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Note technique

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Comblement par l’acide L-polylactiquedes lipoatrophies faciales des patientsVIH+ sous tritherapie

Poly-L-lactic-acid filling of facial lipoatrophy in HIV+ patientsunder tritherapy

G. Thiery1,*, O. Coulet1, S. Adam1, L. Guyot2

1 Service de stomatologie, chirurgie maxillofaciale et plastique de la face, HIA Laveran,B.P. 50, 13998 Marseille-Armees, France

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Disponible en ligne sur

Recu le :4 juillet 2007Accepte le :5 decembre 2007

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Service de chirurgie maxillofaciale, plastique de la face et stomatologie, hopital Nord,chemin des Bourrely, 13015 Marseille, France

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www.sciencedirect.com

SummaryFacial lipoatrophy is one of the complications of antiretroviral

therapy in HIV+ patients. Poly-L-lactic-acid filling can compensate

this atrophy. This treatment has been completely covered by social

security since 2005. The filling technique is described in this

article.

� 2008 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Facial lipodystrophy, Poly-L-lactic-acid, HIV

ResumeLes lipoatrophies faciales sont une des complications des trithera-

pies chez les sujets VIH+. Le comblement par l’acide L-polylac-

tique corrige ces atrophies. Ce traitement est pris en charge a 100 %

par la securite sociale depuis 2005. La technique de comblement est

decrite dans ce travail.

� 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

Mots cles : Lipodystrophie faciale, Acide L-polylactique, VIH

L ’esperance de vie des patients VIH+ a ete amelioreepar les tritherapies. Une de leurs composantes, lesantiproteases, sont responsables de lipodystrophies

(hyper- ou hypotrophie) [1].La lipoatrophie faciale est une fonte graisseuse affectantprincipalement la joue et la fosse temporale. Quatre gradessont distingues selon l’intensite de l’atrophie [2].Ce stigmate facial est socialement mal tolere. Il peut entraı-ner un syndrome depressif et l’abandon du traitement [3].Ces lipoatrophies peuvent etre corrigees par un comblementa l’acide L-polylactique (New-fillW). Ce polymere synthetiqueest biocompatible et biodegradable en deux ans environ. Ilentraınerait une neocollagenese par recrutement des fibro-blastes a la peripherie des microspheres, mais d’autresmecanismes d’action sont evoques [4].La Securite sociale prend totalement en charge ce traitementdepuis 2005.

* Auteur correspondant.e-mail : thiery.gaetansophie@free.fr

0035-1768/$ - see front matter � 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.10.1016/j.stomax.2007.12.008 Rev Stomatol Chir Maxillofac 2008;109:103-105

La technique de comblement par l’acide L-polylactique estdetaillee dans ce travail.

Technique d’injection

L’acide L-polylactique est fourni dans une boıte de deuxflacons lyophylises. Il peut etre conserve a temperatureambiante.La reconstitution du produit doit etre realisee 24 heures al’avance en ajoutant 4 ml d’eau sterile pour preparationinjectable, par flacon. Il n’y a pas lieu d’agiter a ce stade.La preparation est conservee a temperature ambiante.Des photographies du patient de face, de profil, de troisquarts et en vue de haut sont prises avant la cure (cinqseances d’injections). Des echographies pre- et post-thera-peutiques, optionnelles, peuvent aider a evaluer le resultat.Une creme anesthesiante (type EmlaW) est appliquee aumoins une heure avant le geste. Cette anesthesie de contactest completee par l’adjonction de 1 ml de lidocaıne 1 %

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G. Thiery et al. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2008;109:103-105

Figure 2. Resultat apres injection de la joue droite.

adrenalinee dans chaque flacon. Une homogeneisation paragitation pendant cinq minutes est necessaire. Elle peut etrerealisee par un agitateur electrique.La zone a traiter est dessinee, patient debout. La peau estdesinfectee par un antiseptique incolore. L’operateur estprotege par des lunettes, un masque et des gants de typeG-VirW (plus epais, diminuant le risque de contamination encas d’accident d’exposition au sang). Une seringue a verroude 10 ml est necessaire. Des aiguilles sous cutanees 25 Gpeuvent remplacer celles fournies dans la boıte (26 G) qui onttendance a se boucher rapidement. L’agitation permanentede la seringue orientee vers le bas, previent l’obstruction del’aiguille. Une main tend la peau (fig. 1). L’aiguille est orienteede 30 a 408 par rapport au plan cutane. L’injection retro-tracante, precedee par un test d’aspiration, se fait dans lederme profond. Chaque injection delivre 0,5 ml de produitregulierement reparti. Au total dix injections sont faites danschaque joue. Le comblement debute par trois injections surla premiere joue (fig. 2). Un massage diffuse l’anesthesiant etl’acide L-polylactique. La seconde joue est ensuite injectee,puis massee. Apres deux a trois minutes, les deux joues sontanesthesiees. Le traitement est complete par sept nouvellesinjections dans chaque joue.La seance s’acheve par un massage energique bimanuel,endo- et exobuccal (fig. 3). Un saignement punctiformeeventuel est traite par compression. L’œdeme immediatne presage pas du resultat definitif.Il est recommande d’appliquer de la glace trois a cinq fois/jpendant les 24 premieres heures, Les joues doivent etremassees cinq fois par jour, pendant cinq minutes, durantcinq jours. Le produit est ainsi reparti de facon homogene

Figure 1. Injection dans le derme profond.

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pour prevenir les nodules et les granulomes. L’expositionsolaire est proscrite pendant trois a quatre jours. Le resultatest evalue a la seance suivante, apres six semaines auminimum. Le nombre de seances pour une cure varie selonle resultat et le souhait du patient. La prise en charge de laSecurite sociale est limitee a cinq seances au maximum parcure. Une nouvelle cure ne peut intervenir avant 12 mois.

Figure 3. Massage bimanuel, compresse hemostatique sur la joue.

Comblement par l’acide L-polylactique des lipoatrophies faciales des patients

L’evaluation finale est visuelle, par l’operateur et le patient.Les photographies et eventuellement les echographies sontutiles.Les contre-indications a ce traitement sont l’allergie a l’undes composants, les dermatoses aigues ou chroniques, lesantecedents de cicatrices cheloıdes et les infections ouinflammations proche de la zone a injecter. L’avis de l’infec-tiologue traitant est requis. Le patient doit avoir donne sonconsentement libre et eclaire.

Discussion

Le comblement par l’acide L-polylactique a de nombreuxavantages. La technique est peu agressive et provoque moinsd’œdeme. Elle ne necessite pas de prelevement et le capitalgraisseux n’est pas un facteur limitant. Le geste dure environ20 minutes. Il est rembourse 62,7 s selon la classificationcommune des actes medicaux (CCAM). De bons resultatssont rapportes. La correction est complete dans tous les casde stade 1. Elle est incomplete dans 8 % des stades 2, 34 % desstades 3 et 100 % des stades 4 [6].L’injection d’acide L-polylactique est une solution adaptee ala correction des lipotrophies faciales. Son caractere resor-bable est un atout si les lipoatrophies deviennent reversi-bles.Il existe d’autres techniques de correction des lipoatrophiesfaciales. La greffe de graisse autologue decrite par Coleman[5] necessite une reserve suffisante de tissu adipeux. Uneetude recente [6] rapporte que seulement 20 % des patientsauraient pu en beneficier. Cette technique est plus lourde etla correction est moins progressive dans le temps.

L’acide hyaluronique n’apporte pas a terme un volumesuffisant. Il se resorbe tres rapidement [7]. Les implantsextractibles d’alkylimide (Bio-alcamidW) [8] seraient egale-ment une alternative pour les formes severes. Nous n’enavons pas l’experience. Ce produit n’est pas pris en chargepar la Securite sociale.

References

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7. Lemperle G, Morhenn V, Charrier U. Human histology andpersistence of various injectable filler substances for soft tissueaugmentation. Aesthetic Plast Surg 2003;27:354–66. discussion367.

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