大짧放射線醫學會웅* 第 24卷 第 3 號 pp. 404 - 411 , 1988 Journal of Korean Radiological Society, 24(3) 404-411 , 1988

농흉파 폐농양의 감벨상 영상진단의 비교

연세대학교 의과대학 방사선과학교실

최규옥·이종두·유형식·오기근

- Abstract-

Comparison of Diagnostic Modalities in the Differentiation of Lung Abscess and Empyema

Kyu Ok Choe, M.O., Jong 000 Lee, M.O., Hyung Sik Yoo, M.O., Ki Keun Oh, M.O.

Depaπment of Radiology, College of Medicine, Yonsei University

The potential difficulties in distinguishing a pleural based parenchymal abscess from a loculated pleural ef­

fusion or empyema on the basis of plain radiographs have been well documented.

However chest ultrasonography can provide valuable informations about disease processes abutting the

chest wall, despite the physicallimitations irnposed by aerated lung and bony thorax that restrict the potential

usefullness of sonography in chest diagnosis

50me authors proposed that chest CT can diagnose them more accurately and provides more valuable

informations than ultrasonography can

We evaluated chest radiographs, CT and ultrasonography of 36 pa때tie안nts

abscess or empyema for the comparison of diagnostic modalities in the differentiation of these two disease entities.

The results were as follows

1. CT scan could accurately differentiate empyema from parenchymallesions by observing wall characteristics,

split pleura, adjacent lung compression and internal septations

2. In 90% of patients with suspected lung abscess or empyema, they could be differentiated with ultrasonography

alone, by indentifying internal septation, echogenic layering along pleural surface and internal echo patterns

3. Ultrasonography assisted plain radiography could also distinguish them as accurately as chest CT

4. Chest ultrasonography was more valuable than CT in the evaluation of pleural thickening. septation and

compartmentalization of pleural cavity.

1. 서 론

단순흉부촬영 상 흉막에 기 저부를 갖는 음영 증대

(pl eural based opacity )의 소견이 보일해， 흉악질환

-국한된 흉막삼출액， 농흉， 종괴 퉁 과 폐실질 질환

파의 감별 이 어 려 울 해 가 있으여 , 특히 air-fluid l evel

이 논문은 1982년도 연세대학교 의파대학 교수연구비 로 이루어졌읍. 이 논문은 1988년 4월 27일에 정수하여 1988년 6월 24일

에 채택되었음

이 있을 경우 농흉과 폐농양파의 감벨은 휩지 않다.

그러 냐 두질환간의 치료방뱅은 상이 하여 반드시 감별

할 필요가 있기 때문에 J) 흉부 초음파 및 CT가 이용되

고 있 마. Doust 둥2)은 단순흉부촬영 상의 단점 을 보완

하기 위하여 흉부초음파검사를 시도함으로써 90% 이

상에서 흉막질환파 폐실질질환을 감별할 수 있었다고

하였다. 근래 Stark3 )와 이 둥4 )은 이 러 한 환자들에 게

서 CT를 시행하여 영소벽의 특성 ， 주위 폐실질의 앙

박유무， 비후된 흉막의 분리 (split pleura) 둥을 판철

함으로써 감벌 이 가능하다고 보고 하였다.

- 404-

-최규옥 외 : 농흉파 배농양의 강벨상 영상진단의 비교-

저자들은 농흉파 폐농양의 진단을 위하여 CT 혹은 였다. CT 소견중 형소벽의 특성， 흉막분리현상， 주변

흉부초음파를 시행하였으며 후에 확진된 36명의 환자 폐실질 압박유무， 흉백파 명소간의 각도， 영뻔의 크

를 대상으로 각 영상진단의 소견을 분석하여 보았고 기， 모양， 유격 (septation) 유무 둥을 중점적으로 분

영상진단 방법에 따른 두질환의 감옐진단점과 진단의 석하였다.

정확도에 대하여 초사하여 그 결과를 보고하는 바이 초음파검사는 Toshiba사 SAL-30A와 Diasonic

다 DRH II를 이 용하였으며 탐촉자는 3. 5 MHz linear

array 형 혹은 sector probe를 사용하였 다. 검 사방법

은 주로 늑골을 피 하여 늑간주사를 하였A나 경 우에

따라종단주사도시행하였고자세변동을함으로써 공

기냐 침착된 섬유소(fibrin) , 잔설 (debri ) 둥이 움직이

는 지의 여부도 관찰하였마. 초음파검사 소견의 운석

은 유격의 유우， 영소변연 (rnargin)을 따라 echogenic

layer가 있는지의 여부， 내부 에코의 변화 둥을 조사

하였다. 명소내 에코 변화의 분류는 (1) 후연에 rever­

beration을 동반한 linear echo , (2) reverberation이

없는 점상 혹은 단선상(短線狀)의 echo , (3) 결절형 ，

(4) 소결정형 echo의 응접 (clump) 둥으로 분류하였는

바 그 이유는 명소내 공기에 의한 에코변화의 유격의

유무， 섬유소 및 잔설에 의한 에코형태의 강벨을 하기

위항이었마.

1I. 연구대상 및 방법

(1) 연구대상

1983년부터 1987년까지 5년간 연세 대 학교 의 파대 학

세브란스영원에서 농흉이나 폐농양으로 확진되었고

초음파 검사나 CT를 시챙한 36예의 환자(초음파 24

에， CT 26예)를 대상으로 하였다. 농흉의 확진기준은

흉막천자 혹은 흉강상판배액슐에 의하여 추출된 상출

액에서 농(pus)이나 박테리아가 검출되거냐 상출액의

화학분석 검사상 P.H 가 7.2 이하인 경우로 정하였고

폐 농양의 확진은 임 상경 파， 추후판찰사진 동을 보대

로 하였고 일부는 기판지경검사상 기판지내로 상출액

혹은 농이 배출됨을 확인하였거나 악성종양을 의심하

여 세첨홉임검사를 시행하여 비득이성 염증으로 확인

된 환자였다. 놓흉환자중 악성 종양에 의한 흉악삼출

액이 발생한 환자는 제외하였다. 이들 환자의 연령분

포는 7-71세 사이였고 평균 45세였으며 남녀바는 28

: 8로서 낭자가 않았다.

(2) 연구방법

땅사선학적 진단땅엽은 단순흉부촬영 , CT 및 흉부

초읍파검 사를 시 행 하였다. 단순흉부촬영의 분석은

CT 혹은 초음파검사를 시행하기 바호 천의 사진을 이

용하였 다. CT 촬영 은 GE-9800파 Phillips사 Torno­

scan 350을 사용하였고 Conray-60 150 rnl를 정 맥 주

입 한 후 lcrn의 절펀두께 로 촬영 하였으며 window

setting은 mediastinal 및 lung setting 모두를 시 행 하

m. 결 과

36예의 대상환자 중 농흉 26예， 폐농양이 13예이었

으며 3예에서는 폐농양에 의한 이차적 농흉을 초래한

환자들이 포함되 었마. 농흉환자중 CT만 시행 한 환자

는 10예， 초음파만 시챙한 경우가 9예， CT와 초음파

모두 시 행 한 환자는 7예 였으며 , 폐 농양 1 3예 중 CT 5

예， 초음파 4예 ， 두검사모두시행한환자는 4예가있

었다( Table 1) .

(1) 흉부 CT소견 ( Table 2)

17예 의 농흉환자에 서 CT를 시 행 하여 25군데 의 t영

소를 발견할수 있었고， 농흉의 특성은 병소벽이 앓고

CT alone

Table 1. Diagnostic Modalities used for Differentiation in 36 Patents

Total

Empyema Abscess Abscess c Empyerna

m 5 2

US alone CT+US

7 4

xω 퍼

3

9 4 0

CT: 'Cornputed tornography US: Ultrasonography

- 405

大韓放射線醫學會誌 : 第 24 卷 第 3 號 1988 -

(80%) , 두께가 균일하며 (84%) ， 내외연이 평탄한 소

견을 보였으며 (88 ， 72%) 바후된 흉막의 분리( split

pleura) 현상이 60%에서 나타났다. 페살질의 압박소

견은 68% , 유격형상은 20%에서 볼 수 있었다. 이와

는 대조적으로 9예의 폐농양환자의 소견은 영소벽이

두껍고(89%) ， 내외연이 평활하지 않으며 (89% ) 흉막

의 분리 ， 페실질의 앙박 및 유격형상은 전예에서 보이

지 않았다.

(2 ) 흉부초음파 소견 (Table 3)

흉부초음파검사는 농흉 16예， 폐농양 8예에서 시행

하였￡며 두 질환이 공존한 예는 2예가 있었마. 16예

의 농흉환자 중 공기음영을 나타낸 예는 3예가 있었

Table 2. CT Features of Empyema vs Lung Abscess

Findings Empyema(%) Abscess(%)

Wall characteristics thick 5( 20) 8(89) thin 20( 80) 1(11) uniform 21( 84) 0 smooth inner 22( 88) 1(11) smooth outer 18( 72) 1(11)

Spli t pleura 15( 60) 0 Lung compression 17( 68) 0 WalJ angle

acute 8( 32) 7(78) obtuse 14( 56) 1(11) both 3( 12) 1(11)

Shape round 5( 24) 6(67) oval 5( 20) 3(33) lenticular 14( 56) 0

Size small 4( 16) 0 medium ll( 44) 7(78) large 10( 40) 2(22)

Septation 5( 20) 0 F luid density 25(100) 7(78)

Total No. of lesions 25 9

다.

a) . 공기음영이 없는 농흉

7예의 환자 중 5예에서 명소내 영확한 유격을 볼 수

있였고 뱅소의 내연에 echogenic l ayering을 보인 예

가 4예에서 있었다(Fig. 1). 3예에서 유격파는 다른

정상 혹은 단션상의 echo들이 산재한 소견을 나타냈

￡며 l예 에 서 는 커 다란 echogenic mass가 위 치 변동시

움직이는 것을 판창할 수 있었다.

b). 공기음영을 동안한 농흉( Fig. 2-4).

9예의 환자 중 7예에서 유격을 볼 수 있었고 3예에

서 layering을 볼 수 있었으며 내부에코의 특성은 뱅

소내 공기 에 의 하여 reverberation을 동반한 linear

echo(Fig. 2D)를 보인예 가 5예 , 점 상 혹은 단션상의

linear echo(Fig. 2C)가 2예， 결절형 echo가 1예에서

보였마.

1 6예 의 농흉환자 중 유격 이 냐 echogenic layering

모두가 명확하지 않았던 환자는 2예에서 있었고 소결

철 echo의 응집현상을 보인 경우는 없었다.

c). 페농양(Fig.5)

초음파를 시행한 3예의 폐농양환자 중 농흉에서 나

타났던 명 소내 유격 이 나 echogenic l ayering을 보인

경우는 한예도 없었고 내부에코의 변화는 소결절형 고

에코들의 응집양상이 6예에서 판찰되었으며 내부 공

기에 의한 reverberation을 동만한 션상의 음영이 3예

에서 판철되었다. 1예에서는 맺개의 소결철형에코로

나타났고 단선상의 echo가 주로 보인 환자도 1예 에 서

발견되었다. 또한 내부에코들의 위치는 명소의 중심

부우l 냐 dependent area에 보이 는 경 향이 않았고 반연

에 농흉에서는 산채하여 있거나 외측 변연부에 펀재된

경향이 있었다.

(3 ) 각 질환별 진단방법간의 비교(Table 4)

26예 의 농흉환자 중 단순흉부촬영 상 흉악질환이 확

실히 진단될 수 있었던 환자는 73% 인 19예에서 있었

Table 3. Ultrasonographic Differentiation of Empyema and Lung Abscess

No. of Pts Septation Echogenic Internal echo

layering linear c rev linear nodular c1umpy

Empyema s air 7 5 4 0 3 1 0 Empyema c air 9 7 3 5 2 0 Abscess 8 0 0 3 1 6

rev.: reverberation ': Large echogenic nodule representing fibrin balJ‘

- 406 -

-최규옥 외 : 농흉파 배농양의 강옐상 영상진단의 바교

A I 、{‘ ;길누’ 4 르는르는르는르는르는걷는슨르는르는-←_11. 1~.‘ R

C

Fig. 1. Comparison of chest CT and ultrasonography lfi empyema A: Pleural opacity along right lateral chest(ar­

row heads) B: Chest CT shows empyema cavity on right­

(arrow heads) with thickened pleura C: Ultrasonography more clearly defines

thickened pleural septa(arrow heads)

Table 4. Comparison of Diagnostic Modalities in the Differentiation of Empyema and Lung Abscess

Diagnostic Accuracy

Empyema Abscess

CXR(%)

19/26(73) 9/13(69)

US(%)

14/16( 87) 8/ 8(100)

CT(%)

17/ 17( 100) 9 /9(100)

US + CXR(%)

16/16(100) 8/3 (1 09)

CXR: Chest X-Ray CT: Computed tomography US: Ultrasonography

고 CT는 100%에서 진단가능하였마. 호음파검사로는

1 6예 중 14예 (87%)에서 유격형상파 echogenic lay­

ering이 판찰되어 진단이 가능하였다. 나머지 2예 중

1예에서는 초음파상 폐염에 의한 고형화와 유사한 소

견을 보였고 1예에서는 농흉을 시사하는 소견이 보이

지 않았으냐 2예 모두에 서 단순흉부촬영 상 흉막질환

의 양상이 뚜렷 하였기 해 문에 초음파검 사와 단순흉부

촬영을 명용할 혜 전예에서 진단이 가능하였다. 폐농

양환자는 1 3예 중 단순흉부사진상 9예 (69%)에서만

진단이 가능하였으냐 CT는 100% , 초음파 100%에서

폐실질 질환임을 얄 수 있었다. 흉부초음파검사와 단

순흉부촬영 만을 비 교할 얘 놓흉환자는 단순흉부촬영

상 16예 중 5예 (31 %)에서 ， 농흉 8예 중 2예에서 진단

이 어 려웠으나 초읍파에서는 농흉 2예 에 서 만 진단하

기 어 려웠다.

CT와 초음파검사 모두를 시행한 11예를 분석하여

본 바， 폐 농양 4예 에 서는 CT가 영소의 형 태 ， 주위 폐

살질의 변화영소와 떨어진 부위 의 E영뻔 둥을 ev a­

luati on할 수 있는 둥 모든연에 서 우월하였지만 농흉

환자 7예 에 서는 CT보마 초음파검사상 흉막비후의 정

도， 유격 형 성 유무， 명 소의 compartmental ization 정

도를 보는데 훨씬 도움이 되 었다.

- 407 -

A

大算放射線훌훌學會誌 . 第 24 卷 第 3 號 1988 -

C D E

Fig. 2. Empyema mimicking lung abscess on plain radiography. Various CT and ultrasonographic findings. A: Opacity of right hemithorax with multiple air fluid levels. B: Chest CT shows round shaped empyema in right posterior pleural space and multiple internal air

collecions C-E: Ultrasonographic findings

Thin , short(C) and long echogenic lines with posterior reverberation in D(arrow heads) suggest microair bubbles or large loculated internal air reflection within empyema cavi ty Multiple fib rous septations in E are different from findings of ai r ref:lection

D: Diaphragm , L: Liver, R: Reverberation

R

태 로서 해 부학석 및 영 태 생 리 학적으로 큰 차이 가 있 다

N. 고 찰

농흉파 페농양은 임상증상이 냐 경파적세침흡인시

추출된 삼출액의 세균학적 차이점은 없으냐 폐농양은

폐실질의 화농과파피로 인하여 발생되고농흉은 세균

성 폐염， 폐농양， 기판지확장증 또는 외상 둥에 의하

여 딸생한흉막상출액에 세균이 이입되어 화농화된 상

농흉은 영 럭 에 딱라 삼출기 (exudative phase ) , 조

직화농기 (fi bropurulen t phase ) 및 만성 기 로 분류되 며

조직화농기시 삼출액 내에 세균， 잔섣 ， 백 혈구 동을 함

유하며 섬유소가 첨 착하기 시작한다. 또한 상출액 의

산도(P .H )와 당(glucose)이 감소하고 LDH가 상승하

게 된다. 이 중 P.H가 가장 예만한 지표로서 PH 6. 0

- 408 -

-최규옥 외 : 농흉파 배농양의 감별상 영상진단의 비교-

A 1 _ 론 쩔콸훌톰앓&정1 8

Fig. 3. A: Empyema in left lower thoraxmimiking infected parenchymal cyst or subphrenic pathology(arrow heads) B: Loculated fluid echo with thickened internal septations above diaphragm suggest empyema D: Diaphragm

A

Fig. 4. A: Total hazziness with air fluid level in left thorax due to empyema

B: Multiple septations and fib rous pleural peel on ultrasonography

-7.0 사이일혜 농흉이 확실시되고 PH 7.0-7.2 사이

일때 잘아있는세균이 존재함을의마하기 얘문에 흉강

삽판배액술이 필요하다. 만성기에는 섬유아세포가 흉

막을 따라 칩착하여 비탄성의 섬유파 Uibrin peel)을

형성하게 된다6-7 ) 이 러 한 차이 정A로 인하여 t영 소력

R

둥을 관철함으로써 CT상 두 절환의 감벌 이 용이 하마

고 하였다3-4 ) 저자들도 대부분 Stark 등의 결파와

큰 차이점이 없이 CT상 감별이 가능하였A냐 폐농양

에서 Stark 둥은 18%에서 유격 (septation ) 이 있었마

고 보고하였지만저자들은 영확한 유격을 보인예는 없

의 특징， 흉악의 분리 현상， 주위 폐실질의 압박 유무 었음이 다른 점이었마. 간혹 인접된 마수의 동공

- 409-

A

- 大韓放射線醫學會誌 : 第 24 卷 第 3 號 1988

B

Fig. 5. Total hazziness with fluid level on right, similar to Fig. 4A B ‘ Clumpy echogenic structures on depeadant portion(white arrows) and scattered nodular echogenic

spots without septations, and fib rous pee l. Confirmed as lung abscess L: Liver

(cavity) 주변으로 cavity wall이 유격처 럼 보알 수 있

었으나이들은농흉에서의 유격파는형성 과정이냐모

양이 마료기 혜문에 감벨이 가능하리라고 사료된마.

흉부초음파로는 흉곽내에 reference window가 없고

늑골이나 폐포내의 공기에 의한투파장애 둥으로 실제

응용이 힘들혜가 많지만8-13 ) 영변이 흉막에 기저부

를 갖는 경 우 Doust 둥2 )은 90% 이 상에 서 흉악질환과

폐 실질질환파의 감벌이 가능하마고 보고 하였으냐 고

형의 벙변도 내부 에코가 없어서 낭종으로 요인될 수

있고 낭포성 뱅변내에도 잔설이나 유격이 보일 수 있

어 감벌이 쉽지는 않다고 보고된 바 있다8) 또한 폐 의

고형화(consolidatio n )와 늑막유착의 쿠벨이 어 렵고

4 ) 병변의 변연 (margin )파 정상폐포와의 계연(inter

face)에서 공기에 의한 reverbe ration해 운에 영소벽이

실제와는 달리 투껍게 나타나거나모두 낭종처럼 후연

에 에코증강이 얼어냐 페실질질환과 소방화된(locu­

lated ) 흉악삼출액 과의 강별 이 어 렵 다고 하였다10 ) 그

러냐 저자늘은 농흉과폐농양의 뱅 태 생리학석 차이점

을 초음파소견과 대 "1 시켜 본 바 농흉에서는 섬유피

혹은 유격형성이 16예중 14예에서 발견되었고 폐농양

에서는한예에서도발견하지 뭇한청은애우의미있는

결과라 생각된다. 이처 럼 섬유펴나 유격말현 반도가

높은 이유는 환자 선택시 조직화농기 이상의 영기를

갖는환자들을 대상￡로하였기 때문이라사료되 냐삼

출성키의 농흉환자에서는 우에코( anechoic ) 뱅변의

가능성 이 높고 loculation되 지 않는 경 향이 많기 때 문

에 폐농양파의 감벨이 더 용이하리라 사료된마.

이러한 유격형성외에도 맺가지 행 태의 내부 에코변

화를 알견할 수 있는데 첫째는 농흉환자에서 기판지흉

악루(bronchopleural fistula)로 인한 공기와 폐농양내

의 공기에 의한 에코를 들수가 있다. 이들은 후연에

reverberation이 냐타나기 해 문에 쉽 게 알 수 있 다. 둘

째 , 후연에 reverberation이 없는 매 우 짧은 점 상 혹은

단선상의 에코가 보일 수 있는데 이들은 영변내 공기

의 마세포말( microbubble)파의 겨l 변에서 초음파의 반

사에 의하여 형성되거냐14 ) 유격의 일부분이 보이는

것으로 생각되며 공기를 함유하지 않는 농흉환자에서

도 이들이 보이는 경우가 있기 얘운에 유격의 일부분

에 의한 가능성야 더 많마고 사료된다. 세째로 폐농양

환자에서의 특징적이라 생각되는 응집된 에코들은농

양내부의 잔설이냐 Miller 등1 5)이 보고한뱅변내 남아

있는 페포 혹은 폐 소포(acini ) 의 공기에 의한 형상A

로서 농흉과의 감별진단이 매우 중요한 소견이라 할

수 있다. 네째로 결절형 에코들이 나타나는데 이들은

fibrin ball 둥에 의 해 서 나타나기 도 한다.

이외에도 폐농양은 변연이 종피의 형 태를 이룰 수

있고 호홉시 주변 퍼l 실질파 같이 움직이는 반연 농흉

은 고정되어 있으여 흡기 (inspiration)시 폐농양은 크

기 가 확장될 수 있기 때문에 두 질환의 감별이 가능하

마고 보고된 바 있다12 )

- 410-

-최규옥 외 : 농흉파 배농양의 감혈상 영상진단의 비교-

이 상의 소견 둥으로 초음파로도 Doust 둥이 보고한

바와마찬가지로 90% 이상에서 농흉과폐농양의 강벨

이 가능하고， 단순흉부촬영 소견과 영용하연 거의 모

든 예에서 감옐이 가능하리라 생각된다. Landy 둥ll )

도 초음파상 농흉파 폐농양의 감혈이 어려울 혜 단순

흉부촬영과 t영용하연 높은 잔단율을 얻을 수 있다고

보고하였다.

CT와 초음파검 사의 장단점 을 비 교할 혜 CT의 진

단정확도는 초음파보마 높지 만 농흉환자에서 유격 형

성 혹은 명 소의 cornpartrnentalization의 소견 을 보는

데는 초음파검사가 훨씬 유용한 것을 알 수 있었다.

V. 결 론

1983년부터 1987년까지 만 5년간 농흉파 페 농양으

로 확진된 36예 의 환자를 대상으로 단순흉부촬영 , 흉

부초음파， CT 둥의 소견을 바 교 분석한 결파 다음과

같은 결롱을 얻었다.

1. 농흉 26예， 폐농양 13예 중 CT를 시행한 17예의

농흉환자와 9예의 폐농양환자에서 병소벽의 특성， 흉

악분리 현상， 주벤 폐 실질의 압박， 유격 (septation) 웅

의 유무를 관철함으로써 두 질환을 정확히 강별할 수

있었다.

2. 흉부초음파상 영 소내 부의 유격 형 성 , echogenic

layering 유우에 의 하여 농흉파 폐 농양이 강옐될 수

있고， 내부의 ech。 변화로는 응집된 소결철형 echo

형성이 폐농양에서만 판찰되어 90% 이상에서 농흉파

페농양이 강옐될 수 있었다.

3. 단순흉부촬영 파 흉부초음파를 벙행 하여 분석한

결파 100%에서 두 질환을 강벨할 수 있었다.

4. 흉부초음파검사가농흉환자에서 흉악비후， 유격

형 성 , cornpartmentalization을 보는데 CT보다 유용

하였다.

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