Comorbidité entre les troubles du comportement alimentaire et les troubles anxieux Première partie : revue méthodologique

44 L’Encéphale, 2005 ; 31 : 44-55, cahier 1

MÉTHODOLOGIE

Comorbidité entre les troubles du comportement alimentaire et les troubles anxieux. Première partie : revue méthodologique

N.-T. GODART (1), F. PERDEREAU (1), PH. JEAMMET (1), M.-F. FLAMENT (2)

(1) Département de Psychiatrie, Institut Mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.(2) INSERM/CNRS UMR 7593, Hôpital La Salpêtrière, 43, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.

Travail reçu le 20 novembre 2003 et accepté le 9 janvier 2004.Tirés à part : N. Godart (à l’adresse ci-dessus).

Résumé. Nous avons souhaité réaliser une revue critique dela littérature à propos des études évaluant la prévalence destroubles anxieux chez les sujets souffrant de troubles du com-portement alimentaire (TCA) : anorexie (AN) et boulimie(BN). Dans la première partie (cet article), nous avons discutéles problèmes méthodologiques posés par les études decomorbidité entre TCA et troubles anxieux, et dans laseconde (deuxième article), nous exposerons les résultats.Nous avons réalisé une revue de la littérature par Medline,concernant toutes les études publiées sur la comorbiditéentre TCA et troubles anxieux pendant la période 1985-2002,afin de ne considérer que des études ayant utilisé des critèresdiagnostiques homogènes pour les deux types de troubles(le plus souvent les critères RDC, DSM III, DSM III-R, ouDSM IV). Nous avons réalisé, dans cette première partie, unerevue de la méthodologie des études concernant principale-ment la composition des échantillons, les lieux de recrute-ment, les critères diagnostiques utilisés, les instruments dia-gnostiques, l’âge des sujets et la durée d’évolution destroubles. À la lumière des disparités méthodologiques misesen évidence, nous discutons la valeur des résultats des étudesde comorbidité et les conséquences pour les études futures.

Mots clés : Anorexie mentale ; Boulimie nerveuse ; Comorbidité ;Revue de la littérature ; Troubles anxieux.

Comorbidity between eating disorders and anxiety disorders. First part : methodological review

Summary. The objective of our work is to conduct a criticalliterature review on studies assessing the prevalence ofanxiety disorders (AD) in subjects with eating disorders (ED)(anorexia nervosa and bulimia nervosa). In the first part (thispaper), we will discuss methodological issues relevant tocomorbidity studies between ED and AD. Method – We per-formed a manual and computerised search (Medline) for allpublished studies on comorbidity between ED and AD, limit-

ing our search to the 1985-2002 period, in order to get suffi-ciently homogeneous diagnostic criteria for both categoriesof disorders (most often RDC, DSM III, DSM III-R, or DSM IVcriteria). Results – We review methodological issues regard-ing population sources, general methodological procedures,diagnostic criteria for ED and AD, diagnostic instruments, ageof subjects and course of the eating disorder. Discussion –We give implications for reviewing the results of publishedstudies and planing future research.

Key words : Anorexia nervosa ; Anxiety disorders ; Bulimianervosa ; Comorbidity ; Review.

INTRODUCTION

Les patients anorexiques (AN) et boulimiques (BN) pré-sentent souvent des symptômes anxieux. Les clinicienssoignant ces patients connaissent bien ce phénomène lar-gement décrit (1, 16, 17, 36, 49, 55). Cependant, la pré-sence de symptômes anxieux chez des sujets présentantdes troubles du comportement alimentaire (TCA) ne suffitpas à porter un diagnostic de trouble anxieux. En effet, sil’on suit la définition de critères de recherche tels ceux duDSM IV, un trouble est défini par un ensemble de symp-tômes précis, combinés entre eux de façon variable, asso-ciés bien souvent à une durée minimale d’évolution et par-fois à des critères d’exclusion. La comorbidité est définiecomme la présence de plus d’un trouble précis, pendantune période de temps donnée. Par exemple, on peut parlerde comorbidité vie entière, décrivant le fait qu’un patientpeut, pendant sa vie, présenter plusieurs troubles simul-tanément ou non. On peut aussi parler de comorbiditéactuelle concernant une période qui est définie soitcomme le jour de l’évaluation, soit sur le mois précédent,soit sur les six derniers mois (63).

L’Encéphale, 2005 ; 31 : 44-55, cahier 1 Comorbidité entre les troubles du comportement alimentaire et les troubles anxieux

45

Nous avons réalisé une revue de la littérature sur lacomorbidité entre les TCA et les troubles anxieux. En effet,les taux de comorbidité des troubles anxieux chez lessujets souffrant de TCA sont extrêmement variables d’uneétude à l’autre. Par exemple, la prévalence sur la vie de« au moins un trouble anxieux », chez les BN, varie de25 % (38) à 75 % (53) et chez les AN de 23 % (42) à 54 %(46).

Parmi ces études, très peu ont inclus des groupestémoins et, dans la mesure où les troubles anxieux sontl’un des troubles psychiatriques les plus fréquents dansla population générale féminine – leur prévalence varieentre 12,7 % et 18,1 % (62) –, il est difficile de savoir siles troubles anxieux sont plus fréquents parmi les femmessouffrant de TCA (AN ou BN) que parmi les femmes enpopulation générale.

Il n’y a pas à notre connaissance, dans la littérature, derevue concernant précisément ce sujet. En effet, les seulsarticles concernant les liens entre troubles anxieux et TCAont abordé cette question sous plusieurs angles complé-mentaires (présence de symptômes anxieux, comorbiditéet traitement des troubles anxieux dans les TCA, anoma-lies biologiques), mais aucun n’a fait une revue détailléedes études de comorbidité entre troubles anxieux et TCA(11, 29, 64).

L’objectif de notre travail a donc été de réaliser unerevue critique de la littérature concernant les études deprévalence des troubles anxieux chez les sujets TCA (ANou BN). Dans la première partie de ce travail (cet article),nous discuterons les problèmes méthodologiques poséspar les études de comorbidité trouvées dans la littérature,dans la deuxième partie (article 2), en tenant compte deces problèmes, nous résumerons les données chiffréesde prévalence des troubles anxieux chez les sujets TCA.

MÉTHODE

Nous avons réalisé une recherche bibliographique parMedline concernant toutes les études publiées à proposde la comorbidité entre troubles anxieux et TCA. Nousnous sommes limités à la période 1985-2002, afin de con-sidérer des études utilisant des critères diagnostiqueshomogènes pour les troubles anxieux et les TCA [le plussouvent Research Diagnostic Criteria [RDC] (54),DSM III (2), DSM III-R (3), ou DSM IV (4)]. Nous avonsainsi répertorié 36 études publiées depuis 1985. Lacomorbidité entre les troubles anxieux et les TCA a étéétudiée dans des populations variées (population clini-que en soins actuellement ou lors d’études de suivi,patients recrutés par la voie des médias, populationgénérale).

La majorité de ces études n’a pas eu comme objectifprincipal d’étudier la comorbidité des troubles anxieux etdes TCA, le plus souvent elles ont été réalisées pour étu-dier la comorbidité des TCA avec les troubles dépressifs,la comorbidité avec les troubles anxieux et des TCAn’étant qu’en objectif secondaire (32, 33, 57).

RÉSULTATS

Populations de recrutement

Les échantillons considérés dans les études de comorbi-dité des troubles anxieux et des TCA sont d’origines variées :population clinique avec un diagnostic actuel de TCA,patients suivis après plusieurs années d’évolution, popula-tion générale. La plupart des études (24 études, tableau I)ont été réalisées parmi des patients de centres spécialiséspour le traitement des TCA, avec un diagnostic actuel deTCA, qui étaient soit suivis en ambulatoire ou hospitalisés,soit inscrits sur une liste d’attente pour être traités, soit volon-taires pour participer à une recherche. D’autres études ontété réalisées au cours d’études de suivi de patients ayantsouffert de TCA (9 études, tableau II). Enfin, de rares études(4 études, tableau III) ont été réalisées en population géné-rale, dont 2 dans des populations de jumeaux.

Nous pensons que les résultats obtenus par ces étudesdoivent être considérés séparément. En effet, comme l’ontfait remarquer certains auteurs, les patients recrutés dansdes échantillons cliniques ne sont pas représentatifs detous les patients souffrant de TCA (14). Un effet filtre sur-vient lors de l’accès aux soins (24). De plus, les patientsprésentant des diagnostics multiples sont plus enclins àse présenter pour demander un traitement que ceux pré-sentant un seul diagnostic, ce qui a été communémentappelé le « biais de Berkson » (6).

Quand on se focalise sur les études de patients actuel-lement traités pour leurs TCA, on constate aussi que cesétudes incluent soit des patients hospitalisés, soit despatients vus en ambulatoire, soit les deux. Il apparaît dif-ficile de considérer ces sujets conjointement, dans lamesure où la sévérité de leurs troubles semble différente.En effet, les taux de comorbidité variant en fonction du lieude recrutement, hospitalier ou ambulatoire, il sembleraitque les taux de comorbidité soient plus élevés chez lespatients hospitalisés (50) que chez les patients vus enambulatoire (34). Enfin, pour un même lieu de recrutementles critères d’indication d’hospitalisation peuvent varier etrendre difficile la comparaison [par exemple : (8) lesauteurs ont considéré des patients qui avaient été hospi-talisés après échec d’un traitement ambulatoire].

Les études de suivi de sujets souffrant de TCA ont éva-lué des sujets ayant eu, au cours de leur vie, un diagnosticde TCA qui, au moment de l’évaluation, était soit passésoit actuel ; de ce fait, ces sujets sont différents de ceuxprésentant tous actuellement un trouble du comportementalimentaire, sur plusieurs plans qui seront discutés dansce qui va suivre (par exemple : âge, durée de la maladie,état nutritionnel actuel…).

Enfin, les échantillons recrutés en population généralesont hétérogènes ; ces études portent généralement surun petit nombre de cas. Elles ont inclus des sujets pré-sentant un diagnostic actuel ou passé, traités ou non trai-tés, et bien souvent les investigateurs, du fait de la raretédes TCA, ont élargi leur étude à des troubles n’ayant pastous les critères diagnostiques de l’anorexie ou de la bou-limie, mais seulement une partie d’entre eux.

N.-T

. Godart et al.

L’Encéphale, 2005 ; 31 : 44-55, cahier 1

46 TABLEAU I. — Études en population clinique .

Référencespays

Critèresdiagnostiques

Instrumentsdiagnostiques Sujets N

Durée du TCA(m±ds)

(années)

Âge de début(m±ds)

(années)

Âge moyen actuel (m±ds)

(années)

% PIou Moyenne±ds

(Intervalle)

Piran et al., 1985Canada

DSM III SADS BNAN-R

3314

––

16,9±3,818,0±4,0

22,2±4,622,4±4,5

85,2±16,670,9±12,0

Viesselman et al.,1985, États-Unis

Créés par l’auteurcritères de Feighner

– AN-RBulimarexia

Boulimie

133943

–––

–––

22,123,539,7

–––

Walsh et al.,1985, États-Unis

TCA : DSM IIIA : RDC

diagnosticsprobablesetdéfinitifs

SADS BNBN atANAN-BN

3479

17,8±3,115,1±2,418,8±3,1

25,7±6,222,6±5,125,4±6,1

101±1196±1279±8

Hudson et al.,1987, États-Unis

DSM III DIS BNatBNDMT

51192824

––––

18,0±4,018,5±3,4

––

26,3±5,4a

25,1±3,533,2±5,930,6±8,5

––––

Laessle et al.,1987, Allemagne

DSM III CIDI AN-RAN-BN

BNDM

13261347

2,7±1,66,0±3,56,3±5,2

–

16,3±4,4

17,9±3,319,8±4,7

21,5±3,022,1±3,124,9±5,727,3±3,8

––––

Hudson et al.,1988, États-Unis

DSM III DIS BNTB

SCZ

1054046

–––

20,7±7,6––

27,2±7,1––

–––

Powers et al.,1988, Etats Unis

DSM III-R SCID-P BN 30 – – 28,8 (85-130)

Laessle et al.,1989, Allemagne

DSM III CIDI BN atANBN

AN-RAN-BN

23272120

7,86,5a

3,94,6

––––

22,8±4,024,3±4,7b

20,9±4,122,1±4,2

92,0±16,1100,4±18,570,6±7,1c

72,6±3,9c

Kecket al.,1990, États-Unis

DSM III-R SCID BN DSM III-RBN DSM III

DMT

69512428

NR 20±5,318,0±4,6

–

28±6,6a

26±5,4de

33±5,931±8,5

102±16101±1998±16

104±18Fornari et al.,1992, Etats-Unis

TCA :DSM III-R

RDC

TCA cliniquesMD et AD : SADS-L

ANBN

AN-BN

242118

–––

–––

–––

–––

Herzog et al.,1992, États-Unis

TCA : DSM III-RTA et TH : RDC

EAT-SADS-L

LIFE base

ANBN

AN-BN

419890

5,24,89,2

19,1±6,4f

18,8±4,017,5±4,6

22,8±7,4f

24,8±6,126,1±6,6

74±9f

104±1586±14

Rastam et al.,1992, Suède

DSM III ou DSM III-R pour AN

SCID AN(T)

5151

NRNR

14,3 16,016,0

Schwalberg et al.,1992, États-Unis

DSM III-R Spet P :ADIS-R

BNOBE

PPS

20222020

––––

19,7±4,8gh

24,9±10,927,8±8,415,3±7,4i

26,3±6,4gh

41,1±7,731,5±6,934,7±9,7

104,5±12,5157,9±31,8

––

Bossert-Zaudiget al.,1993, Allemagne

DSM III-R SCID BN 24 7,1±4,0 17,4±3,9 23,1±4,3 (93,3-110,8)

Brewerton et al.,1993, Etats Unis

DSM III-R SCID BN 59 – – – –

Braun et al.,1994, États-Unis

DSM III-R SCID-P AN-RAN-BN

BNBN at AN

34223118

6,8-7,2 (16,9-18,1)24,824,225,023,8

76,2j

80,2104,8112,1


Com

orbidité entre les troubles du comportem

ent alimentaire et les troubles anxieux47

Bushnell et al.,1994,Nouvelle Zélande

DSM III DIS BNBN population

at BN populationTR

25119

777

5,1±3,95,7±4,98,4±7,1

–

–17,9±3,417,9±2,9

–

23,5±5,926,3±7,028,2±5,5

–

(85-115)–––

Brewerton et al.,1995, Etats Unis

DSM III-R SCID BN 59 – – 28,4±6,6 –

Thiel et al.,1995, Allemagne

DSM III-R OCD : YBOCS

≥ 16ANBN

AN-BN

126021

–––

–––

–––

–––

Bulik et al.,1996,Nouvelle-Zélande

DSM III-R SCIDSADS-L

BN 114 – 20±5 26,0 –

Grilo et al.,1996, États-Unis

DSM III-R SADSSCID

ANBN

TCANSThosp

119

11105

––––

––––

19,8±6,5

20±4,4

––––

Bulik et al.,1997,Nouvelle-Zélande

DSM III-R AN et RC :DIGS

BN et MD :SCID

AN+atANBNDMTR

681165698

––––

16,9±4,119,7±4,9

21,2±10,3k

–

31,3±4,9m

26,0±5,930,6±10m

35,5±6,2l

––––

Thornton et al.,1997, Australie

DSM III-R OCD : CIDI AN

BN

35

33

–

–

–

–

–

–

–

–Geist et al.,1998, Canada

DSM IV DICA-R TCAAN-R

AN-BNBN

TCANS-RTCANS -B/P

TCANS

112476

11181018

–––––––

–––––––

14,5±3,3 BMI :Femmes18,1±4,7Hommes18±1,1

Lilenfeld et al.,1998, États-Unis

DSM III-R K-SADSSADS

AN-RBNT

264744

–––

16,3±4,316,9±3,2

–

24,5±5,925,3±5,926,1±6,2

90,4±18,8n

106,6±13107,9±9,7

Godart et al.,2000, France

TCA : DSM IVTA : DSM III-R

CIDISADS-LA-R

AN-RBN

2934

2,4 ±3,2 19,5±4,6 15,9±2,77,1 ±6,4

17,9±4,3o

26,6±6,5––

Iwasaki et al.,2000, Japon

DSM IV TCA : critères DSM-IVSCID-P

AN-RAN-BNBN-P

BN-NP

62365716

18,5±4,118,7±3,318,5±3,518,4±3,0

2,8±3,95,4±3,2*3,7±3,23,7±2,8

21,3±5,524,2±4,722,2±3,722,1±3,8

63,3±7,868,5±9,0

92,3±12,7*=96,4±12,9*=

At : antécédents ; AN : anorexie mentale ; AN-R : anorexie mentale restrictive ; AN-BN : anorexie-boulimie ; ASc : apparentés de sujets schizophrènes ; ATB : apparentés troubles bipolaires ; BN : boulimie ; BN-P : boulimie type avec vomissements ou prise de purgatifs ; BN-NP : boulimie type sans vomissements ni prise de purgatifs ; BMI : Body Mass Index ; DM : dépression majeure ; ds : déviation standard OBE ; obèses ; P : trouble panique ; PI : poids idéal ; PS : phobie sociale ; SCZ : schizophrénie ; T : témoins ; Thosp : témoins hospitalisés ; TA : trouble anxieux ; TB : troubles bipolaires ; TCA : trouble du comportement alimentaire ; TCANS : troubles du comportement alimentaire non spécifié par ailleurs ; TH : troubles de l’humeur ; TR : témoins randomisés.ADIS-R : Anxiety Disorder Interview Schedule Revised ; CIDI : Composite International Diagnostic Interview ; DIGS : Diagnostic Interview for Genetic studies ; DIS : Diagnostic Interview Schedule ; EAT-SADS-L : Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia Lifetime ; K-SADS : Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia ; SADS-LA-R : Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia Lifetime for children epidemiologic version ; LIFEbase : Longitudinal Interval Follow up Evaluation ; SADS : Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia ; SADS-LA-R : Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia Lifetime modified for DSM III-R modified for DSM III-R ; SCID-P : Structured Clinical Interview for DSM III Patient version ; SCID-R : Structured Clinical Interview for DSM III-R ; YBOCS : Yale Brown obsessions and compulsions scale.a significativement plus jeunes que DM et T ; b comparaison avec AN-R, p < 0,05; c comparaison avec BN et BNatAN, p < 0,05; d comparaison avec DM, p < 0,001 ; e comparaison avec T, p < 0,05 ; f comparaisondes trois groupes, p < 0,0001 ; gcomparaison des 4 groupes, p < 0,0001 ; h comparaison avec les obèses et trouble panique, p < 0,05 ; i comparaison avec les troubles panique, p < 00,05 ; j comparaison des 4 groupes, p < 0,001 ; k DM > AN et BN > AN ; l TR > AN, BN, DM ; m AN > BN and DM > BN ; n comparaison avec BN et T, p < 0,01 ; o AN-R versus BN, p < 0,0001.

TABLEAU I. — Études en population clinique (Suite).

Référencespays




(années)


(années)


(années)

% PIou Moyenne±ds

(Intervalle)

N.-T. Godart et al. L’Encéphale, 2005 ; 31 : 44-55, cahier 1

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Problèmes méthodologiques généraux

Beaucoup d’études évaluant la prévalence des troublesanxieux chez les sujets souffrant de TCA présentent denombreux problèmes méthodologiques :

1) Les échantillons sont souvent petits (25/36 étudescomportent au moins un groupe de moins de 30 sujets),et de ce fait les comparaisons intergroupes manquent depuissance.

2) À l’exception de quelques études parmi les plusrécentes (13, 40, 44, 61), les résultats présentés ne don-nent pas les intervalles de confiance ou les odd ratios desestimations de prévalence.

3) Les refus de participation, qui sont un possible biaisde sélection des sujets, ne sont la plupart du temps pasmentionnés, à l’exception de quelques études (14, 23, 30)où respectivement 10/35, 39/268 et 13/76 sujets ontrefusé de participer.

4) Les études de devenir s’exposent à la difficulté par-ticulière des « perdus de vue », qui peut compromettre lareprésentativité de l’échantillon. Par exemple, une étudea pu localiser 74 patients d’un échantillon composé initia-lement de 149, et seuls 49 ont été évalués (58) ; une autreétude, qualifiée « d’étude pilote » (31), a seulement éva-lué 16 sur 168 sujets, selon la disponibilité des sujets oude l’interviewer.

5) Quelques études ont inclus à la fois des hommes etdes femmes (21, 23, 28, 34, 42, 59). Or, en populationgénérale, les femmes ont plus de troubles anxieux que leshommes (62). De plus, les TCA sont rares chez les hom-mes, et ceux-ci présentent des caractéristiques cliniquesqui semblent différentes de celles des femmes ; les étudesconcernant exclusivement les hommes ne seront doncpas revues dans ce travail (15, 56).

6) Quinze études sur 36 ont été réalisées avec desgroupes témoins. Quand ces groupes ont été constitués,ils n’ont pas le plus souvent pas été appariés avec lessujets souffrant de TCA, que ce soit pour l’âge ou pourd’autres caractéristiques importantes. Seules 3 étudesont réalisé un appariement à la fois pour l’âge et le niveausocio-économique (26, 44, 51).

7) La définition du caractère actuel de la prévalencevarie en fonction des études [sur le mois passé (28), oules six derniers mois (51), ou l’année passée (26)].

Critères diagnostiques des troubles du comportement alimentaire

L’évolution des critères diagnostiques pour les troublesanxieux et les TCA au cours des dernières années [critè-res de Feighner (20), RDC, DSM III, DSM III-R, DSM IVou autres critères] a eu un impact important sur le recru-tement des patients et la prévalence des troubles (62).

Par exemple, les critères de Feighner pour l’anorexiementale (20) nécessitaient la présence de 6 manifesta-tions cliniques incluant un âge de début avant 25 ans,l’absence d’autres troubles psychiatriques connus – pas

de troubles de l’humeur précédant l’anorexie, pas denévrose obsessionnelle compulsive, et pas de névrosephobique –, en revanche l’aménorrhée n’était pas néces-saire. De plus, les critères de poids permettant le diagnos-tic d’anorexie mentale ont changé au fil du temps, depuisune perte d’au moins 25 % du poids que pesait antérieu-rement le sujet dans les critères de Feighner, jusqu’à uneperte de 25 % en dessous du poids attendu dans les cri-tères du DSM III-R (3), et plus récemment dans les critères(reprenant un critère du DSM III) du DSM IV, une pertede poids de seulement 15 % sous le poids attendu. Enfin,le critère indispensable de la présence d’une aménorrhéea été ajouté dans le DSM III-R, et maintenu dans leDSM IV (4).

Le critère de dénutrition qui permet le diagnostic d’ano-rexie mentale a donc varié au fil des années. De plus, lepoids attendu n’a jamais été clairement défini par les cri-tères diagnostiques et les auteurs se sont appuyés sur dessystèmes différents. Ainsi, en 1988 Beumont et al. fai-saient déjà remarquer que les références utilisées pourdéfinir le poids idéal attendu dans la définition de l’anorexiementale entraînaient l’inclusion de patients différents (7).

Le poids attendu des critères du DSM III, ou duDSM III-R, a été progressivement remplacé par la notionde poids idéal [Ideal Body Weight (IBW)], défini par lescompagnies d’assurances américaines, à partir du poidsmoyen des populations américaines en 1959 ou 1983(voir plus bas). Ce poids moyen n’est pas forcément unpoids qui reflète un état nutritionnel optimal, il peut varieren fonction des cultures et des époques. Les chercheursont utilisé successivement des définitions différentes dece poids idéal, par exemple le poids idéal défini en 1959par la « Metropolitan Life Insurance Company » (43), ouen 1983 par la « Metropolitan Height-Weight Tables »(50). Or, il apparaît que les normes proposées par cesdeux tables sont extrêmement différentes. De plus, alorsque le poids et la taille, sur un plan clinique, doivent êtremesurés sans chaussures et lorsque le sujet est désha-billé, ces tables dérivent de mesures sur des personneshabillées normalement (7).

Plus récemment, l’indice de Quelelet [Indice de massecorporelle (IMC) ou BMI (Body Mass Index)], définicomme le poids en kg/(taille en mètre)2, a été proposépour définir le poids attendu. Cependant, les auteurs nesont pas tous d’accord sur les limites de BMI qui permet-tent de parler d’anorexie mentale : ainsi, un BMI inférieurà 15 est retenu par certains (45), alors que pour d’autresc’est un BMI inférieur à 16 qui est un critère de malnu-trition sévère chez les adultes ou les adolescents de plusde 14 ans (7). De plus, le BMI varie en fonction du sexe,de l’âge (plus bas à l’adolescence qu’à l’âge adulte), etdes sujets (52). Certains auteurs ont proposé de prendreen compte ces variations pour le diagnostic d’anorexiementale et suggéré d’utiliser les courbes de percentilespour déterminer pour chaque sujet, en fonction de sonâge, le BMI attendu et, en fonction des percentiles, lazone à partir de laquelle on peut estimer qu’il est dansun état de dénutrition compatible avec le diagnosticd’anorexie mentale (27).


49

Dans le DSM III, la présence d’un double diagnosticd’anorexie mentale et de boulimie n’était pas permise. Dece fait, le diagnostic de boulimie pouvait concerner despatients qui seraient maintenant inclus, dans le DSM IV,comme anorexiques avec crises de boulimie/vomisse-ments ou prise de purgatifs. Par exemple, Piran et al. ontun échantillon de boulimiques dont 67 % ont un poids infé-rieur de 15 % au poids attendu (46). Enfin, le DSM III avaitinclus dans les critères de définition de la boulimie, la pré-sence d’une humeur dépressive et de pensées d’autodé-préciation après les crises, critère qui a pu sélectionnerdes patients présentant des symptômes dépressifs ou destroubles dépressifs plus souvent que les autres systèmes.Ce critère a été abandonné dans le DSM III-R, alors qu’aété ajouté un critère pouvant lui aussi faire varier lerecrutement : la présence d’« au moins 2 crises de bouli-mie par semaine ».

L’état nutritionnel reflété par le poids ou le BMI actueln’a pas toujours été rapporté et, quand il l’a été, il varieconsidérablement d’une étude à l’autre. Or, la malnutritionpeut exacerber l’intensité des symptômes anxieux (48).De ce fait, le moment d’évaluation des troubles anxieuxlors de la prise en charge prend une importance considé-rable. Si les patients sont évalués en début d’hospitalisa-tion, le taux actuel de troubles anxieux peut être artificiel-lement augmenté du fait de la dénutrition (60). Enrevanche, les taux observés en fin d’hospitalisation pour-raient être plus faibles (44).

Certains auteurs ont créé leurs propres critères dia-gnostiques (boulimiarexia et boulimie sans vomisse-ments) rendant ainsi impossible la comparaison de leursrésultats avec ceux d’autres études (59).

Critères diagnostiques des troubles anxieux

Les critères RDC et les critères DSM III ne permettaientpas le diagnostic simultané d’un trouble dépressif et d’untrouble anxieux. Ce critère d’exclusion a été clairementappliqué dans certaines études (30), mais pas dansd’autres (14, 21, 34, 35, 46), dans d’autres encore celan’a pas été précisé (42, 43, 47, 51, 58, 60). Parmi ces der-nières études, certaines ont retrouvé des prévalences detroubles anxieux extrêmement basses (47, 60), et il sem-ble que l’exclusion des diagnostics des troubles anxieuxface à un trouble dépressif ait été réalisée. Dans d’autresétudes [par exemple (43)], les prévalences de dépressionet de troubles anxieux sont supérieures à 100 % si on lesadditionne, ce qui peut faire penser que le critère n’a pasété appliqué. Ce point nous semble extrêmement impor-tant, et permet de comprendre pourquoi certaines étudesdans la littérature ont obtenu toujours des prévalences detroubles anxieux parmi les plus basses, voire même plusbasses qu’en population générale (30).

Les critères RDC utilisés dans 4 des études revues ici(tableau I), permettaient de porter des diagnostics« définis » ou « probables », parfois clairement colligésdans certaines études (60), alors que d’autres n’ont passpécifié leur conduite face à cette particularité (30).

Fornari et al. (21) ont réalisé une équivalence entre lescritères RDC et DSM III-R, sans que l’on sache exacte-ment comment ils ont procédé.

Certains auteurs ont spécifié que les investigateursétaient formés à l’importance d’un diagnostic différentielentre troubles anxieux et troubles alimentaires, commecela est spécifié pour certains troubles dans le DSM III-R(53). Par exemple, une peur excessive concernant lepoids et ses conséquences ne peut rentrer dans le cadred’un trouble anxieux généralisé. De même, le diagnosticde trouble obsessionnel compulsif ne peut être porté si lesobsessions et les compulsions ne concernent que l’ali-mentation. Ces précisions diagnostiques n’existaient pasdans le DSM III, mais certains auteurs les avaient antici-pées (35). De même, dans la phobie sociale, les situationsqui concernent la peur de montrer des comportements ali-mentaires anormaux ne peuvent être considérées dansle diagnostic de phobie sociale. Là encore, ce critère a étéappliqué par certains auteurs utilisant les critères duDSM III (58), mais n’est pas mentionné par d’autres.

Concernant les différences entre le DSM III et leDSM III-R, il faut aussi souligner que les critères de duréene sont pas forcément les mêmes. La durée minimale pourun diagnostic de trouble anxiété généralisée est de 1 moisdans le DSM III et de 6 mois dans le DSM III-R.

L’ensemble de ces différences peut expliquer que l’onobserve des prévalences extrêmement variables pourl’anxiété généralisée, le trouble obsessionnel compulsif etla phobie sociale dans les études répertoriées. Enfin, laprévalence d’« au moins un trouble anxieux » varie con-sidérablement d’une étude à l’autre, car elle prend encompte un nombre de troubles variable d’une étude àl’autre (entre 2 et 6).

Instruments diagnostiques

Les instruments diagnostiques utilisés varient considé-rablement en fonction des études, et parfois même au seind’une même étude (12). De là ont pu résulter des diffé-rences de procédures pour l’établissement des diagnos-tics. Par exemple, comme l’ont mentionné Bulik et al.,l’exploration du diagnostic de trouble anxieux généralisén’était pas réalisée avec le SCID (DSM III-R) chez lessujets présentant un diagnostic actuel de trouble del’humeur (12). Or, sur les 11 études ayant évalué la pré-sence du trouble anxiété généralisée, 7 ont utilisé le SCID(9, 10, 13, 40, 50, 51, 61). Compte tenu de la présencefréquente d’un trouble de l’humeur actuel chez les sujetssouffrant de TCA, la prévalence du trouble anxieux géné-ralisé dans ces études ne pouvait être que très basse.Cependant, un seul auteur a commenté cette exclusionet, de ce fait, n’a pas donné de prévalence pour le troubleanxiété généralisée (13). Dans les autres études, les pré-valences étaient extrêmement basses, certains ont dit« avoir suivi les recommandations du manuel » (9) oumentionné « avoir eu recours à des personnes formées àl’utilisation de cet instrument » (10, 40, 51, 61) ; nous fai-sons l’hypothèse que les investigateurs n’ont pas évalué

N.-T

. Godart et al.


50 TABLEAU II. — Études de devenir.

Référencespays

Durée du suivi




(années)


(années)


(années)

Toner et al., 1988Canada5-14 ans après le début

AN : cliniquesTA : DSM III

DIS ANT

4726

– – –

Halmi et al., 1991États-Unis10 ans après le début

FeighnerDSM III-R

DIS ANT

6262

9,6±0,8 – 29±5,227,4±6,5

Hsu et al., 1992Grande-Bretagne17-44 ans après le début

AN : CrispTA : DSM III-R

– AN 16 – – –

Smith et al., 1993États-Unis6 ans après le diagnostic

DSM III-R SCID-R ANT

2323

6 et 11,8 mois–

15,5–

22,1±2,115,3±2

Deter et Herzog, 1994Allemagne11,8 ans après le début

DSM III-R - AN 84 – – 20,7±632,5±6,5

Deep et al., 1995États-Unis1 an après la guérison

DSM III-R SADS-L RABA

1311

NR 15±3 24±4

Rastam et al., 1995Suède6,7 ans après le début

DSM III ouDSM III-R

SCID ANT

5151

6,7NR

14,3–

21,020,8

Herpertz-Dahlmann et al., 1996Allemagne7 ans après le traitement

DSM III-R CIDI AN 34 8,9 14,9 23,7

Bulik et al., 1997Nouvelle ZélandeSuivi de durée inconnue : AN premier contact entre 1981 et 1984

DSM III-R AN et TR : DIGSBN et DM : SCID

ANBN actuellesDM actuelle

TR

681165698

NRNRNR–

16,9±4,1a

19,7±4,921,2±10,3

–

31,3±4,926,0±5,9c

30,6±10,135,5±6,2b

Saccomani et al., 19979,16 ans de suivi

Anorexie FeighnerDSM III ouDSM III-R

Autre : ICD-9DSM III ouDSM III-R

ReclassificationDSM IV

– AN 8781

– – 14,524,2

Pla et al., 1999Espagne5-14 ans après le début

DSM III SCID AN-R 48 8,7 14,6±1,6 22,9±2,8

Keel et al., 1999États-Unis11,5±1,9 ans de suivi

DSM IV SCIDI/P BN 173 5,9±3,6présentation initiale

16,8±2 35,3±5,1

Herpertz-Dahlmann et al., 2001Allemagne10 ans après l’admission

DSM III-R DSM IV rétrospectivement

pour TCA

CIDI ANT

3939

12,4±1,3 14,9±1,6 27,1±1,9

At : antécédents ; AN : anorexie mentale ; AN-R : anorexie mentale restrictive ; AN-BN : anorexie-boulimie ; ASc : apparentés de sujets schizophrènes ; ATB : apparentés troubles bipolaires ; BN : boulimie ; BN-P : boulimie type avec vomissements ou prise de purgatifs ; BN-NP : boulimie type sans vomissements ni prise de purgatifs ; BMI : Body Mass Index ; DM : dépression majeure ; ds : déviation standard ; PI : poidsidéal ; T : témoins ; TA : trouble anxieux ; TCA : trouble du comportement alimentaire ; TH : troubles de l’humeur ; TR : témoins randomisés.

CIDI : Composite International Diagnostic Interview ; DIGS : Diagnostic Interview for Genetic Studies ; DIS : Diagnostic Interview Schedule ; SADS-L : Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia Lifetime version ; SCID : Structured Clinical Interview for DSM III a MD > AN et BN > AN ; b T > AN, BN, MD ; c AN > BN et MD > BN.


51

dans ces cas la présence du trouble anxiété généraliséeen cas de troubles dépressifs actuels.

Recrutement d’échantillons particuliers

Certains auteurs ont recruté des sujets souffrant de TCAprésentant des caractéristiques particulières susceptiblesde diminuer la fréquence des troubles anxieux. Certains ontexclu tous les sujets avec un diagnostic comorbide d’abusde substances (8, 39, 60). Or, il a été montré que les troublesanxieux sont fréquemment associés avec la prise de subs-tances, particulièrement chez les sujets souffrant de TCA :ainsi, la prévalence de troubles anxieux a été évaluée à65 % dans un échantillon de boulimiques avec une dépen-dance actuelle légère ou modérée à l’alcool, versus 42 %dans un échantillon de sujets boulimiques sans dépen-dance à l’alcool (12). Dans la population générale, la pré-valence sur la vie de la dépendance à l’alcool est multipliéepar 2,8 chez les sujets souffrant de trouble anxieux géné-ralisé, par 3,8 chez ceux souffrant de trouble panique, par2,1 chez ceux souffrant de phobie simple, par 1,7 chez ceuxsouffrant d’agoraphobie et par 2,3 (concernant l’abusd’alcool) en cas de phobie sociale (63).

Certaines études ont exclu les patients recevant actuel-lement des traitements psychotropes et donc tous ceuxtraités pour anxiété ou dépression (12, 13, 19, 39).

D’autres ont exclu les patients avec des antécédentsd’épisode maniaque ou des antécédents médicaux con-tre-indiquant l’utilisation de tricycliques, et les patients pre-nant des médicaments potentiellement impliqués dansl’étiologie d’un épisode dépressif actuel (13), les sujetsavec des idées suicidaires actuelles (39), ou ceux présen-tant des symptômes psychotiques ou un diagnostic depsychose (10, 23, 34, 39).

Les critères d’inclusion et d’exclusion varient d’uneétude à une autre, d’un critère unique (par exemple inclu-sion de toutes les femmes consécutivement hospitaliséespour anorexie mentale) (25), à une série complexe de cri-tères d’inclusion dans des protocoles médicamenteux (13,39). Certains auteurs ont ajouté des critères personnelsd’inclusion concernant la fréquence des vomissements, lepoids idéal, la durée de la maladie (12, 13, 50), ou descritères d’exclusion, par exemple exclusion de 33 sujetssur 138 (31 d’âge inférieur à 18 ans, et 2 pour un diagnosticde trouble de la personnalité de type personnalités multi-ples), parce que les auteurs estimaient que leurs réponsesau questionnaire étaient sujettes à caution (9).

Age des sujets et durée d’évolution du trouble du comportement alimentaire

Selon les études, le diagnostic de TCA était soit actuel,soit vie entière. De ce fait, la moyenne d’âge des patientset la durée moyenne de la maladie varient de façon con-sidérable.

Dans les études longitudinales de devenir, les périodesde suivi varient en fonction des études de durée moyenne

de 1 an (19) à 22 ans (31) et au sein des études elles-mêmes – par exemple, de 17 ans à 44 ans (31).

L’âge des sujets souffrant de TCA varie de 16 à 65 ansdans les études répertoriées, et les âges des différentssous-groupes diagnostiques étaient parfois significati-vement différents, sans que ces variations n’aient étéprises en compte (39, 43, 53), à l’exception d’une étude(13).

Dans la population générale, la prévalence sur la viedes troubles anxieux varie avec l’âge, mais de manièrecomplexe. Pour le trouble panique, l’agoraphobie et laphobie simple, les prévalences les plus élevées sontretrouvées chez les sujets âgés de 25 ans à 44 ans (62),et les prévalences les plus basses chez les sujets plusâgés. Chez les adolescents, la prévalence du troubleanxiété de séparation tend à diminuer avec l’âge, alors queles peurs sociales tendent à augmenter, tout comme lesautres symptômes anxieux (37). Aussi, peut-on penserque les variations de prévalence des troubles anxieuxdurant l’adolescence peuvent expliquer certaines varia-tions observées d’une étude à l’autre ou d’un groupe dia-gnostique à un autre.

Troubles du comportement alimentaire cliniques et sub-cliniques

Les études réalisées en population générale(tableau III) ont inclus des sujets répondant au diagnosticDSM III-R actuel ou vie entière d’anorexie ou de boulimie,mais aussi des sujets présentant « la plupart, mais pastous les critères du DSM III-R », sous la dénomination deboulimie « possible » ou « probable » (40), « syndromepartiel de boulimie » (22), « anorexie clinique possible »(61). Rastam et al. ont aussi inclus un échantillon hétéro-gène de 51 sujets répondant aux critères DSM III, ouDSM III-R pour l’anorexie, dont 3 sujets avec un syndromepartiel d’anorexie mentale (51).

Il est vrai qu’aucune de ces études n’a rapporté de dif-férence entre les sous-groupes de TCA considérés pourla comorbidité avec les troubles anxieux ; cependant, leséchantillons étant très petits, il semble difficile de concluredéfinitivement à l’absence de différence entre ces sous-groupes de diagnostics complets ou partiels. Dancygeret al. (18) ont montré que les sujets répondant aux carac-téristiques d’un syndrome d’anorexie ou de boulimie com-plet présentaient significativement plus de symptômesdépressifs mesurés sur l’échelle de Beck (Beck Depres-sion Inventory) (5)que les sujets présentant un syndromepartiel ou les sujets témoins, et que les sujets avec un trou-ble partiel avaient significativement plus de symptômesdépressifs que les sujets témoins (18). Ces auteurs ontalors défendu l’idée d’un modèle continu des TCA, avecun gradient de gravité de la symptomatologie alimentaire,mais aussi dépressive. Aussi est-il possible que les étudesayant inclus des TCA de définition partielle aient sous-estimé l’importance des troubles anxieux, dans la mesureoù symptômes anxieux et dépressifs sont bien souventassociés.

N.-T

. Godart et al.


52 TABLEAU III. — Études en population générale.

Référencespays




(années)


(années)


(années)

Kendler et al.,1991, États-Unis

DSM III-R SCID-R BNBN probableBN possible

322863

–––

20,9±6,520,5±5,3

–

Bushnell et al.,1994, Nouvelle-Zélande

DSM III DIS BN soignésBN population

at BNTR

25119

777

5,1±3,95,7±4,98,4±7,1

–

–17,9±3,417,9±2,9

–

23,5±5,926,3±7,028,2±5,5

–Garfinkel et al.,1996, Canada

DSM III-R UM-CIDI BN-PBN-NP

1745

16,6±5,923,1±10,6a

27,8±10,237,0±13,6a

Garfinkel et al.,1995, Canada

DSM III-R CIDI BNsp BN

T

5522

4 208

–––

21,4±10,1

21,4±13,0–

–––

Walters et al.,1995, États-Unis

DSM III modifiésen DSM III-R

SCID AN 1AN 2AN 3

112445

–––

18,7––

28,5––

at : antécédents de ; AN : anorexie mentale ; AN1 : diagnostic d’anorexie mentale basé sur un algorithme informatique à partir des réponses aux items du SCID ; AN2 : anorexie mentale, définition clinique large (AN et diagnostic possible et probable d’AN) basé sur toutes les informations cliniques disponibles et non sur des algorithmes informatiques, AN3 : diagnostic possible d’anorexie mentale ; BN : boulimie ; BN-P : boulimie type avec vomissements ou prise de purgatifs ; BN-NP : boulimie type sans vomissements ni prise de purgatifs ; Probable : ne remplissent pas tous les critères de façon certaine mais ont des troubles psychiatriques avec des symptômes de type AN ou BN ; Possible : ne remplissent pas tous les critères de façon certaine mais ont certainement des troubles psychiatriques de type TCA.

sp : syndrome partiel ; T : témoins ; TR : témoins randomisés.

CIDI : Composite International Diagnostic Interview ; UM-CIDI : University of Michigan Composite International Diagnostic Interview ; DIS : Diagnostic Interview Schedule ; SCID : StructuredClinical Interview for DSM III ; SCID-R : Structured Clinical Interview for DSM III-R.


53

DISCUSSION

Cette revue de la littérature souligne l’hétérogénéitédes méthodes utilisées dans les études sur la comorbiditédes TCA avec les troubles anxieux. Elle incite à unegrande prudence dans l’interprétation des résultats.L’objectif de notre travail n’était pas de minimiser l’impor-tance des résultats fournis par les études passées, maisde pouvoir reconsidérer la littérature des 15 dernièresannées à la lumière des progrès considérables réalisés,aussi bien en termes de méthodologie qu’en termes decompréhension clinique des TCA.

Les revues mentionnées au début de ce travail plaidenten faveur d’un lien particulier entre TCA et troublesanxieux (11, 29, 64). Mais la nature de ce lien, encore en2003, n’est pas totalement élucidée.

S’il existe une association fréquente des symptômesanxieux avec les TCA, cette association n’est pas syno-nyme de comorbidité. Une partie des symptômesanxieux présents chez les sujets souffrant de TCAreflète simplement un chevauchement symptomatique,c’est-à-dire que certains symptômes peuvent se retrou-ver aussi bien chez les sujets souffrant de troublesanxieux que chez ceux souffrant de TCA. La différen-ciation entre symptômes anxieux et symptômes liés auxTCA s’est faite au fil des années ; par exemple,l’angoisse concernant le poids ne peut plus être un cri-tère diagnostique d’anxiété généralisée, ou les obses-sions concernant la nourriture un critère diagnostique detrouble obsessionnel compulsif. Les études anciennes,qui ont montré une prévalence élevée des troublesanxieux, en particulier le touble obsessionnel compulsif(TOC), ne prenaient bien souvent pas en compte cettenuance diagnostique. Aussi peut-on penser que l’on apu surestimer la fréquence du TOC chez les sujets souf-frant de troubles alimentaires.

De plus, il est maintenant reconnu que les troublesanxieux sont extrêmement fréquents en population géné-rale, particulièrement chez les femmes (62). Or, les sujetssouffrant de TCA sont majoritairement des femmes, et laplupart des études sur la comorbidité avec les troublesanxieux n’ont pas inclus de groupe témoin issu de la popu-lation générale ; il n’est donc pas évident que cette comor-bidité soit spécifique aux TCA.

Une autre question importante reste mal étudiée, c’estl’effet de la dénutrition et/ou de la malnutrition sur la pré-valence des troubles. Certains auteurs ont pourtant sou-ligné la difficulté de réaliser un diagnostic de troubleanxieux chez des sujets anorexiques extrêmement mal-nutris (58), dans la mesure où des symptômes physiolo-giques de type anxieux ont pu être observés comme laconséquence directe et transitoire de la dénutrition (41).Seules quelques études ont évalué le taux de troublesanxieux indépendamment d’un état de dénutrition ou demalnutrition, en examinant des sujets anorexiques aprèsque leur poids ait été restauré (à 85 % de leur poids idéal)(44), ou partiellement restauré (c’est-à-dire à mi-cheminentre le poids d’hospitalisation et le poids de sortie) (23).Il n’existe, à notre connaissance, aucune étude comparant

les prévalences actuelles de troubles anxieux chez lessujets souffrant de TCA avant et après renutrition.

CONCLUSION

Si les liens entre TCA et troubles anxieux doivent êtreévalués à des niveaux différents et complémentaires– biologique, génétique et thérapeutique –, il est importantde souligner que de telles investigations ne peuvent êtreréalisées que sur la base d’études cliniques solides surles associations entre symptômes anxieux, TCA et comor-bidité anxieuse. Les problèmes méthodologiques et lesdisparités observés dans l’ensemble des études traitantdu sujet ne permettent pas de répondre précisément à laquestion de la fréquence des troubles anxieux chez lespersonnes souffrant de TCA. Ceci souligne l’importancede réaliser d’autres études sur le sujet.

Ces nouvelles études devront tout d’abord avoir pourobjectif principal l’étude des troubles anxieux dans lesTCA, dans la mesure où la plupart des données existantessont des annexes d’études sur les troubles dépressifs,d’études thérapeutiques, ou d’études de devenir. Cesnouvelles études devront inclure des groupes témoinsappariés, au moins pour le sexe et l’âge des sujets. Il estsouhaitable que l’état nutritionnel soit pris en compte, encontrôlant le moment de l’évaluation en fonction de l’évo-lution de la maladie.

Ces études devront considérer la prévalence de tousles troubles anxieux, séparément chez des sujets souf-frant actuellement de TCA ou chez des sujets guéris, etcomparer ces deux types de population à des sujets issusde la population générale. Comme le font remarquer Buliket al., les résultats obtenus dans les échantillons cliniquesdoivent aussi être vérifiés empiriquement avec des grou-pes témoins issus aléatoirement de la population géné-rale, avec des groupes témoins souffrant d’autres troublespsychiatriques, et des groupes de sujets issus d’échan-tillons non inclus dans les programmes thérapeutiques(13). Ces auteurs ont souligné aussi l’importance dedémontrer la spécificité des liens entre TCA et troublesanxieux. Il est souhaitable que ces études soient réaliséessur des échantillons plus importants que les études anté-rieures, et tous les sous-groupes diagnostiques définis parle DSM IV devront être considérés. Au-delà de ces sous-groupes diagnostiques, il est nécessaire que soient éva-luées des variables comme les antécédents d’anorexie encas de boulimie.

Compte tenu de la multiplicité des variables impliquéesdans la comorbidité, les analyses statistiques devront êtreenvisagées sous un versant multivarié, incluant les fac-teurs de variation que sont l’âge, le sexe (si les hommessont inclus), le caractère ambulatoire ou hospitalier dessoins, la durée d’évolution de la maladie et d’autres varia-bles potentiellement repérées comme cliniquement vali-des.

Une meilleure connaissance des taux réels de préva-lence des troubles anxieux dans les TCA permettrait

N.-T. Godart et al. L’Encéphale, 2005 ; 31 : 44-55, cahier 1

54

d’orienter les recherches étiologiques sur l’anorexie men-tale et la boulimie, et les recherches thérapeutiques.

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Comorbidité entre les troubles du comportement alimentaire et les troubles anxieux Première partie : revue méthodologique