Coma Si Moartea Cerebrala

Embed Size (px)

Citation preview

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    1/43

    Program de consiliere pentru elevi si

    studenti la medicina si practica interapie intensive

    ID 134856

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    2/43

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    3/43

    Starea de veghe

    Starea de veghe presupune orientarea pacientului att la propria persoan ct i lamediul nconjurtor

    Determinat de ac iunea independet a dou sisteme:

    - SRAA i diencefal (starea de veghe)- corteul cere!ral al am!elor emisfere (integrarea informa iilor" orientare)

    #ul!urrile strii de con tien pot fi de scurt durat (sincopa" statusul postcritic"

    n tul!urri de ritm cardiac) sau pot dura ore-$ile-luni-ani S#%&'R pierderea partiala a stri de con tien n care aplicarea unor stimuli

    eterni puternici pot restitui pentru o scurt perioada starea de veghe

    *#AR+,A descrie un comportament sitat ntre starea de veghe i com

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    4/43

    COM

    Repe$int o insuficien cere!ral acut

    aracteri$at de pierderea nentrerupt a strii de con tien

    linic: dispari ia ritmului somn veghe" stimulti puternici eteriori nu pot resta!iii

    starea de con tien .i$iopatologic:

    /0 disfunc ia !ilateral" difu$ a corteului cere!al cu distrugerea func ional a comunicrii neuronale cortico-su!corticale

    10 difunc ia trunchiului cere!ral i a diencefalului

    20 ntreruperea mecanismelor activatoare dintre corte" structurilesu!corticale i SRAA

    30 tul!urri meta!olice care alterea$ func ionalitatea SRAA i interrela ia

    cortico-su!cortical

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    5/43

    !tiologie " le#iuni structurale

    .orma iuni intracraniene nlocuitoarede spa iu:

    - pot determina comindiferent de locali$area infratentorialsau supratentorial

    - edemul cere!ral secundarlocali$rii acestora determin

    ntreruperea comunicrii ntre trunchiulcere!ral i hipotalamus

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    6/43

    Sindroamele de herniere

    &rincipala modalitate prin care forma iunile nlocuitoare de mas situatesupratentorial determin com

    /0 4ernierea transtentorial

    - hernierea structurilor supratentoriale n fosa posterioar- de!utul comei este !rusv

    - semne clinice: pupile miotice reactive" respira ie he5ne-Sto6es"reflee de apucare" mi cri de laterali$are a glo!ilor oculari

    - agravarea angajrii determin clinic: pupile intermediare areactive(semnificnd ntreruperea comunicrii simpatice i parasimpatice) i com profund cu a!olirea refleelor oculovesti!ular i oculocefalogir

    - hernierea produce distrugerea progresiv s structurilor me$encefalice7 pontine 7 !ul!are determinnd n final distrugerea centrilor respiratori icardiovasculari

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    7/43

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    8/43

    !tiologie " sindroamele de herniere

    10 4ernierea uncal

    - produs de le$iuni emisfericesituate lateral (n special n lo!ii temporali)care determin angajarea latero-lateral i

    transtectorial- clinic: semne neurologice de

    focar (hemipare$" afa$ie" cri$e epileptice)nso ite de pare$a unilateral de nervcranian ,,," pupile midriatice sla! reactive

    - agravarea hernierii producemidria$ fi$ areactiv i devierea glo!iloroculari n jos i spre eterior

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    9/43

    !tiologie

    e$iunile infratentoriale produc com princompresia sau distruc ia sistemuluiactivator pontome$encefalic

    e$iunile acute de trunchi cere!ral

    determin com instalat !rusc nso itde semne neuro-oftalmice: pupile miotice(a!olirea sistemului nervos simpatic) saumidraitice (pare$a de nerv cranian ,,,)"nistagmus" semne de neuron motor

    central (tetraplegie flasc) au$e: hemoatoame" a!cese" le$iuni de

    demielini$are

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    10/43

    !tiologie

    e$iunile etraaiale de fos posterioardetermin com prin compresiaetrinsec a trunchiului cere!ral i aSRAA" precum i prin compresiadiencefalului datorit hernierii ascendentetranstentoriale

    Dificil de diferen iat clinic fa de le$iunile intrinseci ale trunchiului cere!ral (frecvent

    nso ite de cefalee" vom" hipertensiune 7

    refle ushing) au$e: hematoame" a!cese de fos

    posterioar" tumori cere!eloase

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    11/43

    !tiologie " hernierea prin gaura

    occipital$ 4ernierea emisferelor cere!eloase pringaura occipital determin disfunc iemedular acut (stop respirator i colapscardiovascular)

    e$iunile lent progresive pot determinahidrocefalie o!structiv (disfunc iecere!ral difu i com)

    - manifestri clinice: cefalee" vom"pare$a de nervi cranieni !ul!o-pontini"nistagmus vertical" ataie" respira ieneregulat

    - punc ia lom!ar estecontraindicat: herniere acut prin gaura

    occipital 8 *9,#%S

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    12/43

    Coma meta%olic$

    Determin alterarea strii de con tien pn la com profund

    De!utul comei poate fi !rusc (intoica iile medicamentoase" stopul cardiac) saualterarea progresiv a strii de con tien (hipoglicemie)

    Diferen ierea clinic de le$iunile structurale nervos centrale poate fi fcut prina!sen a semnelor oftalmologice (pre$ervarea refleului fotomotor)

    *volu ie progresiv:

    - initial: tul!urri de percep ie" halucina ii" de$orientare" hipervigilen " ulterior progresia ctre stupor i com

    - semnele motorii sunt de o!icei !ilaterale i simetrice (tremor" asteriis"mioclonii)

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    13/43

    Coma meta%olic$

    Disfunc ia sistemului nervos autonom:

    - hipotermie: hipoglicemie" miedem" suprado$aj de sedativ-hipnotice

    - hipertermie: delirum tremens" suprado$are de anticolinergice" infec ii"

    hipertermia malign

    ri$e epileptice focare: sevrajul de etanol" hipoglicemie" encefalopatie hepatic"uremie" hipocalcemie" toice

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    14/43

    Coma meta%olic$ " &lu'ul sangvincere%ral

    .luul sangvin cere!ral (.) 7 ;; ml

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    15/43

    Meta%olismul glucidic

    ,n condi ii fi$iologice gluco$a repre$int principalul su!strat energetic al celuleinervoase

    #ransport prin mem!rana hemato-encefalic prin difu$iune facilitat

    Becesar glucidic: ;;mg

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    16/43

    !nce&alopatia meta%olic$

    !nce&alopatia heaptic$

    - determinat de acumularea la nivel astrocitar i neuronal a amoniacului i altor neurotoine (aci$i gra i cu lan scurt i mediu" mercaptani" fenoli)

    - alterarea transmiterii impulsului nervos prin su!stan e !en$odia$epine-li6e !nce&alopatia uremic$:

    - determinat de compu i organici i anorganici ce sunt elimina i n mod normal la nivel renal (uree" guanidin" fenoli" amine" hidroiaci$i aromatici" etc0)

    - edem celular i acido$ intracelular !nce&alopatia pancreatic$

    - demielini$area su!stan ei al!e datorat en$imelor eli!erate din pancreas"coagulare intravascular dismeniant i em!olii cere!rale

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    17/43

    Diagnostic di&eren ial

    1( Starea vegetativ$

    - stare de veghe fr con tienti$area propriei persoane sau a mediuluinconjurtor

    - clinic: pacien ii au ritm somn-veghe" ns nu au rspunsuricomportamentale la stimuli eterni" pot pre$enta mi cri reflee ale glo!ilor oculari

    i mem!relor" stereotipii

    - men inerea meta!olismului !a$al" a func iei respiratorii" cardiovasculare i digestive" incontinen sfincterian

    - starea vegetativ devine:

    -persistentla peste / lun de la o le$iune cere!ral traumatic

    -permanentla peste 2 luni de la o le$iune cere!ral nontraumaticsau la peste /1 luni de la o le$iune cere!ral traumatic

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    18/43

    Diagnostic di&eren ial

    2. Sindromul loc)ed*in

    - pacien ii sunt con tien i" au orientare de sine i asupra mediului nconjurtor dar datorit unor le$iuni !ilaterale ale SB sunt n imposi!ilitatea de arela iona (lim!aj" mi care etc)

    - anatomopatologic: le$iuni pontine !ilaterale (tetraplegie" pare$ de nervicranieni) pacien ii putnd eecuta dect mi cri verticale ale glo!ilor oculari

    - etiologie: infarct pontin prin trom!o$ de arter !a$ilar" hemoragia pontin"sdr de mielinoli$ pontin" poliradiculonevrite" !otulism" utili$area curarelor

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    19/43

    Diagnostic di&eren ial

    20 Mutismul a)inetic- cau$a este frecvent psihiatric

    - pacientul pare con tient dar nu vor!e te i este imo!il (dar nu parali$at)

    - mi crile reali$ate sunt rudimentare" dispropor ionate cu intensitatea stimulului etern aplicat

    - etiologie: le$iuni !ilaterale de lo!i frontal

    30 Catatonia- tul!urare psihiatric ce asocia$ stupor" mutism" mi cri posturale

    anormale" rigiditate" grimas i catalepsie

    - pacien ii nu se mi c" nu vor!esc contrar unei stri de con tien aparent

    normale" opun re$isten la micri pasive (e0 Se opun la deschiderea ochilor)

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    20/43

    !valuarea st$rii de con tien $+ scara ,lasgo-

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    21/43

    !valuarea comei

    *amen neurologic complet

    *amen !iochimic (!iliru!ina" amoniemie" glicemie" uree" creatinin" amila$" lipa$etc) 7 n vederea diagnosticrii unei come de origine meta!olic

    +a$ometrie sangvin (p4" eces de !a$e" &'1" &'1)

    *lectroliti sangvini (Ba" E" a" Fg)

    *lectroencefalogram

    ,magistic cere!ral (# < ,RF)

    &ro!e toicologice 7 suspiciune de intoica ii acute

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    22/43

    Principii de management

    'igenarea

    - men inerea o!ligatorie a unei oigenri adecvate pentru limitarea le$iunilorischemice

    - n func ie de profun$imea comei: administrarea suplimentar de oigen pemasc facial sau intu!area orotraheal i ventila ie mecanic n coma profund (scor +lasgoG su! H puncte)

    .unc ia respiratorie

    - coma +lasgoG su! H puncte impune intu!area de protec ie (risc deaspirare a con inutului gastric i secre iilor orofaringiene)

    - hiperventilarea pacien ilor cu sindrom de herniere (&a'1>2;mm4g)

    - Aten ie: aplicarea &**& etrinsec cre te presiunea intracranian

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    23/43

    Principii de management

    .unc ia cardiovascular

    - men inerea unei tensiuni arteriale medii adecvate perfu$iei cere!ale (apro/== mm4g)

    - n majoritatea ca$urilor hipertensiunea arterial nu tre!uie corectat dectla valori mai mari de /@= mm4g

    ri$ele convulsive

    - cuparea cri$elor convulsive este o!ligatorie

    - tratament: !en$odia$epine (lora$epam" dia$epam)" fenitoin- se prefer evitarea sedrii suplimentare

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    24/43

    Principii de management

    Administrarea de antidot specific n intoica ii acute

    - naloona (=03-1mg iv) repre$int antidotul intoica iei cu opioide

    - fluma$enil in coma indus de !en$odia$epine

    - efectele sedative ale medicamentelor cu propriet i anticolinergice (nspecial antidepresivele triciclice) pot fi antagoni$ate cu ph5siostigmin

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    25/43

    Moartea cere%ral$

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    26/43

    %rie& h.stor. o& death and perceptiono& death

    Antichitate: lipsa respira iei spontane echivalacu moartea individului

    IAlthough the diagnosis of death Gas notspecificall5 the tas6 of the ph5sician" doctorshad to !e a!le to give a good estimate of Ghendeath Gould happen0I

    4ipocrate

    Jn evul mediu a aprut frica Ingroprii de viuIpersoanele decedate erau inute n camerespeciale 1-2 $ile nainte de a fi ngropate

    Becesitatea diferen ierii ntre moartea real i

    moartea aparent

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    27/43

    %rie& h.stor. o& death and perceptiono& death

    .rica de moartea i de a fi ngropat de viu a dus la de$voltareaunor afaceri foarte profita!ile:

    - revetarea sicrielor cu clopo el: o sfoar era legatde ncgeietura decedatului iar capatul acesteia ie ea pan lasuprafa a mormantului unde era legat de un clopotel

    KAll , desire for m5 oGn !urial is not to !e !uried alive0K

    ord hesterfield" /H@C0

    K4ave me decentl5 !uried" !ut do not let m5 !od5 !e put into a vaultin less than tGo da5s after , am dead0K

    death!ed reLuest of +eorge Mashington0

    KSGear to ma6e them cut me open" so that , GonNt !e !uried alive0KN

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    28/43

    %rie& h.stor. o& death and perceptiono& death

    Le coma dpass condi ie clinic (comprofund) din care pacientul nu si mai poatereveni

    Rev Beurol" /C;C: /=/:2-/;

    Report of the Ad 4oc ommittee of the 4arvardFedical School to *amine the Definition of rainDeath (/C@):

    - multiple ncercri de redefinire a

    termenului de moarte din punct de vedere neurologic- impus de necesitatea unor noi criterii

    datorit de$voltrii rapide a sec iilor de terapieintensiv i a posi!ilit ii sus inerii artificiale a diferitelor organe (ventila ia mecanica" func ia

    cardiovascular)

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    29/43

    %rie& h.stor. o& death and perceptiono& death

    Con&erin/a Colegiului Medical 0egal din Marearitanie (/CH@): Odac trunchiul cere!ral estemort" atunci creierul este mort" iar dac creieruleste mort" atunci Pi persoana respectiv estemoart

    riteriile actuale au fost pu!licate n /CC; de ctreAcademia American de Beurologie

    &acien ii afla i n moarte cere!ral pot fi donatori de esuturi i organe

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    30/43

    De&inirea mor ii cere%rale

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    31/43

    Criterii de diagnostic * a%sen a

    re&le'elor de trunchi cere%ral

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    32/43

    !tiologia mor ii cere%rale

    #raumatismele cranio-cere!rale (hemoragia su!arahnoidian" hematomul su!dural"hemoragia intraparenchimatoas" dilacerarea cere!ral)

    Accidentele cere!rale ischemice sau hemoragice

    *ncefalopatia ischemic (post stop cardiorespirator resuscitat" nec sau asfiie)

    #umori cere!rale primitive

    #oice (dup negativarea pro!elor toicologice si ecluderea unor cau$e reversi!ilede com)

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    33/43

    Contraindica iile don$rii de organela pacien ii a&la i 2n moarte cere%ral$

    4ipotensiunea prelungit cu apari ia semnelor de suferin organic multipl

    Sepsisul sever

    e$iuni preeistente sau do!ndite ale organului care urmea$ a fi recoltat neopla$ii (cu ecepQia tumorilor cere!rale primitive" carcinoamelor cutanate"

    neoplasmele de col uterin in situ)

    infecQii: infecQie 4, (eceptnd transplantul la recipient 4, po$itiv)" # incomplet

    tratat" infecQii ale SB (meningite acute !acteriene Pi virale) !oli sistemice cu repercursiuni asupra organelor ce urmea$ a fi transplantate

    (colageno$e" vasculite)

    0! MII!I

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    34/43

    Diagnosticul de le#iune al mor ii

    cere%rale &resupune cuno terea o!ligatorie a

    le$iunii organice ce a determinat moarteacere!ral" precum i ireversi!ilitatea ei

    Sau cau$a le$iunii cere!rale estenecunoscut dar s-a scurs un interval detimp suficient ecluderii unor cau$epoten ial reversi!ile (hipoia" toice"hipotensiunea)

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    35/43

    Diagnosticul clinic al mor ii

    cere%rale com profund" flasc" areactiv

    A!senQa respira iilor spontane

    A!senQa tuturor refleelor de trunchi (ciliar" cornean" fotomotor" oculocefalogir"oculovesti!ular" tuse" deglutiQie" vom" a!senQa clipitului" a!senQa miscrilor ocularespontan sau provocate" pupile n po$iQie intermediar sau midriatice)

    A!sen a miscrilor spontane

    &acientii pot avea reflee musculare de ntindere sau reflee nociceptive (refleecare se nchid la nivel spinal)

    Examenul clinic se repet de minim 2 ori la interval de minim 6 ore

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    36/43

    7este paraclinice de diagnostic

    #estul de apnee:

    - pacientul nu tre!uie s fie sedat

    - temperatura corporal tre!uie s fie de peste 2; grade elsius

    - investighea$ pre$en a mi crilor respiratorii atunci cnd pacientul este decuplat de la ventilator

    - &a'1 la de!utul testului tre!uie s fie situat ntre 2;-3= mm4g" cu opreoigenare cu .i'1 de /== adecvat

    - testul este po$itiv dac la cre terea &a'1 peste @= mm4g sau la peste /;minute de la de!utul testului nu apar mi cri de respira ie spontan

    - n ca$ul scderii Sp'1 su! C= testul va fi ntrerupt

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    37/43

    7este paraclinice de diagnostic *lectroencefalograma:

    - atest lipsa activit ii electrice la nivel cere!ral

    - traseu plat n toate deriva iile

    - anterior efecturii **+ tre!uiesc eliminate toate cau$ele reversi!ile ale

    deprimrii activit ii electrice cere!rale

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    38/43

    7este paraclinice de diagnostic

    Angiografia cere!ral:

    - vi$uali$ea$ cele 3 aevasculare carotidiene i verte!rale

    - constat a!sen a fluuluisangvin cere!ral

    - cel mai specific testdiagnostic

    - poate fi nlocuit de ecografiadoppler transcranian sau scintifgrafiacere!ral

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    39/43

    ormular de declarare a mor ii cere%rale

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    40/43

    Managementul donorului 2n moarte

    cere%rala Fen inerea func iei respiratorii

    - ventilatie mecanica controlata (lipsa

    respiratiilor spontane prin a!olirea centrilorrespiratori !ul!ari)

    - ventilatie mecanica protectivpentru men inerea normocapniei si evitareahipoemiei (&a'1 /== mm4g" &a'1 2;mm4g) cu cel mai mic .i'1

    - profilaia pneumoniei asociateventila iei mecanice

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    41/43

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    42/43

    Managementul donorului 2n moarte

    cere%rala Dia!etul insipid

    - le$iuni hipotalamo-hipofi$are ce determin deficitul producerii si eli!errii

    de AD4- clinic: diure$ peste 3 ml

  • 7/24/2019 Coma Si Moartea Cerebrala

    43/43

    Managementul donorului 2n moarte

    cere%rala Suport nutri ional

    - administrarea de insulin pentru men inerea glicemiei su! /;= mg