Comment accéder précocement aux enfants infectés par le VIH dans les pays de plus faible prévalence ? Acceptabilité du dépistage du VIH pédiatrique proposé

Comment accéder précocement aux enfants infectés par le VIH

dans les pays de plus faible prévalence ?

Acceptabilité du dépistage du VIH pédiatrique proposé en routine

dans les consultations pédiatriques chez les enfants de moins de six mois,

Abidjan, Côte d’Ivoire, Projet PEDI-TEST ANRS 12165

Valériane Leroy et Marguerite Timité-Konan pour le Groupe PEDI-TEST

Equipe VIH-Afrique, Inserm U897, ISPED, BordeauxPACCI, Abidjan, Côte d’Ivoire

Etude PEDI-TEST ANRS 12165, Abidjan 2

Contexte Depuis 2010, l’OMS recommande de traiter par les

antirétroviraux tous les enfants infectés par le VIH âgés de moins de 24 mois, dès que le diagnostic est fait

L’accès précoce aux antirétroviraux chez les enfants est conditionné sur le plan opérationnel par :

– L’accès au diagnostic virologique pédiatrique dès 6 semaines de vie– La disponibilité des antirétroviraux pédiatriques– La capacité du système de santé à identifier les enfants exposés au

VIH – La qualité du lien entre les services de PTME et de pédiatriemais aussi…– L’acceptabilité sociale (familiale et professionnelle) du dépistage

pédiatrique du VIH

2

Sur le terrain en 2010, loin du paradigme énoncé après l’essai CHER

Region NMedian

age, years (IQR)

Median CD4

percent (IQR)

HAART initiation

<2005

(%)

Initial HAART regimen (%)

2NRTI + 1 NNRTI

2 NRTI + 1 PI

Other

Asia 1,454 7 (4-10) 7 (2-14) 40.0 93.4 0.9 5.7

East Africa 3,114 6 (3-9) 12 (7-16) 6.4 97.0 0.9 2.1

Southern Africa 6,162 4 (2-8) 14 (9-21) 21.6 66.4 30.1 3.5

West Africa 2,881 5 (2-9) 13 (7-19) 31.6 69.3 29.3 1.4

TOTAL 13,611 5 (2-9) 12 (6-18) 22.2 76.9 20.1 3.0

Leroy, et al. XVIII International Conference on AIDS, Vienna, July 8-18-23, 2010. Abstract MOAB023

Caractéristiques à l’initiation du traitement ARV, Collaboration IedEA, NIH

Age médian : 5 ans (EIQ : 2-9)

Or, le taux de couverture en diagnostic précoce du VIH demeure très insuffisant en 2009

4

0

50,000

Exposed Infants Untested, 2008 (WHO/UNAIDS)

PCR Tests, 2009

PCR Tests in 2008

CHAI/UNITAID data Dec 2009

100,000

150,000

200,000

250,000

Prévalence femmes enceintes 5%

5

Programmes PTMEConsultations

postnatales

(pesée,

vaccinations)

Centres de dépistage

Volontaire : famille

Enfants référés des

services hospitaliers

pédiatriques

Programme de

Prise en charge

Pédiatrique

Quelles approches de santé publique pour accéder aux enfants exposés au VIH ?

6


postnatales

(pesée,

vaccinations)





pédiatriques

Programme de

Prise en charge

Pédiatrique


7


postnatales

(pesée,

vaccinations)





pédiatriques

Programme de

Prise en charge

Pédiatrique


8


postnatales

(pesée,

vaccinations)





pédiatriques

Programme de

Prise en charge

Pédiatrique



Objectifs du projet PEDI-TEST ANRS 12165

Mesurer et décrire l’acceptabilité familiale et professionnelle de la proposition systématique :

– du dépistage familial du VIH à point d’entrée pédiatrique (chez les parents ou tuteur légal, et l’enfant),

– de la prise en charge thérapeutique spécifique

– dans deux types de populations d’enfants âgés de moins de 6 mois à Abidjan en Côte d’Ivoire

– lors des consultations postnatales: consultations vaccinales et pesée (asymptomatiques) et

– consultations de pédiatrie générale (symptomatiques)

9


Méthodes (1)

Sites en périphérie d’Abidjan

– Abobo- Avocatier : Formation Sanitaire Urbaine Communautaire

– Koumassi : Hôpital Général

– Bonoua : Hôpital Général

Critères d’inclusion

– Tout enfant index âgé de 6 à 26 semaines de vie– Consultation postnatale ou de pédiatrie générale– Dont la mère et le père ou tuteur légal (s’il est connu) ont signé

le consentement pour le dépistage du VIH de l’enfant


Méthodes (2) Schéma d’étude

– Enquête des enfants index, de leurs mères, ± des pères ou tuteurs légaux sur ± 4 contacts successifs

1. Proposition systématique d’un test de dépistage du VIH avec conseil 2. Dépistage du VIH si consenti • Mère, père ou tuteur légal

– Test rapide : Determine + Genie II– Annonce immédiate

• Enfant : dépistage fait si consentement signé des deux parents • Seuls les enfants exposés (porteurs d’anticorps) ont eu un test virologique :

PCR en temps réel

3. Annonce du résultat de l’enfant quatre semaines après4. Prise en charge adaptée de l’enfant si infection à VIH

Approbation du comité éthique Ivoirien : mars 2008 Mesure de l’acceptabilité du dépistage

Maternelle puis des deux parents Étude des facteurs associés : régression logistique

Entretiens qualitatifs approfondis


Résultats : population Population éligible du 1/5/2008 au 1/11/2008

- Proposition de dépistage VIH : N=3013 enfants nés de 2986 mères : 79% déjà testées, 63% informées

Acceptabilité du dépistage VIH des parents – 1817 (61%) mères ont accepté leur dépistage du VIH

• 81 infectées par le VIH : prévalence : 4,5%, IC 95%: 3,5%-5,4%– Seuls 46 pères (1,5%) ont eu un contact avec le projet

• 35 (76%) ont accepté de faire leur test de dépistage VIH• 2 infectés par le VIH

Prévalence de l’infection chez l’enfant • 5 enfants infectés par le VIH parmi les 42 exposés testés • Prévalence : 11,9%, IC 95%: 2,1%-21,7%

Identification de 1% des enfants effectivement testés

12

IAS, Capetown, South Africa, July 2009 Abs. TuPED104 13

Acceptabilité maternelle et parentale du dépistage VIH de l’enfant (N=3013)

100%

58%

40%

15%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Propositiondépistage

Acceptabilitématernelle du

dépistagepédiatrique

Retour Acceptabilitéparentale

Po

urc

en

tag

e (

%)

Acceptabilité maternelle : 58% [56-60%]

Acceptabilité parentale : 15% [14%-15%]

Acceptabilité parentale du dépistage pédiatrique proposé en routine en population postnatale (< 6 mois)

Enquête PEDITEST ANRS12165, Abidjan, Côte d’Ivoire 2008, IAS 2009,

Acceptabilité du dépistage VIH pédiatrique selon le statut VIH prénatal de la mère (n=2986), Abidjan Côte d'Ivoire

5361 64

40 37

62

15 14

45

0

20

40

60

80

100

120

inconnu non infectée infectée

statut VIH prénatal de la mère

po

urc

en

tag

e

proposition de dépistage

acceptabilité maternelle duprincipe de dépistage

retour pour le dépistage

Acceptabilité parentale dudépistage

(n=1093) (1829) (n=55)

IAS, Capetown, South Africa, July 2009 Abs. TuPED104

Etude PEDI-TEST ANRS 12165, 2008 Abidjan

15

Facteurs associés à l’acceptabilité parentale du dépistage VIH de l’enfant à Abidjan (n=2962)

Régression logistique ajustée

Caractéristiques maternelles

Acceptation (N=441)

Analyse ajustée

N % RCa IC 95% p Centre de santé <0,0001 Abobo Avocatier 143 15,3 1 Bonoua 179 24,8 1,5 [1,2-1,9] Koumassi 119 9,1 0,6 [0,4-0,7]

Religion <0,0001 Chrétienne 352 19,1 1 Musulmane 67 7,0 0,4 [0,3-0,5] Animiste 22 14,1 0,6 [0,4-1,0]

Statut prénatal rapporté par la mère

<0,0001

Inconnu 168 15,4 1 Non infectée 248 13,7 0,9 [0,8-1,2] Infectée 25 45,5 5,9 [3,3-10,6]

IAS, Capetown, South Africa, July 2009 Abs. TuPED104


Discussion

16

Le principe du dépistage de l’enfant était bien accepté par les mères, mais – Consentement du père : principal obstacle – Influence positive du dépistage prénatal – Acceptabilité meilleure chez les femmes VIH+

• Limites– Distinction difficile entre refus du père et auto-

stigmatisation des mères – Nécessité d’autres investigations pour analyser les

raisons de refus


Entretiens : motifs évoqués

17

Refus du dépistage– « Inutile », « l’enfant va bien », « n’est pas

malade »– Crainte de la réaction du père : accord

préalable important– Crainte du coût additionnel pour la famille

• Acceptation du dépistage– Tous : accord du père nécessaire pour la

stabilité du couple à venir– « Bon pour la santé de l’enfant »


Conclusion

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Dépistage précoce des enfants en population pédiatrique générale à Abidjan Peu accepté Stratégie peu efficiente dans les pays à faible

prévalence du VIH : identifie seulement 1% des cas

Rôle des programmes de PTME pour accéder tôt aux enfants

Place pour une recherche multidisciplinaire pour réduire les opportunités manquées de dépistage

Il demeure capital d’identifier les enfants qui n’ont jamais été capturés au travers des programmes de PTME

Source: Kellerman & Essajee, PLos Med, 2010

KNO

WN

CASE

SU

NKN

OW

NCA

SES

All pregnantwomen

HIV+ pregnant women

HIV exposed infants

HIV infected children

Positive women not testedin ANC are not identifiedand get no PMTCT services

A significant number of infectedinfants never receive their PCR

results and are lost to follow-up

PCR testing

PMTCT Testing

Strategies to identify unknown infected children

First tier Second tier

•Routine offer of testing in inpatient wards, TB clinics and malnutrition units

•Proactive testing of children of adult patients enrolled in HIV care programs

•Testing children in HIV+ social networks and families

•Testing infants and children of unknown status at vaccine or U5 clinics

•Door-to-door testing focused on children

All

setti

ngs

Hig

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ev

UN

KN

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N

UN

KN

OW

N

C

AS

ES

CA

SE

S

20

Défi du recrutement dans MONOD, puis en routine Faire accéder tous les nourrissons infectés à un traitement antirétroviral précoce

Nécessité de comprendre comment : – Améliorer la couverture en conseil et dépistage

volontaire dans les consultations prénatales – Renforcer le lien entre les services de PTME et de suivi

postnatal− Mobiliser la communauté− Sensibiliser et former le personnel soignant – Impliquer les pères et améliorer leur acceptation– Faciliter le retour rapide de l’information vers les sites

de suivi postnatal et adresser les enfants vers les sites de PEC : implication du programme national

21

Scenario pour 1000 femmes enceintes infectées par le VIH dépistées en prénatal

Rwanda Côte d’Ivoire Burkina Faso

HIV prevalence 7% 5% 5%

# HIV+ women 70 50 50

PMTCT coverage 65% 45% 15%

# PMTCT+ 46 23 8

# 6 wk MTCT rate (7%) 3.2 1.6 0.5

# PMTCT- 25 28 43

# 6 wk MTCT rate (15%)

3.7 4.1 6.4

# Total 7 6 7

Comment optimiser l’efficience du recrutement ?

22

La procédure de recrutement dans MONOD à Abidjan

CS

CS

CSCS

CS

Centre de suivi Avocatier

Centre de suivi CePReF

Laboratoiresde référence

CedresCIRBA

Retro-ci

1- Augmenter la couverture du diagnostic postnatal VIH des enfants exposés une PTME ou non

2- Identifier les enfants infectés par le VIH

3- Réduire le délai du retour des résultats et

Favoriser la prise de contact avec le médecin de l’enfant

4- Faciliter l’adressage pour inclusion

CHU de Cocody

5- Assurer le suivi dans l’essai et garantir une expertise pédiatrique

Centre coordination

PACCI

6- Faciliter le retour à la fin de l’essai

CHU de Yopougon

Question opérationnelle : un diagnostic plus précoce est clef pour commencer plus tôt !

• Un effort de santé publique doit être fait pour « capturer » au plus tôt les enfants infectés

• Programmes de dépistage prénatal ont leur place dans les pays de faible prévalence +++– L’éducation des futures mères doit commencer dès le

dépistage prénatal pour les inciter au dépistage postnatal : utile et gratuit !

– Les mères infectées doivent être recherchées « activement » pour le dépistage néonatal

– La mobilisation du personnel est urgente pour accompagner les femmes face à leurs défis

» Leur propre santé » La problématique de l’annonce à leurs proches » Le dilemme de l’alimentation infantile » Difficultés socio-économiques


Equipes et partenaires du projet ANRS 12165Investigateurs projet ANRS 12165

Pr M. Timité-Konan (CHU Yopougon, Abidjan), Dr V. Leroy (Inserm U897, Bordeaux)

Abidjan Programme PACCI : C. Amani-Bossé, H. Brou, D. Ekouévi, M.

Koné, L. Kouao, M. Oga Service de Psychologie : H. Aka-Dago-Akribi, C. Moh Cedres : A. Emième, D. Julia-Ekaza, H. Menan, V. Yapo Sites : FSU Avocatier-Abobo, HG Bonoua, HG Koumasi, HG

Port-Bouet

Inserm U897, ISPED, Bordeaux : V. Leroy, C. Ndondoki

Documents

Comment accéder précocement aux enfants infectés par le VIH dans les pays de plus faible prévalence ? Acceptabilité du dépistage du VIH pédiatrique proposé