Colica hepatică, abdominală şi renală

Durerea în patologia digestivă:– spontană sau provocată– senzaţie de suferinţă fizică, percepută conştient– produsă de excitarea receptorilor algezici de către stimuli nocivi– însoţită de reacţii generale – tahicardie, transpiraţie– în funcţie de locul de acţiune al stimulilor algogeni există durere somatică şi durere viscerală.

Durerea viscerală:- receptorii:

terminaţii în muşchi, mucoase, seroase, pereţi vasculari impulsurile ajung în coarnele posterioare ale măduvei spinării apoi în talamus şi

scoarţa cerebrală- stimulii:

contracţia musculaturii netede cu hipermotilitate, distensie, tracţiune lezarea mucoasei eliberarea de histamină, bradikinină anoxia, modificarea pH-ului

Durerea viscerală:- e resimţită în aria organului- e difuză- caracter de arsură- localizată de bolnav în profunzimea abdomenului

Durerea viscero-senzitivă:- apare la stimuli mai intenşi- prin conexiunile ce ajung la nivelul coarnelor posterioare, dintre aferenţele vegetative cu

aferenţele senzitive cutanate din dermatoamele tributare aceloraşi coarne posterioare .

Deci stimulii dureroşi sunt conduşi atât prin fibre viscerale cât şi prin fibre somatice, durerea fiind proiectată într-un teritoriu cutanat particular funcţie de organul interesat: durere referită – iradiată.

Durerea peritoneo-cutanată – produsă prin excitarea receptorilor terminaţiilor nervoase din peritoneul parietal, e însoţită de

contractură musculară abdominală.

Trebuie să se precizeze:- sediul principal- iradierea- calitatea- intensitatea- durata- frecvenţa, periodicitatea- circumstanţa de apariţie- factori de agravare, ameliorare- simptome asociate

Esofagul – durere retrosternală, epigastrică superior sau sub xifoid, până la baza gâtuluiStomac + duoden – medioepigastru.

1

Vezica biliară, unghiul drept al colonului – hipocondru drept Pancreas, unghiul stâng al colonului – hipocondru stâng Apendice, valva ileocecală, cec, ovar, colon ascendent - fosa iliacă dreaptă; Ovar, colon descendent – fosa iliacă stângă.Enteteropatii – dureri periombilicaleVezica urinară, uter, rectosigmoid - hipogastru

Toate viscerele care au inervaţie din rădăcinile T6 – T8 au durerea proiectată în epigastru:- ulcerul duodenal- apendicita – suferinţă apendiculară- colecistită acută- pancreatită

Durerea în hipocondrul drept – apare când apendicele este situat retrocecal, în ulcerul duodenal, suferinţă colică dreaptă.Durerea în spate subscapular şi supraspinos – în colica biliară.Durerea iradiată posterior – spre apofizele spinoase T10 – T12 – în suferinţă gastrică, pancreatită.Caracterul durerii:

- arsură (tensiune musculară, ischemie, acidoză)- „lovitură de cuţit”: durată scurtă, bruscă, severă, localizată într-un punct dureros maxim apoi

difuză cu contractura musculaturii peretelui abdominal şi hiperestezie cutanată (iritarea peritoneului – perforaţie, infecţie)

- crampă – durere acută, intermitentă cu variaţii ondulatorii ce se repetă la intervale de 3-20 min.- angorul mezenteric – durere postprandială la 1-3 ore după mese cu caracter de claudicaţie

intermitentă.Durata:

- intermitentă – ritmată de mese- nocturne – biliară, suferinţe ale colonului- continue – ulcer complicat – penetrat;

- neoplasm- când starea generală este bună, e frecvent psihogenă

Periodicitate:- zilnice- perioade de câteva zile- ritm sezonier

Calmate de:- alimentaţie:- vărsătură, defecaţie- poziţie- apăsare (colica intestinală)

Asocierea cu alte simptome funcţionale permite definirea organului bolnav.

Diagnostic diferenţial: pneumonie lobară inferioară.Infarctul miocardic inferior – durere epigastrică, herpes zoster, nevralgie de nerv abdomino-genital şi genito-crural, colica renală, suferinţe genitale, vertebropatii - coloana toracală şi lombară. Se efectuază EKG, radiografie pulmonară, ecografie.

2

Forme clinice:1. Durerea esofagiană:

- prin distensia musculaturii esofagului în amonte de un obstacol- iradiază spre gât, mandibulă- caracte de constricţie- se asociază cu disfagi, sialoree, pirozis, eructaţii, regurgitări

Achalazia (SEI nu se relaxează)- radiografie – esofag dilatat- endoscopie (se exclude sdr. Barrett)- risc crescut de cancer- tratament: nitriţi, blocante canale de calciu administrate inainte de mese, intervenţie

chirurgicală, dilataţie endoscopică.

2. Epigastralgia:- afecţiuni gastrice, duodenale, colecist, apendice, ficat, pancreas- boala ulceroasă:

ulcerul cardiei - localizare: epigastrul superior, precoce postprandial ulcerul gastric - localizare: medioepigastru în stânga la o oră după mese ulcerul duodenal - localizare: medioepigastru în dreapta la 2 ore după masă sau

nocturn iradiere spre T8

calmată de alcaline, antispastice, vărsătură, compresie locală simptomele de alarmă: scădere în greutate, saţietate precoce, hemoragii,

anemie, lipsa răspunsului la tratament indică necesitatea efecutării endoscopiei

datorate: AINS Helicobacter Pylori (evidenţiat prin testul ureazei şi examinare

histopatologică a materialului bioptic sau testarea în aerul expirat al ureei marcate cu carbon radioactiv); e necesară eradicarea la pacienţii cu UP nou sau recurent HP pozitiv.

Se folosesc triple sau qvadruple asocieri IPP, antibiotice:o amoxicilină + claritromicină;o amoxicilină + azitromicină 10-14 zileo amoxicilină + metronidazol

şi bismut subsalicilat.

AINS + aspirină:- > 60 de ani- Concomitent CS, ACO- Coexistenţa infecţiei cu HP - Necesită terapie continuă cu IPP- Misoprostol 200 µg x 4 / zi- Inhibitorii Cox–2 – mai puţin toxici

3

3. Gastralgia:

Durere vie, zvâcnitoare, în accese, iradiată în spate, spre coapse, cu vărsături incoercibile, cu durată de 3-5 zile - apare în boli neurologice: scleroza în plăci, paralizia generală progresivă, dar şi în neuropatie viscerală în cadrul diabetului zaharat.

4. Colica hepatică

În afecţiunile hepatice apare durere prin destinderea capsulei Glisson, prin creşterea în volum a ficatului, prin coafectarea într-un proces inflamator a peritoneului visceral, a ligamentelor hepatice.

Durerea cu caracter difuz, ca o senzaţie de apăsare, greutate, disconfort în hipocondrul drept care se accentuează la efort sau postprandial – apare în cazul hepatitelor sau cirozelor.

Durerea intermitentă sau persistentă, spontană sau la palpare, uneori cu iradiere posterioară – e descrisă în ficatul de stază, hepatită acută, neoplasmul hepatic.

Durerea acută – prin destinderea bruscă a ficatului în insuficienţa cardiacă dreaptă acută şi durerea din tromboza de venă portă.

În abcesul hepatic – durerea e difuză şi continuă cu exacerbări paroxistice, iradiere în umărul drept insoţită de frisoane, febră, tahicardie.

Diagnosticul diferenţial cu:1. colica biliară – durere violentă în hipocondrul drept cu iradiere posterioară subscapulară ± febră ±

vărsături ± icter (apare prin distensia vezicii biliare datorată unui calcul la nivelul canalului cistic, afecţiuni inflamatorii sau malformaţii ale vezicii biliare)

2. durere în hipocondrul drept prin afectarea pleurei diafragmatice3. afecţiuni pulmonare localizate în LID – pneumonie, infarct, neoplasm4. afectare renală dreaptă – calculi, neoplasm, infecţii renale, rinichi polichistic5. afecţiunie ale colonului ascendent şi transvers.

Examenul fizic:- telangiectazie, steluţe vasculare, eritem palmar, buze carminate, axile glabre, pete, echimoze,

icter, hiperpigmentare (hemocromatoză), leziuni buloase (fotosensibilitate în porfirie), vasculite cutanate

- ginecomastite- atrofie testiculară- amiotrofie- circulaţie colaterală cavo-cavă, porto-cavă- foetor hepatic, flapping tremor- ascită, edeme, jugulare, refluxul hepato-jugular- tulburări de comportament, comă, cianoză periferică , hidrotorax drept (ICD)- hepatomegalie/ficat de dimensiuni normale cu:

marginea inferioară ascuţită, rotunjită; consistenţă moale, elastică, fermă, fluctuenţă sensibilitate

4

se apreciază suprafaţa hepatică - neregulată în ciroze, cancer

În ciroză hepatică – post hepatitică-virală, etilică, ciroză biliară primitivă, hemocromatoră, boala Wilson, hemozideroza – ficat mărit, neregulat, margine ascuţită, nedureros, dur; există splenomegalie.

În stenoza hepatică – ficatul e mare, consistenţă moale sau moderat crescută, nedureros.

Hepatomegalii inflamatorii – sensibil, semne de iritaţie peritoneală (apărare musculară, semnul Blumberg), icter, febră.

Neoplasmul hepatic – hepatomegalie dură, suprafaţă neregulată, margine inferioară neregulată. Asociază: febră, icter, durere intensă.

5. Colica intestinală

Colica apare pe organe cavitare ce au fibre musculare netede circulare- spasm asociat cu distensie- durata variabilă- se repetă la intervale variabile

a) Colica intestinului subţire- este o crampă periombilicală- durată 30 secunde – 2 minute- se repetă la 3-5 minute- cu greaţă, vărsături- se calmează la căldură sau apăsare- se termină cu debaclu diareicCauze:

- leziuni inflamatorii – enterite, toxiinfecţii alimentare- obstrucţii: stenoza TBC, boala Crohn

aderenţe postinflamatorii sau postoperatorii- ischemia, infarctul intestinal (asociază melenă, stare de şoc, ocluzie) – în fibrilaţie atrială,

endocardite; angorul abdominal are orar fix postprandial la 30 min – 2 ore asociat cu meteorism, vărsături, constipaţie, scădere ponderală.

- porfiria – e însoţită de emisia urinei de culoare roşu-închis, polinevrită şi tulburări psihice

b) Colica intestinului gros- e o crampă intermitentă în valuri ce se succed la intervale din ce în ce mai mici- în ocluzia veche durerea este continuă- sunt crampe mobile urmând traiectul cadrului colic sau localizate la un anumit segmentCauze:

- infecţioase: virale, bacteriene, TBC, parazitoze- stenoze: prin tumori sau bride- funcţionale: colopatia funcţională şi ileusul dinamic

Stenozele complete ce apar prin strangulare în hernii, volvulus, invaginaţie, sunt caracterizate de apariţia distensiei cu peristaltism crescut al segmentului proximal de obstacol

Stenozele incomplete ce apar în TBC, b. Crohn, tumori benigne sau maligne, realizează subocluzia cu colică intermitentă cu acelaşi punct de plecare, cu orar fix. Apare o umflătură unde se observă mişcări peristaltice cu zgomote hidroaerice accentuate.

5

Diagnostic paraclinic1. Examenul radiologic pe gol al abdomenului

Se evidenţiază imagini hidroaerice – pe flancuri, ovalare în cuib de rândunică

în regiune abdominală centrală cu aspect de tuburi de orgă

2. Irigoscopia – defecte de umplere3. Explorare bacteriologică – coprocultură: se evidenţiază E.coli, Shigella, Salmonella,

Campilobacter, Yersinia enterocolitică4. Examen parazitologic: Giardia, Strongyloides, Anchilostoma (din suc intestinal sau materii

fecale)5. Examen micologic – la pacienţii imunocompromişi, imunosupresaţi, cu SIDA6. Rectosigmoidoscopie, colonoscopie sau enteroscopie cu evidenţierea:

- leziunilor tumorale ce necesită biopsie şi examen histopatologic- în bolile inflamatorii intestinale (rectocolita ulcerohemoragică şi boala Crohn) se

evidenţiază ulceraţii, fisuri, îngroşări ale peretelui, stenoze şi fistule.7. ultrasonografia, tomografia computerizată, rezonanţa magnetică nucleară utile în evidenţierea

tumorilor, abceselor, îngroşărilor de perete

Tratament – principii1. Rehidratare parenterală sau orală (soluţiile pentru rehidratare orală)2. Antibioterapie – antibiotice cu acţiune sistemică

- antibiotice cu acţiune intestinală neresorbabile3. Antifungice, antiparazitare 4. Intervenţie chirurgicală5. Tratament specific în bolile inflamatorii intestinale

6. Colica apendiculară

- apare brusc, e violentă- în fosa iliacă dreaptă, în epigastru sau periombilical, în micul bazin, hipocondrul drept, funcţie de

poziţia anatomică a apendicelui- e însoţită de greaţă, vărsături, diaree sau constipaţie, febră şi leucocitoză

7. Colica biliară

- declanşată de un prânz gras la aproximativ 2-3 ore- în hipocondrul drept sau epigastru, cu iradiere posterioară interscapulovertebrală sau în umărul

drept-durată: câteva ore- cu greaţă, vărsături, febră, subicter, meteorismCauze:

- litiaza veziculară ce se poate complica cu infecţie – rezultând colecistita acută- litiaza de coledoc: colică + icter- angiocolită: febră + icter + colică (triada Charcot) la pacienţii cu litiază de coledoc sau

colecistectomizaţi sau cu colangită sclerozantă- disfuncţia de sfincter Oddi

6

8. Durerea pancreaticăa) pancreatita acută: durere violentă iradiată în bară şi posterior, accentuată de decubitul dorsal,

ameliorată de flexia anterioară a trunchiuluidupă mese grase şi alcool, în condiţii de hipercalcemie sau hipertrigliceridemiecu meteorism accentuat prin ileus dinamic, cu vărsături, hipotensiune şi şoc

b) pancreatita cronică: durere medie, în epigastru sau supraombilical, scădere în greutate, steatoree, diabet zaharat

9. Durerea peritoneală

a) acută: - în peritonitele acute- iritarea peritoneului de factori chimici şi infecţie prin perforarea unui organ

cavitar: stomac, intestin, apendice colecist- durerea e violentă, vie, difuză, accentuată de strănut, tuse, percuţie, mişcarea

corpului, mişcări respiratorii, de compresia şi decompresia bruscă abdominală (manevra Blumberg)- însoţită de sughiţ, greaţă, vărsături, meteorism, ileus, febră, şoc- apare contractura abdominală

b) cronică - în peritonitele cronice TBC

10. Colica salpingo-ovariană

- în sarcinile extrauterine, afecţiuni inflamatorii cronice- localizată în fosele iliace şi suprapubian

11. Colica renală sau nefritică- însoţeşte afecţiuni reno-ureterale- localizare lombară, pe traiectul ureterului (în flanc şi hipogastru), cu iradiere spre

organele genitale externe- intermitentă, paroxistică sau permanentă ca o jenă dureroasă- declanşată de mers, efort fizic, trepidaţii, consum excesiv de apă- accentuată de palparea şi percuţia lojei renale, tuse, strănut, respiraţie profundă- pacientul e agitat şi caută o poziţie antalgică- durata: ore – zile- însoţită de tulburări de micţiune, manifestări digestive, cardiovasculare- aspectul urinei: hematurie sau piurie- cu febră – infecţie, pielonefrită sau TBC- cedează la căldură, antispastice, antialgice

Cauze:- litiaza reno-ureterală- cheag de sânge- fragment de ţesut renal: necroza papilară (la pacienţii cu diabet zaharat şi nefropatia la

analgetice), fragment tumoral- infecţie – pielonefrită acută- boala polichistică renală- infarctul renal- tromboză de venă renală

Diagnostic diferenţial cu: - lumbago acut- tiflită- apendicită acută

7

- chist ovarian torsionat- sarcină extrauterină- colică biliară

12. Durerea rectosigmoidiană sau proctalgia- în fosa iliacă stângă, iradiată spre pelvis, se asociază cu tenesme rectale- în tumori, rectite, boala hemoroidală, fisuri anale, prostatite, anexite sau în momentul

declanşării travaliului

8