Upload
diana-sabrina
View
297
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
1/43
Program de consiliere pentru elevi si
studenti la medicina si practica interapie intensive
ID 134856
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
2/43
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
3/43
Starea de veghe
Starea de veghe presupune orientarea pacientului att la propria persoan ct i lamediul nconjurtor
Determinat de ac iunea independet a dou sisteme:
- SRAA i diencefal (starea de veghe)- corteul cere!ral al am!elor emisfere (integrarea informa iilor" orientare)
#ul!urrile strii de con tien pot fi de scurt durat (sincopa" statusul postcritic"
n tul!urri de ritm cardiac) sau pot dura ore-$ile-luni-ani S#%&'R pierderea partiala a stri de con tien n care aplicarea unor stimuli
eterni puternici pot restitui pentru o scurt perioada starea de veghe
*#AR+,A descrie un comportament sitat ntre starea de veghe i com
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
4/43
COM
Repe$int o insuficien cere!ral acut
aracteri$at de pierderea nentrerupt a strii de con tien
linic: dispari ia ritmului somn veghe" stimulti puternici eteriori nu pot resta!iii
starea de con tien .i$iopatologic:
/0 disfunc ia !ilateral" difu$ a corteului cere!al cu distrugerea func ional a comunicrii neuronale cortico-su!corticale
10 difunc ia trunchiului cere!ral i a diencefalului
20 ntreruperea mecanismelor activatoare dintre corte" structurilesu!corticale i SRAA
30 tul!urri meta!olice care alterea$ func ionalitatea SRAA i interrela ia
cortico-su!cortical
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
5/43
!tiologie " le#iuni structurale
.orma iuni intracraniene nlocuitoarede spa iu:
- pot determina comindiferent de locali$area infratentorialsau supratentorial
- edemul cere!ral secundarlocali$rii acestora determin
ntreruperea comunicrii ntre trunchiulcere!ral i hipotalamus
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
6/43
Sindroamele de herniere
&rincipala modalitate prin care forma iunile nlocuitoare de mas situatesupratentorial determin com
/0 4ernierea transtentorial
- hernierea structurilor supratentoriale n fosa posterioar- de!utul comei este !rusv
- semne clinice: pupile miotice reactive" respira ie he5ne-Sto6es"reflee de apucare" mi cri de laterali$are a glo!ilor oculari
- agravarea angajrii determin clinic: pupile intermediare areactive(semnificnd ntreruperea comunicrii simpatice i parasimpatice) i com profund cu a!olirea refleelor oculovesti!ular i oculocefalogir
- hernierea produce distrugerea progresiv s structurilor me$encefalice7 pontine 7 !ul!are determinnd n final distrugerea centrilor respiratori icardiovasculari
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
7/43
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
8/43
!tiologie " sindroamele de herniere
10 4ernierea uncal
- produs de le$iuni emisfericesituate lateral (n special n lo!ii temporali)care determin angajarea latero-lateral i
transtectorial- clinic: semne neurologice de
focar (hemipare$" afa$ie" cri$e epileptice)nso ite de pare$a unilateral de nervcranian ,,," pupile midriatice sla! reactive
- agravarea hernierii producemidria$ fi$ areactiv i devierea glo!iloroculari n jos i spre eterior
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
9/43
!tiologie
e$iunile infratentoriale produc com princompresia sau distruc ia sistemuluiactivator pontome$encefalic
e$iunile acute de trunchi cere!ral
determin com instalat !rusc nso itde semne neuro-oftalmice: pupile miotice(a!olirea sistemului nervos simpatic) saumidraitice (pare$a de nerv cranian ,,,)"nistagmus" semne de neuron motor
central (tetraplegie flasc) au$e: hemoatoame" a!cese" le$iuni de
demielini$are
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
10/43
!tiologie
e$iunile etraaiale de fos posterioardetermin com prin compresiaetrinsec a trunchiului cere!ral i aSRAA" precum i prin compresiadiencefalului datorit hernierii ascendentetranstentoriale
Dificil de diferen iat clinic fa de le$iunile intrinseci ale trunchiului cere!ral (frecvent
nso ite de cefalee" vom" hipertensiune 7
refle ushing) au$e: hematoame" a!cese de fos
posterioar" tumori cere!eloase
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
11/43
!tiologie " hernierea prin gaura
occipital$ 4ernierea emisferelor cere!eloase pringaura occipital determin disfunc iemedular acut (stop respirator i colapscardiovascular)
e$iunile lent progresive pot determinahidrocefalie o!structiv (disfunc iecere!ral difu i com)
- manifestri clinice: cefalee" vom"pare$a de nervi cranieni !ul!o-pontini"nistagmus vertical" ataie" respira ieneregulat
- punc ia lom!ar estecontraindicat: herniere acut prin gaura
occipital 8 *9,#%S
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
12/43
Coma meta%olic$
Determin alterarea strii de con tien pn la com profund
De!utul comei poate fi !rusc (intoica iile medicamentoase" stopul cardiac) saualterarea progresiv a strii de con tien (hipoglicemie)
Diferen ierea clinic de le$iunile structurale nervos centrale poate fi fcut prina!sen a semnelor oftalmologice (pre$ervarea refleului fotomotor)
*volu ie progresiv:
- initial: tul!urri de percep ie" halucina ii" de$orientare" hipervigilen " ulterior progresia ctre stupor i com
- semnele motorii sunt de o!icei !ilaterale i simetrice (tremor" asteriis"mioclonii)
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
13/43
Coma meta%olic$
Disfunc ia sistemului nervos autonom:
- hipotermie: hipoglicemie" miedem" suprado$aj de sedativ-hipnotice
- hipertermie: delirum tremens" suprado$are de anticolinergice" infec ii"
hipertermia malign
ri$e epileptice focare: sevrajul de etanol" hipoglicemie" encefalopatie hepatic"uremie" hipocalcemie" toice
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
14/43
Coma meta%olic$ " &lu'ul sangvincere%ral
.luul sangvin cere!ral (.) 7 ;; ml
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
15/43
Meta%olismul glucidic
,n condi ii fi$iologice gluco$a repre$int principalul su!strat energetic al celuleinervoase
#ransport prin mem!rana hemato-encefalic prin difu$iune facilitat
Becesar glucidic: ;;mg
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
16/43
!nce&alopatia meta%olic$
!nce&alopatia heaptic$
- determinat de acumularea la nivel astrocitar i neuronal a amoniacului i altor neurotoine (aci$i gra i cu lan scurt i mediu" mercaptani" fenoli)
- alterarea transmiterii impulsului nervos prin su!stan e !en$odia$epine-li6e !nce&alopatia uremic$:
- determinat de compu i organici i anorganici ce sunt elimina i n mod normal la nivel renal (uree" guanidin" fenoli" amine" hidroiaci$i aromatici" etc0)
- edem celular i acido$ intracelular !nce&alopatia pancreatic$
- demielini$area su!stan ei al!e datorat en$imelor eli!erate din pancreas"coagulare intravascular dismeniant i em!olii cere!rale
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
17/43
Diagnostic di&eren ial
1( Starea vegetativ$
- stare de veghe fr con tienti$area propriei persoane sau a mediuluinconjurtor
- clinic: pacien ii au ritm somn-veghe" ns nu au rspunsuricomportamentale la stimuli eterni" pot pre$enta mi cri reflee ale glo!ilor oculari
i mem!relor" stereotipii
- men inerea meta!olismului !a$al" a func iei respiratorii" cardiovasculare i digestive" incontinen sfincterian
- starea vegetativ devine:
-persistentla peste / lun de la o le$iune cere!ral traumatic
-permanentla peste 2 luni de la o le$iune cere!ral nontraumaticsau la peste /1 luni de la o le$iune cere!ral traumatic
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
18/43
Diagnostic di&eren ial
2. Sindromul loc)ed*in
- pacien ii sunt con tien i" au orientare de sine i asupra mediului nconjurtor dar datorit unor le$iuni !ilaterale ale SB sunt n imposi!ilitatea de arela iona (lim!aj" mi care etc)
- anatomopatologic: le$iuni pontine !ilaterale (tetraplegie" pare$ de nervicranieni) pacien ii putnd eecuta dect mi cri verticale ale glo!ilor oculari
- etiologie: infarct pontin prin trom!o$ de arter !a$ilar" hemoragia pontin"sdr de mielinoli$ pontin" poliradiculonevrite" !otulism" utili$area curarelor
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
19/43
Diagnostic di&eren ial
20 Mutismul a)inetic- cau$a este frecvent psihiatric
- pacientul pare con tient dar nu vor!e te i este imo!il (dar nu parali$at)
- mi crile reali$ate sunt rudimentare" dispropor ionate cu intensitatea stimulului etern aplicat
- etiologie: le$iuni !ilaterale de lo!i frontal
30 Catatonia- tul!urare psihiatric ce asocia$ stupor" mutism" mi cri posturale
anormale" rigiditate" grimas i catalepsie
- pacien ii nu se mi c" nu vor!esc contrar unei stri de con tien aparent
normale" opun re$isten la micri pasive (e0 Se opun la deschiderea ochilor)
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
20/43
!valuarea st$rii de con tien $+ scara ,lasgo-
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
21/43
!valuarea comei
*amen neurologic complet
*amen !iochimic (!iliru!ina" amoniemie" glicemie" uree" creatinin" amila$" lipa$etc) 7 n vederea diagnosticrii unei come de origine meta!olic
+a$ometrie sangvin (p4" eces de !a$e" &'1" &'1)
*lectroliti sangvini (Ba" E" a" Fg)
*lectroencefalogram
,magistic cere!ral (# < ,RF)
&ro!e toicologice 7 suspiciune de intoica ii acute
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
22/43
Principii de management
'igenarea
- men inerea o!ligatorie a unei oigenri adecvate pentru limitarea le$iunilorischemice
- n func ie de profun$imea comei: administrarea suplimentar de oigen pemasc facial sau intu!area orotraheal i ventila ie mecanic n coma profund (scor +lasgoG su! H puncte)
.unc ia respiratorie
- coma +lasgoG su! H puncte impune intu!area de protec ie (risc deaspirare a con inutului gastric i secre iilor orofaringiene)
- hiperventilarea pacien ilor cu sindrom de herniere (&a'1>2;mm4g)
- Aten ie: aplicarea &**& etrinsec cre te presiunea intracranian
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
23/43
Principii de management
.unc ia cardiovascular
- men inerea unei tensiuni arteriale medii adecvate perfu$iei cere!ale (apro/== mm4g)
- n majoritatea ca$urilor hipertensiunea arterial nu tre!uie corectat dectla valori mai mari de /@= mm4g
ri$ele convulsive
- cuparea cri$elor convulsive este o!ligatorie
- tratament: !en$odia$epine (lora$epam" dia$epam)" fenitoin- se prefer evitarea sedrii suplimentare
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
24/43
Principii de management
Administrarea de antidot specific n intoica ii acute
- naloona (=03-1mg iv) repre$int antidotul intoica iei cu opioide
- fluma$enil in coma indus de !en$odia$epine
- efectele sedative ale medicamentelor cu propriet i anticolinergice (nspecial antidepresivele triciclice) pot fi antagoni$ate cu ph5siostigmin
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
25/43
Moartea cere%ral$
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
26/43
%rie& h.stor. o& death and perceptiono& death
Antichitate: lipsa respira iei spontane echivalacu moartea individului
IAlthough the diagnosis of death Gas notspecificall5 the tas6 of the ph5sician" doctorshad to !e a!le to give a good estimate of Ghendeath Gould happen0I
4ipocrate
Jn evul mediu a aprut frica Ingroprii de viuIpersoanele decedate erau inute n camerespeciale 1-2 $ile nainte de a fi ngropate
Becesitatea diferen ierii ntre moartea real i
moartea aparent
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
27/43
%rie& h.stor. o& death and perceptiono& death
.rica de moartea i de a fi ngropat de viu a dus la de$voltareaunor afaceri foarte profita!ile:
- revetarea sicrielor cu clopo el: o sfoar era legatde ncgeietura decedatului iar capatul acesteia ie ea pan lasuprafa a mormantului unde era legat de un clopotel
KAll , desire for m5 oGn !urial is not to !e !uried alive0K
ord hesterfield" /H@C0
K4ave me decentl5 !uried" !ut do not let m5 !od5 !e put into a vaultin less than tGo da5s after , am dead0K
death!ed reLuest of +eorge Mashington0
KSGear to ma6e them cut me open" so that , GonNt !e !uried alive0KN
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
28/43
%rie& h.stor. o& death and perceptiono& death
Le coma dpass condi ie clinic (comprofund) din care pacientul nu si mai poatereveni
Rev Beurol" /C;C: /=/:2-/;
Report of the Ad 4oc ommittee of the 4arvardFedical School to *amine the Definition of rainDeath (/C@):
- multiple ncercri de redefinire a
termenului de moarte din punct de vedere neurologic- impus de necesitatea unor noi criterii
datorit de$voltrii rapide a sec iilor de terapieintensiv i a posi!ilit ii sus inerii artificiale a diferitelor organe (ventila ia mecanica" func ia
cardiovascular)
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
29/43
%rie& h.stor. o& death and perceptiono& death
Con&erin/a Colegiului Medical 0egal din Marearitanie (/CH@): Odac trunchiul cere!ral estemort" atunci creierul este mort" iar dac creieruleste mort" atunci Pi persoana respectiv estemoart
riteriile actuale au fost pu!licate n /CC; de ctreAcademia American de Beurologie
&acien ii afla i n moarte cere!ral pot fi donatori de esuturi i organe
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
30/43
De&inirea mor ii cere%rale
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
31/43
Criterii de diagnostic * a%sen a
re&le'elor de trunchi cere%ral
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
32/43
!tiologia mor ii cere%rale
#raumatismele cranio-cere!rale (hemoragia su!arahnoidian" hematomul su!dural"hemoragia intraparenchimatoas" dilacerarea cere!ral)
Accidentele cere!rale ischemice sau hemoragice
*ncefalopatia ischemic (post stop cardiorespirator resuscitat" nec sau asfiie)
#umori cere!rale primitive
#oice (dup negativarea pro!elor toicologice si ecluderea unor cau$e reversi!ilede com)
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
33/43
Contraindica iile don$rii de organela pacien ii a&la i 2n moarte cere%ral$
4ipotensiunea prelungit cu apari ia semnelor de suferin organic multipl
Sepsisul sever
e$iuni preeistente sau do!ndite ale organului care urmea$ a fi recoltat neopla$ii (cu ecepQia tumorilor cere!rale primitive" carcinoamelor cutanate"
neoplasmele de col uterin in situ)
infecQii: infecQie 4, (eceptnd transplantul la recipient 4, po$itiv)" # incomplet
tratat" infecQii ale SB (meningite acute !acteriene Pi virale) !oli sistemice cu repercursiuni asupra organelor ce urmea$ a fi transplantate
(colageno$e" vasculite)
0! MII!I
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
34/43
Diagnosticul de le#iune al mor ii
cere%rale &resupune cuno terea o!ligatorie a
le$iunii organice ce a determinat moarteacere!ral" precum i ireversi!ilitatea ei
Sau cau$a le$iunii cere!rale estenecunoscut dar s-a scurs un interval detimp suficient ecluderii unor cau$epoten ial reversi!ile (hipoia" toice"hipotensiunea)
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
35/43
Diagnosticul clinic al mor ii
cere%rale com profund" flasc" areactiv
A!senQa respira iilor spontane
A!senQa tuturor refleelor de trunchi (ciliar" cornean" fotomotor" oculocefalogir"oculovesti!ular" tuse" deglutiQie" vom" a!senQa clipitului" a!senQa miscrilor ocularespontan sau provocate" pupile n po$iQie intermediar sau midriatice)
A!sen a miscrilor spontane
&acientii pot avea reflee musculare de ntindere sau reflee nociceptive (refleecare se nchid la nivel spinal)
Examenul clinic se repet de minim 2 ori la interval de minim 6 ore
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
36/43
7este paraclinice de diagnostic
#estul de apnee:
- pacientul nu tre!uie s fie sedat
- temperatura corporal tre!uie s fie de peste 2; grade elsius
- investighea$ pre$en a mi crilor respiratorii atunci cnd pacientul este decuplat de la ventilator
- &a'1 la de!utul testului tre!uie s fie situat ntre 2;-3= mm4g" cu opreoigenare cu .i'1 de /== adecvat
- testul este po$itiv dac la cre terea &a'1 peste @= mm4g sau la peste /;minute de la de!utul testului nu apar mi cri de respira ie spontan
- n ca$ul scderii Sp'1 su! C= testul va fi ntrerupt
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
37/43
7este paraclinice de diagnostic *lectroencefalograma:
- atest lipsa activit ii electrice la nivel cere!ral
- traseu plat n toate deriva iile
- anterior efecturii **+ tre!uiesc eliminate toate cau$ele reversi!ile ale
deprimrii activit ii electrice cere!rale
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
38/43
7este paraclinice de diagnostic
Angiografia cere!ral:
- vi$uali$ea$ cele 3 aevasculare carotidiene i verte!rale
- constat a!sen a fluuluisangvin cere!ral
- cel mai specific testdiagnostic
- poate fi nlocuit de ecografiadoppler transcranian sau scintifgrafiacere!ral
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
39/43
ormular de declarare a mor ii cere%rale
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
40/43
Managementul donorului 2n moarte
cere%rala Fen inerea func iei respiratorii
- ventilatie mecanica controlata (lipsa
respiratiilor spontane prin a!olirea centrilorrespiratori !ul!ari)
- ventilatie mecanica protectivpentru men inerea normocapniei si evitareahipoemiei (&a'1 /== mm4g" &a'1 2;mm4g) cu cel mai mic .i'1
- profilaia pneumoniei asociateventila iei mecanice
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
41/43
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
42/43
Managementul donorului 2n moarte
cere%rala Dia!etul insipid
- le$iuni hipotalamo-hipofi$are ce determin deficitul producerii si eli!errii
de AD4- clinic: diure$ peste 3 ml
7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala
43/43
Managementul donorului 2n moarte
cere%rala Suport nutri ional
- administrarea de insulin pentru men inerea glicemiei su! /;= mg