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et al. ont egalement constate cette diminution des transfu-sions lorsqu’un traitement par EPO humaine recombinante estmis en place [7]. Ils concluent a l’efficacite de cette strategietherapeutique en rapport a l’exposition transfusionnelle.Dans le cadre de l’arthroplastie du genou, Cushner et al.ont compare les systemes de recuperation sanguine a l’EPOalpha en termes d’epargne sanguine ; ils ont demontre l’effi-cacite de ces deux methodes et aboutissent a la superiorite del’EPO alpha en ce qui concerne l’elevation de l’hemoglobine-mie [8]. Moonen et al., dans une etude prospective randomiseeportant sur la chirurgie de la hanche et celle du genou,comparent les systemes de recuperation sanguine et l’EPOalpha preoperatoire [9]. Ils concluent a une plus grandeefficacite clinique de l’EPO en termes d’epargne sanguinemalgre un surcout.Au plan economique, nos resultats, favorables du point devue de l’etablissement de sante, pourraient egalement pre-senter un interet pour l’assurance maladie depuis la recentemise sur le marche de produits biosimilaires, moins chers queles medicaments princeps. Cependant, de par la complexitede leurs procedes de production, ces biosimilaires ne peuventetre consideres comme de simples medicaments generiques[10].

Conclusion

Apres un an, le bilan de la prescription d’EPO alpha enchirurgie orthopedique montre une reduction de l’expositionaux risques transfusionnels pour les patients sans impactclinique deletere et une economie substantielle pour l’eta-blissement.

Conflits d’interets

Aucun.

§ Date de notification de l’effet indesirable au centre regional depharmacovigilance de l’hopital St-Antoine : 19 juillet 2007.e-mail : nasro.benammar@yahoo.fr.

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*41, rue des Fe-mail : olivia

reres-Lion, 31000 Toulouse, France.chaput@hotmail.com

Recu le : 6 septembre 2008. Accepte le : 5 mars 2009.0768-9179/$ - see front matter � 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

10.1016/j.phhp.2009.03.004 Le Pharmacien hospitalier 2009;44:86-88

Cloxacilline et insuffisance renale severe ;interet d’un suivi therapeutiquepharmacologique§Cloxacillin and severe renal failure; interest of therapeuticdrug monitoring

M.N. Benammar1,*, J. Laederich2, S. Roos1, F. Tacco1,J.-L. Durand1, D. Mery11 Service pharmacie, sterilisation, hygiene, centre hospitalierintercommunal Andre-Gregoire, 56, boulevard de la Boissiere,93105 Montreuil, France2 Service de nephrologie, centre hospitalier intercommunalAndre-Gregoire, 56, boulevard de la Boissiere, 93105 Montreuil,France

Introduction

La cloxacilline est un antibiotique de la famille des beta-lactamines du groupe des penicillines M, indiquee notam-ment dans le traitement des infections a Staphylococcusaureus sensibles a la methicilline [1]. Les penicillines M aforte dose, comme toutes les betalactamines, peuvent etrea l’origine d’encephalopathie (troubles de la conscience,mouvements anormaux, crises convulsives) [2–6]. EnFrance, le resume des caracteristiques du produit (RCP)indique qu’il n’est pas necessaire d’adapter la posologie

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en cas d’insuffisance renale severe. La FDA recommandepourtant une adaptation de la posologie si une insuffisancerenale est suspectee ou deja connue, ainsi qu’un suivitherapeutique pharmacologique (STP) par dosage des tauxplasmatiques (afin d’eviter notamment une reaction neu-rologique) [3].Nous rapportons ici le cas de survenue d’une encephalopa-thie grave, observee au CHI Andre-Gregoire de Montreuil,chez une patiente insuffisante renale grave, traitee parcloxacilline, et chez laquelle un surdosage a ete mis enevidence.

Observation

Mme X., 75 ans (62 kg), atteinte d’un diabete de type 2, d’unenephropathie diabetique, d’une insuffisance renale de stadeterminal, d’une hypertension arterielle (HTA) et d’une dys-lipidemie, est admise aux urgences du CHI de Montreuilpour un syndrome septique sans signe de choc et un malperforant plantaire du cinquieme orteil gauche (avecatteinte inflammatoire de l’avant du pied) ; elle est hospi-talisee dans le service de nephrologie pour infection aStaphylococcus aureus (methi-S), traitee dans un premiertemps par vancomycine injectable avant relais au cinquiemejour de son hospitalisation par l’association ofloxacine parvoie orale 200 mg/j et cloxacilline en intraveineuse lente1 g � 3/24 h (posologie therapeutique recommandee : 50 a100 mg/kg/j).A j7, la survenue chez la patiente d’une encephalopathieconduit le prescripteur a demander un dosage plasmatiquede cloxacilline, sachant que les penicillines M a forte dosepeuvent etre a l’origine de cet evenement indesirable.Le dosage de cloxacilline montre des concentrations plas-matiques tres superieures aux valeurs therapeutiquesrecommandees (concentration pic [t 1 h] recomman-dee = 80–100 mg/L) :� j7 : concentration pic (t 1 h) = 264 mg/L ;� j8 : concentration a (t 2 h 30) de l’administration = 83 mg/L :

� r eduction de la posologie : 1 g � 2/24 h,

� j9 : concentration residuelle juste avant reinjection =35 mg/L (concentration residuelle normale devant etreinferieure a 20 mg/L) :

� r eduction de la posologie : 500 mg � 2/24 h,

� j10 : concentration residuelle juste avant reinjection =7,2 mg/L.L’absence de disparition significative des signes d’encepha-lopathie conduit a l’arret de la cloxacilline (six jours detraitement au total) suite a un avis pharmacologique duservice ayant realises les dosages. A l’arret de la cloxacilline,

les signes d’encephalopathie commencent a s’attenuerprogressivement pour disparaıtre au bout de quelquesjours.L’effet indesirable a ete declare au centre regional de phar-macovigilance de l’hopital St-Antoine (75).

Discussion

L’utilisation therapeutique des betalactamines expose, aforte dose ou en cas de surdosage, a la survenue d’encepha-lopathie [8,10]. Ainsi, dans la litterature, nous avons identifieplusieurs cas reportes de surdosage entraınant ce genred’effets indesirables a divers types de betalactamines (cefe-pime [2,4,6], penicilline G [9]) chez des patients insuffisantsrenaux ou non [4,7] pour un seul cas survenu avec unepenicilline M [9].En cas de deterioration de la fonction renale, une adaptationde la posologie a la clairance de la creatinine est necessairecomme l’indique le RCP de la plupart des betalactamines. Enrevanche, et contrairement aux recommandations de la FDA,les RCP des penicillines du groupe M indiquent qu’il n’est pasnecessaire d’adapter les doses en cas d’insuffisance renalesevere, meme si l’elimination s’effectue essentiellement parvoie renale (cloxacilline).Or, nous rapportons ici le cas d’un surdosage en cloxacillinechez une patiente atteinte d’une insuffisance renale de stadeterminal et recevant des doses usuelles. Le dosage plasma-tique du principe actif, motive par des signes cliniquesd’encephalopathie chez cette patiente, a confirme un sur-dosage en cloxacilline.Ainsi, le STP par dosages plasmatiques des concentrations decloxacilline a permis de reajuster la posologie ; meme si lapersistance des signes de l’encephalopathie a conduit al’interruption du traitement in fine.L’absence d’une autre cause non medicamenteuse ala survenue de cet effet indesirable neurologique etsa regression a l’arret de l’administration de la cloxacillineest en faveur d’une imputabilite intrinseque tres vraisem-blable.Ce constat avait deja ete observe a deux reprises, dans lememe service clinique, chez des patients insuffisants renauxtraites par cloxacilline et ayant presente tous les deux uneencephalopathie. Le suivi des dosages pharmacologiques decloxacilline chez ces deux patients avait montre des concen-trations superieures aux valeurs therapeutiques recomman-dees (notamment un pic a 310 mg/L pour une normale entre80 et 100 mg/L).La toxicite n’est pas la seule justification au STP des anti-biotiques. Le STP des antibiotiques (qui participe a leur bonusage) doit egalement permettre de prevenir d’eventuels

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*Auteur correspondant.28, rue Caruel-de-Saint-Martin, 78150 Le Chesnay, France.e-mail : mohammed.benammar@eps.aphp.frRecu le : 16 octobre 2008. Accepte le : 22 janvier 2009.0768-9179/$ - see front matter � 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

sous dosages, a l’origine d’une inefficacite du traitement etde l’apparition de resistances aux antibiotiques.

Conclusion

Contrairement aux recommandations mentionnees dans lesRCP francais des penicillines du groupe M, ces observationssoulignent l’importance de reduire la posologie de ces anti-biotiques en cas d’utilisation chez les insuffisants renaux.Chez ces patients a risque, la mise en place d’un suivitherapeutique, par mesure des concentrations plasmatiques,doit permettre de limiter les risques d’encephalopathies.

Conflits d’interets

Aucun.

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