Acta Cirúrgica Brasileira - Vol 18 (6) 2003 - 537

Colostomia continente com esfíncter artificial de silicone. Estudo em cães

Introdução

A confecção de um estoma resultanum impacto estético e psicológico, emdecorrência das mudanças na imagemcorporal, que levam a sensações de mutila-ção, invalidez, desgosto pelo fato deevacuar pelo abdômen, pela presença devazamentos de gases e fezes, associadosao medo de ficar incapaz de se relacionarsexualmente, a diminuição da libido e adepressão, que geram uma série de obstá-culos na reintegração e ajustamento à vidafamiliar, social e laborativa1.

Na tentativa de reabilitar e melhorara qualidade de vida dos ostomizados,vários métodos foram elaborados paraminimizar ou mesmo sanar as dificuldades.As bolsas com material plástico anti-odor,hipoalergênico, não tóxico e com alta

adesividade. Os acessórios de diversostipos e finalidades, representados por fil-tro, cinto elástico ajustável, oclusores esistema de irrigação. Todos com o objetivode tornarem as colostomias continentesou, pelo menos, para reduzir o número deeliminações fecais, a produção de ruídose odores, reabilitando o indivíduo aoconvívio social e recuperando a sua capa-cidade produtiva2.

Na década de 70, surgiram os oclu-sores intestinais do tipo balão circunfe-rencial e luminal. O primeiro, uma adapta-ção para ser utilizado no trato digestivo, apartir de um esfíncter urinário desenvol-vido por Scott, Bradley e Timm3,constituído de materiais não biológicos,que obteve resultados funcionais satisfa-tórios em cães ileostomizados4. Pioneira-mente, após novas modificações,

10 – ARTIGO ORIGINAL

Colostomia continente com esfíncter artificial de silicone. Estudo em cães1

Edmundo Guilherme de Almeida Gomes2

Carlos Teixeira Brandt3

Mario Jorge Jucá4

Hunaldo Lima de Menezes5

Gomes EGA, Brandt CT, Jucá MJ, Menezes HL. Colostomia continente com esfíncter artificial de silicone: estudo emcães. Acta Cir Bras [serial online] 2003 Nov-Dez;18(6). Disponível em URL: http://www.scielo.br/acb.

RESUMO – Objetivo: A presente investigação teve como objetivo implantar um esfíncter artificial de silicone ( C C– Silimed® ) em colostomias terminais, em cães, e analisar a continência às fezes sólidas e líquidas, como também ascomplicações advindas do procedimento. Métodos: Foram utilizados 13 cães mestiços, 11 machos e 2 fêmeas, compeso que variou entre 16 e 30kg, média de 22,5 + 4,3kg. Foram construídas colostomias terminais dotadas do C C –Silimed®, que eram ativados por um período de 8 horas diariamente. Os animais eram observados durante 15 semanas.A continência alcançada era demonstrada radiologicamente através de enema baritado. Resultados: A pressão nosistema variou entre 60 e 80cm de água, média de 74,8 + 5,0cm. O volume de fluido que era introduzido no reservatóriooscilou entre 5 e 8ml, média de 6,9 + 0,8ml. A continência foi alcançada em todos os animais, mas ocorreu escape fecalesporádico nos cães, durante esforços físicos. Infecção da ferida operatória aconteceu em três cães ( 23,1% ) eobstrução intestinal em ( 7,7% ). Conclusão: O esfíncter artificial de silicone ( C C – Silimed® ) mostrou-se efetivo nacontinência para fezes sólidas e líquidas. Assim sendo, abre uma expectativa para seu emprego clínico, em tempofuturo, em indivíduos portadores de colostomia definitiva.

DESCRITORES – Colostomia. Incontinência fecal. Esfíncter artificial.

Christiansen e Lorentzen5 utilizaram amecânica do esfíncter artificial de siliconeem portadores de incontinência anal deorigem neurogênica, como opção à deri-vação intestinal, e a continência alcançadapara fezes sólidas e semi-sólidas foiconsiderada aceitável. Os luminais, quefuncionam como tampão, tanto o magné-tico6, como o sistema oclusor de colos-tomia7, mostraram-se ineficazes.

O reservatório ileal com mecanismovalvular desenvolvido em 19698, precedeuoutros ensaios, como o de reproduzir oreservatório retal e o aparelho esfincte-riano, após ressecção abdominoperinealdo reto, com uma colostomia perinealdotada de neoesfíncter confeccionadocom a transposição do músculo grácil9,que depois foi estimulado eletricamentepara desenvolver características de

1. Trabalho realizado DEPTO na Universidade Federal de Alagoas (UFAL). Prof. voluntário da Disc. de Coloproctologia – UFAL.2. Mestre em Cirurgia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Prof. voluntário da Disc. de Coloproctologia – UFAL.3. Prof. Titular de Clínica Pediátrica Cirúrgica da UFPE.4. Prof. Adjunto, Doutor de Clínica Cirúrgica, CSAU, UFAL.5. Mestre em Cirurgia da UFPE.

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músculo liso, mas os resultados foraminsatisfatórios10. Posteriormente, surgiu acolostomia com transplante livre de sero-muscular do cólon, que apresentou dificul-dade para esvaziamento do conteúdocolônico.11

Portanto, a colostomia continentetem sido uma aspiração de pacientes einvestigadores, contudo, ainda não foidesenvolvido um método simples, eficien-te, acessível e com poucas complicações.O esfíncter artificial apresenta-se comouma alternativa atraente com os avançosobtidos nos últimos anos.

A presente investigação teve comoobjetivo analisar a continência às fezessólidas e líquidas proporcionada pelo im-plante de um esfíncter artificial de siliconeem colostomias terminais, como tambémas possíveis complicações advindas doprocedimento.

Métodos

Foram utilizados 13 cães adultos,mestiços, 11 machos e 2 fêmeas, com pesocorporal que variou entre 16 e 30kg, médiade 22,5 + 4,3kg (Tabela 1), oriundos doBiotério Central da Universidade Federalde Alagoas, após o protocolo de pesquisater sido aprovado pela Comissão de Éticada UFAL.

O constrictor de cólon (CC –Silimed®) é constituído por um corporeservatório composto por três camadas.A face interna, que fica em contato com aparede do cólon, é de espuma de poliure-tano. A face externa com reforço depoliéster encapsulado em silicone, dotadode 4 lingüetas para fixação e um tubo desilicone, que une o corpo do dispositivo àoutra extremidade onde está situada aválvula de controle. (Figura 1).

O CC – Silimed® encontrava-se vazioem situação de repouso, o que mantinha a

colostomia aberta. Para promover a oclu-são da alça intestinal, puncionava-se aválvula de controle, injetava-se água desti-lada que insuflava o reservatório, comvolumes de água que variavam de 5 a 8 ml,produzindo uma pressão no sistema queera capaz de ocluir o estoma sem provocarisquemia.

Os animais no pré-operatório erampesados e recebiam coleiras numeradas.A medicação pré-anestésica era aclorpromazina, na dose de 1 mg/kgendovenosa. A indução anestésica erarealizada com a infusão venosa de tiopen-tal sódico ( 20 mg/kg ). Os animais perma-neciam com ventilação espontânea utili-zando máscara de oxigênio. Em seguida,era promovida laparotomia mediana econfeccionada colostomia terminal es-querda, no cólon sigmóide, com sepulta-mento do coto distal. Durante o posicio-namento do estoma, colocava-se o CC –Silimed® em torno da alça exteriorizada,que ficava localizado intra-cavitário, fixadono peritônio pelas lingüetas. Um túnelsubcutâneo era produzido do orifício dacolostomia até o flanco esquerdo, ondeera posicionada a válvula de controle.(Figura 2 ).

Os cães, no pós-operatório, perma-neciam com o dispositivo desativado porum período de 4 semanas. A avaliação dacontinência obtida com o constrictor decólon iniciava-se na quinta semana comum período de insuflação de 2 horasdiárias, que passava para 4 horas na sextasemana e 8 horas na sétima semana,permanecendo por mais 8 semanas. Issoocorria até ter-se encontrado a pressãoideal para a oclusão da colostomia, utilizan-do uma coluna d’água para mensuração enão ultrapassava 80 cm de água. O enemaopaco era utilizado no final da observaçãopara caracterizar o resultado funcional daprótese, detectando a presença ou ausên-

cia de vazamento da solução contrastadapelo estoma.

Os resultados das variáveis quantita-tivas foram expressos por suas médias erespectivos desvios padrão. O coeficientede correlação de Pearson foi utilizado paraavaliar possível correlação entre variáveis.Foi aceito o limite de p < 0,05 para rejeiçãoda hipótese de nulidade.

Resultados

A pressão no sistema variou entre60 e 80 cm de água, média de 74,8 + 5,0 cm.Utilizou-se um volume de água parainsuflar o reservatório que oscilou entre 5e 8ml, média de 6,9 + 0,8 ml (Tabela 2 eFigura 3).

O coeficiente de correlação dePearson entre as variáveis, quantidade defluido e pressão, foi r = 0,8797. A expressãogeométrica da correlação entre as duasvariáveis e a equação de regressão linearque expressa a estimativa delas estão naFigura 4.

A continência com a implantação doCC – Silimed® foi alcançada em todos osanimais. Entretanto, os cães apresentarampequenos vazamentos esporádicos defezes, tipo escape fecal, verificados duran-te esforços físicos na manipulação dosmesmos, mas esses eventos não ocorre-ram nos locais de confinamento. Paramelhor avaliação da continência, princi-palmente às fezes líquidas, realizava-se umenema opaco, que mostrou ausência devazamento da solução baritada pelo esto-ma (Figura 5).

Infecção de ferida operatória foi acomplicação mais freqüente, tendo ocorri-do em três ( 23,1% ) animais. Um cão (7,7%)apresentou obstrução intestinal na 11ªsemana de avaliação, devido a aderênciasdas alças do intestino delgado à próteseintra-peritoneal.

TABELA 1 – Peso dos cães

* quilogramaC=CãoMédia = 22,5 Kg

Nº C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 C11 C12 C13Peso(kg)* 23 25 27 24 22 16 17 30 20 23 18 19 28

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FIGURA 2 – Representação gráfica da localização intra-peritonealdo CC - Silimed.

FIGURA 1 – Constrictor de cólon.

FIGURA 4 – Expressão da correlação entre a quantidade de fluido e apressão.

FIGURA 3 – Relação das quantidades de fluido com as respectivas pressões noreservatório.

Nº do Cão Quantidade de Pressão do reservatóriofluido(ml) (cm de H

2O)

1 5,0 602 7,0 763 6,0 724 7,5 755 6,5 736 7,0 747 7,0 798 7,5 779 8,0 7810 6,5 7511 7,0 7612 7,0 7713 8,0 80

Média 6,9 74,8Desvio-Padrão 0,8 5,0Coeficiente Variação 0,12 0,07

TABELA 2 – Relação das quantidades de fluido com as respectivas pressões noreservatório.

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Discussão

Uma colostomia definitiva, sem dúvi-da alguma, dá origem a um grande impactona rotina diária do indivíduo, pois com aabolição de uma função importante docorpo, a capacidade de regular a elimina-ção dos excrementos fecais, associada adistorção da imagem corporal, acompa-nhada da mudança do funcionamentofísico e dos cuidados pessoais, requeremuma habilidade de ajustamento para sechegar ao domínio da situação12.

A construção de estomas é um pro-cedimento cirúrgico que está se tornandomais freqüente, contudo, os cuidadosmudaram dramaticamente com a formaçãode profissionais qualificados, os estomo-terapêutas, aliados a introdução de mate-riais de alta qualidade, que melhorou omanejo dos mesmos. No entanto, osestudos psicossociais revelaram que osproblemas emocionais persistem, sendorepresentados pela diminuição dos conta-tos sociais, da libido e problemas relacio-nados ao trabalho. Todavia, existem trêsfatores que são considerados responsá-veis pelas diferenças individuais, quaissejam, o médico, o sociodemográfico e opsicológico12.

Esses fatores vêm sendo pesquisa-dos a várias décadas na busca de umasolução viável para esses indivíduos. Como surgimento dos materiais não biológicosempregados na fabricação de esfíncteresartificiais, além dos avanços divulgadosnos últimos anos, obtidos com dispositi-vos especialmente desenhados para otratamento da incontinência fecal, com amelhor adequação técnica, o equaciona-mento dos problemas hidráulicos, o fácil

FIGURA 5 – Enema baritado demonstrando a continência às fezeslíquidas produzida pelo CC - Silimed.

manuseio e a possibilidade de substitui-ção13, têm demonstrado ser uma opção realpara obtenção de continência em colosto-mias definitivas e é corroborada pelosbons resultados conseguidos nesta inves-tigação em cães.

O esfíncter artificial de silicone ( CC– Silimed® ) demonstrou continênciaefetiva para fezes sólidas e líquidas, porum período de 8 horas diárias, durante 15semanas. Fato demonstrado radiologica-mente por enema baritado. Esse resultadoé comparável a outros relatos que utiliza-ram cães ileostomizados, com um tempomaior de observação4,14. Os dois estudosclínicos em colostomias, um realizado porHeiblum e Cordoba15, o outro porSzinicz16, com períodos curtos de avalia-ção, obtiveram resultados funcionaisparecidos. Todavia, os seguimentos alongo prazo jamais foram divulgados, oque impossibilita tecer comentários sobreos motivos do abandono do método.

Neste trabalho a pressão no sistemavariou entre 60 e 80 cm de água e foi seme-lhante há outros autores que utilizaram de70 a 100 cm de água4,14,16. Um modeloexperimental diferente utilizou uma forçaeletromecânica que tracionava uma bandaplástica para constringir o cólon, a conti-nência para gás foi alcançada com valoresacima de 59, 2 cm de água17. Todavia, apressão sob o oclusor, ou pressão intra-luminal, permanece 10 a 20 cm de águamenor14. Com cintilografia demonstrou-seque o fluxo sangüíneo na camada musculare submucosa não sofreu alteração signifi-cativa, mas na mucosa houve redução dofluxo pela metade quando comparado como controle, no entanto, foi suficiente paramanter a viabilidade do segmento

intestinal4. Por conseguinte, não observamos sinais de isquemiano sítio da colostomia.

Foi encontrada uma correlação entre a quantidade de fluidono reservatório e a pressão obtida, apesar de ter ocorridodiscrepâncias, que não produziram um afastamento significanteda linearidade. Outros fatores estão envolvidos e forammencionados no passado, como a elasticidade do material e ovolume de tecido envolvido4, variáveis não mensuradas nesteestudo. Portanto, é possível fazer uma estimativa prévia, a partirdo volume de líquido que será injetado no dispositivo, do valorda pressão hidrostática a que o tecido será submetido. Ela nãodeverá ultrapassar o valor limite de 175 cm de água, que após 18

horas de insuflação com esse valor, foramobservadas alterações histopatológicasrelacionadas com a isquemia4.

A complicação mais freqüente napresente investigação foi a infecção daferida operatória ( 23,1% ), presente emestudos que utilizaram cães ileostomiza-dos, um mostrou-se semelhante com 30%4,e outro com uma taxa bem menor de 5,5%14,compatível com a encontrada em pacientessubmetidos a colostomia desprovida doesfíncter artificial, que foi de 7,2%18. Aerosão da pele não ocorreu neste relato,mas foi verificada quando o dispositivoficou situado na parede abdominal do cão,que apresenta uma espessura inadequadapara abrigá-lo. Essa complicação geral-mente é acompanhada por infecção. Outracomplicação observada neste ensaio foi aobstrução intestinal ( 7,7% ), que aconte-ceu por aderências firmadas entre o cons-trictor de cólon com o intestino delgado,fato descrito por outros trabalhos, comincidências de 20 e 27%4,14. O silicone éreativo dentro da cavidade peritoneal epode gerar aderências envolvendo alçasintestinais. Clinicamente ocorreu em 7,2%dos indivíduos18.

Conclusão

Os resultados obtidos neste ensaioexperimental, utilizando um esfíncterartificial de silicone ( CC – Silimed® ) emcães colostomizados, permitem concluirque o mesmo foi efetivo na continênciapara fezes sólidas e líquidas, tendo comocomplicação freqüente a infecção da feridaoperatória e, quando implantado no inte-rior da cavidade peritoneal, pode produziraderências.

Referências

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ABSTRACT – Purpose: This was the rational and the aim of the present investigation. Artificial silicone coatedsphincters were implanted in dog’s colostomies. It was analyzed the continence for solid and liquid stools as well asthe complications from these surgical procedures. Methods: It was used 13 mongrel dogs, eleven males and twofemales, weights from 16 to 30kg ( 22.5 + 4.3kg ). Terminal colostomies were made using the C C – Silimed® devices,which were activated for an eight-hour periods. The animals were observed for 15 weeks. Results: Fecal continencewas proved by barium enema. The pressure in the system varied from 60 to 80cm of water ( 74.8 + 5.0cm ). The liquidvolume inserted in the reservoir varied from 5 to 8ml ( 6.9 + 0.8ml ). Fecal continence was obtained in all animals,however, there was an eventual soiling when abdominal pressure was raised. Wound infection occurs in three dogs( 23.1% ) and intestinal obstruction in one ( 7.7% ). Conclusion: The silicone artificial sphincter ( C C – Silimed® ) waseffective for obtaining continence for solid and liquid stools. The results of this investigation give support to thefuture use of this sphincter in human patients with definitive colostomy.

KEY WORDS – Colostomy. Fecal incontinence. Artificial esphincter.

Conflito de interesse: nenhum

Fonte de financiamento: nenhuma

Correspondência:

Edmundo Guilherme de Almeida Gomes

Rua Barão José Miguel, 126/601

57055-160 Maceio – AL

Tel: (82)338-2481

gomesedmundo@aol.com.

Data do recebimento: 10/09/2003

Data da revisão: 30/09/2003

Data da aprovação: 19/10/2003