Licencia MédicaLa COMPIN, la unidad de Licencias médicas o la ISAPRE, en su caso, podrían rechazar o aprobar las licencias médicas

reducir o ampliar el período de reposo solicitado o cambiarlo de total a parcial y viceversa. Art.16 D.S. N° 3/1984

SECCION A : USO Y RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESIONALA.1. IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO RUN

FECHA EMISIÓN LICENCIA

FECHA INICO DE REPOSO

NOMBRES

DIA MES EDAD SEXOAÑO

N° DE DIAS EN PALABRASN° DE DIAS

FECHA DE NACIMIENTO

RUNNOMBRESAPELLIDO MATERNOAPELLIDO PATERNO

A.2. IDENTIFICACION DEL HIJO (Sólo para licencias por enfermedad grave Niño Menor de 1 año y Post Natales):

A.3. TIPO DE LICENCIA A.4. CARACTERÍSTICAS DEL REPOSO

A.5. IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL

NOMBRESAPELLIDO MATERNOAPELLIDO PATERNO

RUN

FIRMA DEL TRABAJADOR

ESPECIALIDAD

REGISTRO COLEGIO PROFESIONAL CORREO ELECTRONICO

TELEFONO DIRECCION FAX FIRMA DEL PROFESIONAL

1 = MÉDICO2 = DENTISTA3 = MATRONA

A.6. DIAGNOSTICO PRINCIPAL

OTROS DIAGNOSTICOS

ANTECEDENTES CLINICOS

EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO

SECCION B : (USO EXCLUSIVO SERVICIO DE SALUD O ISAPRE)

SERVICIO DE SALUD O ISAPRE

ESTABLECIMIENTO

TIPO DE LICENCIA

RESOLUCION N°

DESDE HASTA AUTORIZADO POR DIAGNOSTICO

DIA MES AÑO DIA MES AÑO DIAS CODIGO

CODIGO ESTABLECIMIENTO

1= PRIMERA

2 = CONTINUACION

N° DIAS PREVIOS

1 = AUTORIZASE2 = RECHAZASE3 = AMPLIASE4 = REDUCESE5 = PENDIENTE DERESOLUCIONREDICTAMENES

1 = REPOSO INJUSTIFICADO2 = DIAGNOSTICO IRRECUPERABLE3 = FUERA DE PLAZO 4 = INCUMPLIMIENTO REPOSO5 = OTRO (ESPECIFICAR)

1 = REPOSO LABORAL TOTAL2 = REPOSO LABORAL PARCIAL

A = MAÑANAB = TARDEC = NOCHE

SOLO PARA

REPOSO PARCIAL

CAUSA DE MODIFICACION O RECHAZO

A = Con derecho a subsidio una vez verificados

los requisitos dispuestos en el d.E.L

N° 44/78. Ley 18.469 Y ley 16.744

B = Con derecho a subsidio de cargo del

empleador o entidad responsable art. 56

C= sin derecho a subsidio

1 = REPOSO LABORAL TOTAL2 = REPOSO LABORAL PARCIAL

SOLO PARA

REPOSO PARCIAL

A = MAÑANAB = TARDEC = NOCHE

LUGAR DE REPOSO1 = SU DOMICILIO

2 = HOSPITAL

3 = OTRO DOMICILIO

JUSTIFICAR SI ES OTRO (3)

DIRECCION: CALLE, N°, DEPTO, COMUNA

TELEFONO PERSONAL O DE CONTACTO

1 = ENFERMEDAD O ACCIDENTE COMUN2 = PRORROGA MEDICINA PREVENTIVA3 = LICENCIA MATERNAL PRE Y POST NATAL4 = ENFERMEDAD GRAVE HIJO MENOR DE 1 AÑO5 = ACCIDENTE DEL TRABAJO O DEL TRAYECTO6 = ENFERMEDAD PROFESIONAL7 = PATOLOGIAS DEL EMBARAZO

RECUPERABILIDADLABORAL

INICIO TRAMITEDE INVALIDEZ

1 = SI2 = NO

1 = SI2 = NO

FECHA ACCIDENTE DELTRABAJO O DEL TRAYECTO

DIA MES AÑO

HORAS MINUTOS

MES AÑO

TRAYECTO 1 = SI2 = NO

M ó F

CAUSA RECHAZO

N° 0 - 00000000

(Art. 199 y 200 del C delTrabajo; y juicio de adopción plena: ( Ley 18.867).

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DOBLAR

A1• La fecha de emisión corresponde al día en que el profesional extiende la Licencia Médica.

• El cómputo de días otorgados será de días corridos lo que deberá anotarse con números y palabras.

A3• Identificar la recuperabilidad laboral de trabajador (1=SI, 2=NO), si es 2=NO, se debe completar el cuadro “inicio del trámite de invalidez” (1=SI, 2=NO); si es 1=SI, el trabajador deberá presentar el certificado que lo acredite.

• En el caso de LM tipo 5 (accidente de trabajo o del trayecto) se debe anotar fecha y hora del accidente, además es requisito adjuntar a la LM la Declaración Individual del Accidente de Trabajo (DIAT).

A1

A4• El profesional deberá indicar si el reposo es total (1) o parcial (2), y en este caso si es de mañana (a), tarde (b) o noche (c).

• Se debe identificar claramente el lugar de reposo. Detallar en la dirección si es calle, pasaje, villa u otro, también la comuna; además agregar teléfono de contacto del trabajador.

• Es importante contar con esta infor-mación para facilitar el contacto del trabajador cuando sea necesario.

Sección A (Esta sección es de responsabilidad del profesional que emite la LM)

• El profesional debe completar todos los datos de esta sección, con letra clara y legible.

• La Licencia Médica en el momento de su emisión debe ser firmada por el trabajador.

• Todos estos datos deben ser completados con letra clara y legible.

Cualquier dato erróneo, omisión, enmendadura o corrección, es motivo de devolución o rechazo de la LM.

SECCION C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR

RUN

FECHA INICIO DE REPOSO

DIA MES AÑO

OCUPACION

COMUNA

EN CASO DE LICENCIAS MATERNALES ( TIPO 3 ) SE DEBE LLENAR ADEMAS EL RECUADRO SIGUIENTE

DIA MES AÑO

Art. 13 El empleador deberá presentar la licencia médicaante el Servicio de Salud o Isapre correspondiente, dentro de los tres dias habiles siguientes de recepcionado el documento.

0 = AGRICULTURA, SERVICIOS AGRICOLAS, SILVICULTURA Y PESCA1 = MINAS, PETROLEOS Y CANTERAS2 = INDUSTRIAS MANUFACTURERAS3 = CONSTRUCCION4 = ELECTRICIDAD, GAS Y AGUA5 = COMERCIO6 = TRANSPORTE, ALMACENAMIENTO Y COMUNICACIONES7 = FINANZAS, SEGUROS, BIENES MUEBLES Y SERVICIOS TECNICOS, PROFESIONALES Y OTROS8 = SERVICIOS ESTATALES, SOCIALES, PERSONALES E INTERNACIONALES9 = ACTIVIDAD NO ESPECIFICADA

CODIGO

REGIMEN PREVISIONAL

LETRA (CAJA PREV.)

1 = SI2 = NO

FECHA PRIMERA AFILIACION ENTIDAD PREVISIONALDIA MES AÑO

C.1. IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE

C.2. IDENTIFICACION DEL REGIMEN PREVISIONAL DEL TRABAJADOR Y ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO

TELEFONO

11= EJECUTIVO O DIRECTIVO12 = PROFESOR13 = OTRO PROFESIONAL 14 = TÉCNICO15 = VENDEDOR16 = ADMINISTRATIVO 17 = OPERARIO, TRABAJADOR MANUAL18 = TRABAJADOR DE CASA PARTICULAR19 = OTRO ESPECIFICAR

FECHA RECEPCION LICENCIA POR EL EMPLEADOR

CODIGO COMUNALUSO COMPIN

ACTIVIDAD LABORAL DEL TRABAJADOR

CIUDAD

FECHA RECEPCION LICENCIA POR CCAF

SEGURO DE DESEMPLEOCALIDAD DEL TRABAJADOR

1 = SI2 = NO

DIA MES AÑO

1 = SI2 = NO

C.3. INFORME DE REMUNERACIONES RENTAS Y O SUBSIDIOS

C.4. LICENCIAS ANTERIORES EN LOS ULTIMOS 6 MESES

DIA MES AÑOTOTAL DIAS

DESDE HASTA

ENTIDAD QUE DEBE PAGAR EL SUBSIDIO O MANTENER LA REMUNERACION

TRABAJADOR AFILIADO AFC

CONTRATO DE DURACION INDEFINIDA

1 = TRABAJADOR SECTOR PUBLICO AFECTO A LA LEY N° 18.8342 = TRABAJADOR SECTOR PUBLICO NO AFECTOO A LA LEY N° 18.8343 = TRABAJADOR DEPENDIENTE SECTOR PRIVADO4 = TRABAJADOR INDEPENDIENTENOMBRE

INT. PREV.

1 = D.L. 3501 INP2 = D.L. 3500 AFP

SUBSIDIO LICENCIA TIPO 1-2-3-4 ó 7

A = SERVICIO DE SALUDB = ISAPREC = C.C.A.FD = EMPLEADOR

SUBSIDIO LICENCIA TIPO 5 ó 6

E = SERVICIO DE SALUDF = MUTUALG = INPH = EMPLEADOR

NOMBRE ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO

(INFORMACION DE MESES ANTERIORES A LA FECHA DE LA INCAPACIDAD)

% DESAHUCIO

,

Remuneración imponible mes anterior inico de licencia médica(tope 90 u.f.) para trabajadoresafiliada a AFC

La información debe correspondera los 3 meses anteriores al séptimo u octavo mes que precede al inicio de la licencia médica, según se trate de trabajadordependiente o inndependiente,respectivamente.

Las remuneraciones informadas debencorresponder a los diasefectivamente trabajados.

NOMBRE, FIRMA Y TIMBRE DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE

(INFORMACION OBLIGATORIA DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE)

CODIGOINSTITUCIONALPREVISIONAL

MES AL CUALCORRESPONDEN

LASREMUNERACIONES

REMUNERACIONES IMPONIBLES EXCEPTO LAS OCASIONALES QUE CORRESPONDAN A UN PERIODO SUPERIOR A UN MES (ART. 10 DEL N° 44, 1978)

IMPONIBLE DESAHUCIO PARA TRABAJADORESCORP. MUNICIPAL Y PUBLICO

TOTAL REMUNERACIONES IMPONIBLES PARA PENSIONESY

SALUD ( TOPE 60 U.F)

SUBSIDIO PORINCAPACIDAD LABORAL

N° DE DIASMES AÑOB C D E

N° DE DIASMONTO

$

LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PRIVADO Y LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PUBLICO DEBEN REGISTRAR ANOTACIONES EN LAS COLUMNAS C, D Y E CUANDO CORRESPONDA.

LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PUBLICO QUE COTIZAN PARA DESAHUCIO Y AQUELLOS TRASPASADOS EN VIRTUD DEL D.F.L. 1-3063/80 ADEMAS DEBEN REGISTRAR REMUNERACIONES EN LA COLUMNA B

CODIGOINSTITUCIONALPREVISIONAL

MES AL CUALCORRESPONDEN

LASREMUNERACIONES

REMUNERACIONES IMPONIBLES EXCEPTO LAS OCASIONALES QUE CORRESPONDAN A UN PERIODO SUPERIOR A UN MES (ART. 10 DEL N° 44, 1978)

IMPONIBLE DESAHUCIO PARA TRABAJADORESCORP. MUNICIPAL Y PUBLICO

TOTAL REMUNERACIONES IMPONIBLES PARA PENSIONESY

SALUD ( TOPE 60 U.F)

SUBSIDIO PORINCAPACIDAD LABORAL

N° DE DIASMES AÑOB C D E

N° DE DIASMONTO

CO

NTI

NU

A

CO

NTI

NU

A

C3• Se deben registrar las remunera-ciones correspondientes a los 3 meses anteriores al inicio de la LM.

• Estas remuneraciones corresponden a las remuneraciones imponibles del trabajador. (no incluir las remunera-ciones ocasionales).

C4• El empleador debe firmar la Licencia Médica e indicar nombre y timbre. Esta acción se traduce en el recono-cimiento de la Licencia Médica.

Sección C (Esta sección es de responsabilidad del empleador)

• El empleador debe completar la totali-dad de antecedentes solicitados, con letra clara y legible, además dejar consignada la fecha de recepción de la LM.