue2</p><p>5. Humulin M3</p><p>(Eli Lilly)</p><p>30% insulin uman solubil </p><p>70%insulin NPH </p><p>60</p><p>2-4</p><p>max 24</p><p>cartue2</p><p>6. Insuman Comb 25</p><p>(Aventis)</p><p>25% insulin uman solubil </p><p>75% insulin NPH </p><p>30-45</p><p>2-4</p><p>12-19</p><p>flacoane de 5 ml</p><p>cartue2</p><p> Optiset3</p><p>7. Insuman Comb 50</p><p>(Aventis)</p><p>50% insulin uman solubil </p><p>50% insulin NPH</p><p>20-30</p><p>1,5-4</p><p>12-16</p><p>flacoane de 5 ml</p><p>cartue2 </p><p>Optiset3</p></li><li><p>Analogii de insulinInsuline cu structur modificatCu aciune rapid: Lispro (lisin B28, prolin B29)=Humalog (Eli Lilly)Aspart (n poziia B28 acid aspartic n loc de prolin)=NovoRapid (Novo Nordisk)Glulizina=Apidra (Sanofi-Aventis)Cu aciune prelungit: Insulina glargine (diargininglicin)=Lantus (Sanofi-Aventis)Insulina determir=Levemir (NovoNordisk)</p></li><li><p>Figura 1 - Profilul de aciune a insulinelor cu aciune rapid</p><p>Figura 2 - Profilul de aciune a insulinelor cu aciune scurt</p></li><li><p>Figura 3 - Profilul de aciune a insulinei NPH</p><p>Figura 4 - Profilul de aciune a insulinei Lantus</p><p>_1137952458.xls</p><p>_1138119045.xls</p></li><li><p>Figura 5. Profilul de aciune a insulinei Levemir</p></li><li><p>Locul de injecie a insulineiTehnica injectrii </p></li><li><p>Scheme de insulinoterapieMajoritatea: asocieri de IP (R,S)+IB1.Convenionale: 1-2 injecii/zi ( 50-65% insulin bazal, 35-50% insulin prandial)2. Intensive: injecii multiple (basal-bolus-therapy=BBT) (40-50% insulin bazal, 50-60% insulin prandialpompeNecesit autocontrol!doze crescnde: 0,8-1,2 u/kgc</p></li><li><p>Insulin prandial (IP): cu aciune rapid i durat foarte scurt (analog rapid) cu aciune obinuit (regular, insulin uman solubil) i durat scurt</p><p>Insulin bazal (IB): cu aciune intermediar cu aciune lung</p><p>n locul asocierii IB*IP se poate folosi insulin premixat</p></li><li><p>Scheme de insulinoterapie</p><p>Scheme posibile 7-7.3013-13.3019-19.3022-22.30Nr. injectiiS2IB+IPIB+IP4S3IB+IPIPIB+IP5S4IPIB+IPIPIPIPIPIBIB45</p></li><li><p>Stilouri de insulin5-21OptipenulNovopenul</p></li><li><p>Medtronic: MiniMedPompe de insulinDisetronic: H-Tron+</p></li><li><p>Efectele adverse ale insulinoterapiei Hipoglicemie Alergie la insulina Insulinorezisten Lipodistrofii Abcese locale Durere la locul injectrii Tulburri de vedere reversibile Edeme insulinice</p></li><li><p>Lipodistrofie postinsulinic</p></li><li>Hipoglicemia-Definiie: scderea glicemiei </li><li><p>Semne clinice ale hipoglicemiein funcie de severitate:uoarmoderatseverUoar : transpiraii, tremurturi, dureri epigastrice, senzaie de foame imperioas, parestezii peribucaleModerat: uoar + cefalee, oboseal, diplopieSever: somnolen, dezorientare, agitaie, convulsii, pierderea cunotinei (com), Babinski prezent bilateralHipoglicemie sever = com sau pacient necomatos care nu poate lua singur msuri de combatere</p></li><li><p>-ajustarea dozelor de insulin nainte de fiecare ingestie- ingestiei de glucideuoar i moderat: ingestie de zahr sau ap cu zahr</p><p>coma hipoglicemic- glucoz 33 % i.v- glucagon 1 - 2 mg i.m. Prevenirea hipoglicemieiTratamentul hipoglicemiei</p></li><li><p>Tratamentul DZ tip 2Diet:- adecvat caloric, de regula hipocaloric- hipoglucidic, normoproteic, hiposodat i hipolipidic</p><p>Medicaie antidiabetic oral insulin</p><p>Exerciiu fizic</p><p>Autocontrol</p></li><li><p>Indicaiile medicaiei orale DZ tip 2 </p><p> cu obezitate: biguanide (B)</p><p> fr obezitate: sulfonilureice (SU)</p></li><li><p>Contraindicaiile medicaiei orale cetoacidoza diabetic DZ tip 1 sarcina infeciile intervenii chirurgicale intolerana digestiv infarct miocardic acut insuficiena renal afeciunile hepatice active DZ tip 2 care se poate echilibra cu diet, la un pacient indisciplinat</p></li><li><p>Sulfonilureicele (SU)Mecanisme de aciune: secreiei de insulin de ctre celulele pancreatice dup legarea de receptorii pentru sulfonilureice (- KATP) produciei hepatice de glucozaciune postreceptor</p></li><li><p>Sulfonilureice: preparate, doze</p><p>Denumire internaional</p><p>Denumire comercial</p><p>Doz/</p><p>Comprimat (mg) </p><p>Durata de aciune (ore)</p><p>Doz/zi</p><p>(mg)</p><p>Nr. de prize</p><p>Generaia I</p><p>Tolbutamida</p><p>Tolbutamid</p><p>500</p><p>6-10</p><p>500-2000</p><p>2-3</p><p>Generaia a II-a</p><p>Glibenclamid</p><p>Glibenclamid</p><p>5</p><p>12-24</p><p>1,25-10</p><p>1-2</p><p>Glibenclamid MR*</p><p>Maninil </p><p>1,75 i 3,5</p><p>16</p><p>2,5-15</p><p>1-2</p><p>Glipizida</p><p>5</p><p>12-24</p><p>2,5-20</p><p>2-3</p><p>Glipizida XL**</p><p>Glucotrol </p><p>5 i 10</p><p>12-14</p><p>5-20</p><p>1</p><p>Gliclazida</p><p>80</p><p>6-12</p><p>80-320</p><p>2-3</p><p>Gliclazida MR*</p><p>Diaprel MR*</p><p>30</p><p>24</p><p>30-120</p><p>1-2</p><p>Gliquidona </p><p>Glurenorm </p><p>30</p><p>8-10</p><p>15-120</p><p>2-3</p><p>Glimepirida </p><p>Amaryl</p><p>1, 2 i 3</p><p>16-24</p><p>1-8</p><p>1-2</p><p>MR* = eliberare (absorbie) modificat n sensul de prelungire;</p><p>XL** = eliberare prelungit.</p></li><li><p>Sulfonilureice- reacii adversegeneraia a II-a n specialhipoglicemia: favorizat de IRC, alcool, vrsta&gt; 70 animanifestri digestive: grea, dureri epigastricemanifestri hematologice -rare, dar grave: pancitopenie, anemie hemolitic autoimun, trombocitopeniealte efecte secundare: antalcool i antidiuretic (clorpropamida), diuretic (glibeclamida, tolazamida)Prevenire: se ncepe cu doze mici sau moderate, mai ales la vrstnici i n prezena IRC i a factorilor favorizani</p></li><li><p>Biguanide: Metformin</p><p>Mecanism de aciune: absorbia intestinal a glucidelorgluconeogeneza hepaticEfecte adverse:manifestri digestive -la 20% din cazuri: dureri epigastrice, diareeacidoz lactic- rar, favorizat de insuficiena renal</p></li><li><p>Biguanide: Metformin</p><p>Preparate i doze:</p><p>Denumire internaional</p><p>Denumire comercial</p><p>Doz/</p><p>comprimat (mg)</p><p>Durata de aciune (ore)</p><p>Doz/zi</p><p>(mg)</p><p>Nr. de prize</p><p>Metformin</p><p>Siofor</p><p>Meguan</p><p>500</p><p>850</p><p>500, 1000</p><p>4-12</p><p>4-12</p><p>4-12</p><p>1000-3000</p><p>1000-2550</p><p>1000-3000</p><p>3</p><p>2-3</p><p>3</p></li><li><p>Medicamente antidiabetice noi Meglitinide: secretagoge nesulfonilureiceRepaglinida (Novonorm)Nateglinida (Starlix) Tiazolidindione (TZD): scad insulinorezistena Rosiglitazona (Avandia) Pioglitazona (Actos) Exenatide (Byetta): - analog sintetic de GLP-1 - stimuleaz secreia de insulin- se adm s.c., 2x5 microg/zi Sitagliptin (Januvia):- inhib distrugerea de GLP-1- nu determin cretere n greutate- 100 mg/zi</p></li><li><p>Preparate antidiabetice orale noi</p><p>Denumire internaional</p><p>Denumire comercial</p><p>Doz/</p><p>comprimat (mg)</p><p>Durata de aciune (ore)</p><p>Doz/</p><p>zi (mg)</p><p>Nr. de prize</p><p>Meglitinide</p><p>Repaglinid</p><p>NovoNorm</p><p>0,5; 1 i 2</p><p>1-4</p><p>1-16</p><p>2-3*</p><p>Tiazolidindinone</p><p>Rosiglitazona</p><p>Avandia</p><p>4</p><p>8-12</p><p>4-8</p><p>1-2</p><p>Pioglitazona</p><p>Act...</p></li></ul>

Recommended

View more >