Coinfección VIH y Hepatitis C Trasplante hepático

María de los Remedios Alemán VallsHospital Universitario de Canarias

HIV y enfermedad hepáticaEnfermedades oportunistas

Alcohol

Cacaína, heroína

NNRTIsPIsNRTIs

Reconstitucióninmune

Virus de hepatitis

Tratamiento VIH

DM tipo 2 Dislipemia

CoCo--infecciinfeccióón VIH / VHCn VIH / VHC

IFN + RIB

¿Cómo influye el VIHsobre el VHC?

¿Cómo influye el VHCsobre el VIH?

HIVHIV HCVHCVTARGA

Tratamiento actual

1. Virus de la hepatitis C

2. Co-infección VIH – VHC

3. Tratamiento actual:

a. Farmacológico

b. Trasplante hepático.

Virus de la hepatitis C

introducción

1947. Hepatitis A y B1960 y 1970. Se aísla VHA y VHB1975. Virus Hepatitis no A, no B

1981. Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) (1985)

década 80-90 tratamiento con interferón virus no A, no B

Virus de la hepatitis C• Aislado en 1989.• Virus RNA. Familia Flavovirus.• Elevada Tasa de Mutabilidad:

– Gran número de subtipos– Evasión al sistema inmunitario

• Alto grado de cronificación

Hepatitis crHepatitis cróónica por nica por VHCVHCHHíígado normalgado normal

genotiposgenotipos subtipossubtipos cuasiespeciescuasiespecies

1

2

3

4

5

6

1a

1b

variabilidad genética del VHC

Formas de transmisiónTransfusiones: Riesgo alto hasta antes 1990 en países desarrollados

Estudio europeo 2002- VIH: 1 c/ 400000 donaciones- VHC: 1 c/ 250000 donaciones- VHB: 1 c/100000 donaciones

Desde hace un año: estudio genotípico (carga viral)

Uso de drogas vía parenteral:

El VHC es 10 veces más infectivo que el VIH

UHTD: 92% de los ADVP son VHC (+)

Canarias 2005: 8000 donaciones 9 meses: 3 VHC (+)

Exposición nosocomial Hemodiálisis

Vía sexual Riesgo bajo (5%). Grupos de actividades de riesgo alto.

Transmisión vertical Riesgo bajo (4%). Aumenta con CV alta y VIH (+)

diagnóstico

• Serología: – Ac VHC (ELISA)

• Carga viral de VHC (PCR)• Biopsia hepática - Fibroscán

– Grado de Fibrosis / Necrosis.

Epidemiología 11--3 % poblaci3 % poblacióónn170 millones170 millones (OMS)(OMS)

EspaEspañña:a: 1,6 1,6 –– 2,6 %2,6 %

800000 infectados crónicos VHC

Canarias: 2,1 % de la población general año 2007

Causa más frecuente de hepatitis crónica, cirrosis y hepatocarcinoma en el mundo occidental¹Primera indicación de trasplante hepático en Europa y Estados Unidos²Elevado nº de pacientes por diagnosticar

1. Sánchez Tapias et al. Ann Inter Med. 19902. Di Bisceglie. Lancet 1998

Historia natural de la Hepatitis C

HígadonormalHígadonormal

Infecciónaguda

Infecciónaguda

Infeccióncrónica

Infeccióncrónica

Hepatitiscrónica

Hepatitiscrónica

CirrosishepáticaCirrosishepática

Complicacionesy muerte

Complicacionesy muerte

50 – 85%15 – 50%

hepatitis crónicaautolimitada

2 – 20 %

6%

3 - 7 %

cirrosis

descompensaciónCHC3 - 6%

exitus

Manifestaciones extrahepáticasHematológicas• Crioglobulinemia mixta• Anemia aplásica• Trombocitopenia• Linfoma no Hodgkin de células B

Dermatológicas• Porfiria cutánea tarda• Liquen plano• Vasculitis cutánea

necrotizante

Renales• Glomerulonefritis• Síndrome nefrótico

Endocrinas• Anticuerpos antitiroideos• Diabetes mellitus

Salivares• Sialadenitis

Oculares• Úlcera corneal• Uveítis

Vasculares• Vasculitis necrotizante• Poliarteritis nodosa• Fibrosis pulmonar

Neuromusculares• Debilidad/mialgia• Neuropatía periférica• Artritis/artralgia

Fenómenosautoinmunitarios• Síndrome CREST• Granuloma• Autoanticuerpos

Eliminar el virusDetener la progresiónAliviar los síntomas

ObjetivoObjetivo primarioprimario = = curacurarr

Reducir la progresión de la fibrosisReducir la progresión a cirrosisRetrasar descompensaciónRetrasamos CHC

Objetivo secundario = retrasar/reducir

ObjetivoObjetivo del del tratamientotratamiento VHCVHC

NivelesIFN α(U/mL)

Dosis IFN αalta

IFN Pegilado

1 semana

INF convencional

RIBAVIRINA+

tratamiento

Tipos de respuesta virológicaNivel basal Tratamiento Seguimiento

Respuestasostenida(curación)

Sin respuesta

Recaída

Respuestaparcial

ARN-VHCIndetectable

AR

N-V

HC

Rebote

Límite de detección

6 mesesGenotipo 1 y 4: RVS 40-60%

TiempoGenotipo 2 y 3: RVS 75-90% Zeuzem et al. N Engl J Med. 2000.

INTERFERÓNEfectos

secundarios• Síntomas de tipo gripal

– Cefalea– Fatiga o astenia– Mialgia, artralgia– Fiebre, escalofríos

• Náuseas• Anorexia• Diarrea• Síntomas psiquiátricos

– Depresión, Insomnio• Alopecia• Reacción en el punto de inyección• Leucopenia, trombopenia• Tiroiditis• Autoinmunidad

RIBAVIRINA• Anemia hemolítica

• Teratogenicidad

• Tos y disnea

• Erupciones y prurito

• Insomnio

• Anorexia

Coinfección VHC - VIH

VHCVHCVIHVIH

• VHC disminuye la expectativa de vida en coinfectados.

MACIAS J et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998; 17:167

• Riesgo Relativo de 1.7 para nuevo evento SIDA y menor aumento de CD4 con terapia HAART.

The Swuis HIV Cohort Study. Lancet 2000; 356:1800

• Aumenta riesgo hepatotoxicidadpor acción de los antirretrovirales

• Aumento de transmisión sexual de VHC: 2.5% vs. 13%

Eysler ME et al. Ann Intern Med 1991; 115:764.

• Aumento de la transmisión vertical. Aumento del RNA-VHC

Thomnas Dl et al J.Infect Dis 1998; 177:1480

• Tasa de transmisión x 2 Bonacini M y Pirot M. Arch Intern Med 2000; 200:365

• Acelera progresión a cirrosis y aumenta la incidencia CHC

Prevalencia mundial del VHCen pacientes con infección por VIH

Asia26%Europa

33%España

50%

EE.UU.30%

Canarias 33%

Sherman et al. Antiviral Ther 2006; 5(Suppl 1):64–65Lauer & Walker. N Engl J Med 2005; 345:41–45

Soriano et al. XIII International AIDS Conference, 2005; Abstract ThOrB655

DISTRIBUCIÓN DE LA ACTIVIDAD DE RIESGO POR AÑOSTRANSMISIÓN DEL VIH EN PACIENTES DEL HUC

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

% pacientes

1985 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002

Años

Heterosex

homos

UDVP

¿¿influye en la influye en la progresiprogresióón a cirrosis?n a cirrosis?

lentalenta

rápidarápida

velocidadde

progresión

sexo femenino, edad joven, baja carga viral

alcohol, coinfección con VIH y/o VHB, fibrosis

hígado sano

infección aguda

hepatitiscrónica50-85%

desarrollo cirrosis2-20%

riesgo cáncer:1-4%

por año

< 20 años

> 30 años

(2-5) (2-3) (3)

1 Thomas DL, et al. JAMA. 2000;284:4501 Thomas DL, et al. JAMA. 2000;284:450--456. 456. 2 2 BenhamouBenhamou Y, et al. Y, et al. HepatologyHepatology. 1999;30:1054. 1999;30:1054--1058. 1058. 3 Graham CS, et al. 3 Graham CS, et al. ClinClin Infect Dis. 2001;33:562Infect Dis. 2001;33:562--569. 569. 4 4 BodsworthBodsworth NJ, et al. J Infect Dis. 1991;163:1138NJ, et al. J Infect Dis. 1991;163:1138--1140.1140.

Complicaciones de la cirrosis hepática enpacientes con o sin infección por el VIH

Complicaciones de la cirrosis hepática enpacientes con o sin infección por el VIH

• Ascitis• Sangrado por varices esofágicas• Ictericia no obstructiva• Peritonitis bacteriana espontánea (PBE)• Encefalopatía hepática (EH)• Síndrome Hepatorrenal (SHR)• Carcinoma Hepatocelular (CHC)

• Ascitis• Sangrado por varices esofágicas• Ictericia no obstructiva• Peritonitis bacteriana espontánea (PBE)• Encefalopatía hepática (EH)• Síndrome Hepatorrenal (SHR)• Carcinoma Hepatocelular (CHC)

Cardenas & Gines, J Hepatol, 2005; Bruix J, J Hepatol, 2001.Cardenas & Gines, J Hepatol, 2005; Bruix J, J Hepatol, 2001.

Frecuencia de complicaciones específicas tras la primeradescompensación hepática en pacientes coinfectados

Pineda JA et al, Hepatology. 2005, 41:779-89

Frecuencia de complicaciones específicas tras la primeradescompensación hepática en pacientes coinfectados

Pineda JA et al, Hepatology. 2005, 41:779-89

EncefalopatíaSangrado V-EAscitisIctericiaPBECHCOtras*

EncefalopatíaSangrado V-EAscitisIctericiaPBECHCOtras*

14%4%66%11%3%2%1%

14%4%66%11%3%2%1%

HCV/HIVCo-infectados

n=180HCV/HIVHCV/HIV

CoCo--infectadosinfectados

n=180n=180HCV

Monoinfectados

n=1,037HCVHCV

MonoinfectadosMonoinfectados

n=1,037n=1,037

8%27%38%2%2%17%4%

8%27%38%2%2%17%4%

0.01<0.001<0.001<0.001

0.83<0.001

0.02

0.01<0.001<0.001<0.001

0.83<0.001

0.02

ppp

PBE= peritonitis bacteriana espontánea; CHC= carcinoma hepatocelular; *Sindrome hepatorrenalPBE= peritonitis bacteriana espontPBE= peritonitis bacteriana espontáánea; CHC= carcinoma nea; CHC= carcinoma hepatocelularhepatocelular; *; *SindromeSindrome hepatorrenalhepatorrenal

Efecto del VIH sobre la progresión a cirrosis en HCC

Incidencia de cirrosisen diez años (%)

Tiempo medio transcurridohasta la cirrosis (años)

23,2

6,9

P < 0,001

25

2,6%

14,9%

02468

10121416

VIH - VIH +

Frec

uenc

ia(%

)

P < 0,01

5

10

15

20

Tiem

po(a

ños)

0VIH - VIH +

n = 431 116Soto et al. J Hepatol 1997; 26:1–5

n = 431 116

¿¿influye en el influye en el estado inmunolestado inmunolóógico?gico?

Aumento de CD4 en pacientes coinfectados VIH/VHC en TARGA

• Aumento de CD4 después de iniciarTARGA en pacientes coinfectados.

– 8 estudios (n=6216 pac).

• El aumento de CD4 en pacientescoinfectados fue menor que en pacientes monoinfectados por el VIH.

Aumento de CD4 a los 12 meses de tratamiento (cels/mm3)

Greub 2000 152 119

Rancinan 2002 105 82

De Luca 2002 -- --

Klein 2003 135 124

Sulkowski 2002 167 145

Chung 2002 151 137

Lincoln 2003 185 150

Macias 2003 204 147

Metaánálisis

VIHn=4037

VIH/VHCn=2179

Miller MF, et al. Miller MF, et al. ClinClin Infect Dis. 2005;41:713Infect Dis. 2005;41:713--720.720.

¿¿influye en lainfluye en lamortalidad?mortalidad?

factores pronfactores pronóósticossticosde supervivenciade supervivencia

infuencia de la coinfección por el VIH en la supervivencia a corto plazo de pacientes con cirrosis hepática

descompensada relacionada a VHCPineda JA et al. Hepatology. 2005, 41:779-89.

infuencia de la coinfección por el VIH en la supervivencia a corto plazo de pacientes con cirrosis hepática

descompensada relacionada a VHCPineda JA et al. Hepatology. 2005, 41:779-89.

meses

706050403020100

supe

rviv

enci

a

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

HIV-negativo

HIV-positivo

No. at riskHIV-negativo 1037 619 429 313 208 133 62 9HIV-positivo 180 75 46 30 19 11 5 3

p=<0.001

1-año

2-años

5-años

VHC 74% 61% 44%

VHC/VIH 54% 40% 25%

Supervivencia de pacientesInfectados por el VHC con y

sin infección VIH

1997-2004. Estudio prospectivo4525 pacientes VIH (+), de ellos 2664 (59%) eran coinfectados con el VHC

AIDS Vol 20(1)2 January 2006 p 49-57 Merchante N et al,

Merchante N et al, AIDS Vol 20(1)2 January 2006p 49-57

Predictores de mala evolución en pacientes coinfectados HIV/VHC con enfermedad hepática avanzada

Mortalidad en pacientes con cirrosis por VHC, con y sin coinfección po el VIH después de un primer

episodio de descompensación hepática

• Bajo número de CD4• No tomar tratamiento

antirretroviral• Enfermedad hepática

avanzada• Encefalopatía como

primera causa de descompensación

Pineda JA et al. Pineda JA et al. HepatologyHepatology 2005: 41: 779.2005: 41: 779.Merchante N et al. AIDS 2006: 20: 49.Merchante N et al. AIDS 2006: 20: 49.

tratamiento

Coinfección VIH - VHCerradicativosupresivo

VIH

RNART

Núcleo

Integracion

ProvirusPro

VHC

RNAProcitosol

Pol

CD4+ Linfocito T

Hepatocito

¿Cuándo iniciar el tratamiento ?

Valorar la relación riesgo/beneficio teniendo en cuenta:

• Considerar el momento óptimo para el paciente:

- Situación personal- TARGA (tto antirretroviral de alta eficacia)

• Los factores asociados con buena repuesta:- Sexo femenino- Edad < 40 años- Genotipo 2 y 3- RNA-VHC <800.000U/mL- Fibrosis leve

RVS para el tratamiento de la infección por el VHC

VIH-neg VIH-pos------------------------------------------------------------------

IFN monoterapia 20% <10%

IFN + ribavirina 45% 12-21%

IFN-Peg + ribavirina 55% 27-48%

Respuesta al tratamiento con IFN peg + RIB

tratamiento nº pac RVSgenot

1-4

genot

2-3

RIBAVICCarrat et al, 2005

IFN α-2b + RBV (0.8 g/d)PEG-IFN α-2b + RBV (0.8 g/d) 412

20

276

17

7

38

6

14

7

2914

43

44

Hosp. ClinicLaguno et al, 2004

IFN a-2b + RBV (0.8-1.2 g/d) PEG-IFN α-2b + RBV (0.8 – 1,2 g/d) (24 sem gen 2-3)

9521

4447

53

ACTG A5071Chung et al, 2004

IFN α-2a + RBV (0.6-1 g/d)PEG-IFN α-2a + RBV (0.6-1 g/d) 166

12

2733

73

APRICOTTorriani et al, 2004

IFN α-2a + RBV (0.8 g/d)PEG-IFN α-2a + RBV (0.8 g/d)PEG-IFN α-2a + placebo

868

12

4020

20

6236

¿cuánto tiempo?¿a qué dosis?

Aclaramiento del RNA-VHCen pacientes coinfectados VHC/VIH

11ªª fase fase (aclaramiento de virus)(aclaramiento de virus)

22ªª fase fase (aclaramiento de (aclaramiento de ccééll infectadas)infectadas)

HIV

Torriani et al. JID 2003; 188: 1498-507.

Aclaramiento del RNA-VHCen pacientes coinfectados VHC/VIH

1ª fase(aclaramiento de virus)

2ª fase(aclaramiento de cél infectadas)

HIV

Torriani et al. JID 2003; 188: 1498-507.

SuperSuper--respondedoresrespondedores ?Valor predictivo de RVS de la determinación de RNA de VHC en la semana 4 en 36 pacientes coinfectados VIH-VHC con genotipo 2-3 tratados para la infección porVHC durante 24 semanas

69%

95%

37%

90%

45.5%

5.3%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

rpta Fin tto RVS Recaídas

HCV-RNA posHCV-RNA neg

p<0.05

Crespo et al. CROI 2006Dosis fijas de RIB a 800 mg/dl

Dosis de Inducción: - Peg-interferón alfa 2a; (Coral-1)

Estudio CORAL-1:Peg 270 µg/s + RBV

1000-1200 mg/dPeg 180 µg/s + RBV

1000-1200 mg/dA

S 4 S 12

Peg 180 µg/s + RBV 1000-1200 mg/dB

Conclusión: No se observó efecto beneficioso de la opción A de inducción con respecto a la B.

Objetivo:Comparar la respuesta virológica a la semana 12.

ICAAC-2005. Washington

Estudio Presco

n=389

semanas0 96724824 60 84

Peg-

IFN

+ R

BV

1000

-120

0 m

g/da

y

12 36

Follow-up

G2,3

G1,4

G1,4

G2,3

Follow-up

Follow-up

Follow-up

Solo continuaron aquellos pacientes con RVP.

N=192

N=45

N=96

N=56

Dosis altas de RBV + pegIFN mejora RVS, mientras que la prolongación no mejora la eficacia.

Estudio Perico

SISI

NONO

2,32,3

2,32,3

1,41,4

1,41,4

24 24 semsem

48 48 semsem

48 48 semsem

72 72 semsem

IFN 180 mcg/ml+

RBV 1000-1200 mg/díaRVRRVRvsvs

IFN 180 mcg/ml+

RBV 2000 mg/día+ eritropoyetina

4 semanas4 semanas

Tiempo de tratamientoNO COINFECTADOS.• genotipo 1 y 4 : 48 semanas de tratamiento con IFN

pegilado 1 dosis sc/sem más Ribavirina • genotipos 2 y 3: 24 semanas de tratamiento con IFN

pegilado más Ribavirina

COINFECTADOS. • Todos los genotipos: 48 semanas de tratamiento con

IFN pegilado 1 vial sc/sem más Ribavirina

Los datos clínicos justifican un tratamiento individualizadobasado en el genotipo del VHC y las características

del paciente: “ TTO A LA CARTA”Hadziyannis et al. Ann Intern Med. 2004.

¿Qué pacientes coinfectados

debemos tratar?

el tratamiento para la HCC en VIH (+)

prioritario

- Más rápida progresión a cirrosis- Mayor riesgo de hepatotoxicidadde los TAR en coinfectados

Soriano et al, AIDS, 2004

¿nº de linfocitos CD4? -La eficacia del tratamiento parael VHC podría estar influenciada por la cifra basal de CD4

Soriano et al, Clin Infect Dis, 1998

Idealmente deben tener más de 250-350 cel/ml

Soriano et al, AIDS, 2004

Trasplante hepTrasplante hepáático tico en en

pacientes con el VIHpacientes con el VIH

Trasplantes de hígado con y sin infección por VHC en EE.UU.

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Relacionados con el VHC Otros

Kim. Hepatology. 2002.

0100200

300400

500600700

800N

º de

paci

ente

s

1985 1988 1991 1994 1997 2000 2003 2006

Año

Gráfico de incidencia - VIH (HUC)

Incidencia Prevalencia*

Mortalidad relacionada con enfermedadhepática antes y después de la introducción

del TARGA en pacientes coinfectados

BicaBica et al. et al. ClinClin Infect Infect DisDis 2004. 2004. PuotiPuoti et al. JAIDS 2003. et al. JAIDS 2003. Soriano et al. Soriano et al. EurEur J J EpidemiolEpidemiol 2002. 2002. MartinMartin--CarboneroCarbonero et al. AIDS Res Hum et al. AIDS Res Hum RetrovirRetrovir 2004. 2004. MacMacííasas J. J. EurEur J J ClinClin MicrobiolMicrobiol Infect Infect DisDis 2004.2004.

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

Mue

rtes

Mue

rtes

(%)

(%)

Italia Italia (Brescia)(Brescia)

EspaEspaññaa(Madrid)(Madrid)

USA USA (Boston)(Boston)

13%13%

35%35%

5%5%

12%12%

45%45%

50%50%era preera pre--TARGATARGAera postera post--TARGATARGA

4%4%

18 %18 %

EspaEspaññaa((SevillaSevilla))

HUC19 muertes en 2005-2006 en pacientes VIH(+)

13 coinfectados11 de causa hepática (57%)

http://www.gesida.seimc.orghttp://www.gesida.seimc.org

La infección por el VIH no es una contraindicación para el

trasplante hepático

La infecciLa infeccióón por el VIH n por el VIH nono es una es una contraindicacicontraindicacióón n para elpara el

trasplante heptrasplante hepáático tico

Criterios para la inclusión en lista de trasplante de pacientes infectados por el VIH

Relacionados con el trastorno de órgano que motiva el trasplante.mismo criterio que los empleados en pacientes VIH (-)

Relacionados con la infección por el VIH- criterios clínicos- criterios inmunológicos- criterios virológicos- criterios psiquiátricos- criterios sociales

EnfermEnferm InfeccInfecc Microbiol Microbiol ClinClin 20052005

Trasplante hepático en Canarias en

pacientes VIH (+)• Hospital Universitario de La Candelaria.• Actualmente: 3 tx hepáticos en

pacientes VIH (+)– 1 Hospital Universitario de Canarias– 1 Hospital Universitario de La Candelaria – 1 Hospital Dr Negrín.

Control de su infección VIH en el hospital habitualControl de su infecciControl de su infeccióón VIH en el hospital habitualn VIH en el hospital habitual

Control del tx. hepático por S. de Digestivo HUNSCControl del Control del txtx. hep. hepáático por S. de Digestivo HUNSCtico por S. de Digestivo HUNSC

Supervivencia a corto/medio plazo de pacientes con trasplante hepático VIH(+) vs VIH (-)

resultados similares

Supervivencia a corto/medio plazo de pacientes con trasplante hepático VIH(+) vs VIH (-)

resultados similares

HIV +N=24

HIV +HIV +N=24N=24

HIV –N=5,225

HIV HIV ––N=5,225N=5,225

ppp

Supervivencia:1 año2 años3 años

Supervivencia:Supervivencia:1 a1 aññoo2 a2 aññosos3 a3 aññosos

87%73%73%

87%87%73%73%73%73%

87%82%79%

87%87%82%82%79%79%

NSNSNS

NSNSNSNSNSNS

Ragni M et al. J Infect Dis. 2003; 188:1412-20.Ragni M et al. J Infect Dis. 2003; 188:1412-20.

Enfermedad hepática avanzada en VIH (+)Situación actual en España

Enfermedad hepática avanzada en VIH (+)Situación actual en España

•infección VIH*• co-infection VHC**• co-infectionVHB**• cirrosis hepática**

- Estadio B Child-Pugh- Estadio C Child-Pugh

••infecciinfeccióón VIH*n VIH*•• coco--infectioninfection VHC**VHC**•• coco--infectionVHBinfectionVHB****•• cirrosis hepcirrosis hepááticatica****

-- EstadioEstadio B ChildB Child--PughPugh-- EstadioEstadio C ChildC Child--PughPugh

140.000 77.0007.0006.7201.814470

140140..000 000 7777..0000007.0007.0006.7206.7201.8141.814470470

-55%5%8%

27%7%

--55%55%5%5%8%8%

27%27%7%7%

casoscasoscasospacientespacientespacientes

Candidatos a txhepàtico

Candidatos a Candidatos a txtxhephepààticotico 17%17%17% 1.1421.1421.142

* Hamers FF. Lancet. 2004; 364:83; **GESIDA/FIPSE. EIMC. 2005;23:340.

* * HamersHamers FF. Lancet. 2004; 364:83; **GESIDA/FIPSE. EIMC. FF. Lancet. 2004; 364:83; **GESIDA/FIPSE. EIMC. 2005;23:340.2005;23:340.

Trasplante hepático en pacientes VIH (+) en Italia: 2002-2006 (N=37)

Trasplante hepático en pacientes VIH (+) en Italia: 2002-2006 (N=37)

Hombres

Edad

VHC/VHB/Otros

seguimiento (días)

Mortalidad

Hombres

Edad

VHC/VHB/Otros

seguimiento (días)

Mortalidad

85%

44 (36-58)*

82%/12%/6%

426 (0-1,323)*

10** (30%)

85%

44 (36-58)*

82%/12%/6%

426 (0-1,323)*

10** (30%)

** muertes debidas a enfermedad hepática terminal por reinfección por el VHC (3 casos)

** muertes debidas a enfermedad hepática terminal por reinfección por el VHC (3 casos)

Trasplante hepático en pacientes VIH (+) en Francia: 2000-2005 (N=41)

Trasplante hepático en pacientes VIH (+) en Francia: 2000-2005 (N=41)

hombres

edad

VHC/VHB/Otros

Seguimiento (días)

Mortalidad

hombres

edad

VHC/VHB/Otros

Seguimiento (días)

Mortalidad

83%

43 (29-63)

83%/15%/2%

2 (1-5)

8** (19.5%)

83%

43 (29-63)

83%/15%/2%

2 (1-5)

8** (19.5%)

**muertes debidas a enfermedad hepática terminal por reinfección por el VHC (5 casos)

**muertes debidas a enfermedad hepática terminal por reinfección por el VHC (5 casos)

Cohorte española de pacientes con infección VIH trasplantados

(FIPSE trasplantados-HIV-05 / GESIDA 45-05 )(N=88)

Cohorte española de pacientes con infección VIH trasplantados

(FIPSE trasplantados-HIV-05 / GESIDA 45-05 )(N=88)

0

5

10

15

20

25

30

2002 2003 2004 2005 2006 2007

OLT-HIVTx H

2007; 90 trasplantes hepáticos en 88 pacientes2007; 90 trasplantes hep2007; 90 trasplantes hepááticos en 88 pacientesticos en 88 pacientes

Trasplantes hepáticos en España en pacientes con infección VIH en la era HAART ( n= 65)

características demográficas

Trasplantes hepáticos en España en pacientes con infección VIH en la era HAART ( n= 65)

características demográficas

50 (77%)41 (38-45)*

50 (77%)7 (11%)4 (6%)4 (6%)

5050 ((7777%)%)4411 (38(38--45)*45)*

5050 ((7777%)%)77 ((1111%)%)4 (4 (66%)%)4 (4 (66%)%)

Hombres EdadContagio VIH: - ADVP- Sexual**- Hemofílicos- otros.

Hombres Hombres EdadEdadContagio VIH: Contagio VIH: -- ADVPADVP-- Sexual**Sexual**-- HemofHemofíílicoslicos-- otros.otros.

** 4 heterosexuales, y 3 varones homosexuales** 4 ** 4 heterosexualesheterosexuales, y 3 , y 3 varonesvarones homosexualeshomosexuales

Trasplantes hepáticos en España en pacientes con infección VIH en la era HAART ( n= 65)

características de la enfermedad hepática (N=65)

Trasplantes hepáticos en España en pacientes con infección VIH en la era HAART ( n= 65)

características de la enfermedad hepática (N=65)

Etiología cirrosis hepática*- VHC- VHB**- VHC+VHB**Estadio Child-Pugh- A- B- C

EtiologEtiologíía cirrosis hepa cirrosis hepáática*tica*-- VHCVHC-- VHB**VHB**-- VHC+VHB**VHC+VHB**EstadioEstadio ChildChild--PughPugh-- AA-- BB-- CC

54 (83%)4 (6%)7 (11%)

5 (8%)30 (48%)28 (44%)

5454 ((8383%)%)44 ((66%)%)

77 ((1111%)%)

55 ((88%)%)3030 ((4848%)%)2828 (44%)(44%)

•10 pacientes (16%) tenían un carcinoma hepatocelular.** Delta co-infección en 6 casos.

••10 pacientes (16%) ten10 pacientes (16%) teníían un carcinoma an un carcinoma hepatocelularhepatocelular..** Delta co** Delta co--infecciinfeccióón en 6 casos.n en 6 casos.

Trasplantes hepáticos en España en pacientes con infección VIH

3 (2-7)12 (18%)12 (6-27)

3 (23 (2--77))1212 ((1818%)%)1212 ((66--2277))

Tiempo en lista de espera (m)MortalidadSeguimiento (m)

Tiempo en lista de esperaTiempo en lista de espera (m)(m)MortMortalidadalidadSeguimiento (m)Seguimiento (m)

en la era HAART ( n= 65)

características del trasplante (N=65)

Trasplantes hepáticos en España en pacientes con infección VIH en la era HAART ( n= 65)

características del trasplante (N=65)

Mortalidad temprana (<3 m)- complicaciones postoperatorias- sangrado por V-E masivo- fallo hepático agudo

Mortalidad tardía (>9 m)- HCV reinfection- rechazo crónico- otras

Mortalidad temprana (<3 m)Mortalidad temprana (<3 m)-- complicacionescomplicaciones postoperatoriaspostoperatorias-- sangrado por Vsangrado por V--E masivoE masivo-- fallo hepfallo hepáático agudotico agudo

MortalidadMortalidad tardtardííaa (>9 m)(>9 m)-- HCV HCV reinfectionreinfection-- rechazorechazo crcróóniconico-- otrasotras

5 (42%)3 11

7 (58%)511

55 ((4242%)%)3 3 1111

7 (58%)7 (58%)551111

Reinfección por VHC en el trasplante hepáticoReinfección por VHC en el trasplante hepático

VHC REINFECCIÓN: casi universal

HÍGADOtrasplantado SANGRE

VHC

VHC

VHC

CÉLULASEXTRA HEPÁTICAS

¿?

HISTORIA NATURAL DE LA REINFECCIÓN EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO

HEPATITIS AGUDA

HEPATITIS CRÓNICA

ENFERMEDAD GRAVECirrosis y

enfermedad hepàtica terminal

Leve o NO LESIÓN

90-95% 5-10%

20% - 40% a 5 AÑOS

Conclusiones

• La hepatitis crónica por el VHC en pacientes infectadospor el VIH sigue un curso más desfavorable que en pacientes sin coinfección, con una progresión másrápida a cirrosis y a muerte por fallo hepático.

• La edad avanzada en el momento de la infección por VHC, un mayor grado de inmunosupresión, no tomar TARGA, y tener enfermedad hepática avanzada (score Child-Pugh) son predictores de mala evolución en pacientes coinfectados VHC/VIH.

Conclusiones

• El HAART parece enlentecer la progresion de la hepatopatía crónica por VHC en pacientes coinfectados.

• Actualmente el tratamiento de elección para la erradicación del VHC en coinfectados es peg-IFN másRBV.

• Según el último Concenso Europeo el tratamiento debemantenerse 48 semanas sea cual sea el genotipo.

Conclusiones (trasplante hepático)Conclusiones (trasplante hepático)

• La infección por el VIH no es una contraindicación para el trasplante hepático

•El trasplante hepático en pacientes infectados por el VIH tieneuna supervivencia a medio plazo similar a la de los pacientesVIH (-)

•La principal causa de mortalidad en pacientes trasplantadoscon co-infección VHC/VIH es la reinfección por VHC.

•Nuevas estrategias de tratamiento y nuevos fármacos son necesarios para mejorar la evolución de la recurrencia del VHC en pacientes trasplantados coinfectados VHC-VIH

•• La infección por el VIH no es una contraindicación para el trasplante hepático

•El trasplante hepático en pacientes infectados por el VIH tieneuna supervivencia a medio plazo similar a la de los pacientesVIH (-)

•La principal causa de mortalidad en pacientes trasplantadoscon co-infección VHC/VIH es la reinfección por VHC.

•Nuevas estrategias de tratamiento y nuevos fármacos son necesarios para mejorar la evolución de la recurrencia del VHC en pacientes trasplantados coinfectados VHC-VIH

GRACIAS GRACIAS por su atencipor su atencióónn