COMPLEXUL PULPO-DENTINAR ŞI CAPACITATEA SA DE RĂSPUNS ŞI ADAPTARE

Complexul pulpo-dentinar este situat în centrul dintelui, este acoperit la nivel coronar de smalţ

şi la nivel radicular de cement. Este format din :

Dentina – ţesut mineralizat de origine mezenchimală care este supus unor permanente

restructurări atâta timp cât dintele îşi păstrează vitalitatea

Pulpa dentară – ţesut conjunctiv lax care derivă din papila mezenchimală şi care are o

structură asemănătoare cu aceea a celorlalte ţesuturi conjunctive ale organismului. Este

delimitată la exterior de dentină şi comunică prin zona apicală cu economia generală a

organismului.

Legătura dintre dentină şi ţesutul pulpar este realizată structural de prezenţa prelungirilor

citoplasmatice ale celulelor odontoblastice în canaliculele detinare. În canaliculele dentinare, aceste

prelungiri citoplasmatice sunt însoţite şi de alte structuri pulpare : fibre de colagen, terminaţii nervoase

amielinice provenite din plexul nervos pulpar Raschow şi fluidul dentinar.

Canaliculele dentinar străbat dentina de la nivelul joncţiunii amelo-dentinare până la ţesutul

pulpar. Datoriră prezenţei prelungirilor citoplasmatice, dentina este considerată a fi un ţesut viu, care

are capacitatea de a reacţiona sub acţiunea stimulilor fiziologici şi patologici care se exercită asupra sa.

Complexul pulpo-dentinar prezintă o serie de particularităţi care au rolul de a modela tipul de

reacţie adaptativă la agresiunile care se exercită asupra dintelui.

pulpa dentară este adăpostită într-o cavitate cu pereţi rigizi, inextensibili

circulaţia este de tip terminal

sistemul nervos este bine reprezentat

pulpa dentară este caracterizată printr-o labilitate structurală, în contextul legăturii sale

morfofuncţionale cu dentina.

STRUCTURA ŢESUTULUI PULPAR

Funcţiile ţesutului pulpar sunt :

Formativă – formarea dentinei primare, secundare şi de reacţie de către odontoblaştii

embrionari

1

De apărare – formarea dentinei de reparaţie de către odontoblaştii de înlocuire

Defensivă –la acţiunea factorilor chimici, mecanici, electrici, bacterieni

Menţinerea structurii şi funcţionalităţii normale a dentinei şi a ţesutului pulpar

De nutriţie – este asigurată de limfa dentinară prezentă în canaliculele dentinare

Neurosenzorială - transmiterea informaţiei dureroase la nivel central, în urma unor

agresiuni patologice (carii, abraziuni, eroziuni etc.) sau iatrogene (îndepărtarea

ţesuturilor alterate, prepararea dinţilor în scop protetic)

Supravegherea imunitară a ţesutului pulpar

Celulele pulpei dentare

Pulpa dentară prezintă celule dispersate într-o matrice extracelulară hidratată. Sunt în cantitate

mai mare la dinţii proaspăt erupţi şi sunt considerate nediferenţiate sau imature, dar cu potenţial de

diferenţiere în celule „odontoblast - like” sau odontoblaşti de înlocuire.

Celulele pulpei dentare sunt :

Celule dentinogenetice – odontoblaştii primari, celulele fiice nonodontoblastice din zona

„bogat celulară” a regiunii pulpare periferice, cu proprietăţi dentinogenetice

Celulele de bază ale ţesutului pulpar

- nutritive – fibroblaştii zonei pulpare centrale

- senzoriale – celulele neuronale, celule asociate fibrelor nervoase mielinice si amielinice

- celule asociate vascularizaţiei – celule endoteliale, pericite

- celule de apărare – dendritice, macrofage, limfocite T

- celule mezenchimale nediferenţiate.

Ţesutul pulpar prezintă regiuni diferenţiate din punct de vedere structural dar şi funcţional:

- regiunea pulpară periferică dentinogenetică

- regiunea pulpară centrală.

Regiunea pulpară periferică „dentinogenetică”

Este divizată în trei zone :

zona periferică, a celulelor odontoblaste

zona subodontoblastică acelulară numită şi stratul acelular Weil

2

zona bogat celulară numită stratul subodontoblastic Hohl

Zona periferică, a celulelor odontoblaste

Este formată din celule odontoblaste, înalt diferenţiate, responsabile de formarea dentinei,

începând cu dentina embrionară şi post natală şi continuând cu reparaţia sa atâta timp cât organul

pulpar îşi menţine vitalitatea.

La periferia pulpei se află iniţial un sigur strat de odontoblaşti, cu aspect de palisadă. Odată cu

intrarea în funcţie a dintelui, în porţiunea coronară a pulpei dentare odontoblaştii se aglomerează şi vor

avea un aspect pluristratificat, odată cu depunerea de dentină funcţională. Pluristratificarea determină o

diminuare a volumului camerei pulpare şi este un fenomen care însoţeşte îmbătrânirea ţesutului pulpar.

Odontoblaştii au un aranjament, o distribuţie şi o formă care diferă în funcţie de regiunea

pulpară în care se află. În zona pulpei coronare odontoblaştii sunt pluristratificaţi, au un corp celular de

formă alungită, cilindrică, piriformă, cu nucleu mare situat bazal în canalul radicular.Pe măsură ce se

apropie de zona apicală aspectul pluristratificat este mai sărac, celulele odontoblaste sunt mai puţine,

mai scurte, cubice sau plate, cu nucleu central.

În partea bazală a celulei odontoblaste se află un nucleu ovalar şi în interiorul citoplasmei

celulare există organite celulare bogat reprezentate care demonstrează activitatea sa secretorie

(complex Golgi supranuclear, mitocondrii, reticul endoplasmatic rugos bine dezvoltat, numeroşi

ribozomi).

Zona celulară situată spre dentină se continuă cu o prelungire citoplasmatică denumită fibra

Tomes, care are o membrană celulară plasmatică. Această prelungire are două zone :

- o zonă bazală în predentină

- o zonă inclusă în interiorul canaliculelor dentinare ale dentinei mineralizate.

Funcţiile odontoblaştilor :

funcţia secretorie – secretă substanţe pe care le elimină prin peretele membranei celulare

- enzime necesare procesului de mineralizare (fosfataza alcalină şi acidă)

- enzime necesare proceselor metabolice (ale glicolizei anaerobe, ale ciclului Krebs)

- componente ale substanţei fundamentale (aminoacizi, iono minerali, lipide, acid

hialuronic, acid condroitinsulfuric)

- componente care participă la formarea colagenului dentinar şi a predentinei (precolagen)

funcţia senzorială – celula odontoblastică nu este o celulă nervoasă. Corpul celular şi prelungirile

odontoblastice sunt în contact cu terminaţiile nervoase, receptori pentru transmiterea durerii.

3

Când celulele odontoblaste sunt lezate sau iritate ele pot produce stimuli care sunt percepuţi de

terminaţiile nervoase libere care au contact cu oricare parte a odontoblastului. Un astfel de stimul va

determina eliberarea de către odontoblast a unei substanţe neurotransmiţătoare care modifică

permeabilitatea membranei terminaţiei nervoase libere şi apare un potenţial de acţiune.

Un alt tip de stimul poate fi deformarea mecanică a odontoblastului(corp celular sau

prelungire) care acţionează prin transformarea energiei mecanice în diferenţă de potenţial.

Odontoblastul cu prelungirile sale şi fibrele nervoase Aδ funcţionează împreună ca unităţi

senzoriale intradentare (teoria lui Trowbridge) putând fi considerate ca formând o „capsulă senzorială

periferică pulpo-dentinară” deoarece învelesc complet la periferie organul pulpar şi se distribuie în

dentină prin canaliculele dentinare până la joncţiunea amelo-detinară.

funcţia dentinogenetică

- odontoblaşti primari care apar odată cu formarea mugurelui dentar

- odontoblaşti secundari de înlocuire sau odontoblaşti din generaţia a doua

au originea din celulele fiice provenite din ultima diviziune a preodontoblaştilor

prezenţi în zona subodontoblastică

din diferenţierea celulelor nespecifice de la nivelul pulpei dentare (celule

mezenchimale nediferenţiate, fibroblaşti, pericite).

Zona subodontoblastică acelulară numită şi stratul acelular Weill

Este o zonă situată imediat sub cea a celulelor odontoblaste, este sărac celulară, are cca 40µm

grosime şi este prezentă mai ales la nivelul coarnelor pulpare.

Această zonă conţine :

- prelungiri citoplasmatice ramificate emise de celulele situate în zona pulpară subiacentă

- o mare parte din plexul capilar subodontoblastic – capilare pătrund până la stratul

celulelor odontoblaste

- ramurile terminale ale fibrelor nervoase senzitive şi autonome (plexul Raschow) –

ramurile terminale ajung până în canaliculele dentinare

- plexul fibrilar format din fibrele Korff, care sunt fibre de reticulină mai groase.

Zona bogat celulară numită stratul subodontoblastic Hohl

Este un strat de grosime mică, bogat în celule – fibroblaste, celule mezenchimale

nediferenţiate, histiociţi şi celule dendritice care asigură supravegherea imunitară a ţesutului pulpar.

4

Această zonă este traversată de fibre nervoase amielinice şi vase sanguine capilare. Pe faţa sa internă,

acest strat se continuă cu parenchimul pulpar central.

Celulele din acest strat au o formă rotunjită sau ovalară şi prezintă prelungiri citoplasmatice

care pot stabili contacte membranare cu celulele odontoblaste (joncţiuni comunicante).

În stratul subodontoblastic Hohl există celule fiice nonodontoblastice produse în cursul celei

de-a doua mitoze a preodontoblaştilor. Aceste celule nu dau naştere la odontoblaşti deoarece se găsesc

la distanţă de mambrana bazală. Atunci când odontoblaştii primari sunt distruşi ca urmare a unei

agresiuni vor da naştere unor odontoblaşti de înlocuire, aceştia fiind responsabili de formarea dentinei

de reparaţie cu apariţia fenomenului de cicatrizare a ţesutului pulpar.

Regiunea pulpară centrală

Este cea mai întinsă zonă pulpară şi la persoanele tinere se caracterizează prin bogăţie celulară.

Regiunea pulpară centrală conţine :

- fibroblaste

- celule mezenchimale nediferenţiate

- celule imunocompetente

- fibre pulpare

- substanţa fundamentală

- vase de sânge

- fibre nervoase

Fibroblastele

Fibroblastele zonei pulpare centrale au aspect fusiform sau spinos, sunt nepolarizate şi conţin o

cantitate mare de organite celulare implicate în sinteza proteică. În pulpa tânără fibroblastele sunt

celule foarte active, au o bogată activitate de sinteză fiind prezente în întreg ţesutul pulpar, distribuite

neuniform în substanţa fundamentală. Odată cu înaintarea în vârstă sunt înlocuite de fibrocite, celule

fibroblaste aflate în repaus, de aspect turtit, ovoid sau rotund, cu activitate metabolică redusă.

Principala funcţie a fibroblastelor este de elaborare şi remaniere a matricei extracelulare a

pulpei dentare prin sinteza de precursori ai mucopolizaharidelor şi a colagenului.

Fibroblastul are capacitatea de a se modifica şi de a forma ţesuturi dure. Ţesutul mineral

produs seamănă mai mult cu un calus osos cicatricial decât cu dentina.

5

După aplicarea unui coafaj direct fibroblastul poate foma un ţesut osteodentinar mai puţin

structurat.

Fibroblastele se pot diferenţia în celule de înlocuire a odontoblaştilor.

Celulele mezenchimale nediferenţiate

Sunt precursori ai celulelor diferenţiate ale ţesutului conjunctiv pulpar. Sunt localizate

întotdeauna în apropierea vaselor sanguine.

Sunt celule de formă poliedrică cu nucleu central voluminos, citoplasmă abundentă şi

prelungiri citoplasmatice periferice. În funcţie de stimulii care acţionează asupra ţesutului pulpar aceste

celule se pot diferenţia în odontoblaste sau fibroblaste.

Odată cu înaintarea în vârstă numărul acestor celule descreşte şi, alături de alţi factori

caracteristici fenomenului de senescenţă pulpară, se reduce potenţialul de regenerare al ţesutului pulpar.

Celulele imunocompetente

Sunt celule care au rolul de apărare autoimună a ţesutului pulpar. Numărul lor creşte în raport

cu stimulii nocivi care acţionează asupra ţesutului pulpar.

celule dendritice

Sunt celule de talie mare care prezintă minim trei prelungiri citoplasmatice numite dendrite.

Cu ajutorul dendritelor celulele se leagă între ele într-o reţea localizată atât în pulpa periferică cât şi în

zona centrală a pulpei. Sunt concentrate în jurul vaselor sanguine, cu axul longitudinal paralel cu cel al

celulelor endoteliale şi cu dendritele în contact cu membranele celulare endoteliale.

Au rolul de a captura antigenele proteice străine într-o manieră non-specifică.

Numărul lor creşte în inflamaţia pulpară şi pot avea rol şi în procesele de reparaţie pulpară.

celule macrofage

Sunt celule de talie mare, rotunde, ovalare sau stelate, localizate în zonele perivasculare. Pot

avea şi aspect fusiform putând fi confundate cu fibroblastele.

În pulpa normală, fără fenomene de inflamaţie sunt implicate în eliminarea celulelor moarte

prin fenomenul de apoptoză.

În inflamaţia pulpară au rolul de eliminare a bacteriilor şi interacţionează cu alte celule

inflamatorii precum limfocitele T.

Pot lua aspecte morfologice diferite precum histiocitele, celule care intervin în apărarea pulpei

dentare prin fagocitarea de hematii degenerate, fragmente celulare dezintegrate şi corpi străini dar au şi

rol în elaborarea proteinelor necesare sintezei substanţei fundamentale pulpare şi a fibrelor conjunctive.

6

limfocitele T

Reprezintă al treilea tip de celule imunocompetente.

Din limfocite derivă plasmocitele, celule ovalare sau rotunde, cu nucleu excentric şi cu rol în

sinteza anticorpilor în cursul proceselor inflamatorii pulpare.

Celulele dendritice şi macrofagele reprezintă cam 8% din populaţia totală a celulelor pulpare.

Raportul dintre celulele dendritice şi macrofage este de 4/1.

Fibrele pulpare

Sunt fibre conjunctive de trei tipuri :

fibre de colagen

Sunt cele mai numeroase, sunt elaborate de fibroblaşti.

În pulpa dentară se găsesc mai ales fibre de colagen tip I şi III . Colagenul din pulpă reprezintă

cam 34% din totalul proteinelor pulpare.

Fibrele sunt prezente în spaţiile intercelulare sub formă de filamente izolate sau în fascicule

asociate axelor vasculare în pulpa matură. Numărul fibrelor de colagen creşte odată cu înaintarea în

vârstă în paralel cu scăderea numărului de celule. Acest fenomen se numeşte fibroză pulpară.

fibre de reticulină

Sunt asociate pereţilor vasculari în jurul cărora formează o reţea. Fibrele Korff din stratul

acelular Weill sunt formate din asocierea mai multor fibre de reticulină, au un traiect ondulat, trec prin

stratul de celule odontoblaste pentru a pătrunde în canaliculele dentinare unde însoţesc prelungirea

Tomes, fiind paralele cu aceasta. Aici se transformă în fibre de colagen.

fibre de oxitalani

Se găsesc dispersate în ţesutul pulpar, în cantităţi mai mici decât fibrele de colagen şi

reticulină. Nu suferă modificări în raport cu vârsta.

Substanţa fundamentală

Este mediul prin care sunt vehiculate spre celulele pulaei dentare, prin intermediul

vascularizaţiei, substanţe necesare asigurării vitalităţii ţesutului pulpar şi este calea de eliminare a

produşilor de catabolism, prin intermediul circulaţiei venoase.

Este un gel coloidal bogat în apă – la tineri 68% apă, după 30 ani procentul de apă scan iar la

50 ani este doar 54%. Este legată de complexele proteine-polizaharide.

7

Mai conţine : glicoproteine sub formă de reţele, glicozaminoglicani, elastine, metaloproteaze

matriceale, lipide, colagen grupat în fascicule fibrilare, proteine necolagenice.

Vascularizaţia pulpei

Vascularizaţia pulpei dentare este de tip terminal. Vasele sanguine provin din arterele dentare,

pătrund în ţesutul pulpar prin foramenul apical sub forma a una-doua arteriole de 35-45µm diametru,

trec prin pulpa radiculară şi ajung la nivelul pulpei coronare însoţite de fasciculele nervoase. Alte vase

sanguine mai mici pătrund în ţesutul pulpar prin canale accesorii laterale. La nivel coronar arteriolele se

divid în arteriole scundare care se vor ramifica la rândul lor formând o reţea fină de capilare de 5-10µm

diametru. Cea mai mare concentraţie de vase se află în zona subodontoblastică.

Caracteristicile vaselor sanguine ale pulpei dentare :

- diametru foarte mic

- pereţi subţiri cu structură delicată

- arteriolele au trei straturi - adventice – tunica externă, formată din colagen

- medie – formată din celule musculare dispuse circular

- intima – tunica internă, formată din celule endoteliale

- vasele capilare au un endoteliu înconjurat de un singur strat de celule endoteliale turtite,

aşezate pe o membrană bazală formată din fibre de reticulină şi rare fibre de colagen

- Venulele au - adventice – inconstantă sau absentă

- medie - foarte subţire

- intima – celule endoteliale aplatizate

Cel mai important aspect structural al vascularizaţiei este reprezentat de discontinuitatea

peretelui endotelial şi fenestrarea capilarelor.

Importante pentru mecanismele hidrodinamice ale circulaţiei pulpare sunt anastomozele

arterio-venoase(AAV) care sunt mai frecvente în jumătatea apicală a pulpei radiculare. Ele permit

scurtcircuitarea fluxului sanguin şi au rol în reglarea circulaţiei pulpare, a debitului sanguin şi presiunii

intrapulpare. Datorită acestor anastomoze are loc devierea fluxului sanguin şi izolarea unei anse sau a

unui grup de capilare periferice, atunci când sunt afectate de procese inflamatorii.

Importante sunt diametrul (D) şi viteza medie (Vm) de circulaţie a sângelui prin patul

vascular. Arteriolele au diametrul şi viteza cea mai mare şi ele scad la nivelul arteriolelor terminale şi a

capilarelor. La nivelul venulelor, diametrul cel mai mic şi viteza cea mai mică o au venulele

postcapilare, acestea crescând la nivelul venulelor colectoare.

8

Întoarcerea venoasă este asigurată de venulele postcapilare care se regrupează pentru a forma

venule colectoare care merg din partea centrală a canalului radicular în vecinătatea arterelor spre

foramenul apical. Există o reţea limfatică reprezentată de vasele limfatice mici care se formează la

periferia pulpară şi confluează în partea centrală pentru a ieşi din pulpă prin foramenul apical. Drenajul

limfatic se face prin ganglionii submentonieri şi submandibulari apoi prin ganglionii cervicali.

Sistemul limfatic pulpar reprezintă sistemul de drenaj al fluidului interstiţial în exces, al

produşilor de metabolism celular şi al microorganismelor şi este un mijloc de control secundar al

presiunii intrapulpare.

Presiunea intrapulpară este un element foarte important în mecanismul durerii de origine

pulpo-dentinară. Camera pulapră este un spaţiu cu volum determinat, cu pereţi rogiză, inextensibili.

Presiunea pulpară medie este de cca 10mmHg. O reacţie inflamatorie incipientă determină

creşterea presiunii intrapulpare la 13-15mmHg, proces reversibil. Dacă presiunea creşte la cca

35mmHg, procesul devine ireversibil.

În procesul inflamator incipient există diferenţe mari între puncte situate la mică distanţă între

ele deoarece în această fază funcţionează nişte mecanisme de prevenire a edemului inflamator care nu

permit autostrangularea circulaţiei pulpare. Aceste mecanisme sunt :

- presiunea extravasculară crescută limitează extravazarea

- extravazarea plasmatică scade concentraţia proteică interstiţială şimodifică presiunea

coloid-osmotică

- drenajul limfatic crescut reduce presiunea în zona inflamată

- reabsorbţia în capilarele din zona adiacentă indemnă scade presiunea.

Inervaţia pulpei

Inervaţia pulpei este foarte bogată. Fibrele nervoase mielinice şi amielinice pătrund în număr

mare în ţesutul pulpar prin foramenul apical principal şi prin foramenele accesorii.

Fibrele senzitive au originea în nervul trigemen, al cărui corp celular este în ganglionul lui

Gasser. Fibrele simpatice cu rol în vasomotricitate au originea în ganglionul simpatic cervical superior,

fiind mai slab reprezentate. În pulpă se mai găsesc celule neuronale cu funcţii necunoscute.

Primele fibre nervoase ajung în pulpa dentară în momentul debutului amelo şi dentinogenezei.

Reţeaua nervoasă rămâne imatură pe perioada de formare a dintelui şi se stabilizează în momentul în

care dintele erupt are contacte dento-dentare şi se stabilesc relaţiile ocluzale.

Fibrele senzitive provin din ramurile maxilare şi mandibulare ale nervului trigemen, care dau

ramurialveolare ce se vor ramifica la nivel apical în două categorii de fibre : unele pentru inervaţia

9

parodonţiului şi altelepentru inervaţia endodontică. Unii axoni se pot ramifica în exteriorul pulpei şi

astfel un neuron trigeminal poate inerva două pulpe dentare diferite.

Din punct de vedere cantitativ numărul de fibre nervoase la un incisiv este de cca 1900 iar la

un canin de 2600.

Fibrele nervoase se grupează în centrul pulpei radiculare unde formează fascicule în

vecinătatea vaselor sanguine. În camera pulpară fasciculele se ramifică în nervi cuspidieni care se vor

ramifica progresiv la periferia camerei pulpare şi se termină în stratul acelular Weill sub forma plexului

nervos subodontoblastic – plexul lui Raschkow. Fibrele senzitive mielinice, care reprezintă cam ½ din

fibrele nervoase pulpare, îşi pierd teaca de mielină apre periferia pulpei astfel încât plexul lui

Raschkow este format din fibre amielinice.

Cele mai multe dintre fibrele nervoase se termină la nivelul acestui plex. O parte din fibre se

prelungesc spre polul apical al odontoblaştilor sau pot ajunge în predentină unde se termină sub forma

unei singure fibre fine sau arborizate, formând un plex marginal predentinar. Câteva din fibrele

nervoase din stratul odontoblastic trec sau se încolăcesc în jurul acestora şi pătrund în tubulii dentinari

până la profunzimea maximă de 150-200µm la nivel coronar şi 100µm la nivelul rădăcinii.

În dintele matur proporţia de fibre nervoase intratubulare este variabilă, fiind maximă în

dentina situată în dreptul coarnelor pulpare unde 25-50% din tubuli conţin fibre nervoase. Regiunea

cervicală şi radiculară sunt mai puţin inervate iar dentina interradiculară şi dentina terţiară nu conţin

fibre nervoase. Terminaţiile nervoase situate în vecinătatea vaselor sanguine, cele din plexul Raschkow

şi din tubulii dentinari sunt perlate.

Tipuri de fibre nervoase din pulpa dentară:

- Fibre nervoase tip C – sunt fibre amielinice care conduc impulsurile nervoase pentru

durere. Au diametrul de 0,1-1µm şi reprezintă 70-90% din fibrele nervoase ale dinţilor

temporari şi definitivi. Au un prag de excitabilitate ridicat şi viteză de conducere

lentă(0,5-2m/sec). Sunt fibre chimio şi termosensibile care transmit durerea protopatică. În

inflamaţia pulpară eliberează neuromediatori responsabili de inflamaţia neurogenă a

pulpei, în principal substanţa P cu efect vasodilatator, somatostatine (vasodilatatoare),

CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide) cu efect vasodilatator.

- Fibre nervoase de tip A-δ – au un diametru mai mare 1-4µm, un prag de excitabilitate mai

scăzut şi viteză de conducere mai rapidă(4-38m/sec). Sunt la originea durerii acute,

epicritice, esenţial dentinară, declanşată de uscare, acţiunea instrumentarului rotativ

asupra dentinei şi par a fi stimulate de deplasarea fluidului dentinar. Sunt implicate în

transmiterea durerii.

10

- Fibrele nervoase tip A-β – au un diametru de 6-10µm şi o viteză de conducere foarte

rapidă(30-80m/sec). Sunt implicate în transmiterea sensibilităţii tactile şi proprioceptive.

Pot fi implicate şi în percepţia sensibilităţii nedureroase determinată de exemplu de

stimularea dentară de mică intensitate, de tip vibratoriu.

Fibrele nervoase senzitive sunt responsabile de apariţia sensibilităţii pulpo-dentinare la stimuli

mecanici, termici, chimici(acru, dulce), electrici(bimetalism), ca urmare a stimulării directe a

terminaţiilor nervoase prezente la nivelul tubulilor dentinari sau în pulpa dentară sau prin stimulare

indirectă ca urmare a modificărilor din mediul înconjurător.

Reparaţia pulpo-dentinară

Există mai multe tipuri de dentină:

Dentina periferică - la nivel coronar – matricea dentinară depusă de odontoblaştii nepolarizaţi,

fără canalicule dentinare şi fără prelungiri ale acestora.

Este un strat hipomineralizat.

- la nivel radicular – strat hialin de 7-15µm, Hoppwell-Smith, fără canalicule,

care coexistă cu atratul granulat Tomes situat mai intern.

Dentina circumpulpară - dentina primară – formată de odontoblaştii polarizaţi prin transformarea

predentinei în dentină odată cu intrarea în funcţie a

dintelui pe arcadă

- dentina secundară – se produce pe toată durata vieţii dintelui pe arcadă

- dentina terţiară – se produce atunci când apar o agresiune asupra

ţesutului pulpar şi cuprinde 2 tipuri de dentină :

- dentina de reacţie

- dentina de reparaţie

În urma unei agresiuni pulpare – atriţie, abraziune, eroziune, caria dentară, traumatisme – ca o

consecinţă a iritaţiei ţesutului pulpar, acesta va reacţiona pentru menţinerea vitalităţii prin formarea

unui ţesut cicatricial numit dentină terţiară. Formarea dentinei terţiare este un mecanism de apărare

manifestat prin procesul de regenerare al complexului pulpo-dentinar.

Dentina terţiară diferă din punct de vedere structural în funcţie de celulele implicate în

formarea ei.

11

Dentina de reacţie

Este produsă de odontoblaştii diferenţiaţi în cursul dezvoltării germenului dentar. Apare ca

răspuns la stimuli de intensitate mică – atriţia, atacul carios în cazul leziunilor iniţiale, puţin profunde,

cu evoluţie cronică la nivelul joncţiunii amelo-dentinare.

După localizarea depozitului de dentină terţiară există două tipuri:

dentina de reacţie sclerotică (DRS) – formată prin depunere de dentină pe pereţii interni ai

canaliculelor dentinare. Celulele odontoblaste eliberează factori de creştere TGFβ în interiorul tubilor

dentinari. Prezenţa lor determină acumularea şi migrarea limfei dentinare în direcţia pereţilor dentinari

cu stimularea colagenului. Ţesutul pulpar răspunde prin depunere de depozite de dentină de reacţie în

interiorul tubilor dentinari afectaţi determinând reducerea sau chiar obliterarea lumenului canalicular.

Această dentină este rezultatul creşterii procesului normal de formare al dentinei peritubulare.

Porozitatea dentinei scade şi creşte duritatea ei. Are un aspect translucid ca o consecinţă a obliterării

canaliculelor dentinare cu săruri de calciu (determină egalizarea indicelui de refracţie a dentinei). Acest

proces este diferit de calcificarea intratubulară datorităprecipitării cristalelor de hidroxiapatită.

dentina de reacţie peripulpară (DRP) - apare la interfaţa dentină – pulpă prin exacerbarea procesului

de dentinogeneză ca urmare a măririi depozitelor de predentină. Este produsă de odontoblaşti şi, spre

deosebire de dentina secundară regulată care apare pe toată suprafaţa camerei pulpare, aceasta(DRP)

are un aspect neregulat şi apare în zone restrânse ale camerei pulpare, în care acţionează stimulii

iritativi. Este rezultatul accelerării sintezei de colagen de tip I şi a activităţii enzimatice la nivelul

celulelor odontoblaste, care vor permite eliberarea de fosfaţi şi produc energia necesară unei

mineralizări rapide a dentinei nou depuse.

În urma acţiunii terapeutice a unor substanţe medicamentoase utilizate în tratamentul plăgii

dentinare (coafaj) s-a observat (Smith şi colab 1995) apariţia dentinei de reacţie, care este dependentă

de profunzimea cavităţii şi de distanţa de difuziune dintre cavitate şi odontoblaşti. Cu cât cavitatea este

mai profundă şi distanţa de difuziune este mai mică cu atât depunerea de dentină de reacţie este mai

importantă şi o distanţă de difuziune mai mare limitează grosimea stratului de dentină de reacţie.

Cercetările lui Sloan şi colab. Au demonstrat că celulele odontoblaste,celelalte celule ale

pulpei dentare, prezintă un factor de creştere TGF β1 şi 2 care poate fi implicat în răspunsul acestor

celule la lezările ţesutului dentar. Este posibil ca în cursul evoluţiei unui proces carios, prin

demineralizarea dentinei, acest factor să fie eliberat prin tubulii dentinari spre odontoblaşti asupra

cărora va acţiona prin stimularea dentinogenezei, în asociere cu proteinele din matricea dentinară.

12

Dentina de reparaţie

Apare atunci când asupra pulpei acţionează un stimul puternic cum ar fi trecerea de la o

evoluţie cronică a unui proces carios la evoluţie acută, accelerată, activă. Se produce distrugerea

dentinei de reacţie sclerotică, care reprezenta o barieră în calea evoluţiei procesului carios şi apar

semne de suferinţă a odontoblaştilor primari – afectarea organitelor celulare, lărgirea spaţiilor

interodontoblastice şi necroza lor.

În cazul în care degradarea ţesutului pulpar nu este completă, acesta va reacţiona prin

depunerea de dentină de reparaţie care va avea un rol de barieră dentinară. Pentru ca să apară dentina

de reparaţie trebuie ca pulpa să nu prezinte reacţii inflamatorii severe şi ţesutul pulpar să aibă un aspect

caracteristic unei pulpe tinere, reactive, cu un număr sufucient de celule şi vascularizaţie adecvată.

Dacă odontoblaştii primari sunt distruşi se vor diferenţia celule odontoblaste noi rezultate din

zona subodontoblastică Hohl şi prin diviziune şi migrare spre zona de necroză se diferenţiază în

odontoblaşti de înlocuire sau odontoblaşti de generaţia a doua.

Aceste celule pot proveni din :

- din celule odontoblaste fiice, provenite din ultima diviziune a preodontoblaştilor, prezentr

în stratul suodontoblastic Hohl. Aceste celule dacă sunt expuse la acţiunea unor factori

iritativi au capacitatea de a migra spre dentină unde suferă o diferenţiere odontoblastică

fără replicarea a ADN-ului.

- ca urmare a diferenţierii unor celule pulpare nediferenţiate – celule mezenchimale

nediferenţiate, fibroblaşti sau pericite. Aceste celule, înainte de a se diferenţia în

odontoblaste vor prolifera şi vor migra spre zona odontoblastică afectată. Ajunse la zona

de necroză se vor diferenţia funcţional şi vor favoriza creşterea sintezei şi depozitării

matricei extracelulare bogate în colagen de tip I şi II prin mineralizarea căreia se va forma

fibrodentina, o structură mai puţin mineralizată faţă de dentina normală şi fără tubuli

dentinari.

Fibrodentina se mai numeşte şi osteodentină datorită structurii sale asemănătoare cu cea a

osului. Prezenţa fibrodentinei este o condiţie necesară pentru diferenţierea odontoblastelor

de înlocuire şi formarea dentinei de reparaţie tubulară, ea având rol în fixarea factorilor de

creştere necesari diferenţierii odontoblaştilor de înlocuire. În fibrodentină se găseşte

fibronectina care reprezintă suprafaţa de adeziune a celulelor pulpare. Când contactul

dintre fibrodentină şi celulele pulpare s-a produs, celulele capătă o morfologie

odontoblastică, cu prelungiri şi corp celular ale cărui organite sunt polarizate. Astfel apar

morfologic asemănător odontoblaştilor primari.

13

Modificări pulpare produse de senescenţă

Senescenţa reprezintă fenomenul de îmbătrânire a ţesuturilor. Pulpa dentară prezintă şi ea

fenomenul de senescenţă care determină anumite modificări la nivelul structurilor acesteia.

Reducerea volumului pulpar ca urmare a formării continue a dentinei secundare fiziologice cu

reducerea volumului camerei pulpare şi a canalelor radiculare.În condiţiile unei activităţi normale

a pulpei dentare, depunerea de dentină este continuă şi neuniformă iar localizarea ei depinde de

cauza care determină depunerea de dentină. Dentina secundară funcţională se depune în special la

nivelul plafonului şi planşeului pulpar. În situaţii deosebite se poate depune dentină de reacţie sau

de reparaţie în zonele cele mai apropiate de locul de acţiune al factorului cauzal. Indiferent de tipul

dentinei, aceasta determină diminuarea volumului camerei pulpare care este formată din pereţi

rigizi şi inextensibili şi astfel pulpa este supusă unei compresiuni care determină modificări de tip

atrofic la celelalte elemente structurale ale pulpei dentare.

Dimiuarea numărului odontoblaştilor care, odată cu înaintarea în vârstă îşi micşorează numărul

de organite celulare. Stratul odontoblastic are grosime redusă, cu aspect dezordonat iar capacitatea

funcţională redusă face ca produsele lor metabolice să fie imperfecte, dezorganizate. Îmbătrânirea

odontoblaştilor este accentuată şi de dispariţia reţelei capilare periferice şi de deficitul de aport de

metaboliţi. Procesele odontoblaste se mineralizează şi apare micşorarea spaţiului

periodontoblastic.

Numărul fibroblaştilor este diminuat ca urmare a apoptozei iar fibroblaştii restanţi se transformă

progresiv în fibrocite, celule în repaus caracterizate printr-un număr redus de organite celulare.

Cantitatea de citoplasmă diminuă. Ţesutul pulpar va fi paucicelular.

14