Clinica Pinna Pintor Clinica Pinna Pintor 30.09.201030.09.2010

Clinica Pinna Pintor Clinica Pinna Pintor 30.09.201030.09.2010

Atrial fibrillation and thromboembolic

risk: prevalence of symptomatic and

clinically silent cerebral lesions

Atrial fibrillation and thromboembolic

risk: prevalence of symptomatic and

clinically silent cerebral lesions

Università degli Studi di TorinoUniversità degli Studi di Torino

Ospedale Cardinal Massaia, Asti Ospedale Cardinal Massaia, Asti

Dr.ssa Natascia Cerrato Dr.ssa Natascia Cerrato

Università degli Studi di TorinoUniversità degli Studi di Torino

Ospedale Cardinal Massaia, Asti Ospedale Cardinal Massaia, Asti

Dr.ssa Natascia Cerrato Dr.ssa Natascia Cerrato

Dr.Dr. Domenico Caponi

Università degli Studi di TorinoUniversità degli Studi di Torino

Ospedale Cardinal Massaia, AstiOspedale Cardinal Massaia, Asti

Dr.Dr. Domenico Caponi

Università degli Studi di TorinoUniversità degli Studi di Torino

Ospedale Cardinal Massaia, AstiOspedale Cardinal Massaia, Asti

Miyasaka Y et al: Circulation 114: 119-125 2006

Secular trends in incidence of atrial fibrillation in the USA

0

2

4

6

8

10

12

14

35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 >80

Framingham Study Western Australia Study Mayo Clinic Study Cardiovascular Health Study

Epidemiology of Atrial FibrillationEpidemiology of Atrial FibrillationPrevalence of atrial fibrillation is about 1– 2% and varies with age: after 50 yeras of age increases regularly up to 9% for patients over 80 years of age.

Stewart S.et al. Heart 2001;86: 516 – 521Go AS et al. JAMA 2001;285:2370–2375. Feinberg WM et al. Arch Intern Med 1995;155:469-473.

HRS / EHRA / ECAS 2007 Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation

Fibrillazione AtrialeFibrillazione Atriale

PersistentePersistenteLong standingLong standing

Episodi che durano > 7 gg e che necessitano di un intervento

farmacologico od elettrico per far cessare l’aritmia

FA continua > 1 anno

PermanentePermanente

Quando si decide di non procedere al ripristino del

RS

ParossisticaParossistica

Episodi che durano 7giorni, autorisolventesi

Atrial thrombus / left atrial appendageAtrial thrombus / left atrial appendage

AF and the risk of STROKEAF and the risk of STROKE

AF and the risk of STROKEAF and the risk of STROKE

In AF patientsIn AF patients exists an exists an increased risk of stroke increased risk of stroke ((5 times higher5 times higher) or ) or thromboembolic thromboembolic complications.complications.

Wolf PA et al, Wolf PA et al, Arch Intern Med.Arch Intern Med. 1987; 147: 1561-15641987; 147: 1561-1564

The association The association between stroke and between stroke and AF increases with AF increases with age.age.

La fibrillazione atriale è responsabile del La fibrillazione atriale è responsabile del 50% 50% degli eventi ischemici cerebrali degli eventi ischemici cerebrali

sintomatici di origine cardioembolicasintomatici di origine cardioembolica

The European Community Stroke Project, The European Community Stroke Project, Maria Lamassa et al. StrokeStroke .2001;32:392-398 .2001;32:392-398

AF and the risk of STROKEAF and the risk of STROKE

Congestive heart failure Hypertension Age > 75 years Diabetes mellitus Prior Stroke or TIA

1,92,8

4,05,9

8,5

12,5

18,2

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

18,0

20,0

0 1 2 3 4 5 6

11112

Gage, JAMA 2001; 285:2864-2870

Expected stroke rate per 100 patient-years without antithrombotic therapy

LOWLOW MODERATEMODERATE HIGHHIGH

CHADS2

LESIONI ISCHEMICHE CEREBRALI

Clinicamente sintomatici

Clinicamente silenti

Silent ischemia increases Silent ischemia increases with the age female and with the age female and hypertensionhypertension

Vermeer et al. Rotterdam Scan Study Vermeer et al. Rotterdam Scan Study Stroke Stroke 2002 2002

24% (259 pz) positive 24% (259 pz) positive Ischemic lesions at the MRIIschemic lesions at the MRI20% silent ischemia20% silent ischemia2.4% symptomatic lesions 2.4% symptomatic lesions 1.5% both1.5% both

Rotterdam Scan Study: resultsRotterdam Scan Study: results1077 pts from 60-90 yrs1077 pts from 60-90 yrs

Prevalence and correlates of silent cerebral infarcts in the Framingham offspring study

• 2040 pts 53% females; mean age 62+/-9 y

• No evidence of clinical strokes

• Cerebral MRI

10.7% silent cerebral lesions 84% single lesion Silent lesions localized in the basal ganglia (52%),

subcortical (35%) and cortical (11%).

Das, R. et al. (2008). Prevalence and correlates of silent cerebral infarcts in the Framingham offspring study. Stroke; 39(11), 2929-35. Das, R. et al. (2008). Prevalence and correlates of silent cerebral infarcts in the Framingham offspring study. Stroke; 39(11), 2929-35.

N° Età media Caratteristiche Ischemie cerebrali silenti %

Helsinki Aging Brain Study, 1995

128 72 (56-88) 54% F

28% ipertensione

8% diabete

24% CAD

15% CHF

12% FA

16

Cardiovascular Health Study, 1997

3397 75 (65-97) Non specificate 2828

ARIC Study, 19981737 63(55-72) 62% sesso femminile

48% ipertensione

14% diabete

17% fumo

11

Rotterdam Scan Study (RSS), 2002

1077 72(60-90) 70 % ipertensione

3% FA20

N° Età media Caratteristiche ICS %

NILS-LSA Study, 2003 1721 59(40-79) Non specificate 10MEMO study, 2004 267 72(65-83) 48% sesso femminile

47% ipertensione

9% diabete IMA 7.5%

13

Framingham Heart Study, 2005

2081 62(34-97) 53% sesso femminile

42% ipertensione

9% diabete

28% obesità 12.5% fumo

3% FA

2.4 stroke/TIA4% IMA 8% CHF

12

ASPS Study, 2006 505 64(50-75) 43% ipertensione

7% diabete

34% cardiopatia

88

Framingham Offspring Study, 2008

2040 62(53-71) 53% sesso femminile

37% ipertensione

9% diabete

2.2% FA

8% cardiopatia

11

ISCHEMIE CEREBRALI SINTOMATICHE

ISCHEMIE CEREBRALI SILENTI

Vermeer et al. Rotterdam Scan Study Stroke 2003

Prevalenza: 8-28%

5 volte > di quella di stroke

Fattori di rischio di ischemia cerebrale silenteNorris et al. Norris et al. Stroke 1992Stroke 1992

Feinberg et al. Feinberg et al. Arch Intern Med 1990Arch Intern Med 1990

Framingham StudyFramingham StudyStroke 1991Stroke 1991

Ezekowitz et al.Ezekowitz et al.Circulation 1995Circulation 1995

EAFT Study GroupEAFT Study GroupNeurology 1996Neurology 1996

Vermeer et al. Vermeer et al. Stroke 2002Stroke 2002

Framingham offspring study. Stroke. 2008

Vermeer et al Lancet Neurol 2007

Precedente stroke Precedente stroke

Fibrillazione atrialeFibrillazione atriale

Età > 65 Età > 65

Dimensione atrio sinistro > 50 mmDimensione atrio sinistro > 50 mm

IpertensioneIpertensione

Elevata pressione sistolicaElevata pressione sistolica

Cardiomiopatia ischemicaCardiomiopatia ischemica

Stenosi critica carotideaStenosi critica carotidea

DiabeteDiabete

Elevati valori di omocisteinaElevati valori di omocisteina

DemenzaDemenza

FumoFumo

Epidemiologic features of asymptomatic Epidemiologic features of asymptomatic cerebral infarction in patients with non cerebral infarction in patients with non

valvular atrial fibrillationvalvular atrial fibrillation

• 141 pazienti asintomatici con FA non valvolare• 112 M (79%) 29 F Età media 68±10 • FA persistente/permanente 69% • Diametro atrio sinistro 4.6 ± 0.7 cm• Ipertensione 43%• Diabete mellito 18%• Storia di IMA 13% CHF 24%

Feinberg et al. Arch Intern Med 1990

Eseguita TC encefalo26% aree riferibili ad insulti ischemici

FATTORI DI RISCHIO:

età < 65dimensioni Asn < 50 mm

età > 65dimensioni Asn > 50 mm

Prevalenza ischemie silentiPrevalenza ischemie silenti 11% 11%

valenza ischemie silentivalenza ischemie silenti 52% 52%

prevalenza in FA cronica 30 % prevalenza in FA cronica 30 %

prevalenza in FA parossistica 22%prevalenza in FA parossistica 22%

Feinberg et al. Arch Intern Med 1990

PrePrePrePre

Silent Cerebral Infarction in Patients With Nonrheumatic Atrial Fibrillation

SPINAF Substudy (Circulation, 1995)

Popolazione Popolazione 516 pazienti con fibrillazione atriale non reumatica (tipo non specificato: 516 pazienti con fibrillazione atriale non reumatica (tipo non specificato: FA documentata con 2 ecg consecutivi a meno di 4 settimane di distanza)FA documentata con 2 ecg consecutivi a meno di 4 settimane di distanza)

46 soggetti: precedente ischemia cerebrale.46 soggetti: precedente ischemia cerebrale.

Eseguita TC encefalo senza mdc per la definizione delle lesioni cerebraliEseguita TC encefalo senza mdc per la definizione delle lesioni cerebrali

Eseguito EcoDoppler TSA per escludere origine embolica da stenosi carotideaEseguito EcoDoppler TSA per escludere origine embolica da stenosi carotidea

14,7%14,7% LESIONI ISCHEMICHE CEREBRALI SILENTI LESIONI ISCHEMICHE CEREBRALI SILENTI

50% lesioni corticali ed estese50% lesioni corticali ed estese

50% piccole e sottocorticali50% piccole e sottocorticali

Prevalenza ischemie cerebrali silenti nella popolazione con FA

Limiti degli studi:Limiti degli studi:• Popolazioni poco numerosePopolazioni poco numerose• Popolazione con precedenti eventi ischemici sintomatici nei 3 mesi precedentiPopolazione con precedenti eventi ischemici sintomatici nei 3 mesi precedenti• Utilizzo della TCUtilizzo della TC• Mancanza di classificazione neuroradiologica delle lesioni cardioembolicheMancanza di classificazione neuroradiologica delle lesioni cardioemboliche• Non distinzione tra tipologia FANon distinzione tra tipologia FA

aumento incidenza di eventi ischemici maggiori

progressivo declino cognitivo

demenza

aumento incidenza di eventi ischemici maggiori

progressivo declino cognitivo

demenza

Yatsu FM, Shaltoni HM:Implications of silent strokes,Current atherosclerosis reports,2004

1015 pazienti no malattia cerebralesintomatica

Età media 72 ±752% sesso femminile72% ipertesi 7% DM 3% FA16% fumatori 3 % TIA

Vermeer et al. Stroke 2003Vermeer et al. Stroke 2003

1015 pazienti 60- 90 annino demenza no strokeetà media 72.1±7.452% sesso femminile

51% ipertesi7% diabetici7% ASA11% TAO

1. RM encefalo2. Test neuropsicologici baseline e follow up (3.6 y)

Vermeer SE et al, NEJM, 2003

Vermeer SE et al, NEJM, 2003

il rischio di demenza è il rischio di demenza è duplicato duplicato in pz con SBIin pz con SBIil rischio di demenza è il rischio di demenza è duplicato duplicato in pz con SBIin pz con SBI

Vermeer SE et al, NEJM, 2003

Peggioramento delle performance ai Peggioramento delle performance ai test neuropsicologici, precoce declino test neuropsicologici, precoce declino delle funzioni cognitive globali, delle funzioni cognitive globali, deficit della velocità psicomotoriadeficit della velocità psicomotoria

Peggioramento delle performance ai Peggioramento delle performance ai test neuropsicologici, precoce declino test neuropsicologici, precoce declino delle funzioni cognitive globali, delle funzioni cognitive globali, deficit della velocità psicomotoriadeficit della velocità psicomotoria

Knecht S et al: EHJ 2008: 29.2125-2132Knecht S et al: EHJ 2008: 29.2125-2132

In stroke-free patients, atrial fibrillation represents a In stroke-free patients, atrial fibrillation represents a risk for cognitive impairment, hippocampal atrophy risk for cognitive impairment, hippocampal atrophy

due to microembolic cerebral damagedue to microembolic cerebral damage

Knecht S et al: EHJ 2008: 29.2125-2132Knecht S et al: EHJ 2008: 29.2125-2132

Bunch et al. Heart Rhythm 2010; 7: 433-437Bunch et al. Heart Rhythm 2010; 7: 433-437

37025 pts from a Registry analyzed retrospectively: during a 5 year follow-up 27% developed AF and 4.1% dementia

AF was found to be an independent risk factor for the development of cognitive decline and dementia.

AF was found to be an independent risk factor for the development of cognitive decline and dementia.

1)1) Valutare la Valutare la prevalenza di eventi tromboembolici prevalenza di eventi tromboembolici cerebrali cerebrali silentisilenti,, mediante RM cerebrale, in mediante RM cerebrale, in pazienti con pazienti con FAFA (candidati ad ablazione (candidati ad ablazione transcatetere o CVE) confrontati con un transcatetere o CVE) confrontati con un campione di campione di CONTROLLI CONTROLLI in ritmo sinusale, con in ritmo sinusale, con anamnesi negativa per FA;anamnesi negativa per FA;

2)2) Confrontare le Confrontare le performance cognitive performance cognitive della della popolazione con FA vs controllipopolazione con FA vs controlli

Scopo dello studioScopo dello studio

Sono state eseguite sequenze Sono state eseguite sequenze FLAIR T2-dipendenti e FLAIR T2-dipendenti e

Diffusion WeightedDiffusion Weighted

Lesioni

Cardioemboliche: Non cardioemboliche:CorticaleSostanza bianca sottocorticale > 5 mm < 5 mmSostanza bianca paraventricolare > 5mm < 5 mm Nuclei della baseSede cerebellareTronco encefalico

Campo magnetico 1.5 Tesla

La RMN e la classificazione delle ischemie La RMN e la classificazione delle ischemie cerebrali silenti cerebrali silenti

Perché abbiamo utilizzato RBANS ?

-RBANS-RBANS (Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsycological (Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsycological Status) è un test neuropsicologico moderno, breve e completo per Status) è un test neuropsicologico moderno, breve e completo per valutare differenti domini cognitivi.valutare differenti domini cognitivi.

-Esiste una versione italiana validata.-Esiste una versione italiana validata.

-Il livello di difficoltà è appropriato sia per soggetti normali sia per -Il livello di difficoltà è appropriato sia per soggetti normali sia per soggetti con deficit cognitivo moderato. soggetti con deficit cognitivo moderato.

Hobson V. , Hall J. et al , Int J Geriatr Psychiatry, 2009

MEMORIA IMMEDIATA

MEMORIA DIFFERITA

ABILITA’ VISUO-SPAZIALI

LINGUAGGIO

ATTENZIONE

Inoltre sono stati sottoposti a:•Anamnesi fisiologica e raccolta dati socio-demografici (scolarità)•Anamnesi patologica, farmacologica ed esame obiettivo cardiologico•Esame obiettivo neurologico ed ecocolordoppler TSA•Ecocardiogramma TT e/o TE•Scala di Beck•Mini Mental State Evaluation

Casi Ctrl Casi Ctrl

402 122 Numero 130 78

306 69 Sesso M 96 45

59.3 56.6 Età 59.9 56.2

213 51 Ipertesi 66 3929 4 Diabete 8 450 9 Cardiopatia 22 598 15 Displipid. 39 101 0 CHADS 0 0

202 - 75 -

138 - 49 -

17 - 6 -

22 15

49 17

40 29

19 17

76,1%

53%

24,3%

7,2%

12,4%

56,6%

41,8%

3,3%

7,4%

12,3%

73,8%

50,7%

30%

6,1%

16,9%

57,7%

50%

5,1%

6,4%

12,8%

RMN RBANSPopolazione

402 Casi con RMN 122 Controlli con RMN

108 negativi per ICS

294 positivi per ICS

47 negativi per ICS

75 positivi per ICS

25 con LC esclusive

75 con LNC esclusive

194 con lesioni miste

219 con LC269 con LNC

3 con LC esclusive

44 con LNC esclusive

28 con lesioni miste

31 con LC72 con LNC

p = 0,014

p < 0,001

Punteggio medio RBANS totale e dei subtest in casi e controlli

p < 0,001 p =0,0067 p <0,0001 p =0,0038 p =0,062 p =0,0012

N°di ICS medio e suddiviso per fasce di età

Δ = 29,7% (p < 0,001)

Correlazione ischemie silenti e deficit cognitivo

FA

ISCHEMIE CEREBRALI

SILENTI

DEFICITCOGNITIVO

p = 0,014

p < 0,001

p < 0,001

ConclusioniConclusioni

I pazienti affetti da FA mostrano performance cognitive peggiori rispetto ai controlli, in particolare per capacità di memoria immediata e differita, abilità visuospaziali e linguaggio, indipendentemente da età, sesso, scolarità e comorbilità cardiovascolari.

La prevalenza di ischemie silenti è maggiore nei pazienti affetti da FA, rispetto ai controlli in ritmo sinusale con anamnesi negativa per FA.

La prevalenza di ischemie silenti è maggiore nei pazienti affetti da FA, rispetto ai controlli in ritmo sinusale con anamnesi negativa per FA.

I pazienti affetti da FA presentano un danno tromboembolico silente di origine cardioembolica significativamente maggiore rispetto ai controlli.

I pazienti affetti da FA presentano un danno tromboembolico silente di origine cardioembolica significativamente maggiore rispetto ai controlli.

Coloro che presentano ischemie silenti alla RMN, indipendentemente dalla presenza di FA, mostrano un declino cognitivo maggiore rispetto a coloro che ne sono privi.

Coloro che presentano ischemie silenti alla RMN, indipendentemente dalla presenza di FA, mostrano un declino cognitivo maggiore rispetto a coloro che ne sono privi.

Grazie per l’ attenzione