NPG Neurologie - Psychiatrie - Gériatrie (2008) 8, 34—37

Disponib le en l igne sur www.sc iencedi rec t .com

PRATIQUE CLINIQUE

Comment améliorer les troubles cognitifspostopératoires ?

How can postoperative cognitive impairment be ameliorated?

S. Louchart

Unité de psychogériatrie, CHPG, avenue Pasteur, BP 489, 98012 Monaco, Monaco

Disponible sur Internet le 21 juillet 2008

MOTS CLÉSCognitionpostopératoire ;Confusion ;Sujet âgé

Résumé Après une intervention chirurgicale du sujet âgé, deux principales altérations cogni-tives peuvent survenir : le syndrome confusionnel et les dysfonctions cognitives postopératoires.Le syndrome confusionnel est un problème grave, associé à une morbidité et une mortalité consi-dérables. La prise en charge repose sur le dépistage, l’identification des causes sous-jacentes,des mesures d’appoint et un traitement pharmacologique adapté. Les dysfonctions cognitivespostopératoires sont décrites à distance de l’acte chirurgical. Le caractère multifactoriel decette pathologie impose une prévention primaire des différents facteurs de risques identifiéset la réalisation d’un bilan neuropsychologique spécialisé. Les études actuelles posent encoreplus de questions qu’elles n’apportent de réponses.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSPostoperativecognition;Delirium;Elderly

Summary In the elderly, two types of cognitive impairment may occur after surgery: confu-sional syndrome and postoperative cognitive dysfunction. Confusional syndrome is a seriousproblem associated with significant morbidity and considerable mortality. Management is basedon screening, identification of the underlying causes, on supplementary measures and appro-priate pharmacological treatment. Postoperative cognitive dysfunction is described late after

surgery. Because of the multifactorial nature of the disorder, primary prevention based on aneuropsychological assessment of risk factors performed by a specialist is required. Recentstudies have raised more questions than answers.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Adresse e-mail : slouchart@chpg.mc.

1627-4830/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.npg.2008.06.002

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Comment améliorer les troubles cognitifs postopératoires ?

Introduction

La population francaise est vieillissante. En 1950, lespatients âgés de plus de 60 ans représentaient 11 % etceux de plus de 85 ans, 0,5 % de la population globale. En2000, ils représentaient 16 et 2 % de la population globale,respectivement. Les prévisions de l’Institut national de lastatistique et des études économiques (Insee) indiquentqu’ils représenteront en 2050 plus de 30 et 7 % de lapopulation globale, respectivement. L’augmentation del’espérance de vie concerne toutes les tranches d’âge : elleétait en moyenne de 3,7 et 4,4 années en 1950, de 5,2et 6,5 années en 2000 et sera, d’après les estimations del’Insee, de 5,9 et 7,6 années en 2020 pour les hommes etles femmes âgés de 85 ans, respectivement. Huit millionsd’anesthésies sont pratiquées tous les ans et 50 % d’entreelles sont réalisées chez les plus de 65 ans. Les équipes dechirurgie-anesthésie sont et seront donc amenées à prendrefréquemment en charge des patients de plus en plus âgés.

Après une intervention chirurgicale chez le sujet âgé,plusieurs types d’altérations cognitives (Fig. 1) peuventsurvenir : le délire aigu en salle de réveil, le syndromeconfusionnel aigu (délirium) et les dysfonctions cogni-tives postopératoires (DCPOP). En avril 2007, le groupeCochrane a publié une méta-analyse [1] : seules six études,comprenant un total de 833 participants, ont été recensées.Celles-ci ont toutes été conduites en milieu chirurgical :cinq en chirurgie orthopédique et une en chirurgie digestivelourde. La principale conclusion des auteurs est que desétudes randomisées à grande échelle sur les moyens deprévention du délirium postopératoire sont nécessaires.Enfin, aucune conférence de consensus n’est disponible surle sujet. Nous avons ainsi réalisé un sondage auprès desanesthésistes-réanimateurs de notre région pour connaîtreles modes de prise en charge de ces sujets âgés.

Les délires aigus en salle de réveil

Il s’agit d’une complication peu étudiée chez l’adulte et sonincidence est d’environ 3 %. Elle peut avoir des conséquen-ces négatives telles qu’une autoextubation, une augmen-tation du saignement, l’ablation inopinée de cathéters etconduire à une contention mécanique ou l’administrationde médicaments qui retarderont le réveil anesthésique.Les facteurs de risque le plus souvent retrouvés sont les

chirurgies du sein et de l’abdomen, les interventions delongue durée et la prise préopératoire de benzodiazépines.Il semble que la survenue d’un délire en salle de réveil soitfortement prédictive d’un délire aigu postopératoire [2].

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Figure 1. Trois types d’altérations cognitives postopératoires.

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e syndrome confusionnel aigu (délirium)

e délire ou confusion aiguë postopératoire est une per-urbation transitoire et fluctuante de l’état de consciencessociée à des troubles de l’attention, des fonctions cogni-ives et des perceptions qui perturbent les suites opératoires’environ 35 % des opérés.

Dans la population générale hospitalisée, 1 à 2 % desatients présentent des délires aigus et ce pourcentageasse à 14 % chez les sujets âgés de plus de 85 ans [3].

Après une anesthésie générale, la fréquence de surve-ue d’un délire aigu postopératoire est comprise entre 5 et5 % chez les patients les plus âgés. La fréquence rapportéehez les patients subissant une chirurgie pour fracture deanche est comprise entre 16 et 62 % avec une moyenne de5 % relevée par une revue de 12 études rassemblant 1823atients [4].

Le délire postopératoire est associé à une augmentatione la morbidité (incluant le risque de blessure), de la mor-alité, de la durée d’hospitalisation, de la dépendance et dulacement en maisons de soins, qui sont tous des facteurse surcoût.

En réanimation, alors que l’agitation est retrouvée chez0 à 50 % des patients, les épisodes de délirium, quandls sont systématiquement recherchés, pourraient atteindre0 % des patients non comateux et 40 % des patients ventilés,épondant aux ordres simples et non agités [5]. Le déliriumst largement sous-diagnostiqué, en raison notamment de laréquence des formes hypoactives. La confusion postopéra-oire ayant une morbidité propre, quelle que soit sa formelinique, son identification est donc essentielle.

De plus, différentes études convergent pour identifier lesathologies dégénératives (comme la maladie d’Alzheimer,ais aussi la maladie de Parkinson) comme facteur de risquee confusion postopératoire. Selon certains auteurs, le fac-eur de risque prédominant du syndrome confusionnel post-pératoire est l’existence d’une pathologie démentielle [6].

es dysfonctions cognitivesostopératoires

u décours d’une chirurgie majeure, les dysfonctions cogni-ives sont fréquentes chez les adultes de tout âge à la sortiee l’hôpital. Cependant, seuls les patients les plus âgés60 ans ou plus) présentent de réels risques de troubles

isque significatif et indépendant. Les patients présentantes troubles cognitifs à la sortie de l’hôpital et au troisièmeois postopératoire sont à plus haut risque de décès dans laremière année qui suit la chirurgie [7].

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Différents facteurs prédisposants et précipitants(Tableau 1) ont été mis en évidence. Chez les patientsà risque élevé (au moins trois facteurs prédisposants),le risque de confusion postopératoire augmente très

Tableau 1 Facteurs de risque du syndrome confusion-nel aigu postopératoire.

Facteurs prédisposants Facteurs précipitants

Âge Facteurs iatrogènesAffections cérébrales

chroniques(démences, accidentvasculairecérébral. . .)

Syndrome infectieux

Dépression Troubles hydro-électrolytiquesDépendance Hypoxémie postopératoireDéficits neurosensoriels

(vision, audition)Douleur postopératoire

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D’installation progressive et d’évolution nycthéméraletable, ils ne s’accompagnent pas de troubles de la cons-ience. Les dysfonctions cognitives se manifestent par desroubles de la mémoire et des difficultés à se concentrer,percevoir des situations ou à s’orienter dans le temps et

ans l’espace. Leur diagnostic est difficile, il nécessite leecours à des tests spécifiques habituellement réalisés danses centres de la mémoire.

Les facteurs de risque de dysfonction cognitive sont l’âgevancé, la chirurgie cardiaque, l’existence d’une pathologieous-jacente (antécédents d’accident vasculaire cérébral,roubles cognitifs préexistants, dépression) et des facteursnvironnementaux (la douleur, l’anxiété, les troubles duommeil. . .) [7]. Ainsi, après chirurgie cardiaque, Newmant al. [8] ont révélé que les séquelles neuropsychologiquesersistent chez 22 % des patients cinq ans après la chirur-ie et qu’elles ont des répercussions négatives significativesans la vie de tous les jours.

nquête dans la région PACA

ous avons réalisé un sondage dans la région Provence-lpes-Côte d’Azur (PACA) pour connaître les habitudese prise en charge des personnes âgées hospitaliséesn chirurgie. En décembre 2006, 238 questionnaires ontté adressés par courriel aux anesthésistes de la région.elui-ci comportait 30 questions afin de connaître le cadre’exercice et la stratégie pré-, per- et postopératoiree prise en charge. Aucune question ne portait sur unevaluation des connaissances. Les réponses pouvaient êtrenonymes. Aucune relance n’a été réalisée et aucune rému-ération n’a été proposée. Soixante praticiens ont répondu,oit un quart des praticiens approchés. Le cadre d’exercicetait équitablement réparti entre centres hospitaliers etniversitaires, centres hospitaliers généraux et cliniquesrivées. Deux tiers des praticiens avaient été formés dansa région PACA et 13 % ont rapporté avoir un proche atteinte la maladie d’Alzheimer.

Deux tiers des praticiens ont rapporté pouvoir détecterurant la consultation d’anesthésie, à l’expérience, lesatients présentant ou à risque de présenter des troublesognitifs postopératoires. Chez ces patients, les praticiens,our conforter leur diagnostic, recherchent l’avis de laamille dans 87 % des cas, s’adressent au médecin traitantans 80 % des cas et pratiquent eux-mêmes ou font pratiqueres tests cognitifs dans seulement 3 % des cas. Le diagnostice troubles cognitifs contre-indiquerait la chirurgie pourancer digestif, prothèse totale de hanche, hernie inguinaleu sous CEC pour 24, 22, 8 et 39 % des praticiens interrogés,espectivement.

Le choix de la technique anesthésique n’est pas consen-uel. Une anesthésie locorégionale est préférée par 42 % desraticiens interrogés (blocs périphériques, bloc central oues deux par 4, 2 et 36 % d’entre eux, respectivement). Unenesthésie générale est privilégiée par 36 % des praticiensuestionnés, seule (28 %) ou associée à une anesthésie

ocorégionale (8 %). Dans 20 % des réponses, le praticienndique ne pas avoir de préférence concernant la techniquenesthésique chez ces patients.

L’anesthésie locorégionale est la méthode d’analgésieostopératoire préférée pour 66 % des praticiens. Le recours

S. Louchart

la morphine ou au néfopam est proscrit pour 32 et 48 %’entre eux, respectivement. Enfin, 28 % reconnaissentvoir recours aux anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Le choix des médicaments est variable. L’hydroxyzinest recommandée en prémédication par 55 % des praticiensandis que 27 % d’entre eux reconnaissent ne rien proposerans cette indication. Les benzodiazépines sont à éviterour 20 % des sondés mais sont données en prémédicationu comme traitement d’un délirium par 22 % d’entre eux.a reprise des médicaments psychotropes dès le premierour postopératoire est pratiquée par 70 % des sondés. Leraitement du délirium repose sur la vitaminothérapie (pour5 % des sondés), le tiapride (48 %), l’halopéridol (40 %) ete méprobamate (21 %).

Le lieu de prise en charge du délirium est un service dehirurgie pour 70 % des sondés et un service de réanimationour 30 % des sondés. Le médecin anesthésiste-réanimateurst jugé comme le praticien le plus compétent pour la prisen charge du délirium (54 %), en s’aidant éventuellement’un avis auprès d’un confrère neurologue (21 %). Rare-ent, un bilan cognitif est demandé après un épisode deélirium (11 %). Enfin, 62 % des sondés reconnaissent ne pasonnaître les conséquences de tels épisodes.

onclusion

e questionnaire reflète bien l’isolement des praticiensnesthésistes-réanimateurs et la diversité de prise enharge vis-à-vis de ces troubles cognitifs postopératoires.

Les déliriums ou confusions aiguës postopératoires repré-entent une pathologie fréquente lorsqu’une techniquee dépistage adaptée est utilisée. Ils touchent particu-ièrement les patients âgés hospitalisés. Leur survenueggrave le pronostic et détériore l’avenir fonctionnel eteuropsychologique des patients. Leurs mécanismes sontultiples et encore mal déterminés.

Affections somatiqueschroniques

Anxiété

Addiction à l’alcool,aux psychotropes

Manque de sommeil

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Comment améliorer les troubles cognitifs postopératoires ?

rapidement avec le nombre de facteurs déclenchants. Sides actions sur les situations déficitaires préexistantessemblent impossibles, il faut particulièrement insister surle repérage et la gestion des facteurs précipitants. La priseen charge est donc complexe, faite de recommandationscomportementales (réassurance, réorientation, contrôlede la douleur, mobilisation précoce. . .) et médicamen-teuses utilisées après une démarche visant à éliminerune complication (infectieuse, mécanique, cardiaque,chirurgicale, etc.).

Les méthodes de prise en charge multicomportementalesemblent trouver ici leurs effets les plus positifs, exigeantla participation concertée de plusieurs équipes de spécia-listes, gériatres, psychiatres, anesthésistes et personnelsinfirmiers. L’évaluation gériatrique préopératoire paraîtintéressante pour dépister les sujets à risque et doits’inscrire dans une prise en charge globale de la périodepériopératoire. Cependant, ces méthodes sont encore encours d’évaluation et leur mise en œuvre paraît complexeen dehors d’équipes spécialisées.

Il faut insister sur ce dépistage préopératoire despatients les plus vulnérables, qui nécessite la réalisationd’un bilan neuropsychologique, permettant d’établir unstatut de référence, par des équipes de soins multidiscipli-naires bien organisées (« bilan de risque cognitif »). Un bilan

cognitif complet, tel qu’il est pratiqué dans les centres de lamémoire, apparaît cependant de réalisation difficile dans lecontexte d’une consultation d’anesthésie de type habituel.Toutefois, des tests tels que le Mini Mental State Examina-tion (MMSE) de Folstein, le test de l’horloge ou le test des

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inq mots de Dubois pourraient être de bons facteurs prédic-ifs de confusion postopératoire. À l’heure actuelle, ce typee prise en charge semble encore beaucoup trop insuffisant.

éférences

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