Cœliaque et Intolérance au gluten : une perspective médicale

Dr Luc Rochon

Gastroentérologue

Hôpital Montfort

Journées Montfort 2015

Divulgation du présentateur

• Enseignant : Dr Luc Rochon

• Relations avec des intérêts commerciaux : aucune

Objectifs d’apprentissage

• Définir la maladie de cœliaque.

• Discuter des implications de l’intolérance au gluten.

• Confronter le syndrome du colon irritable et l’intolérance alimentaire : coexistant ou indépendant?

“Docteur, le gluten est nocif”

• Maladie cœliaque : incidence 1% • Intolérance au gluten (IGNC) : 5% • “Wannabes” : 30% • “Wheat Bellies” W. Davies MD : 100% • Gwyneth Paltrow : 100% • Produits sans gluten 242% plus

coûteux

Maladie cœliaque

• Dr. Dicke linked gluten to Celiac • Dutch pediatrician Willem K. Dicke

Netherlands suspected grain as cause

• During WWII scarcity of cereal/ breads noted Celiac Sprue diminished remarkably during this shortage

• Observed relapse after air lift bread by Swedish planes into Netherlands

• He then found that alcohol soluble fraction of wheat gluten know as gliadin was toxic portion of wheat

• Published his thesis

Définir maladie cœliaque

• Il s’agit d’un état inflammatoire du petit intestin avec atrophie villositaire qui se produit chez les individus génétiquement prédisposés et se résous en excluant le gluten alimentaire

Normal Maladie cœliaque

La maladie cœliaque

• Le gluten est retrouvé dans : blé, seigle, orge, kamut, épeautre (spelt) et triticale (hybride blé-seigle), avoine?

• La maladie cœliaque n’est pas rare; elle survient dans 1 sur 100 à 300 Canadiens

Spectre clinique

Incidence Maladie cœliaque

Évolution du tableau clinique de la maladie cœliaque

• La forme classique ce fait rare

• Âge moyen de diagnostique dans la 5e décennie

• Plusieurs sont obèses

• Séroprévalence M=F, diagnostic F>H

Maladie cœliaque

Présentations de la maladie cœliaque

• Syndrome de malabsorption classique (25 %) – diarrhée, stéatorrhée, perte de poids, carences multiples

• Monosymptomatique (50 %) – Anémie férriprive, diarrhée, intolérance au lactose,

constipation

• Abdomen aigu (rare) – douleurs abdominales, intussusception, vomissement,

obstruction, perforation, lymphome

• Présentations non gastro-intestinales (25 %) – Infertilité, maladie osseuse, maladie neurologique et

psychiatrique, petite taille, diabète fragile, fatigue chronique, hausse du AST et ALT, dysfonction splénique ( H-J bodies)

Maladie cœliaque

Qui peut avoir la maladie cœliaque?

• Adultes >> enfants, femmes = hommes • À l’échelle mondiale, plutôt chez les blancs

• Tous les groupes d’âge incluant les personnes âgées

• Personnes avec autres troubles immunitaires – Diabète type 1

– Syndrome de Sjögren, cirrhose biliaire primitive

– Dysthyroïdie autoimmune

– Dermatite herpétiforme

• Membres de famille de personnes souffrant de la maladie cœliaque

• Aucune assoc. avec Lupus et arthrite rheumatoïde

Comparaison de tests sérologiques

Sérologie cœliaque Recommandations de dépistage

• IgA-antitransglutaminase (IgA-tTG), le plus sensible et spécique.

• Bilan d’immunoglobulin IgA (déficit chez 2.6%). • Si déficience en IgA, antigliadin désamidé IgG. • Option : IgA-Antitransglutaminase (IgA-tTG) + IgG-antigliadin désamidé (DGP). • IgA-anti-endomysium positif uniquement si IgA-tTG est positif, rarement nécessaire et $$$

Volta U, Caio G., Stangellini V, Giorgio R BMC Gastroeterol. 2014;14(194)

Maladie cœliaque et type HLA

Quand utiliser HLA?

• Les personnes suivant un régime sans gluten (incluant réfractaire) sans sérologie pré-régime

• Patients séronégative avec biopsie équivoque

• Patients séropositifs et biopsies normales

• Maladie cœliaque réfractaire

• Patients à risque génétique qui son séronégatif – le syndrome de Down

– le syndrome de Turner

– le syndrome de William

– des membres de famille asymptomatique

– le diabète type 1

Prévalence habituelle de DQ2

Haute prévalence de DQ2/8

Maladie Cœliaque Atypique

• Séronégatif chez 1.4% : plus agée, femme, présentation classique, maladie auto-immune

• Complications : 0.9 % - cancer, lymphome, cœliaque réfractaire type 1

• Non répondeur : non compliance 40 %

: SCI 20 %

: RGE 15%

: Intolérance au lactose 12%

Intolérances et allergies alimentaires

Intolérances et allergies alimentaires

Réactions alimentaires physiologiques

• Repas volumineux (trop manger) causent distension et provoque de la régurgitation

• Les aliments gras retardent l’évacuation gastrique, modifient la motilité

• Légumineuses, légumes crucifères, ail, oignon, etc., peuvent causer de la flatulence

• Sucres et glucides non absorbables ou peu absorbables peuvent causer la diarrhée, ballonnement, flatulence, etc.

• Les gaz intestinaux sont NORMAUX (14x/jour)

Allergie au blé et anaphylaxie

• 4-8 % des enfants, 2-4 % des adultes souffrent d’allergies alimentaires

• Aliments allergènes majeurs (8) en Amérique du Nord sont : lait de vache, œufs, arachides, blé, maïs, noix, fruits de mer, poisson

• 65 % des enfants perdent leur réactivité au blé par l’âge de 12 ans • Symptômes gastro-intestinaux dans les allergies alimentaires (dans

30-70 %) : – Œdème de la muqueuse oropharyngée – Nausée, vomissement, diarrhée, douleurs abdominales

• Dermatologique : urticaire, eczéma • Voies respiratoires : Asthme, rhinite, otite • Systémique : anaphylaxie

– Anaphylaxie induite par exercice de dépendance au blé – igE à omega-5-gliadin

Keet, CA et al, Ann Allergy Asthma Immunol, 102:410:2009

Inomata N, Curr Opin Allergy Clin Immunol, 9:238; 2009

Défis de l’antigène alimentaire

• Test cutané

– Excellente valeur prédictive négative

– Valeur prédictive positive faible

Bischoff & Crowe, Gastroenterology, 128:1089, 2005 DeGaetani & Crowe, CGH, 8: 755, 2010 Leung & Crowe, Food intolerance and food allergy. In: The Gastrointestinal Nutrition Desk Reference, 2011)

Intolérance aux produits laitiers

• Intolérance aux protéines de lait de vaches éviter produits laitiers de vaches (chèvres rarement)

• Intolérance au lactose produits laitiers sans lactose

• Intolérance au gras de lait, triacylglycérol produits laitiers sans gras

Intolérance au lactose

Symptômes causés par la mauvaise absorption du lactose résultant d’un déficit en lactase

• Déficience congénitale rare

• Insuffisance lactase constitutionnelle – Programmation génétique réduite de la synthèse de la

lactase après sevrage

– Commun chez les autochtones, asiatiques, africains et ceux de régions méditerranéennes

• Insuffisance de lactase secondaire – Gastro-entérite, maladie cœliaque, maladie de Crohn

Shaukat, A, et al Ann Int Med. 152:797, 2010

Gérance de l’intolérance au lactose

• La plupart des individus soufrant d’une intolérance au lactose peuvent tolérer 12-15 g de lactose (8-10 oz de lait)

• Yogourt, fromages durs sont naturellement sans lactose

• Suppléments de lactase liquide sont utiles • Aucun bénéfice prouvé pour programme d’adaptation

aux probiotiques • Concentration de triacylglycérol de plusieurs produits

laitiers peut causer des symptômes gastro-intestinaux non reliés à une insuffisance de lactase ou allergie à la protéine de lait de vache

Shaukat, A, et al Ann Int Med. 152:797, 2010

Comment évaluer les causes de réactions indésirables aux aliments • Antécédents d’enfance • Journal du régime alimentaire • Taux d’éosinophiles • Sérologie cœliaque ± dosage HLA DQ2/DQ8 • Endoscopie et biopsie duodénale au besoin • Évaluer pour intolérance au lactose • Test cutané pour allergènes alimentaires-RAST IgE • Essai de régime hypoallergénique, faible en

lactose, sans gluten ou faible en FODMAP

Crowe, Current Gastroenterology Reports, 3:351, 2001 DeGaetani & Crowe, CGH, 8: 755, 2010

Test de laboratoire pour réactions indésirables aux aliments à médiation

immunitaire

• IgG sérique aux aliments – non acceptable

Bischoff & Crowe, Gastroenterology, 128:1089, 2005 DeGaetani & Crowe, CGH, 8: 755, 2010 Stapel SO, et al, EAACI Task Force Report. Allergy, 63:793, 2008

L’intolérance au gluten

“Tell them measles contain gluten and they’ll line up around the block”

Spectre clinique

Sommaire de réactions indésirables au blé ou gluten

Type de ARF À médiation immunitaire

Dommage de tissue

Facteurs génétiques

Hypersensibilité au blé

Médiation IgE Passager Oui

Maladie cœliaque Médiation par cellules T

Persistant avec ingestion de gluten

Oui

Sensibilité au gluten non-cœliaque

Immunitaire inné? Autre mécanisme?

Microscopique Inconnu

Intolérance à l’amidon de blé

Non immunitaire Non apparent Non

Définir la sensibilité au gluten

Définition Oslo

Sensibilité au gluten - maladie de cœliaque

Une entéropathie auto-immunitaire chronique du petit intestin précipité par un niveau d’exposition au gluten alimentaire chez les individus génétiquement prédisposés

Sensibilité au gluten - non cœliaque Un ou plus d’altérations immunologique, morphologique et/ou symptomatique déclenché par l’ingestion du gluten chez les individus chez qui la maladie cœliaque a été exclue

Ludvigsson J, et al, Gut 2013.62(1):43-52

L’intolérance au gluten non cœliaque

• Pas une nouvelle entité, rapportée en 19801

• Prévalence inconnue, mais supérieure à la maladie cœliaque, mais sans données

• Varie de 0,548 % à 30 % E.U.!! 2

• Études de la prévalence reflètent les références biaisées

• Présentement aucun critère spécifique ou test pour diagnostiquer IGNC!3

• Association avec maladies allergiques4

1. Cooper, BT, et al, Gastroenterol 1980;79;801 2. Digiacomo DV et al, Scand J Gastroenterol 2013;48:921 3. Sabatino, AD & Corazzo, GR, Ann Intern Med 2012;156:309 4. Massari, S, et al, Ine Arch Allergy Immunol, 2011;155;389

L’intolérance au gluten comme entité clinique

• Femme, diarrhée chronique, augmentation de l’infiltration cellulaire de la lamina propria

• Régime de 3 mois sans gluten

• HLA DQ2 associé avec maladie de cœliaque

• Patients avec diarrhée chronique avec expression HLA-DQ2 bénéficient d’un régime sans gluten

Cooper BT, et al. Gastro, 1980 Howel MD, et al. J Exp Med. 1986 Wahnshaffe C, Gastroenterology, 2001

Mécanisme proposé de la sensibilité au blé non -cœliaque

Intolérance au gluten

Effet Nocebo Perception est réalité La logique n’est plus

Maladie cœliaque et type HLA

L’intolérance au blé non cœliaque

• Révision de 10 ans, de cas avec symptômes style SCI ayant reçu un diagnostique de sensibilisation au blé (SB) par un défi contrôlé par placebo à double anonymat (réaction au gluten ou blé), 276 diagnostiqués

• Deux groupes, IBNC seul ou IBNC avec multiples sensibilités alimentaires.

• Augmentation de AGA IgA et IgG

• Augmentation d’éosinophiles en muqueuse duodénale et colique

Campanella et al, Scand J Gastroenterol, 2012

Mécanisme putatif de l’IGNC

• AGA IgA élevé, IgG (jusqu’à 50 % + AGA IgG)1

• Association spécifique au HLA DQ2 & DQ8 • Certaines recherches suggèrent que le gluten peut activer

le système immunitaire innée (IL-8, IFN-y, etc) en IGNC 2

• Augmentation de la perméabilité, inflammation de la muqueuse, activation des basophiles, mais pas trouvée dans des études récentes 3

• Autres mécanismes proposés inclue complexe immun, auto-immun, microbiome, inhibiteur de la trypsine d’amylase de blé4, toxicité, faux neurotransmetteurs, «leaky gut»…

1. Volta, U et al, J Clin Gastroenterol 2012;46:680 2. Sabatino, AD & Corazzo, GR Ann Intern Med 2012;156:309 3. Bucci C. et al. Clin Gastro Hepatol, in press 4. Junker, Y et al, J Exp Med 2013;209:2395

Réponse symptomatique au régime sans gluten – Est-ce diagnostic d’intolérance?

• Réponse placebo dans le SCI jusqu’à 70 % • Gluten (augmentation de prolamines) est difficile

à digérer, augmente le volume de selles • RSG élimine souvent d’autres facteurs

alimentaires • Potentiellement d’autres mécanismes expliquent

les bienfaits – sensitivité aux facteurs autres que le gluten et même les grains

• VPP de l’amélioration des symptômes après le retrait du gluten pour la maladie cœliaque, seulement 36% dans une étude1

1Campanella, et al, Scand J Gastroenterol 2008;43:1311 Sainsburg, A, et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11:359

Baisse dans la sensibilité de tests ELISA suite au traitement avec RSG

Intolérance au gluten Sérologie

• Test de provocation au gluten : 2 tranches de pain (3gm) pour deux semaines sérologie et biopsies après quatres semaines

• Si IgA-tTG et IgG-antigliadin désamidé négatif

• HLA DQ2 et DQ8 • AGA IgG, IgA

Preuves souvent absentes pour intolérance au gluten non cœliaque

• Études prospectives • Définition précise des symptômes nécessaire • Association (AGA) n’est pas égale à la cause • Contrôles adéquats et appropriés des études cliniques

– SCI sensible au gluten versus SCI

• Dépendance au gluten (DB RCT)* – Défi alimentaire

• Exclusivité d’intolérance au gluten prouvé – D’autres parties du blé – D’autres aliments / facteurs alimentaires FODMAPS – Problèmes de confusion « l’abdomen fait mal! »

Carraccio et al. AJG 2012

Syndrome du colon irritable et l’intolérance alimentaire

Coexistant ou

Indépendant?

Diagnostic antérieur de SCI dans la maladie cœliaque

• La littérature actuelle suggère qu’un diagnostic SCI précédent a souvent été fait chez les patients cœliaques (18,1 – 36 %)

– Données parviennent surtout de sondage fait auprès de patients, 29 – 36 % (4-6)

Green et al. AJG 2001 Cranney et al. DDS, 2007 Baratt et al. DDS 2008 Corazza et al. 1996

Intolérances alimentaires et syndrome du côlon irritable (SCI)

• Domaine controversé avec des études pour et contre un rôle pour intolérances alimentaires dans SCI – 150 patients externes avec SCI et des symptômes causés par des

variétés d’aliments spécifiques – Randomiser à 3 mois d’élimination spécifique versus régime

fictif d’élimination – Résultats principaux de la sévérité des symptômes SCI (10 % de

réduction) et les résultats de cotation global étaient nettement améliorés avec le régime spécifique

– Tendance à bénéficier avec résultats secondaires incluant QOL

• La majorité des patients avec SCI a une intolérance alimentaire avec réactions non spécifiques aux aliments – présumés mécanismes neuro hormonaux

W. Atkinson et al, Gut, 53:1459, 2004

Traitement diététique pour SCI, DGAF

Régime Preuves pour utilisation

Faible en gras Limité

Sans gluten Limité

Intolérance aux glucides spécifiques Peu à aucun

FODMAPS Limité

Paléolithique Minimal

Candidose Aucun

Autres… ?

« Gluten » cause des symptômes chez les patients souffrant de SCI sans maladie cœliaque

SCI-D et Intolérance au gluten

• Sérologie négative

• IgG-antigliadin positif

• HLA DQ2 positif

• Réponse symptomatique favorable au régime sans gluten (RSG)

Wahnschaffe et al

Predictors of clinical response to GFD in IBS-D

Clin Gastroenterol 1995; 9:231

Essai contrôlé du régime SG chez les patients souffrant de SCI-D

• RCT chez 45 sujets avec SCI-D comparant 4 semaines de RSG versus RG

• Stratifié par statut HLA DQ 2/8

• Selles, transit intestinal, perméabilité, histologie

• Plus de selles avec RG, surtout si HLA DQ2/8+

• RSG bénéfique pour les patients SCI-D (fréquence des selles, perméabilité) surtout si HLA DQ2/8 est positif

• Aucun effet sur transit ou histologie

Vasquez-Rocque, et al, Gastroenterol 2013,144:903

Normalisation du score des symptômes gastro-intestinaux et fréquence des selles atteinte

avec RSG

Étude de suivi

• Sensibilité au gluten auto déclarée

• Reprises d’essais

• Régime faible en FODMAPS

• Tous les symptômes ont disparu

• Aucune réponse au gluten

• Seulement 8 % ont réagi au gluten

Biesiekierski JR et al. Gastro 2013

Réactions indésirables aux FODMAPS

• Oligosaccharides Fermentescibles, Disaccharides, Monosaccharides et de Polyols

fructose et fructanes

Sorbitol

Sucrose

Lactose

Messages à retenir

Messages à retenir

• La maladie cœliaque n’est pas rare; (1 en 100-300)

• La maladie cœliaque peut coexister avec SCI ou une mimique de SCI/ autre DFGI

• Ne peut pas différencier cliniquement IGNC de la maladie cœliaque

• Régime sans gluten demeure le soutien principal de la thérapie pour les deux conditions

• Comment l’IGNC contribue au DFGI demeure vague, mais des mécanismes multiples sont impliqués

Messages à retenir • Sérologie pour maladie cœliaque avant d’essayer

régime SG

• Effectuer sérologie appropriée ± Bx

• Élimination de gluten ou blé et autres glucides peut avoir des bienfaits pour SCI par effet nocebo

• RSG bénéfique chez les patients souffrant de SCI si HLA DQ2+DQ8 +

• Essayer le régime faible en FODMAP avec autant de chance de succès surtout si absence de HLA DQ2

• Régime SG augmente le risque d’obésité : Journal of Medicinal Food

Messages à retenir

• Patient symptomatiquement complexe

• Effet nocebo souvent insurmontable

• Si le régime est nutritionnellement adéquat aucune intervention est nécessaire après investigations et éducation du patient

• Respecter l’opinion du patient est la clef du succès!

• Plus de recherches nécessaires

QUESTIONS

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