ASCITEComment traiter une ascite ?

Comment traiter une ascite réfractaire ?

Xavier AMIOT

Service d’Hépato-Gastroenterologie, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris.

TABLE DES MATIERES

PONCTIONS D’ASCITE• Ponctions d’ascite et dysfonction circulatoire• Ponctions d’ascite avec et sans perfusion d’albumine• Ponctions d’ascite avec perfusion d’albumine ou d’autres

solutés de remplissage• Les ponctions concentrations réinjection du liquide d’ascite

LES SHUNTS PÉRITONÉO-JUGULAIRES

LES ANASTOMOSES PORTOSYSTÉMIQUESINTRAHÉPATIQUES PAR VOIE TRANSJUGULAIRE (TIPS)

TRANSPLANTATION HÉPATIQUE

CONTENTSTreatment of refractory ascitesXavier AMIOT

(Gastroenterol Clin Biol 2004;28:B123-B129)PARACENTESIS

• Paracentesis and circulatory dysfunction• Paracentesis with and without albumin infusion• Paracentesis with or without albumin infusion or other treat-

ment• Paracentesis with concentration and reinfusion of ascitic

fluidPERITONEAL JUGULAR SHUNTSTRANSHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNTLIVER TRANSPLANTATION

Les critères de définition de l’ascite réfractaire ont étérécemment revus par un groupe d’experts de l’Interna-tional Ascites Club [1]. Il s’agit d’une ascite qui ne peut

pas être mobilisée ou de la récidive précoce d’une ascite qui nepeut pas être prévenue par le traitement médical. On distinguedeux entités. D’une part, l’ascite résistant au traitement diurétiquequi ne peut pas être mobilisée ou dont la récidive ne peut pas êtreprévenue en raison d’une absence de réponse à une restrictionsodée et à un traitement diurétique optimal associant de laspironolactone (400 mg/jour) et du furosémide (160 mg/jour).D’autre part, l’ascite intraitable par les diurétiques, qui estcaractérisée par l’absence de réponse ou la récidive précoced’une ascite en raison de l’apparition de complications dutraitement diurétique comme insuffisance rénale, hyponatrémie,encéphalopathie hépatique, hyper ou hypokaliémie. L’absencede réponse est définie par une perte de poids inférieure à0,2 kilos par jour pendant les quatre derniers jours de traitementdiurétique maximum et une natriurèse inférieure à50 mmol/jour. Cette absence de réponse est jugée après unesemaine de traitement diurétique à dose maximale. Récemment,des auteurs ont montré qu’on pouvait identifier rapidement lesmalades avec une ascite réfractaire par l’étude de la natriurèseaprès une perfusion de furosémide [2]. D’une façon générale,l’analyse des résultats des différentes études de traitement del’ascite réfractaire doit tenir compte des populations étudiées, euégard aux différentes définitions et à leur interprétation [3]. Deplus, pour des raisons méthodologiques, aucune de ces étudesn’a été conduite en double aveugle.

Ponctions d’ascite

La ponction d’ascite de grand volume est le traitement depremière intention recommandé par la plupart des experts en casd’ascite réfractaire [4-6]. Il s’agit d’un geste technique simple,

entraînant peu de complications, essentiellement locales à typed’hématomes de paroi ou de fuite de liquide d’ascite au point deponction, rarement graves comme l’hémopéritoine [7, 8]. Laplupart des études qui ont évalué l’efficacité et la tolérance desponctions d’ascite ont concerné des malades avec des ascitestendues et non pas des ascites réfractaires telles que définies parl’International Ascites Club [9-16].

PONCTIONS D’ASCITE ET DYSFONCTION CIRCULATOIRE

Dans 20 % à 30 % des cas, les ponctions d’ascite de grandvolume induisent une dysfonction circulatoire caractérisée parune augmentation de l’activité rénine plasmatique [17, 18]. Cetteaugmentation traduit l’existence d’une hypovolémie artérielleefficace secondaire à une accentuation de la vasodilatationartérielle déjà présente en cas de cirrhose compliquée d’ascite[18-20]. Cette majoration de l’hypovolémie efficace est suscepti-ble d’induire une insuffisance rénale et une hyponatrémie [18].Ces modifications hémodynamiques sont d’autant plus fréquentesque le volume d’ascite ponctionné est important [17]. Ladiminution rapide de la pression intra abdominale après laponction évacuatrice pourrait être en partie responsable desperturbations hémodynamiques [21]. Une étude randomiséerécente suggère qu’un débit d’évacuation lent de l’ascite pourraitéviter la survenue de cette dysfonction circulatoire [22]. Cettedysfonction circulatoire post-ponction d’ascite peut être corrigéepar un remplissage vasculaire par de l’albumine ou desmacromolécules ou par l’administration de molécules vaso-actives telles que la terlipressine [23, 24].

PONCTIONS D’ASCITE AVEC ET SANS PERFUSIONS D’ALBUMINE

Deux études randomisées ont évalué l’intérêt de l’associationd’une perfusion d’albumine aux ponctions d’ascite par rapportaux ponctions d’ascite seules dans le traitement des ascitestendues [9, 14]. Dans la première étude, des ponctions quoti-diennes de 4 à 6 litres étaient réalisées jusqu’à assèchement de

© Masson, Paris, 2004. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:B123-B129

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l’ascite, associées ou non à la perfusion de 40 g d’albumineaprès chaque ponction [9]. La quantité d’ascite retirée, l’efficacitéet la durée de traitement étaient identiques, que les malades aientreçu ou non de l’albumine. La survenue d’une insuffisance rénaleet/ou d’une hyponatrémie était significativement plus fréquentedans le groupe ne recevant pas d’albumine. Il n’y avait pas dedifférence entre les deux groupes pour la survenue de complica-tions graves, la probabilité de réadmission pour ascite et lasurvie. Les auteurs ont ensuite classé l’ensemble des malades enquatre catégories selon les complications développées pendantl’hospitalisation. En analyse multivariée, la survenue d’uneinsuffisance rénale ou d’une hyponatrémie au cours de lapremière hospitalisation et la survenue d’une complicationcomme une hémorragie digestive, l’encéphalopathie ou uneinfection sévère, étaient des facteurs indépendants prédictifs demortalité. Dans la seconde étude, 35 malades atteints de cirrhoseont été inclus et traités par une ponction évacuatrice totale seuleou associée à la perfusion de 5 g d’albumine par litre d’asciteretiré [14]. Il n’y avait pas de différence significative dansl’apparition d’une hyponatrémie ou d’une insuffisance rénale 24heures après la ponction. La survie était comparable dans lesdeux groupes. Aucune modification de l’activité rénine plasmati-que ou de l’aldostéronémie n’était mise en évidence dans legroupe traité par albumine alors qu’une augmentation de ceshormones était mise en évidence dans le groupe contrôle.

PONCTIONS D’ASCITE AVEC PERFUSIONS D’ALBUMINE

OU D’AUTRES SOLUTÉS DE REMPLISSAGE

Le coût important des perfusions d’albumine a fait chercherdes alternatives thérapeutiques moins onéreuses. Six étudesrandomisées ont comparé l’efficacité de l’albumine à différentssolutés de remplissage vasculaire pour la prévention des compli-cations induites par les ponctions d’ascite chez des maladesatteints de cirrhose avec ascite tendue ou ascite réfractaire[11-13, 15-17]. Les principaux résultats de ces études sontrésumés dans le (tableau I).

L’étude de Planas et al. a comparé l’efficacité de perfusionsd’albumine à celle de Dextran 70 après ponction d’asciteévacuatrice totale chez des malades atteints de cirrhose avecascite tendue [11]. La fréquence de survenue d’une insuffisancerénale et d’une hyponatrémie et des autres complications de lacirrhose (encéphalopathie, hémorragies digestives, infections)était identique dans les deux groupes. De même, la probabilitéde survie, les causes de décès, la probabilité de réadmission àl’hôpital et les causes de réadmissions étaient similaires dans lesdeux groupes. Cependant, l’activité rénine plasmatique etl’aldostéronémie augmentaient au 2e et au 6e jour après laponction chez les malades traités par Dextran-70 alors qu’ellesétaient inchangées dans le groupe traité par albumine (�2 =10,4 ; P = 0,0012).

L’étude de Salerno et al. incluait 54 malades atteints decirrhose avec une ascite réfractaire traités soit par perfusiond’albumine, soit par perfusion d’hemaccel après une ponctiond’ascite évacuatrice totale [12]. Ces malades avaient soit uneascite résistante au traitement, soit une ascite volumineuserécidivante soit au moins trois épisodes dans les 9 mois précédentl’inclusion, malgré un traitement diurétique comportant auminimum 300 mg de spironolactone et de 50 mg de furosémide.Le traitement diurétique maximal était de 600 mg de spironolac-tone et de 150 mg de furosémide. Chez 16 malades, letraitement diurétique était arrêté avant l’obtention des dosesmaximales en raison d’une augmentation de la créatininémieet/ou de l’apparition d’une hyponatrémie. Aucune différencestatistiquement significative n’était mise en évidence pour l’inci-dence des complications, la rechute de l’ascite et la survie.L’activité rénine plasmatique, l’aldostéronémie et l’activité dufacteur atrial natriurétique ne variaient pas de façon significativeentre les deux groupes. Cependant, l’analyse des donnéesindividuelles permettait d’identifier un groupe de malades chezqui ces marqueurs de dysfonction circulatoire post-ponctionaugmentaient de façon transitoire (5 dans le groupe albumine et6 dans le groupe hemaccel).

Tableau I. − Études randomisées comparant l’albumine à d’autres solutés de remplissage après ponctions d’ascite.

Randomized studies comparing albumin versus other volume expanders after paracentesis.

Etude(Année)

Solutés perfusés(q/L ascite ponctionnée)

n Type ponctions Quantitéponctionnée (l)

Ins. rénale Hyponatrémie Encéphalopathiehépatique

Planas [11](1990)

Albumine (8 g/L) 43 PAT 9,5 ± 0,5 1 3 3

Dextran 70 (8 g/L) 45 9,4 ± 0,5 1 4 3

Salerno [12](1991)

Albumine (30 mL/L 20 %) 27 PAT 8,9 ± 0,6 1 4 2

Hemacel (150 mL/L) 27 8,3 ± 0,6 1 5 2

Fassio [13](1992)

Albumine (6 g/L) 21 P. quot 10,9 ± 3,7 1 4 1

Dextran 70 (6 g/L) 20 12,9 ± 4,4 1 3 2

Ginès [17](1996)

Albumine (8 g/L) 97 PAT 7,5 ± 2,5 7 14 3

Dextran 70 (8 g/L) 93 7,7 ± 2,9 8 23 5

Polygénine (8 g/L) 99 8,2 ± 3,6 10 19 5

Altman [15](1998)

Albumine (8 g/L) 33 PAT 7,9 ± 4,41 0 0 —

Hydroxyethyl amidon(200 mL/L)

27 6,9 ± 5,31 0 1 —

Sola-Vera [16](2003)

Albumine (8 g/L) 37 PAT 6,4 ± 3 2 2 —

solution salée 3,5 %(170 mL/L)

35 6,4 ± 1,9 3 5 —

PAT : Ponction d’ascite totale ; P. quot : Ponction quotidienne jusqu’à assèchement de l’ascite.

X. Amiot

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L’étude de Fassio et al. incluait 41 malades avec une ascitetendue, traités par ponctions évacuatrices quotidiennes de 5litres, jusqu’à assèchement de l’ascite [13]. Ces malades rece-vaient après chaque ponction soit une perfusion de 6 g dedextran 70 par litre d’ascite évacué soit une perfusion de 6 gd’albumine par litre d’ascite évacué. Il n’y avait pas de différencesignificative dans la survenue d’une insuffisance rénale ou d’unehyponatrémie entre les deux groupes. La probabilité de survie etde réadmission pour ascite tendue était identique dans les deuxgroupes. L’activité rénine plasmatique, 24 et 96 heures après ladernière ponction, n’était pas différente entre les deux groupes.Le coût du traitement par malade était de 15,50 5 dans le groupedextran 70 et de 364,30 5 dans le groupe albumine. Les auteursconcluaient à l’équivalence d’efficacité des perfusions d’albu-mine et de dextran pour le traitement des ascites tendues. Ilsrecommandaient, en raison de son moindre coût, l’emploipréférentiel du dextran chez les malades sans carcinome hépa-tocellulaire, ni insuffisance rénale.

L’étude de Ginès et al. incluait des malades avec une ascitetendue traités par ponction d’ascite évacuatrice totale compenséesoit par de l’albumine, soit par du Dextran 70 ou soit par de lapolygéline [17]. Les malades traités par albumine avaient moinsfréquemment une dysfonction circulatoire que ceux traités parDextran 70 ou polygéline. Le volume d’ascite ponctionné et lesoluté de remplissage utilisé étaient les deux facteurs de risquestatistiquement significatifs prédictifs de la survenue d’une dys-fonction circulatoire post ponction. L’albumine était statistique-ment plus efficace que les deux autres solutés de perfusion dans laprévention d’une dysfonction circulatoire post ponction lorsque levolume des ponctions était supérieur à 5 litres alors qu’il n’existaitpas de différence entre les différents solutés pour des ponctionsde moins de 5 litres. En analyse multivariée, quatre facteursétaient prédictifs de mortalité : la natrémie, le score de Child-Pugh, la créatininémie et la survenue d’une dysfonction circula-toire post-ponction.

Altman et al. ont comparé l’efficacité de perfusionsd’hydroxyethyl amidon à celles d’albumine chez 60 maladesatteints de cirrhose [15]. Une évaluation clinique et biologiqueétait réalisée 1, 3 et 15 jours après la ponction. Aucuneaugmentation de l’activité rénine plasmatique ou de l’aldostéro-némie n’était observée. Aucune insuffisance rénale n’était obser-vée. Seul un malade du groupe hydroxyethyl amidon développaitune hyponatrémie. Les auteurs concluaient à l’absence dedifférence d’efficacité entre les deux traitements pour la préven-tion des complications liées aux ponctions d’ascite de grandvolume. Cependant, il a été rapporté des aggravations de lafonction hépatique secondaires à l’accumulation de matériel PASpositif dans les cellules de Kupffer et les hépatocytes aprèsperfusions répétées d’hydroxyethyl amidon [25]. Ce traitementne peut donc pas être employé au long cours pour des ponctionsd’ascite répétées.

Une étude ouverte suggérait que l’administration de sérumsalé isotonique pouvait prévenir l’apparition de la dysfonctioncirculatoire post-ponction d’ascite [26]. Sur la base de cesrésultats, une étude randomisée a été réalisée comparantl’efficacité de perfusions de soluté salé isotonique ou d’albumineaprès une ponction évacuatrice totale chez des malades atteintsde cirrhose [16]. Le syndrome de dysfonction circulatoirepost-paracentèse était recherché par un dosage de l’activitérénine plasmatique 48 heures et 6 jours après la ponctionévacuatrice. Ce syndrome survenait statistiquement plus fréquem-ment chez les malades perfusés avec le sérum salé isotoniquecomparativement à ceux perfusés avec de l’albumine (respective-ment 33,3 % et 11,4 % ; P = 0,03). Cependant, pour lesponctions d’ascite de volume inférieur à 6 litres, il n’existait pasde différence significative entre le groupe sérum et le groupealbumine (respectivement 6,7 % et 5,6 %). En analyse multiva-riée, seul le type de soluté de remplissage utilisé était prédictif de

la survenue de dysfonction circulatoire post-ponction (r =-0,144 ; P = 0,04).

Au total, en cas de ponctions d’ascite totale de plus de 5 litres,l’albumine est plus efficace que les autres solutés macromolécu-laires pour prévenir la survenue de l’hypovolémie efficacesurvenant après ponction d’ascite. Pour des ponctions d’ascited’un volume inférieur ou égal à 5 litres, l’intérêt d’une compen-sation est plus discuté et l’emploi d’autres solutés de perfusionsemble être aussi efficace que l’albumine [16, 17, 27]. Cepen-dant, l’emploi des dextrans et des gélatines est limité par lasurvenue de manifestations allergiques et celle de l’hydroxyethylamidon par des risques d’aggravation de la fonction hépatiquelors de son emploi au long cours [25, 28].

LES PONCTIONS CONCENTRATIONS RÉINJECTIONS

DU LIQUIDE D’ASCITE

L’administration d’albumine après ponctions d’ascite évacua-trice a été comparée dans 4 études randomisées à des ponctionsconcentration, réinjection intraveineuse d’ascite [29-32].

Smart et al. ont inclus 40 malades avec une hypertensionportale et une ascite résistante au traitement diurétique [29]. Larésistance au traitement était définie par une ascite persistantemalgré un traitement diurétique minimal associant 200 mg/jourde spironolactone et 80 mg/jour de furosémide ou par lasurvenue d’une complication du traitement diurétique (hypona-trémie, insuffisance rénale ou encéphalopathie hépatique). Lesmalades étaient traités soit par une ponction d’ascite quotidiennede 4 litres avec une perfusion d’albumine jusqu’à assèchement,soit par une séance unique comportant une ponction évacuatricetotale, la filtration du liquide d’ascite par une membrane semiperméable et la perfusion intraveineuse de la solution concentréeen macromolécules. Il n’existait pas de différence significativeentre les deux groupes à l’inclusion dans l’étude. Une réponsesignificative au traitement a été obtenue chez 90 % des maladestraités par ponction et 95 % des malades du groupe recirculation.L’albuminémie augmentait significativement chez les malades dugroupe ponction, alors qu’elle n’était pas modifiée dans legroupe recirculation. La mortalité, la survenue d’une hyponatré-mie, d’une insuffisance rénale ou d’une encéphalopathie hépati-que n’étaient pas différentes entre les deux groupes. La duréed’hospitalisation était significativement plus longue dans legroupe ponction par rapport au groupe recirculation (11 jours vs7 jours respectivement ; P < 0,05). A 1 an, la survie et laprobabilité de récidive de l’ascite étaient comparables. Enfin, lecoût du traitement était moindre dans le groupe recirculation(250 £/malade) que dans le groupe paracentèse(400 £/malade).

Trente-cinq malades ont été inclus dans l’étude de Bruno et al.comparant l’efficacité d’une ponction évacuatrice totale associéesoit à une perfusion de 6 g à 8 g d’albumine par litre d’asciteponctionnée, soit à une filtration du liquide d’ascite et réinjectiondu liquide d’ascite concentré en macromolécules [30]. Les deuxtraitements étaient également efficaces pour le traitement del’ascite. Le taux de plaquettes et du fibrinogène diminuait defaçon significative dans le groupe ponction réinjection, sanssigne clinique de coagulation intravasculaire disséminée. Cesanomalies disparaissaient au huitième jour après le traitement.Trois malades de ce groupe avaient un épisode fébrile spontané-ment résolutif dans les suites de la procédure. Un malade dechaque groupe développait une hyponatrémie. Le coût dutraitement pour 10 litres d’ascite évacués était de 360 5 dans legroupe ponctions plus albumine et de 156 5 dans le groupeponction réinjection.

L’étude de Graziotto et al. incluait 24 malades ne répondantpas à un régime désodé et un traitement diurétique associant400 mg/jour de spironolactone ou de canrénoate de potassium

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et 120 mg/jour de furosémide [31]. Les malades étaient traitéssoit par ponction d’ascite et perfusions d’albumine soit parponction concentration réinjection. Les deux procédures étaientégalement efficaces pour le traitement de l’ascite. Il n’y avait pasde modification significative de la fonction rénale, de l’albuminé-mie, du ionogramme sanguin et urinaire. L’activité rénineplasmatique était augmentée significativement après ponctiond’ascite plus albumine alors que dans le groupe ponctionréinjection on observait une augmentation de l’activité du facteuratrial natriurétique. Dans ce dernier groupe on constatait uneaugmentation du temps de prothrombine et des produits dedégradation de la fibrine dans le sérum cliniquement asympto-matique. Les auteurs concluaient à une efficacité identique desdeux techniques pour le traitement de l’ascite tendue.

L’étude de Zaak et al. incluait 35 malades avec une ascitetendue, traités par ponction d’ascite et soit perfusion de 8 gd’albumine par litre de liquide d’ascite ponctionné soit parconcentration du liquide d’ascite par ultrafiltration et perfusionintraveineuse du liquide concentré [32]. Le volume d’ascitemobilisé était identique dans les deux groupes. Il n’y avait pas dedifférence entre les groupes dans l’évolution des test hépatiques,rénaux, électrolytiques, hormonaux (système rénine-angiotensine-aldostérone) et de coagulation. Quarante-troispour cent des malades du groupe ponction réinjection avaientdes frissons et un épisode de fièvre après la procédure. Unmalade de ce groupe avait un bronchospasme traité en unité desoins intensifs. Les coûts de la ponction réinjection étaientinférieurs à ceux des ponctions plus perfusion d’albumine(respectivement 290 DM. et 326 DM). Enfin, la mortalité et laprobabilité de réadmission pour ascite étaient identiques dans lesdeux groupes. Les auteurs concluaient à une efficacité identiquedes deux méthodes pour le traitement de l’ascite. Cependant, lecoût des appareillages et des personnels nécessaires à latechnique de concentration réinjection et la survenue fréquentede manifestations allergiques lors de la perfusion de liquided’ascite concentré en macromolécules ne permettaient pas deconsidérer cette technique comme une réelle alternative auxperfusions d’albumine dans le traitement de l’ascite.

Des auteurs ont suggéré que la réinjection intrapéritonéale duliquide d’ascite concentré pourrait diminuer les effets secondairesdus à la perfusion intraveineuse [33].

Les shunts péritonéo-jugulaires

Cette technique consiste à drainer l’ascite dans le systèmeveineux à l’aide d’un cathéter sous-cutané muni d’une valveanti-reflux reliant d’une part la cavité péritonéale et d’autre partla veine jugulaire droite. Les shunts ont été comparés autraitement médical par ponctions d’ascite dans quatre étudesrandomisées [34-37].

L’étude de Bories et al. incluait 57 malades atteints de cirrhosed’origine alcoolique avec ascite traités soit par shunt péritonéo-jugulaire, soit par traitement médical [34]. L’efficacité du shuntpéritonéo-jugulaire dans le traitement de l’ascite était bonne à 1mois, mais n’était pas différente de celle du groupe médical à 1 an.Les complications étaient plus fréquentes dans le groupe chirurgieque dans le groupe médical. La mortalité à 1 mois étaitsignificativement supérieure dans le groupe chirurgical mais lamortalité à 1 an n’était pas différente dans les deux groupes.

L’étude de Stanley et al. incluait 299 malades atteints decirrhose alcoolique avec ascite [25]. Les malades étaient traitéssoit par shunt péritonéo-jugulaire de LeVeen soit par traitementmédical intensif, associant restriction sodée, traitement diuréti-que, ponctions d’ascite et perfusions d’albumine. Les maladesétaient classés en trois sous groupes : les malades du groupe 1

avaient des fonctions hépatiques normales ou peu perturbées,ceux du groupe 2 avaient des perturbations du bilan hépatiqueplus sévères ou des complications antérieures de l’hépatopathie,ceux du groupe 3 avaient une insuffisance rénale fonctionnelle.La survie médiane était de 1 093 jours dans le groupe 1, 222jours dans le groupe 2 et 33 jours dans le groupe 3 (P ≤ 0,01). Letemps moyen de disparition de l’ascite était significativement pluslong dans le groupe médical que dans le groupe chirurgical. Lamortalité lors de la première hospitalisation et la médiane desurvie à long terme étaient identiques pour les deux traitements.La durée médiane de la récidive d’ascite était supérieure dans legroupe médical par rapport au groupe chirurgical (groupe 1 :respectivement 4 et 18 mois (P = 0,01) ; groupe 2 : respective-ment 3 et 12 mois (P = 0,04)). La durée médiane d’hospitalisationétait supérieure dans le groupe médical par rapport au groupechirurgical.

L’étude de Ginès et al. incluait des malades avec une asciteréfractaire, traités soit par ponctions d’ascite et perfusiond’albumine, soit par shunt péritonéo-jugulaire de LeVeen [36].Les malades qui récidivaient leur ascite étaient traités parnouvelle ponction dans le groupe paracentèse, par diurétiquesou insertion d’un nouveau shunt en cas d’obstruction dans legroupe shunt de LeVeen. L’efficacité du traitement initial étaitidentique dans les deux groupes mais la durée d’hospitalisationétait significativement plus courte dans le groupe ponctionsd’ascite. Durant le suivi le nombre d’hospitalisations totales oupour récidive d’ascite était significativement supérieur dans legroupe ponction par rapport au groupe shunt, mais la duréecumulée d’hospitalisation était identique dans les deux groupes.Une occlusion du shunt survenait chez trois malades au cours del’hospitalisation initiale et chez 15 malades (20 épisodes d’occlu-sion) lors du suivi. La survie était identique dans les deux groupes.

Dans un protocole de méthodologie identique, Ginès et al.traitaient 81 malades atteints de cirrhose avec ascite réfractairesoit par paracentèse et perfusion d’albumine, soit par shunt deLeVeen avec embout en titane destiné à diminuer le nombre desobstructions du shunt [37]. L’efficacité des deux techniques étaitidentique pour traiter l’ascite. Pendant la première hospitalisa-tion, les malades du groupe shunt avaient significativement plusd’infections sévères. Durant le suivi le nombre d’hospitalisationstotales ou pour récidive d’ascite était significativement supérieurdans le groupe ponction par rapport au groupe shunt, mais ladurée cumulée d’hospitalisation était identique dans les deuxgroupes. Une occlusion du shunt survenait chez trois malades aucours de l’hospitalisation initiale et chez 14 malades (22épisodes d’occlusion) lors du suivi. La survie était identique dansles deux groupes.

Ces études ont montré que les ponctions d’ascite et les shuntspéritonéo-jugulaires étaient également efficaces dans le traite-ment de l’ascite. Les principales complications des shuntspéritonéo-jugulaires sont des thromboses de la veine jugulaire,des hémorragies digestives, des infections du liquide d’ascite, despéritonites encapsulantes et surtout des occlusions du shunt.Certaines de ces complications peuvent gêner ou empêcher laréalisation ultérieure d’une transplantation hépatique.

Les anastomoses porto systémique intrahépatiques par voie transjugulaire (TIPS)

Cette technique vise à obtenir une diminution de la pressionporte par la création d’une anastomose intra-hépatique entre unebranche de la veine porte et une veine hépatique et la mise enplace d’une prothèse métallique pour maintenir la perméabilité.A long terme, ces anastomoses augmentent la natriurèse etdiminuent l’activité rénine plasmatique et l’aldostéronémie [28].

X. Amiot

B126

Quatre études randomisées ont comparé l’efficacité des TIPS autraitement médical pour le traitement de l’ascite réfractaire(tableau II) [39-42]. Dans l’étude de Lebrec et al., l’asciteréfractaire était définie soit comme sur une ascite résistant à unerestriction sodée (34 mmol/jour) et un traitement diurétique àdose maximale (spironolactone 300 mg/jour et du furosémide120 mg/jour) soit la survenue d’au moins deux épisodes d’ascitenécessitant une hospitalisation dans les quatre mois précédantl’inclusion malgré un traitement diurétique adéquat. Les maladesétaient traités soit par ponction d’ascite, soit par TIPS. Dans cetteétude, il existait un meilleur contrôle de l’ascite en intention detraiter dans le groupe TIPS par rapport au groupe traitementmédical à 4 mois, mais cette différence disparaissait à 1 an. Cettedifférence était due à l’amélioration observée chez les maladesChild-Pugh B. Dans cette étude, la mortalité était supérieure dansle groupe TIPS par rapport au groupe traitement médical.L’analyse des sous groupes de malades montrait que la survien’était pas améliorée dans le groupe des malades Child-Pugh Balors qu’elle était diminuée pour les malades Child Pugh C dansle groupe TIPS par rapport au groupe traitement médical [42].

L’étude de Rössle et al. a étudié des malades avec une asciteréfractaire ou une ascite tendue [41]. De plus, 10 maladesrandomisés dans le groupe ponction d’ascite, en échec dutraitement par ponctions répétées, étaient traités par TIPS dans undélai de 5,5 mois après la randomisation. A 3 mois, la présenced’une ascite était significativement moins fréquente dans legroupe TIPS par rapport au groupe traitement médical. Laprobabilité de survie sans transplantation n’était pas statistique-ment significativement différente entre les deux groupes. Demême, la durée moyenne cumulée d’hospitalisation était identi-que dans les deux groupes. En analyse multivariée, le TIPS étaitindépendamment associé à la survie sans transplantation.

Dans l’étude de Ginès et al., 38 malades atteints de cirrhoseavec ascite réfractaire ont été randomisés pour être traités soitpar TIPS, soit par ponctions d’ascite répétées associées à desperfusions d’albumine [39]. L’ascite réfractaire était définie parune absence de réponse de l’ascite à une restriction sodée et untraitement diurétique par 400 mg/jour de spironolactone et 160mg/jour de furosémide ou par l’apparition d’une intolérance autraitement diurétique. Un malade randomisé dans le groupe TIPS

était traité par ponctions d’ascite en raison de l’échec techniquede la pose de prothèse. Après le traitement initial, les maladesdont la natriurèse était supérieure à 20 mEq/jour recevaient untraitement diurétique par spironolactone et furosémide. Le nom-bre de malades transplantés était identique dans les deuxgroupes (n = 7), la survie sans transplantation n’était passtatistiquement différente. Un malade obstruait complètement sonanastomose. Trente récidives étaient observées pendant le suividans le groupe TIPS. Chez 13 malades, un dysfonctionnement del’anastomose expliquait 18 des 21 épisodes d’ascite. Troisépisodes d’ascite survenant chez deux malades étaient associés àune insuffisance cardiaque. Les facteurs prédictifs de survie enanalyse multivariée étaient le taux d’urée sanguine avantinclusion et le score de Child-Pugh. La récidive de l’ascite etl’apparition d’un syndrome hépato-rénal étaient moins fréquen-tes dans le groupe anastomose mais la survenue d’uneencéphalopathie hépatique sévère était plus fréquente dans cegroupe. Enfin, le coût du traitement était plus important dans legroupe TIPS que dans le groupe ponctions d’ascite.

Dans l’étude de Sanyal et al., l’association d’un TIPS et dutraitement diurétique était comparée à un traitement médicalassociant restriction sodée, traitement diurétique et ponctionsd’ascite totale pour le traitement de l’ascite réfractaire [40]. Lescritères d’ascite réfractaire étaient ceux définis par l’InternationalAscites Club. La pose de prothèse intra hépatique était réaliséechez 49 des 52 malades du groupe TIPS. Les critères de jugementprincipaux de cette étude étaient la récidive d’une ascite tendue etla mortalité. Le contrôle de l’ascite était meilleur dans le groupeTIPS que dans le groupe traitement médical. Une sténose del’anastomose était observée chez 53 % et 70 % des malades àrespectivement 6 et 12 mois. Après réinterventions, la perméabi-lité de l’anastomose à 1 an était supérieure à 90 % chez lesmalades survivants. Il n’y avait pas de différence dans lasurvenue d’une insuffisance hépatocellulaire, d’une hémorragiedigestive ou d’une insuffisance rénale. Le nombre d’épisodesd’encéphalopathie modérée était identique dans les deux grou-pes de traitement mais le nombre d’épisodes d’encéphalopathiehépatique sévères était statistiquement plus fréquent dans legroupe TIPS. Il n’y avait pas d’amélioration de la survie, de lafréquence des hospitalisations en urgence ou programmées.

Tableau II. − Études randomisées comparant les anastomoses porto-caves intra hépatiques par voie transjugulaire (TIPS) au traitement par ponction d’ascite.

Randomized studies comparing tranjugular intrahepatic porto-caval shunts with paracentesis.

Auteur(année)

Traitement n(anastomoses

réalisées)

Score ChildPugh

(n de stade C)

Suivi Décès/TH Probabilité de surviesans TH (%)

EH1an

2 ans

Lebrec [42](1996)

TIPS 13 (13) 9,3 ± 0,6 (4) — 29

Ponction 12 9,2 ± 0,6 (4) — 56

Rössle [41](2000)

TIPS 29 (29) 9,1 ± 1,9 (11) 45 ± 16 m 15/1 = 69 58

Ponction +albumine 6-8 g/L)

31 (10) 8,7 ± 1,2 (7) 44 ± 18 m 23/2 = 52 31a

Ginès [39](2002)

TIPS 35 (34) 9,3 ± 0,2 (13) 282 ± 43 j 20/7 21b 41 26

PA + Albumine 35 9,2 ± 0,3–(15) 325 ± 61 j 18/7 12 35 30

Sanyal [40](2003)

TIPS+ Ttt medical

52 (49) 9,2 ± 1,2 (–) 21/16 20

Ttt médical + PAT +albumine (6-8 g/L)

57 9,3 ± 1,3 (–) 21/17 12c

a : P = 0,0058 ; b : épisodes d’encéphalopathie de grade III et IV : P = 0,03.PA : ponction d’ascite ; PAT : ponction d’ascite évacuatrice totale, TH : transplantation hépatique ; EH : encéphalopathie hépatique.c : perfusion d’albumine uniquement si indiquée cliniquement.

Comment traiter une ascite réfractaire ?

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Enfin, la qualité de vie, évaluée par un questionnaire type SF-36,n’était pas différente entre les deux groupes.

Un index prédictif de survie destiné à évaluer la mortalitéchez les malades traités par TIPS pour hémorragie digestive etascite réfractaire a été développé [43]. Ce modèle, utilisant labilirubinémie, la créatininémie, l’INR et l’étiologie de la cirrhosepermet de prédire la survie médiane à 3 mois. Une autre étude aidentifié la créatininémie comme seul facteur prédictif de bonneréponse au TIPS dans le traitement de l’ascite réfractaire [44].Une étude récente a évalué sur une cohorte de 65 maladesatteints de cirrhose avec ascite réfractaire différents facteursprédictifs de survie et d’efficacité du traitement de l’ascite par TIPS[45]. Dans cette série, il n’existait pas de facteur prédictif desurvie ou d’efficacité du traitement à l’inclusion des malades. Lescore de Child Pugh au troisième mois de suivi était prédictif de lasurvie.

Au total, le traitement par TIPS de l’ascite réfractaire estefficace. Cependant, il n’offre pas d’amélioration de la survie, dela durée d’hospitalisation ou de qualité de vie par rapport autraitement médical. Son coût est supérieur à celui des ponctions.De plus, il se complique d’encéphalopathie hépatique sévère etde dysfonctionnement de l’anastomose intra hépatique nécessi-tant des réinterventions fréquentes. L’emploi de nouvelles prothè-ses couvertes pourrait diminuer les obstructions de la prothèse[46, 47]. De même, l’administration de propranolol pourraitréduire la pression porte en cas de dysfonctionnement del’anastomose, permettant de réduire le nombre de réinterventionsou de les retarder [48, 49]. Ces deux dernières mesures doiventêtre validées par des études contrôlées. L’indication d’un TIPS doitégalement prendre en compte la gravité de la maladie hépatiquesous jacente, l’existence d’autres complications de la cirrhose etles traitements ultérieurs envisagés.

Transplantation hépatique

Les malades atteints de cirrhose développant une asciteréfractaire ont un pronostic péjoratif à moyen terme et doiventêtre évalués pour une transplantation hépatique. La correction del’insuffisance hépatocellulaire et de l’hypertension portale faitdisparaître les mécanismes de formation de l’ascite. Une étuderécente, incluant 22 malades transplantés avec une asciteréfractaire, a évalué l’évolution de la fonction rénale et deshormones vasoactives avant et après transplantation [50]. Uneamélioration de la fonction rénale et une diminution de l’activitédes hormones vasoactives par rapport à l’état prétransplantationétaient observées chez l’ensemble des malades 9 et 12 moisaprès la transplantation.

Le score de MELD est actuellement utilisé pour sélectionner lesmalades candidats à une transplantation [51, 52]. En casd’ascite réfractaire, le score de MELD a été rapporté comme peuefficace pour évaluer la mortalité, notamment pour des valeursinférieures à 21 [45, 53]. Pour Heuman et al., la présence d’uneascite réfractaire et sa durée d’évolution constituent des indica-tions prioritaires à la réalisation d’une transplantation hépatique[53]. Cette évaluation doit également tenir compte du degré del’insuffisance hépato-cellulaire, de l’existence de complicationsassociées ainsi que des autres possibilités de traitements étiologi-ques de la cirrhose.

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Comment traiter une ascite réfractaire ?

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