© Masson, Paris, 2005. Gastroenterol Clin Biol 2005;29:305-313

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Colite ischémique sévère après prise de Rhinadvil®chez une jeune fille de 15 ans

ous rapportons le cas d’une colite ischémique sévère chez une fille de 15 ans après la prise de Rhinadvil®, association d’un vasoconstricteur nasal et d’un anti-inflammatoire non stéroïdien.

ObservationUne jeune fille de 15 ans était hospitalisée pour des douleurs

abdominales aiguës et une diarrhée dans un contexte fébrile. Lamalade n’avait pas d’antécédents particuliers, ne prenait pas detraitement au long cours ni de pilule oestro-progestative. Il n’yavait pas d’intoxication tabagique. Sept jours avant son admis-sion, la malade était traitée pour un syndrome grippal avecrhinorrhée par pholcodine 9 mg/j (Respilène® sirop, 3 cuillèresmesures per os par jour), paracétamol 1 500 mg/j (Dafalgan®

500, 3 comprimés par jour) et une association d’ibuprofène600 mg/j et de pseudoéphédrine 90 mg/j (Rhinadvil® à la dosede 3 comprimés per os par jour). Aucun antibiotique n’avait étéprescrit. Au troisième jour du traitement survenaient des douleursabdominales en fosse iliaque gauche rapidement diffuses à toutl’abdomen. Le lendemain, la malade avait une fièvre à 38,5 °C,des vomissements et une diarrhée, avec 3 selles liquides quoti-diennes sans glaire ni sang. À l’admission, l’abdomen de lamalade était sensible de façon diffuse avec une douleur provo-quée à la décompression. Les examens biologiques révélaientune hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (leucocytes à20,7 g/L, polynucléaires neutrophiles à 17,0 g/L) et un syn-drome inflammatoire (taux sérique de Protéine C Réactive à393 mg/L, fibrinogènémie à 8,12 g/L). La coproculture étaitnégative. Devant ce tableau abdominal fébrile peu typique, ilétait réalisé une cœlioscopie à visée diagnostique, mettant enévidence un aspect inflammatoire et cyanosé d’un segment coli-que, s’étendant de la partie initiale du sigmoïde à la portion ter-minale du côlon descendant, avec un épanchement séreuxbrunâtre dans le cul de sac de Douglas. La coloscopie réalisée lelendemain montrait un aspect évocateur de colite ischémique ducôlon gauche. La muqueuse colique était normale jusqu’à 40 cmde la marge anale, où l’on notait trois ulcérations linéaires àfond fibrineux, peu creusantes. À partir de 50 cm de la margeanale et de façon circonférentielle, la muqueuse était le siège devastes plages de nécrose isolant de rares îlots de muqueusesaine. Cet aspect se prolongeait sur plus de 10 cm, mais la limitesupérieure n’était pas atteinte. L’examen anatomo-pathologiquedes biopsies coliques montrait un épithélium atrophique, unemuqueuse oedématiée parsemée de suffusions hémorragiquessuperficielles, et une raréfaction des glandes du chorion. Cetaspect témoignait d’une ischémie aiguë, sans élément pouvantorienter vers une vascularite. La recherche d’Escherichia ColiO157:H7 et 26:B6 sur culture de biopsies était négative. Larecherche d’un facteur favorisant les thromboses était négative :dosage sérique de l’antithrombine III, des protéines C et S,recherche d’anticoagulant circulant, d’anticorps anti-cardioli-pine, résistance à la protéine C activée. L’interrogatoire ne met-tait pas en évidence d’antécédent familial thromboembolique.

Le traitement institué comprenait une nutrition parentéraletotale et une antibiothérapie associant Rocéphine® et Flagyl®.

L’évolution était favorable avec disparition des douleurs et de ladiarrhée en 24 heures et normalisation de la température au5e jour. L’alimentation était débutée au 7e jour et la sortie étaitautorisée après 10 jours d’hospitalisation. Quatre mois aprèsl’hospitalisation, la malade était asymptomatique.

DiscussionLe diagnostic de colite ischémique a été retenu sur des critères

cliniques (douleurs abdominales, diarrhée), morphologiques (per-opératoires et endoscopiques par un aspect de colite segmentaire)et histologiques (conservation de l’architecture de la muqueuseavec œdème et suffusions hémorragiques). Chez notre malade, leprincipal diagnostic différentiel était celui de colite infectieuse àEscherichia Coli. Les coprocultures et les biopsies à visée bactério-logiques négatives n’étaient pas en faveur. Cette colite segmentairepouvait évoquer une colite à Klebsiella oxytoca mais l’absence deprise d’antibiotique allait contre ce diagnostic. Il n’existait pasd’argument clinique ou histologique évoquant une vascularite. Laresponsabilité du Rhinadvil® dans la survenue de cette colite isché-mique est probable. Ce médicament répond aux critères d’imputa-bilité intrinsèques définis par Bégaud et al. [1] : les manifestationscliniques sont apparues dans les trente jours après le début du trai-tement, l’arrêt du traitement a permis une guérison durable, lasémiologie est évocatrice du rôle du médicament (action vasocons-trictrice des 2 agents le composant), enfin, les autres traitementspris n’ont pas été décrits comme associés à cette pathologie.

Le jeune âge de notre malade est peu habituel. Les cas de coli-tes ischémiques rapportés dans la littérature surviennent en effetchez des malades de 65 ans en moyenne [2]. En dehors du con-texte d’une affection grave ou d’une intervention chirurgicale, lescolites ischémiques survenant chez des malades « ambulatoires »sont fréquemment secondaires à la prise de médicaments [2]. Lesmédicaments les plus incriminés sont ceux à visée vasculaire(antihypertenseurs, diurétiques, digitaliques), les psychotropes(neuroleptiques, antidépresseurs), les oestro-progestatifs, les anti-inflammatoires non stéroïdiens [2-4]. Aucun cas n’a, à notre con-naissance, été rapporté avec le Rhinadvil®. Ce médicament deprescription fréquente, comporte une association de pseudoé-phédrine (90 mg/j) et d’anti-inflammatoire non stéroïdien(600 mg/j). La pseudoéphédrine a été incriminée dans 6 cas decolite ischémique [5-7]. Quatre des femmes ayant eu une coliteischémique secondaire à la prise de pseudoéphédrine (30 mg/jdans 3 cas, 120 mg/j dans un cas) étaient en péri-ménopause,une autre jeune femme prenait un contraceptif oral. Les tauxanormaux d’œstrogènes, l’éventuel effet thromboembolique desoestro-progestatifs avaient peut-être contribué à l’apparition descolites. Un sixième cas a cependant été rapporté chez un hommede 33 ans chez lequel aucun autre facteur favorisant n’a ététrouvé, mais qui prenait une dose importante (240 mg/j, soit une

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dose presque 3 fois plus forte que dans notre observation). Lesanti-inflammatoires non stéroidiens sont souvent incriminés, maisles doses administrées sont souvent élevées (de 600 mg à 2 g/j)et les colites surviennent chez des malades âgés ayant d’autresfacteurs favorisants (athérome, association à d’autres médica-ments) [2, 4]. L’absence d’autres facteurs favorisant dans notreobservation fait évoquer une action vasoconstrictrice synergiquedes deux composants du médicament présents à une dose moin-dre que celle des cas rapportés dans la littérature.

Notre observation rappelle l’existence possible de coliteischémique chez des jeunes malades ayant un tableau abdomi-nal peu typique. Elle souligne l’importance de l’interrogatoire àla recherche de médicaments pouvant paraître anodins mais res-ponsables de colites ischémiques sévères.

RÉFÉRENCES

1. Bégaud B, Evreux JC, Jouglard J, Lagier G. Imputabilité des effetsinattendus ou toxiques des médicaments. Actualisation de la méthodeutilisée en France. Therapie 1985;40:111-8.

2. Petit A, Guedon C, Duhamel C, Lerebours E, Colin R. Colites isché-miques « ambulatoires ». Gastroenterol Clin Biol 1990;14:739-43.

3. Barouk J, Doubremelle M, Faroux R, Schnee M, Lafargue JP. Coliteischémique après prise de flutamide. Gastroenterol Clin Biol 1998;22:841.

4. Béchade D, Algayres JP, Coutant G, Bili H, Desrame J, Daly JP. Co-lite ischémique segmentaire non gangréneuse au cours d’un traite-ment par anti-inflammatoires non stéroïdiens. Rev Med Interne1999;20:184-5.

5. Dowd J, Bailey D, Moussa K, Nair S, Doyle R, Culpepper-Morgan JA.Ischemic colitis associated with pseudoephedrine: four cases. Am JGastroenterol 1999;94:2430-4.

6. Knudsen JF, Friedman B, Chen M, Goldwasser JE. Ischemic colitisand sumatriptan use. Arch Intern Med 1998;158:1946-8.

7. Lichtenstein GR, Yee NS. Ischemic colitis associated with decongest-ant use. Ann Intern Med 2000;132:682.

Tumeur endocrine du pancréas après pancréatite chronique radiquea pancréatite chronique est un facteur de risque de tumeur maligne, principalement d’adénocarcinome [1, 2]. L’étiologie de la pancréatite chronique est alcoolique dans plus de 90 % des cas. La pancréatite chronique radique est exceptionnelle. Un cas seulement de

pancréatite chronique radique associée à une tumeur maligne a été rapporté : il s’agissait d’un adénocarcinome [3]. Nous rapportons le cas d’une jeune femme atteinte de pancréatite chronique radique associée à une tumeur endocrine du pancréas diagnostiquée près de 20 ans après une irradiation pour maladie de Hodgkin.

Observation

Une femme de 40 ans était admise en mai 1999 pour unediarrhée chronique évoluant depuis 6 mois. La diarrhée, initiale-ment intermittente, était devenue permanente, faite de 5 à 7 sellespar jour, fécales, parfois graisseuses, et était associée à un amai-grissement de 5 kg. Les antécédents da la malade comportaientune maladie de Hodgkin de stade III traitée en 1981 par chimio-thérapie (méchloréthamine, vincristine, procarbazine et predni-sone) et radiothérapie (40 Gy en mantelet, aire splénique etrégion lombo-aortique) et une allergie à l’iode. La malade ne con-sommait ni alcool, ni tabac, ni médicaments ; elle était métropoli-taine, sans contexte familial de pancréatopathie ou de diabète.

À l’admission, le bilan biologique comportaitt hémogramme,vitesse de sédimentation, taux sérique de protéine C réactive, iono-gramme sanguin, calcémie, phosphorémie, activité sérique desenzymes hépatiques, cholestérolémie et triglycéridémie, glycémie,amylasémie et amylasurie. Tous ces examens étaient normaux. Lalipasémie était à 237 UI/ml (N < 200). Les sérologies anti-VIH1 et-VIH2 étaient négatives. Le poids moyen de selles (sur 3 jours) étaitde 500 g/j et la stéatorrhée de 60 g/j. L’endoscopie œso-gastro-duodénale avec biopsies duodénales et l’iléocoloscopie avec biop-sies étagées étaient normales. L’échographie abdominale montraitune dilatation régulière du canal de Wirsung (6,5 mm de diamè-tre) avec une image d’obstacle tissulaire centrée sur la région infé-rieure de la tête du pancréas. Les voies biliaires intra et extra-hépatiques n’étaient pas dilatées. Il n’y avait pas de lithiase vésicu-laire. La tomodensitométrie abdominale mettait en évidence unelésion solide centimétrique de la tête du pancréas avec dilatation

du canal de Wirsung en amont. Il n’y avait ni adénopathies péri-pancréatiques, ni calcifications pancréatiques. Le taux sérique duCA 19-9 était à 7 U/mL (N) et celui de l’ACE à 0,5 μg/L (N). Lacholangio-wirsungo-IRM confirmait la dilatation régulière du canalde Wirsung avec un arrêt cupuliforme sur un obstacle juxta-papil-laire. Il n’y avait pas de syndrome clinique sécrétoire, notammentde type insulinique ou carcinoïde.

Sur les données morphologiques préopératoires, une duo-déno-pancréatectomie céphalique était réalisée. L’exploration per-opératoire montrait une infiltration diffuse du pancréas sanstumeur palpable associée à une dilatation du canal de Wirsungsans autre anomalie intra-abdominale. L’examen anatomo-patho-logique de la pièce opératoire montrait dans le pancréas céphali-que une tumeur endocrine bien différenciée de 10 mm dediamètre, sans envahissement ganglionnaire. Deux types delésions du pancréas exocrine étaient mises en évidence : a) enrapport avec la pancréatite chronique (sclérose irrégulière intense,sans activité inflammatoire, associée à une atrophie acineuse avechyperplasie des îlots résiduels de Langherans et dilatation ductu-laire sans calcifications) ; b) en rapport avec la radiothérapie(lésions vasculaires intenses à type d’endartérite lipidique et denécrose fibrinoïde de la paroi des petits vaisseaux (figure 1)).L’immunomarquage de la tumeur était positif pour la chromogra-nine A, la synaptophysine et la cytokératine. Cinquante % des cel-lules étaient immuno-positives pour l’insuline et 20 % pour lasérotonine (figure 1). Le bilan biologique hormonal post-opéra-toire (chromogranine A, histamine, gastrine, insuline, somatosta-tine, 5 HIAA urinaire et histaminurie) était normal. La scintigraphieà l’octréotide marquée au 111Indium ne montrait pas de fixationdigestive ou extra-digestive de type endocrine.

Armelle FATOME (1), Isabelle OLLIVIER (1),Christian EVEN (3), Fabienne DIVANON (2),

Hugues SAULNIER (3), Thong DAO (1)(1) Service d’Hépato- Gastroentérologie, (2) Service Pharmacologie,

CHU de Caen, Avenue de la Côte de Nacre 14033 Caen Cedex ;(3) Service de Gastroentérologie et Médecine interne,

Hôpital Mémorial France-Etats-Unis, 715 rue Henri Dunant,BP 420, 50009 Saint Lo.

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