Comorbidité des troubles du comportement alimentaire et des troubles anxieux: Deuxième partie : résultats

152 L’Encéphale, 2005 ; 31 : 152-61

MÉTHODOLOGIE

Comorbidité des troubles du comportement alimentaire et des troubles anxieuxDeuxième partie : résultats

N.T. GODART (1), F. PERDEREAU (1), PH. JEAMMET (1), M.F. FLAMENT (2)

(1) Département de Psychiatrie, Institut Mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.(2) INSERM/CNRS UMR 7593, Hôpital La Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.

Travail reçu le 4 avril 2003 et accepté le 28 juin 2004.Tirés à part : N. Godart (à l’adresse ci-dessus).

Résumé. Nous avons réalisé une revue de la littérature surla comorbidité entre les troubles anxieux et les troubles ducomportement alimentaire, prenant en compte les critiquesméthodologiques discutées dans la première partie de ce tra-vail. L’objectif était de répondre à 3 questions : 1) Y a-t-il deséléments dans la littérature qui permettent de conclure queles troubles anxieux sont plus fréquents parmi les femmessouffrant de troubles du comportement alimentaire que parmiles femmes de la population générale ? 2) Y a-t-il des élé-ments qui permettent de conclure que les troubles anxieuxont une prévalence différente en fonction des types ou dessous-types de troubles du comportement alimentaire ?3) Quelle est la chronologie d’apparition des 2 types de trou-bles quand ils coexistent ? Nous avons conduit une recher-che Medline concernant toutes les études publiées sur lesujet entre 1985 et 2002, et avons sélectionné les études lesplus pertinentes en fonction de la méthodologie utilisée. Autravers des études réalisées en population générale, il appa-raît que les sujets souffrant de troubles du comportement ali-mentaire présentent significativement plus souvent des trou-bles anxieux que la population générale. Les études réaliséessur les populations cliniques ne permettent pas de confirmerces conclusions. La revue de la littérature ne permet pasd’apporter une réponse claire aux questions posées, dans lamesure où beaucoup de résultats sont soit insuffisants, soitcontradictoires.

Mots clés : Anorexie mentale ; Boulimie nerveuse ; Comorbidité ;Revue ; Troubles anxieux.

Comorbidity between eating disorders and anxiety disorders : results

Summary. Taking into account the methodological problemsunderlined in the first part of this paper, the current reviewaims to answer three questions : 1) Is there convincing evi-dence that anxiety disorders (AD) are more frequent among

women with eating disorders (ED) than among women fromthe community ? 2) Is there convincing evidence that preva-lence of AD differs across diagnostic types or subtypes ofED ? 3) What is the chronology of appearance of the twodisorders ? We performed a manual and computerizedsearch (Medline) for all published studies on comorbiditybetween ED and AD (1985-2002 period), and selected themost relevant studies. An increased risk for AD in subjectswith ED has been shown in several community studies, butstudies conducted in referred subjects have led to inconstantfindings. The answer to the questions remains uncertain,because too few studies included control groups and fewstudies have compared diagnostic subgroups of ED subjects,with scarce or conflicting results.

Key words : Anorexia nervosa ; Anxiety disorders ; Bulimia nervosa ;Comorbidity ; Review.

INTRODUCTION

L’estimation de la prévalence des troubles anxieuxchez les sujets souffrant de troubles du comportement ali-mentaire (TCA) varie considérablement en fonction desétudes. Par exemple, la prévalence d’au moins un troubleanxieux varie chez les sujets boulimiques (BN) de 25 %(28) à 75 % (43), et chez les sujets souffrant d’anorexiementale (AN), de 23 % (34) à 54 % (37). Dans la mesureoù peu d’études ont inclus un groupe témoin issu de lapopulation générale et comme les troubles anxieux sontparmi les troubles psychiatriques les plus fréquents dansla population générale féminine – avec une prévalence surla vie entre 12,7 % et 18,1 % (51) –, il est difficile de savoirsi les troubles anxieux sont plus fréquents chez les fem-mes souffrant d’anorexie ou de boulimie que chez les fem-mes de la population générale. Suite à ces constatations,nous avons réalisé, dans la précédente partie, une revue

L’Encéphale, 2005 ; 31 : 152-61 Troubles du comportement alimentaire et troubles anxieux

153

critique de la méthodologie des études ayant évalué lacomorbidité entre TCA et troubles anxieux. Nous souhai-tons maintenant répondre à 3 questions :

1) Y a-t-il des éléments dans la littérature qui permet-tent de conclure que les troubles anxieux sont plus fré-quents parmi les femmes souffrant de TCA que parmi lesfemmes de la population générale ? Pour chaque troubleanxieux, nous relaterons les fréquences observées et,quand elles existent, les comparaisons entre les sujetssouffrant de TCA et les sujets témoins.

2) Y a-t-il des éléments qui permettent de conclure queles troubles anxieux ont une prévalence différente en fonc-tion du type ou du sous-type de TCA considéré ? [Anorexiede type restrictif (AN-R), anorexie de type avec crises deboulimie/vomissements ou prise de purgatifs (AN-BN),boulimie de type avec vomissements ou prise de purgatifs(BN-P), et boulimie de type sans vomissements ni prisede purgatifs (BN-NP)].

3) Quelle est la chronologie d’apparition des TCA etdes troubles anxieux quand ils coexistent ?

MÉTHODE

La méthode détaillée est décrite dans la partie I de l’arti-cle.

Après avoir considéré les méthodologies utiliséesdans les 36 études répertoriées, nous en avons exclu 19du fait de problèmes méthodologiques susceptiblesd’affecter les résultats. Les raisons d’exclusion sont : cri-tères diagnostiques créés par les auteurs (48) ; pas dedistinction entre anorexiques et boulimiques, inclus dansun groupe unique (18, 45) ; mélange de patients enphase aiguë d’AN, hospitalisés pour traitement, et depatients évalués un an après leur sortie d’hospitalisation(34) ; études concernant exclusivement des hommes(10, 44) ; études ne permettant pas le diagnostic de trou-bles anxieux chez les sujets ayant un trouble dépressif,en accord avec les critères du DSM III (22, 38, 49) ; étu-des excluant les sujets avec abus de substances ou/etd’idées suicidaires et/ou prenant des médicaments psy-chotropes (2, 8, 11, 29) ; études excluant un nombreimportant de sujets pour manque d’information (4) ; étu-des de suivi avec des taux très importants de « perdusde vue » (25, 47).

De plus, parmi les études ayant évalué la prévalencesur la vie des troubles anxieux, certaines ont au moins unepartie de leurs échantillons en commun (5-8). Dans lesdeux cas, seule l’étude finale a été incluse dans cetterevue.

Même après l’exclusion de ces études qui posent desproblèmes méthodologiques importants, il est impossiblede réaliser une méta-analyse des résultats, du fait de lavariabilité des critères d’inclusion et d’exclusion et des ins-truments diagnostiques, du statut ambulatoire ou hospi-talier, de l’âge et du poids choisi comme poids idéal.

De ce fait, ce travail est une revue argumentée et des-criptive des données publiées.

RÉSULTATS

Prévalence des troubles anxieux

Y a-t-il, dans la littérature, des éléments qui permettentde conclure que les troubles anxieux sont plus fréquentsparmi les femmes souffrant de troubles du comportementalimentaire que parmi les femmes de la populationgénérale ?

Dans les tableaux I à IV sont présentés les résultats desétudes évaluant la prévalence des troubles anxieux chezles sujets souffrant de TCA. Nous avons résumé ces résul-tats, en considérant séparément les échantillons cliniquesde sujets souffrant actuellement de TCA (tableau I pourles AN, tableau III pour les BN), les études de devenir(elles ne concernent que les sujets AN : tableau II), et lesétudes en population générale (tableau IV pour la BN ; laseule étude pour l’AN sera citée dans le texte).

Les études d’échantillons cliniques n’ont évalué queles prévalences vie entière ; les études de devenir et lesétudes en population générale rapportent aussi des pré-valences actuelles. En réponse à la question « les trou-bles anxieux sont-ils plus fréquents chez les TCA qu’enpopulation générale ? », nous avons considéré spécifi-quement les études comparant le groupe TCA à ungroupe témoin [pour l’AN, nous n’avons retrouvé qu’uneétude clinique (36) et 3 études de devenir (19, 20, 41) ;pour la BN nous n’avons retenu que deux études enpopulation clinique (26, 36) et 2 études en populationgénérale (15, 30)].

Diagnostic d’« au moins un trouble anxieux »

Trois études en population clinique ont estimé la pré-valence sur la vie d’« au moins un trouble anxieux » entre33 % (35) et 72 % (17) chez les AN-R, et à 55 % chez lesAN-BN (35) (tableau I). Une étude de suivi (41) a retrouvéune prévalence sur la vie des troubles anxieux significa-tivement plus élevée dans un groupe d’AN (62,9 %) quedans un groupe témoin (21 %) (19), alors qu’une étudesimilaire n’a pas retrouvé cette différence (41). La préva-lence actuelle sur 6 mois pour 5 troubles anxieux varieentre 38 % (41) et 55,9 % (21), mais ne diffère pas signi-ficativement du groupe témoin (tableau II).

La fréquence sur la vie d’« au moins un troubleanxieux » a été rapportée par six études cliniques sur laBN, avec des prévalences entre 41 % (26) et 75 % (43),et les deux études cliniques comparant des BN soit à destémoins normaux (26) soit à un groupe de déprimés etd’obèses (43) n’ont pas trouvé de différence intergroupes(tableau III). Une étude en population générale (15) aobservé une prévalence vie entière de troubles anxieuxsignificativement plus élevée chez les sujets avec BN(58,2 %) ou syndrome partiel de BN (72,7 %) que dans legroupe témoin (26 %), et a estimé la prévalence actuelledes troubles anxieux à 33 % chez les BN et 32 % chezles syndromes partiels de BN, ces 2 taux étant significa-tivement plus élevés que chez les sujets témoins (8 %)(tableau IV).

N.T. Godart et al. L’Encéphale, 2005 ; 31 : 152-61

154

TABLEAU I. — Prévalences sur la vie des troubles anxieux chez les anorexiques : études en population clinique (effectifs et/ou pourcentages).

RéférencePays

Critèresdiagnostiques Sujets N

« Au moins un trouble

anxieux »

PhobieSociale TOC TAG Agoraphobie Trouble

paniquePhobiesimple PTSD

Laessleet al.,1989,Allemagne

DSM III AN-RAN-BN

BNBN at AN

21202723

7 (33,3 %)a,b

11 (55 %)c5 (23,8 %)8 (40 %)

2 (9,5 %)2 (10 %)

––

04 (20 %)

1 (4,8 %)1 (5 %)

3 (14,3 %)3 (15 %)

––

Fornariet al.,1992,États-Unis

DSM III-RRDC pour les TA

AN-RAN-BN

BN

241821

11 (45,8 %)–

––

6 (25 %)12 (66 %)d

––

––

––

NRNR

––

Rastamet al.,1992,Suède

DSM IIIActuel

AN(T)

5151

9 sauf TOC5

00

134

95

00

00

––

––

Thornton et al.,1997, Australie

DSM III-R ANBN

3533

– – 13 (37 %)e – – – – –

Lilenfeld et al.,1998,États-Unis

DSM III-R AN-RT

BN

264447

––

(31 %)f(5 %)

(62 %)fe(5 %)

(31 %)f(2 %)

(4 %)0

(27 %)f(7 %)

(8 %)(7 %)

Godart et al.,2000, France

DSM IVDSM III-R

pour les TA

AN-RBN

2934

21 (72 %) 16 (55 %) 6 (21 %)a 7 (24 %) 1 (3 %) 2 (7 %) 10 (34 %) –

Iwasaki et al.,2000,Japon

DSM IV AN-RANBPBN-P

BN-NP

62365716

16 (26 %)21 (58 %)g

4(6 %)8 (22 %)g

5(8 %)10 (28 %)g

3 (5 %)6 (17 %)

1 (2 %)3 (8 %)

7 (11 %)8 (22 %)

2 (3 %)3 (8 %)

––

At : antécédents ; AN : anorexie mentale ; AN-R : anorexie mentale restrictive ; AN-BN : anorexie-boulimie ; BN : boulimie ; BN-P : boulimie type avec vomissements ou prise de purgatifs ; BN-NP : boulimie type sans vomissements ni prise de purgatifs ; PTSD : état de stress post-traumatique ; T : témoins ; TA : trouble anxieux ; TAG : trouble anxiété généralisée ; TCA : trouble du comportement alimentaire ; TOC : trouble obsessionnel compulsif ; TR : témoins randomisés ; a : comparaison ; avec BN, p < 0,05 ; b : comparaison avec BN at AN, p < 0,05 ; c : comparaison avec AN-R, p < 0,03 ; d : comparaison avec AN-R, p < 0,02 ; e : comparaison avec BN p < 0,005 ; f : comparaison avec T, p < 0,05. g : comparaison avec BN-P, p < 0,05.

TABLEAU II. — Prévalences actuelles et sur la vie des troubles anxieux chez les anorexiques : études de devenir (effectifs et/ou pourcentages).

RéférencePays

Critèresdiagnostiques

Sujets (N)Durée du

suiviPrévalence

« Au moins un trouble anxieux »

Phobiesociale OCD GAD Agora-

phobie

Agoraphobieet trouble panique

Troublepanique

Phobiesimple

Halmi et al.,1991,États-Unis

DSM III-R AN (62)10 ans après

le débutT (62)

Sur la vie1 an

Sur la vie1 an

39 (62,9 %)a–

13 (21 %)–

21 (33,9 %)a–

2 (3,2 %)

16(25,8 %)a

7 (11,3 %)a4 (6,5 %)1 (1,6 %)

––––

9 (14,5 %)b–

2 (3,2 %)–

––––

5 (8,1 %)3 (4,8 %)5 (8,1 %)1 (1,6 %)

8 (12,9 %)15 (24,2 %)9 (14,5 %)8 (12,9 %)

Rastamet al.,1995,Suède


le débutT (51)

Sur la vie6 mois

Sur la vie6 mois

NS9–6

sauf TOC

NS1–0

16 a

10 b

43

NS8–5

NS1–0

NS–––

NS1–1

NS–––

Herpertz-Dahlmannet al., 1996, Allemagne


le début

6 mois 19 (55,9 %) 7 (20,6 %) 0 – 2 (5,9 %) – 4 (11,8 %) 6 (17,6 %)

Keel et al.,1999,États-Unis

SCIDI/P BN (173)11,5 ± 1,9 ans de suivi

TCAen rémission

Sur la vie 54

36 (29,8 %)18 (34,6 %)

–

––

–

––

–

––

–

––

–

––

–

––

Herpertz-Dahlmannet al., 2001, Allemagne

DSM III-R AN (34)12,4 ans

aprèsle début

T

6 moisSur la vie

6 moisSur la vie

12 (30,8 %)22 (56,4 %)

6 (15,4 %)14 (35,9 %)

9 (23,1 %)15 (38,5 %)

4 (10,3 %)8 (20,5 %)

1 (2,6 %)1 (2,6 %)

–1 (2,6 %)

1 (2,6 %)2 (5,2 %)

––

3 (7,7 %)10 (25,6 %)

1 (2,6 %)5 (12,8 %)

1 (2,6 %)1 (2,6 %)

––

––

––

2 (5,2 %)8 (20,5 %)

1 (2,6 %)4 (10,3 %)

AN : anorexie mentale ; PTSD : état de stress post-traumatique ; T : témoins ; TA : trouble anxieux ; TAG : trouble anxiété généralisée ; TCA : trouble du comportement alimentaire ; TOC : trouble obsessionnel compulsif ; a : comparaison avec T, p < 0,01 ; b : comparaison avec T, p < 0,05 ; NS : différence non significative entre AN et T.


155

TABLEAU III. — Prévalences sur la vie des troubles anxieux chez les boulimiques : études en population clinique (effectifs et/ou pourcentages).

RéférencePays

Critèresdiagnostiques

Instrumentdiagnostique Sujets N

Au moins un trouble

anxieux

Phobiesociale OCD GAD Agoraphobie Trouble

paniquePhobiesimple PTSD

Hudsonet al., 1987, États-Unis

DSM III DIS BNat BNTotalDMT

5119702824

21 (41 %)9 (47 %)30 (43 %)12 (50 %)6 (21 %)

–––––

17 (33 %)6 (32 %)

23 (33 %)a6 (25 %)2 (7 %)

–––––

7 (14 %)5 (26 %)

12 (17 %)c10 (42 %)4 (14 %)

––––

–––––

Powerset al.,1988,États-Unis

DSM III-R SCID-P BN 30 16 (53 %) 5 (17 %) 1 (3 %) 3 (10 %) 4 (13 %) – 6 (20 %) –

Laessleet al., 1989, Allemagne

DSM III CIDI BN at ANBN

AN-RAN-BN

23272120

15 (65,2 %)a19 (70,4 %)a

13 (56,5 %)13 (48,1 %)

3 (13,0 %)5 (18,5 %)

––

4 (17,4 %)4 (14,8 %)

1 (4,3 %)3 (11,1 %)

2 (8,7 %)10 (37,0 %)

–––

Fornariet al.,1992,États-Unis

DSM III-RRDC

pour les TA

SADS-Lpour les TOC

BNAN

AN-BN

212418

– – 9 (42,9 %) – – – – –

Schwalberget al., 1992, États-Unis

DSM III-R ADIS-R BNOBETPPS

20222020

(75 %)(64 %)(65 %)(45 %)

(45 %)(36 %)

-(25 %)

(15 %)(5 %)(5 %)(5 %)

(55 %)(36 %)(45 %)(25 %)

(0 %)(0 %)

(10 %)(0 %)

(0 %)(5 %)

-(0 %)

(10 %)(14 %)(20 %)(15 %)

(10 %)(5 %)(5 %)(10 %)

Brewertonet al., 1995, États-Unis

DSM III-R SCID BN 59 21 (36 %) 10 (17 %) 2 (3 %) 7 (12 %) – 6 (10 %) – 2 (3 %)

Thorntonet al., 1997, Australie

DSM III-R CIDIpour OCD

BNAN

3335

– – (3 %)b – – – – –

Lilenfeldet al., 1998, États-Unis

DSM III-R Kiddie-SADS ou SADS

BNT

AN-R

474426

– (15 %)(5 %)

(21 %)cd

(5 %)(13 %)(2 %)

– (4 %)0

(19 %)(7 %)

(30 %)f(7 %)

Godart et al.,2000, France

DSM IVDSM III-R

pour les TA

CIDI BNAN-R

3429

24 (65 %) 20 (59 %) 0 8 (23 %) 2 (6 %) 5 (15 %) 7 (21 %) –

Iwasakiet al.,2000,Japon

DSM IV TCA :DSM IVSCID-P

BN-PBN-NPAN-R

AN-BN

57166236

32 (56 %)e6 (38 %)

15 (26 %)e4 (25 %)

13 (23 %)e4 (25 %)

11 (19 %)2 (13 %)

2 (4 %)1 (6 %)

11 (19 %)1 (6 %)

3 (6 %)0

––

at : antécédents de ; AN : anorexie mentale ; AN-R : anorexie mentale restrictive ; AN-BN : anorexie-boulimie ; ASc : apparentés de sujets schizophrènes ; ATB : apparentés troubles bipolaires ; BN : boulimie ; BN-P : boulimie type avec vomissements ou prise de purgatifs ; BN-NP : boulimie type sans vomissements ni prise de purgatifs ; DM : dépression majeure ; OBE : obèses ; P : trouble panique ; PS : phobie sociale ; PTSD : état de stress post-traumatique ; T : témoins ; TA : trouble anxieux ; TAG : trouble anxiété généralisée ; TCA : trouble du comportement alimentaire ; TOC : trouble obsessionnel compulsif ; a : comparaison avec AN-R, p < 0,05 ; b : comparaison avec AN, p < 0,005 ; c : comparaison avec T, p < 0,05 ; d : comparaison avec AN, p < 0,05 ; e : comparaison avec ANR, p < 0,05 ; f : comparaison avec T, p < 0,05.

TABLEAU IV. — Prévalences actuelles et sur la vie des troubles anxieux chez les boulimiques : études en population générale (effectifs et/ou pourcentages).

RéférencePays

Critèresdiagnostiques Sujets(N) Prévalence

« Au moins un trouble anxieux »

Phobie sociale TOC TAG Agoraphobie Troublepanique

Phobiesimple

Kendleret al., 1991, États-Unis

DSM III-R BN définition large (128)

Sur la vie – 52 (42 %) – 14 (11 %) – 11 (9 %) –

Garfinkelet al., 1993, Canada

DSM III-R BN-P (17)

BN-NP (45)

Sur la vie6 mois

Sur la vie6 mois

70,6 %52,9 %aa

46,7 %20 %

64,7 %aa

47,1 %aa

31,1 %17,8 %

––––

18,8 %5,9 %8,9 %2,2 %

47,1 %17,6 %26,7 %8,9 %

23,5 %17,6 %15,6 %6,7 %

52,9 %29,4 %31,1 %11,1 %

Bushnellet al.,1994,Nouvelle-Zélande

DSM III BN (20)MD (145)AS (81)

Sur la vieSur la vieSur la vie

–––

–––

(9 %)(10 %)(9 %)

(52 %)a(80 %)(55 %)

(27 %)(30 %)(30 %)

(20 %)b(15 %)(5 %)

(27 %)(30 %)(30 %)

Garfinkelet al.,1995,Canada

DSM III-R BN (58)

At BN (22)

T (4208)

Sur la vieActuelleSur la vieActuelleSur la vieActuelle

32 (58,2 %)c18 (32,7 %)c16 (72,7 %)c7 (31,8 %)c

1 086 (25,8 %)337 (8 %)

25 (45,5 %)c16 (29,1 %)c12 (54,5 %)c6 (27,3 %)c

640 (15,2 %)164 (3,9 %)

––––––

6 (10,9 %)2 (3,6 %)2 (9,1 %)

0105 (2,5 %)25 (0,6 %)

19 (34,5 %)7 (12,7 %)3 (13,6 %)

0316 (7,5 %)76 (1,8 %)

11 (20 %)6 (10,9 %)1 (4,5 %)

0109 (2,6 %)

42 (1 %)

22(40 %)c10 (18,2 %)c9 (40,9 %)c3 (13,6 %)

480 (11,4 %)164 (3,9 %)

at : antécédents de ; AS : abus de substance ; BN : boulimie ; BN-P : boulimie type avec vomissements ou prise de purgatifs ; BN-NP : boulimie type sans vomissements ni prise de purgatifs ; BN : définition large : 32 BN+ 28 BN probable + 63 BN possible ; Probable : ne remplissent pas tous les critères de façon certaine mais ont des troubles psychiatriques avec des symptômes de type AN ou BN ; Possible : ne remplissent pas tous les critères de façon certaine mais ont certainement des troubles psychiatriques de type TCA ; DM : dépression majeure ; sp : Syndrome partiel ; T : témoins ; TA : trouble anxieux ; TAG : trouble anxiété généralisée ; TCA : trouble du comportement alimentaire ; TOC : trouble obses-sionnel compulsif ; aa : comparaison avec BN-NP, p < 0,02 ; a : comparaison avec DM, p < 0,01 ; b : comparaison avec AS, p < 0,05 ; c : comparaison avec T, p < 0,001.


156

Phobie sociale

Trois études cliniques ont estimé la prévalence sur lavie de la phobie sociale entre 24 % (35) et 55 % (17) chezles AN-R, et à 40 % chez les AN-BN (35) ; dans une étude,la phobie sociale était significativement plus fréquentechez les AN-R que chez les témoins (36) (tableau I). Dansles deux études de suivi ayant inclus un groupe témoin(19, 41), les résultats sont contradictoires, la première atrouvé que les sujets anorexiques avaient significative-ment plus souvent une phobie sociale (33,9 %) que lestémoins (3,2 %), contrairement à la seconde ; la préva-lence sur 6 mois de la phobie sociale chez d’anciennesanorexiques varie de 2 % (41) à 20 % (21), et ne différaitpas du groupe témoin (tableau II).

Chez les sujets boulimiques en population clinique, laprévalence sur la vie de la phobie sociale varie entre destaux bas (15 % à 17 %) dans 3 études et des taux beau-coup plus élevés dans 3 autres (de 45 % à 59 %), alorsque la seule étude contrôlée n’a pas trouvé de différenceavec le groupe témoin (36) (tableau III). En populationgénérale, la prévalence sur la vie de la phobie sociale variede 42 % à 45,5 % (16, 30) et la prévalence actuelle a étéestimée à 32, 7 % pour les BN et 31,8 % pour les syndro-mes partiels de BN (15, 16) ; les taux de prévalenceactuelle et vie entière chez les BN et chez les syndromespartiels ont été trouvés significativement plus élevés quedans le groupe témoin (tableau IV).

Trouble obsessionnel compulsif (TOC)

Dans les échantillons cliniques, la prévalence sur la viedu TOC varie, chez les AN-R de 9 % (35) à 62 % (36) etchez les AN-BN de 10 % (35) à 66 % (14). La seule étudeavec un groupe témoin a rapporté un taux de TOC signi-ficativement plus élevé chez les AN-R que chez lestémoins (36) (tableau I). Les deux études de devenir ontconfirmé que la prévalence du TOC était significativementplus élevée chez les sujets AN que chez les témoins (res-pectivement 25,8 % et 31 %) (19, 41), alors que la préva-lence sur 6 mois varie entre 0 % (21) et 20 % (41), et dif-fère significativement des témoins pour cette dernièreétude (tableau II).

Pour les BN, la fréquence sur la vie du TOC varie con-sidérablement dans les échantillons cliniques, de 0 % (17)à 43 % (14) ; le TOC a été trouvé significativement plus fré-quent parmi les sujets avec un diagnostic actuel ou passéde boulimie que parmi les témoins (26, 36), ou les sujetssouffrant d’une phobie sociale, d’un trouble panique, oud’obésité (43) (tableau III). Une étude en population géné-rale a montré que la prévalence sur la vie du TOC ne différaitpas entre des sujets BN et des sujets ayant un trouble del’humeur ou un abus de substances (9) (tableau IV).

Trouble anxiété généralisée (TAG)

Trois études cliniques seulement (17, 27, 36) ont estiméla prévalence sur la vie du trouble anxiété généralisée

chez les AN-R (respectivement 31 %, 24 % et 5 %) ; dansla première, le taux était significativement plus élevé quechez les témoins (tableau I). La prévalence était de 17 %pour les AN-BN (27). La seule étude de suivi ayant exa-miné la prévalence de ce trouble n’a retrouvé aucune dif-férence entre les AN et les témoins pour la comorbiditésur la vie, sur les 6 mois (41) (tableau II). En revanche,une étude en population générale (50) a montré quel’anxiété généralisée était 6,1 fois plus fréquente chez lesAN que chez les témoins.

Six études cliniques ont estimé la prévalence sur lavie du trouble anxiété généralisée chez les BN entre10 % (40) et 55 % (43), sans différence avec les sujetstémoins (26, 36), ou avec des groupes témoins souffrantde troubles psychiatriques (phobie sociale ou troublepanique) ou d’obésité (43) (tableau III). En populationgénérale, la fréquence du trouble anxieux généralisé aété trouvée significativement plus élevée chez les BNque chez les sujets témoins (odd ratio-2,61) (30) ; au con-traire, la prévalence actuelle ne différait pas entre BN ettémoins (15, 16).

Agoraphobie

Trois études sur des échantillons cliniques d’AN-R ontestimé la prévalence sur la vie de l’agoraphobie entre 0 %(35) et 3 % (17), la seule étude sur un échantillon d’AN-BN a retrouvé un taux de 20 % (35) (tableau I). Une étudede suivi (19) a observé une prévalence significativementplus élevée d’agoraphobie dans le groupe des AN(14,5 %) en comparaison des sujets témoins (3,2 %),alors qu’une deuxième étude de suivi n’a pas retrouvé dedifférence significative (41) (tableau II).

La prévalence sur la vie de l’agoraphobie dans la BNa été estimée, par 4 études en population clinique, entre0 % (43) et 17 % (35) ; seule une étude a comparé desBN à des phobiques sociaux ou des patients souffrant detrouble panique ou des obèses, sans aucune différenceintergroupes (43) (tableau III). En population générale, laprévalence sur la vie de l’agoraphobie chez les BN variede 27 % (9) à 34 % (16), et la prévalence actuelle est de12,7 % ; il n’a pas été trouvé de différence significativeavec les groupes témoins (tableau IV).

Trouble panique

Dans 3 études cliniques, la prévalence sur la vie dutrouble panique varie de 4 % (36) à 7 % (17) chez les AN-R, et a été estimée à 5 % chez les AN-BN (35) ; aucunedifférence n’a été retrouvée en comparaison avec ungroupe témoin (36) (tableau I). Deux études de devenir del’AN avec groupe témoin (19, 41) ont estimé la prévalencedu trouble panique, respectivement à 8,1 % vie entière à2 % et 11,8 % sur 6 mois, sans différence significativeavec le groupe témoin (tableau II). Une étude en popula-tion générale a montré que les sujets « avec une anorexieclinique possible » ont un risque de trouble panique mul-tiplié par 3,4 (50).


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La prévalence sur la vie du trouble panique dans la BNvarie dans les études cliniques de 0 % (43) à 15 % (17)sans différence significative avec un groupe témoin(tableau III). Dans la population générale, elle a été mon-trée significativement plus élevée chez les BN que chezles témoins pour certains auteurs (9), mais pas pour tous(16), et le risque de présenter un trouble panique chez lesBN est 3 fois supérieur au risque chez les témoins (30) ;la prévalence actuelle ne diffère pas significativemententre BN et témoins (tableau IV).

Phobie simple

Dans l’AN-R, la prévalence sur la vie de la phobie socialevarie de 14 % chez des patients vus en ambulatoire (35) à34 % chez des patients hospitalisés (17), et chez les AN-BN, la prévalence a été estimée à 15 % (35). La fréquencede la phobie simple a été trouvée significativement plus éle-vée chez les AN-R (échantillon mixte de patients ambula-toires et hospitalisés) que chez les témoins (36) (tableau I).Les études de suivi n’ont pas retrouvé de différence entreAN et témoins (tableau II), mais, dans une étude en popu-lation générale, le risque de présenter une phobie socialeest multiplié par 2 à 4 chez les AN (50).

Cinq études cliniques ont estimé la prévalence de laphobie simple chez les BN entre 10 % (43) et 37 % (35),et aucune différence significative n’a été observée avecle groupe témoin (36) (tableau III). Dans 2 études enpopulation générale (16, 30), la prévalence sur la vie dela phobie simple dans la BN a été évaluée à environ 40 %,et la prévalence actuelle à 18 %, ce qui est dans les deuxcas significativement plus élevé que dans le groupetémoin ; le risque de présenter une phobie sociale en casde boulimie est multiplié par 2,37 (30).

État de stress post-traumatique

Seule une étude s’est intéressée aux antécédents destress post-traumatique chez des sujets souffrant d’AN-R, 6 % présentaient ce trouble, sans différence significa-tive avec le trouble témoin (36) (tableau I).

Deux études en population clinique ont retrouvé une fré-quence sur la vie de 10 % chez les BN (43) et 30 % (36).Dans le dernier cas, le taux était significativement plusélevé que chez les témoins (tableau III).

Variation de la prévalence des troubles anxieux

Y a-t-il des éléments qui permettent de conclure queles troubles anxieux ont une prévalence différente en fonc-tion du type ou du sous-type de trouble du comportementalimentaire considéré ?

Une étude clinique a retrouvé que les troubles anxieuxen général sont significativement plus fréquents chez lessujets souffrant de BN, ou les sujets souffrant de BN avecantécédents d’AN, que chez ceux souffrant actuellementd’AN-R (35). Ceci n’a pas été confirmé par une étude plus

récente comparant un échantillon d’AN-R à un échantillonde BN-P (17). Dans ces 2 études, les boulimiques sontsignificativement plus âgées que les anorexiques.

La seule étude comparant les sous-groupes d’AN (AN-R et AN-BN) entre eux, a rapporté que les AN-BN avaientsignificativement plus (55 %) de troubles anxieux que lesAN-R (33 %) (35).

Trois études en population clinique ont montré que leTOC est significativement plus fréquent chez les AN oules AN-R que chez les BN (17, 36, 46), mais 2 autres étu-des n’ont pas confirmé ces résultats (14, 35).

Pour les comparaisons entre AN-R et AN-BN, les résultatssont contradictoires. Ainsi, Fornari et al. (14) ont observé queles AN-BN présentent significativement plus de TOC (66 %)que les AN-R (25 %), mais ce résultat est contredit par Halmiet al. (19), qui ont trouvé que le TOC est significativementplus fréquent chez les anorexiques qui n’ont jamais eu d’épi-sode de vomissements, que chez ceux qui en ont eu.

Nous avons rapporté que la prévalence de la phobiesociale chez les AN-R (34 %) était significativement plusélevée que chez les BN (21 %) (17), ce qui est en contra-diction avec 2 autres études (35, 36).

Aucune différence n’a été retrouvée entre AN et BNconcernant la prévalence de la phobie sociale, le troubleanxiété généralisée, l’agoraphobie, le trouble panique (17,35, 36) ou l’état de stress post-traumatique (36).

Chronologie d’apparition des troubles

Quelle est la chronologie d’apparition des troubles ducomportement alimentaire et des troubles anxieux quandils coexistent ?

Très peu des études retenues ici se sont intéresséesà la chronologie relative d’apparition des TCA et des trou-bles anxieux. Certaines se sont intéressées aux troublesanxieux en général, c’est-à-dire qu’elles ont considéré lepremier trouble anxieux à apparaître, d’autres études sesont intéressées à un trouble anxieux en particulier (TOCou phobie sociale), seule une étude s’est intéressée àl’âge de début de chaque trouble anxieux comorbide (17).Les résultats sont résumés dans le tableau V.

En cas de comorbidité, la plupart des anorexiques (75 %)et des boulimiques (88 % et 53,9 %) avaient au moins untrouble anxieux avant le début de leur TCA (17, 43).

La phobie sociale et la phobie simple sont les troublesdécrits comme précédant le plus souvent l’AN ou la BN.Pour les autres troubles anxieux, le nombre de sujets esttrop petit pour conclure.

DISCUSSION

Prévalence des troubles anxieux chez les sujets souffrant de troubles du comportement alimentaire

Au terme de cette revue de la littérature les donnéesapparaissent peu nombreuses, extrêmement variables,


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voire contradictoires. L’objectif de notre travail a été detenter de comprendre ces contradictions, à la lumière desdivergences méthodologiques observées.

Concernant la boulimie, les estimations de la préva-lence globale des troubles anxieux sont extrêmementvariables – 41 % à 75 % – (26, 43). Mais il faut remarquerque l’étude où la prévalence est la plus faible ne considèreque 2 troubles anxieux, alors que celle avec la plus forteprévalence en considère 7. De plus, l’origine des échan-tillons (patients hospitalisés ou ambulatoires, populationgénérale) semble un facteur important pour expliquer unepartie des variations observées.

En effet, dans l’AN, la prévalence des troubles anxieuxvarie de 33 % pour 5 troubles anxieux chez des patientsambulatoires, à 72 % pour 6 troubles anxieux chez despatients hospitalisés. En plus de cela, nous rappelonsaussi l’importance de facteurs tels que la durée d’évolutiondu trouble ou l’âge des patients, qui devront être pris encompte dans les études ultérieures.

Peut-on conclure que les troubles anxieux sont plus fré-quents parmi les femmes souffrant de troubles du com-portement alimentaire que parmi les femmes de la popu-lation générale ?

La réponse à cette question reste incertaine, dans lamesure où très peu d’études ont inclus un groupe témoin.Quand cela a été fait, les groupes témoins ont rarementété appariés avec les groupes de patients, que ce soit pourl’âge ou pour d’autres caractéristiques importantes.

Pour la prévalence sur la vie des troubles anxieux engénéral, les trois études réalisées en population cliniquedans l’AN ont retrouvé des taux toujours supérieurs à33 %, c’est-à-dire 2 à 4 fois supérieurs à ceux observésen population générale – 12,7% à 18,1 % selon la revueréalisée par Wittchen et Essau (51). Cependant, seule uneétude de suivi sur les deux avec un groupe témoin a rap-porté une différence significative.

Dans la BN, la seule étude avec groupe témoin (éva-luant seulement la fréquence du TOC et de l’agoraphobie)ne retrouve aucune différence entre BN et sujets témoins,alors qu’en population générale la fréquence d’« au moinsun trouble anxieux » (sur 5 troubles évalués) est signifi-cativement plus élevée chez les BN que chez les témoins.

La fréquence de la phobie sociale chez les femmes dela population générale varie de 1 % – 3,5 % (51) à 13,3 %(32).

Dans les études comparant les sujets TCA à un groupetémoin, la phobie sociale est significativement plus fré-quente chez les AN-R que chez les témoins dans uneétude clinique, et une des deux études de suivi. Elle estplus fréquente chez les boulimiques que chez les témoinsdans une étude en population générale, mais pas dansune étude en population clinique. Trop peu d’études ontété réalisées avec des groupes témoins pour pouvoir con-clure.

La phobie sociale a fait l’objet d’un engouement impor-tant depuis plusieurs années, elle est de plus en plus sou-vent diagnostiquée et traitée. Cet intérêt a-t-il été la causedes investigations lancées dans les TCA ?

Cependant, il est important de souligner que la phobiesociale, quand elle existe, est responsable d’inadaptationsociale chez les sujets souffrant de TCA (13). À ce titre,elle mérite d’être dépistée et traitée.

La prévalence sur la vie du TOC chez les femmes dela population générale est d’environ 2,4 %, c’est l’un destroubles anxieux les plus rares en population générale(51).

Chez les femmes souffrant de TCA, le TOC est le trou-ble anxieux qui a été le plus étudié, et le seul pour lequelon ait réellement des données consistantes. Que ce soiten population clinique ou dans les études de devenir, laprévalence du TOC est significativement plus élevée chezles anorexiques que chez leurs témoins.

TABLEAU V. — Effectifs et fréquences des sujets ayant présenté un trouble anxieux antérieurement * au début de leur TCA dans les études ayant évalué la chronologie relative d’apparition des TCA et des troubles anxieux.

Diagnostic sur la vie Étude ANN (%)

BNN (%)

« Au moins un trouble anxieux » Schwalberg et al., 1992Godart et al., 2000

–18 (75 %)

9 (53,9 %)21 (88 %)

Phobie sociale Schwalberg et al., 1992Brewerton et al., 1995

Godart et al., 2000

––

11 (65 %)

8 (87,5 %)9 (90 %)18 (90 %)

Phobie simple Godart et al., 2000 11 (85 %) 7 (100 %)Trouble anxiété généralisée Schwalberg et al., 1992

Godart et al., 2000–

2 (29 %)7 (63,6 %)4 (50 %)

Trouble panique Godart et al., 2000 4 (40 %) 2 (40 %)Agoraphobie et trouble panique Godart et al., 2000 1 (50 %) 1 (33 %)Agoraphobie Godart et al., 2000 1 (100 %) 1 (50 %)Trouble obsessionnel compulsif Thornton et Russell, 1997

Godart et al., 2000AN et BN2 (33 %)

12 (86 %)–

AN : anorexie mentale ; BN : boulimie ; * début du TA au moins un an avant celui du TCA.


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La comorbidité extrêmement fréquente entre AN etTOC, la comorbidité familiale de chacun de ces troubles,les anomalies biologiques communes qu’ils peuvent pré-senter (25, 31), ont conduit certains auteurs à voir dansl’AN une variante de la névrose obsessionnelle (42), ou àconsidérer l’AN dans le spectre des TOC (24). Néan-moins, comme l’ont fait remarquer Fornari et al. (14), lestaux les plus élevés de TOC retrouvés chez les AN le sontdans les études qui ont utilisé les critères du DSM III, c’est-à-dire avant que le critère d’exclusion des obsessions etcompulsions alimentaires ne soit clairement défini(DSM III-R). On peut donc penser que dans les études lesplus anciennes, il y a un excès de diagnostic de TOC chezles AN. De plus, un autre facteur pourrait contribuer à aug-menter artificiellement la fréquence du TOC chez les AN,c’est la dénutrition. En effet, il a été montré que la pertede poids peut aggraver ou induire des symptômes obses-sionnels compulsifs « non alimentaires » (33). Dans uneétude longitudinale, évaluant l’évolution des symptômesobsessionnels compulsifs lors de la renutrition de patien-tes anorexiques, il a été montré que la malnutrition inten-sifie les symptômes obsessionnels et compulsifs (39).

Le TOC est aussi plus fréquent chez les boulimiquesque chez les témoins dans une sur deux études cliniques.

Le trouble anxieux généralisé a une fréquence mal con-nue en population générale, car les estimations varientconsidérablement en fonction des études [5,5 % à 35,1 %(51)].

Les études en population clinique de sujets AN ou BNdonnent des estimations de prévalence tout aussi varia-bles (de 10 % à 55 % pour les BN, et de 24 % à 31 % pourles AN). Cependant, les études en population généralemontrent que le risque pour le trouble anxieux généraliséest multiplié par 6 chez les anorexiques (50) et par 2,6 chezles boulimiques (15, 16).

Cette fréquence est d’autant plus troublante que le trou-ble anxieux généralisé est rare chez les sujets jeunes (52).Le trouble est fréquemment associé au trouble dépressif,aussi une investigation conjointe de ces deux comorbidi-tés serait-elle importante.

Les données concernant l’agoraphobie et le troublepanique sont rares et contradictoires. Dans la populationgénérale, la fréquence de l’agoraphobie varie, selon lesestimations, de 1,8 % à 23 % (51) et celle du trouble pani-que de 1,6 à 3,4 % (51), voire 5 % (32). Le trouble paniqueest l’un des troubles les plus rares en population généraleféminine. Dans notre revue de la littérature sur l’AN et laBN, les résultats ne sont pas très différents.

La phobie simple, à l’inverse, est l’un des troubles lesplus fréquents en population générale, concernant 8,5 %à 25,9 % des femmes (51).

Dans l’AN, les résultats sont contradictoires puisque laphobie simple apparaît significativement plus fréquenteque chez les témoins dans les études cliniques et en popu-lation générale, mais pas dans les études de suivi.

Dans la BN, la phobie simple apparaît plus fréquenteen population générale, mais pas en population clini-que.

Finalement, l’état de stress post-traumatique apparaîtplus fréquent chez les sujets BN que chez les sujetstémoins, dans une étude clinique, mais il faut remarquerque ce diagnostic a été rarement exploré. Cependant, lacomorbidité entre stress post-traumatique et boulimie estune question intéressante dans la mesure où on a décritune fréquence importante des événements traumatiquesdans le passé des patientes présentant des troubles bou-limiques (3).

La prévalence des troubles anxieux diffère-t-elle selonles types ou sous-types de troubles du comportement ali-mentaire considéré ?

Peu d’études ont comparé la fréquence des troublesanxieux dans les sous-groupes diagnostiques de TCA etles résultats sont encore contradictoires. Aucune étuden’a, jusqu’à ce jour, considéré les sous-groupes définisdans le DSM IV.

Une étude clinique plaide en faveur d’une fréquenceplus importante des troubles anxieux chez les BN quechez les AN-R (35), mais une étude plus récente n’a pasrépliqué ce résultat (17). Néanmoins, il est difficile d’inter-préter ces résultats dans la mesure où, bien souvent, lesboulimiques sont plus âgés que les anorexiques sans queles comparaisons réalisées aient pris en compte le facteurâge, le nombre de troubles anxieux considérés n’est pasle même, pas plus que les critères diagnostiques.

Il semblerait que le TOC soit plus fréquent chez les ANque chez les BN, c’est ce qui apparaît dans 3 études cli-niques sur 5. Les résultats apparemment contradictoiressur ce sujet sont peut-être explicables par un point parti-culier qui est celui des antécédents d’anorexie chez lespatients boulimiques considérés. En effet, une des deuxétudes ayant montré une différence significative concer-nant la fréquence des TOC entre AN et BN a un échan-tillonnage particulier de boulimiques dans la mesure oùils n’ont aucun antécédent d’AN (36).

Nous faisons l’hypothèse que les patients BN qui n’ontpas d’antécédent d’AN présentent moins de TOC que lesAN, ce qui n’est pas le cas des patients boulimiques ayantcet antécédent. Par conséquent, dans de futures études,il faudrait que cet antécédent d’AN chez les sujets BNpuisse être pris en compte quand on étudie la fréquencedes TOC chez les BN.

Quelle est la chronologie d’apparition des troublesanxieux et alimentaires quand ils coexistent ?

Pour interpréter la chronologie relative d’apparition destroubles anxieux et des troubles alimentaires, nousdevons prendre en compte les points suivants :

1) L’âge de début moyen du trouble alimentaire est de17 ans chez les AN et de 18 ans chez les BN (1). Par con-séquent, l’AN débute souvent plus tôt que la BN.

2) Les âges de début de chaque trouble anxieux varienten fonction du trouble considéré (par exemple, la phobiesociale débute généralement dans l’enfance, alors quel’anxiété généralisée apparaît plutôt dans l’adolescenceou au début de l’âge adulte, en moyenne vers 20 ans (1).

Par conséquent, il est difficile de savoir si la chronologierelative d’apparition des troubles anxieux et des TCA (par


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exemple, la phobie sociale survient le plus souvent avantle début du trouble alimentaire) est simplement la consé-quence de l’évolution naturelle des deux troubles, ou si lasurvenue de l’un peut être un facteur qui contribue à expli-quer la survenue de l’autre.

Une étude intéressante viserait à comparer les âges dedébut des troubles anxieux chez des sujets souffrant deTCA, à l’âge de début des troubles anxieux dans unepopulation présentant des troubles anxieux sans TCA,pour voir si des troubles anxieux survenant à un âge par-ticulièrement précoce pourraient contribuer au dévelop-pement de TCA comme cela a été suggéré en cas de TOCet d’AN dans une étude (12).

CONCLUSION

Malgré le nombre important d’études publiées sur lesujet, la comorbidité entre troubles anxieux et TCA resteassez mal connue. Il existe des arguments en faveur d’uneaugmentation de la fréquence des troubles anxieux chezles sujets souffrant de TCA, mais de nombreuses ques-tions restent sans réponse.

Il semble important que de nouvelles études prenanten compte les biais méthodologiques identifiés dans lesétudes précédentes puissent être réalisées. Ceci permet-trait de mieux comprendre l’étiopathogénie des TCA etd’améliorer leur traitement.

Il serait aussi intéressant de pouvoir lier la comorbiditédes troubles anxieux à celle des troubles dépressifs. Eneffet, les troubles dépressifs sont fréquents chez les sujetsprésentant des TCA (23), et la présence d’un trouble del’humeur augmente le risque de trouble anxieux chez lesTCA (7).

En comprenant mieux la relation entre TCA et troublesanxieux, nous espérons pouvoir améliorer la préventiondes troubles du comportement alimentaire, ainsi que leurprise en charge, afin d’améliorer le pronostic.

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Comorbidité des troubles du comportement alimentaire et des troubles anxieux: Deuxième partie : résultats