complicações Doença Hepática Crônica

COMPLICAÇÕES AGUDAS DASDOENÇAS HEPÁTICAS CRÔNICAS

ACUTE COMPLICATIONS OF CHRONIC LIVER DISEASES

Ana L.C. Martinelli1; Marcos V. Carneiro2; Manoel A.L. Lescano2; Fernanda F. Souza2 & Andreza C. Teixeira2

1Docente. 2 Pós-graduandos. Divisão de Gastroenterologia. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -USP.CORRESPONDÊNCIA: Prof. Dr. Ana LC Martinelli. Divisão de Gastroenterologia. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina deRibeirão Preto - USP. Avenida Bandeirantes, 3900 - Campus da USP - CEP 14048-900 - Ribeirão Preto, SP, Brasil.Fax: 55 16 6336695 - e-mail:[email protected]

MARTINELLI ALC; CARNEIRO MV; LESCANO MAL; SOUZA FF & TEIXEIRA AC. Complicações agudas dasdoenças hepáticas crônicas. Medicina , Ribeirão Preto, 36: 294-306, abr./dez. 2003.

RESUMO - As doenças hepáticas crônicas, em fases avançadas, cursam com graves compli-cações, responsáveis pela maioria das indicações de internações hospitalares e causas demorte dos pacientes. Neste capítulo, são discutidas as principais complicações das doençashepáticas crônicas, que são a encefalopatia hepática, a peritonite bacteriana espontânea e asíndrome hepatorrenal. São apresentados os aspectos importantes, na prática médica, dessastrês condições clínicas, com ênfase na abordagem diagnóstica e terapêutica.

UNITERMOS - Encefalopatia Hepática. Síndrome Hepatorrenal. Peritonite Bacteriana Espon-tânea. Cirrose.

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I - ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

1- INTRODUÇÃO

A encefalopatia hepática (EH) é definida comouma síndrome neuropsiquiátrica, potencialmente re-versível, caracterizada por mudanças na personalida-de e no comprometimento da cognição, da funçãomotora e do nível de consciência. Pode ocorrer empacientes com cirrose hepática, shunts portossistêmi-cos (espontâneos ou cirúrgicos) ou insuficiência he-pática fulminante (1,2). O diagnóstico diferencial deveser feito com condições nas quais sinais e sintomasneuropsiquiátricos ocorrem, embora secundários aoutras etiologias, que também podem ocorrer em pa-cientes com hepatopatias, e incluem hipoglicemia, dis-túrbios metabólicos e hidroeletrolíticos (2). Manifesta-ções neurológicas, comumente encontradas em doen-ças hepáticas específicas, que cursam com envolvi-

mento do sistema nervoso central, como doença deWilson (acúmulo de cobre) e doença hepática alcoóli-ca (incluindo síndrome de abstinência), também de-vem ser incluídas no diagnóstico diferencial de EH.

2- PATOGÊNESE

Diferentes hipóteses têm sido apresentadaspara explicar as mudanças no estado mental, que ocor-rem nos pacientes com EH (2). Contudo, é difícil expli-car toda a variabilidade do quadro clínico com apenasuma teoria e, por isso, acredita-se que a patogêneseda encefalopatia hepática seja multifatorial e envolvafatores interdependentes (3).

De modo geral, as teorias se baseiam em trêscondições básicas: acúmulo plasmático de neurotoxi-nas, efeito de falsos neurotransmissores e ação desubstâncias neuroinibitórias. A seguir, cada teoria serádescrita resumidamente.

Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio:URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DIGESTIVAS36: 294-306, abr./dez. 2003 Capítulo V

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Complicações da doença hepática crônica

• NEUROTOXINAS - A amônia (NH3) é produzidano intestino por proteólise de alimentos, hidrólise dauréia sanguínea, ao atravessar a mucosa intestinal,e, nas hemorragias digestivas, pela degradação dosangue por bactérias da luz intestinal. A amônia étransportada até o fígado, sendo metabolizada nociclo da uréia. Em pacientes com insuficiência he-pática ou shunts portossistêmicos, a formação dauréia está prejudicada, havendo elevação plasmáti-ca de NH3. A amônia atravessa a barreira hemoli-quórica (BHL), sendo metabolizada nos astrócitos,causando uma série de eventos neuroquímicos, queculminam com alteração da função da célula e, con-seqüentemente, da neurotransmissão normal. Res-salta-se, entretanto, que os níveis séricos de amô-nia não estão diretamente relacionados com a gra-vidade da EH (4).

• FALSOS NEUROTRANSMISSORES - Em paci-entes com cirrose, há diminuição dos níveis de ami-noácidos de cadeia ramificada (ACR): valina, leucinae isoleucina; e aumento dos aminoácidos de cadeiaaromática (ACA): triptofano, fenilanina e metionina.Os ACAs atravessam facilmente a BHL e compe-tem com neurotransmissores normais, como a do-pamina e a norepinefrina. Estudos clínicos, comadministração oral ou parenteral de ACR em paci-entes com EH, não têm mostrado melhora signifi-cativa dos sintomas (4).

• ACÚMULO DE SUBSTÂNCIAS NEUROINIBI-TÓRIAS - O ácido γ-aminobutírico (GABA) é oprincipal representante desta classe e é sintetizado,no sistema nervoso central e no intestino grosso, apartir do glutamato. Nos pacientes com cirrose he-pática, a hiperamoniemia, que pode ser associadaou agravada por situações em que há sangue retidonos cólons, facilita a produção do GABA, que atra-vessa a BHL e pode inibir a neurotransmissão. Osdiazepínicos endógenos também são neuroinibidores,mas seu papel, na EH, é controverso (3).

• HIPERMANGANESEMIA - Estudos demonstramque mais de 80% dos pacientes com cirrose, emcoma hepático, têm níveis séricos de manganêsaumentados. A exposição prolongada a esse metalresulta em sintomas extrapiramidais e anormalida-des na ressonância nuclear magnética do SNC (3,4,5).

• DEFICIÊNCIA DE ZINCO - A diminuição plas-mática de zinco, em pacientes com cirrose hepáti-ca, tem sido associada com EH, mas, ainda, há con-trovérsias a esse respeito (3).

3- FATORES DESENCADEANTES

Os principais fatores desencadeantes de EHestão mostrados na Tabela I, juntamente com os res-pectivos mecanismos de ação.

oãçaedsomsinacemsievíssopeacitápehaitapolafecneedsetnaedacnesedserotafsiapicnirP-IalebaT

setnaedacnesedserotaF oãçaedsomsinaceM

avitsegidaigarromeH ,euq,saníetorpedg02-51zudorplanitsetnizulaneugnasedlm001edacreC.)ainôma(sadanegortinsaicnâtsbusmareg,sianitsetnisairétcabsalepsadadarged

lanitsetnioãçapitsnoC .sianitsetnisairétcabsalepainômaedoãçaregaiciporpesatseorpoC

sovitadeS .)airótibinioãssimsnartoruenadoãçavita(CNSonateridarosserpedoãçA

aciétorpoãtsegniedossecxE .sadanegortinsaicnâtsbusedavissecxeatrefO

ocitílorteleordihoibrútsiD euq,aimertanopihuoaimessatopopihàavelCEEDuosocitéruidedodivedniosUalepainômaadoãsufidaatilicafacilóbatemesolaclA.HEarapriubirtnocmedop

.LHB

seõçcefnI .ainômaedoãçamrofàavelodatnemuaociétorpomsilobataC

esetnecaraP edop,ocitámsalprosnapxeedoãçisopermes,)l5edsiam(asomulovesetnecaraP.odiceralcseoãnomsinacemrop,HEraedacnesed

arierrab:LHB;acitápehaitapolafecne:HE;ralulecartxeoçapseodoãçelped:CEED;lartnecosovrenametsis:CNS.aciróuqilotameh

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Martinelli ALC; Carneiro MV; Lescano MAL; Souza FF & Teixeira AC

4- QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

O episódio agudo de EH, no paciente cirrótico,é caracterizado pelo desenvolvimento de uma síndromeconfusional aguda, com prejuízo do estado mental, al-terações neuromusculares, fetor hepaticus e distúr-bios respiratórios. O início é, habitualmente, abrupto,e, muitas vezes, está associado a fatores desencadean-tes, e sua evolução depende do curso da doença he-pática ou da remoção desses fatores (2,3).

As manifestações neuropsiquiátricas da EH nãosão específicas e podem estar presentes em outrascondições clínicas. As alterações psíquicas podemvariar de confusão leve ao coma, e, normalmente,apresentam como primeira manifestação clínica, a al-teração súbita da personalidade ou a inversão do rit-mo do sono; distúrbios de comportamento, desorien-tação, confusão, bradilalia, estupor e coma podem es-tar presentes em quadros mais avançados (2,3,4).

Na avaliação dos distúrbios neuromusculares,há predomínio de hipertonia e hiper-reflexia com sinaldo extensor plantar na fase pré-comatosa, e hipotoniae hipo ou arreflexia, no coma profundo (3). O tremorgrosseiro de extremidades (asterixis ou flapping) é osinal mais característico da fase pré-comatosa, e re-presenta a inabilidade de manutenção ativa da posturaou posição. O asterixis corresponde a movimentos dasmãos, do tipo batimento de asas, quando os braços sãomantidos em extensão horizontal, ou quando o ante-braço é mantido fixo e as mãos posicionadas em umângulo de 60 graus em relação ao punho (hiperextensãodo punho). Não está presente no coma profundo (2,3,6).

Outros componentes da encefalopatia hepáticasão o fetor hepaticus, atribuído a um composto sulfu-rado volátil, que é percebido, no hálito do paciente,como um odor desagradável, e a hiperventilação, ummecanismo compensatório que visa reduzir o pH ar-terial, diminuindo a entrada de amônia no cérebro (2).

O diagnóstico da EH é baseado na história clí-nica, no exame físico e em alguns exames laborato-riais, que reforçam o diagnóstico de EH e outros quepermitem a exclusão de doenças com manifestaçõesneurológicas semelhantes às da EH. Exames de ima-gem, como a tomografia computadorizada do cérebro,são recomendados, para exclusão de anormalidadesestruturais, nos pacientes com encefalopatia grave ouna ausência de fatores desencadeantes. O eletroen-cefalograma apresenta resultados inespecíficos, e aanálise do líquor deve ser reservada para os casos emque há suspeita de meningoencefalite infecciosa.

Em virtude da freqüente presença de fatoresdesencadeantes na EH, como peritonite bacterianaespontânea e hemorragia digestiva, recomenda-se apunção de líquido ascítico, em todo paciente com ascite,e realização de toque retal naqueles pacientes comsuspeita de sangramento digestivo não referido.

A classificação da EH em graus, de acordo coma gravidade,(3) apresenta grande importância no se-guimento dos pacientes, permitindo a avaliação dasalterações de consciência, da função intelectual e docomportamento, conforme mostra a Tabela II.

5- TRATAMENTO

5.1- Medidas Gerais

• Identificação e remoção dos fatores desencadeantes• Suspensão de diuréticos• Sondas nasogástrica e urinária podem ser necessá-

rias• Sonda orotraqueal e suporte ventilatório no coma

profundo

5.2- Nutrição

• Nos pacientes com encefalopatia, graus 3 e 4, osuporte calórico, nas primeiras 24-48 h deve serrealizado com infusão endovenosa de solução deglicose. Nos casos em que, após esse período, nãofor possível a introdução de dieta por via oral, podeser utilizada a via enteral (5,7).

• A dieta deve conter 0,5g proteína/kg/dia nos primei-ros dias, com aumento progressivo de 10 a 20g acada 2 ou 3 dias, até atingir 1-1,5g/kg/dia. Reco-menda-se dar preferência à proteína de origem ve-getal ou utilizar leite e derivados (2,5).

aitapolafecneadedadivargedsuarG-IIalebaT.etnemacinilcsodailava,acitápeh

uarG sacirtáiuqisporuenseõçatsefinaM

1

2

3

4

odolciconsaçnadum;sacirtémocispseõçaretlAaçneserP.otnematropmoconeromuhon,onos

edoãnuo .sixiretsa

edaçneserP.oãçatneirosedeaicnêlonoSsixiretsa .

.solumítseaatsopsermocamocuoroputsE

.solumítseaatsopsermesodnuforpamoC

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• Nos casos de necessidade de maior aporte protéico,o uso de aminoácidos de cadeia ramificada podeser considerado (2).

5.3- Medicamentos

• Dissacarídeos não absorvíveis - Lactulose (β-ga-lactosidofructose): terapia padrão. Após sua admi-nistração, a lactulose é metabolizada por bactériasda flora bacteriana cecal, causando redução do pHno intestino e indução do aumento da excreção fecalde nitrogênio, e conseqüentemente, queda na quan-tidade de amônia plasmática. A dose inicial reco-mendada é de 10-30 ml, via oral ou por sonda naso-gástrica, 3-4 vezes por dia até início das evacua-ções, ou como enema (300-500ml de lactulose em 1litro de água filtrada); após, ajustar a dose com oobjetivo de manter 2 a 3 evacuações pastosas/dia.Lactitol (β-galactosidosorbitol): melhor paladar emenos efeitos adversos (distensão abdominal, fla-tulência e diarréia). Não disponível no Brasil (6).

• Neomicina - Alternativa aos dissacarídeos nãoabsorvíveis. Aminoglicosídeo com pouca absorçãopelo tubo gastrintestinal (<4%), contudo com riscode toxicidade renal e auditiva, quando utilizado porlongos períodos. A dose inicial recomendada é de 3a 6 g/dia, via oral, por 2 a 3 dias; em seguida, de 1 a2 g/dia nos dias posteriores, evitando-se uso pro-longado(6,7).

• Flumazenil - Antagonista seletivo de receptorescentrais dos benzodiazepínicos. Produz melhoratransitória das alterações mentais, contudo podeestar indicado para melhorar o nível de consciênciade pacientes em coma profundo, evitando-seentubação orotraqueal. A dose preconizada é de0,4 a 2,0 mg, via endovenosa, em bolus. Recomen-da-se que seu uso seja reservado para os casos emque haja suspeita de que a EH foi desencadeadapor benzodiazepínicos (2,6,7).

• Suplementação com zinco - O zinco é um co-fator do ciclo da uréia, freqüentemente deficientenos pacientes cirróticos, em decorrência de excreçãourinária ou desnutrição. A dose proposta de acetatode zinco é de 220 mg, duas vezes ao dia, por viaoral. Os resultados clínicos da suplementação dezinco são controversos, sendo recomendada avali-ação prévia de deficiência (5).

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 - SCHIAVON LL & KIKUCHI LOO. Complicações no pacientecirrótico. In: HIGA MS & ATALLAH AN, eds. Medicina deurgência – Guias de Medicina Ambulatorial e Hospita-lar UNIFESP , Manole, São Paulo, p.351-353, 2004.

2 - CORDOBA J & BLEI AT. Hepatic encephalopathy. In: SCHIFFER; SORRELL MF & MADDREY WC, eds. Diseases of theliver , 9th ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, p.595-623, 2003.

3 - ROSA H. Encefalopatia hepática. In: CASTRO LP & COELHOLGV, eds. Gastroenterologia , Medsi, Rio de Janeiro, p.267-277, 2004.

4 - ABOU-ASSI S & VLAHCEVIC RZ. Hepatic encephalopathy.Postgrad Med 109: 52-54, 2001.

5 - CORDOBA J & BLEI AT. Hepatic encephalopathy. Am JGastroenterol 96:1968-1976, 2001.

6 - SHERLOCK S & DOOLEY J. Hepatic encephalopathy. In:SHERLOCK S & DOOLEY J, eds. Disease of the liver andbiliary system , 11th ed, Blackwell Publishing, Oxford, p.93-110, 2002.

7 - RORDAN SM & WILLIAMS R. Treatment of hepatic encephal-opathy. N Engl J Med 337 : 473-479, 1997.

II - PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂ-NEA

1- INTRODUÇÃO

Peritonite bacteriana espontânea (PBE) repre-senta a principal complicação infecciosa do pacientecirrótico(1). Apesar de raramente, ter sido descrita emoutras situações, tais como, síndrome nefrótica ou insu-ficiência cardíaca congestiva, a maior parte dos episó-dios ocorre em pacientes com doença hepática grave.

A prevalência da PBE, em pacientes cirróticos,admitidos em hospital, é estimada em 10-30%(1,2), taisvalores aumentam, quando associada a outras condi-ções, como hemorragia digestiva.

Nas últimas décadas, observou-se queda signi-ficativa da mortalidade, associada a PBE, a qual eracerca de 90%, e, na atualidade, em torno de 20%. Oaumento na sobrevida devem-se à abordagem diag-nóstica mais agressiva (análise sistemática do líquidoascítico), a disponibilidade de antibióticos mais efica-zes e seguros e a medidas de prevenção da recorrênciada infeção.

Atualmente, a paracentese é considerada pro-cedimento seguro, mesmo em cirróticos com distúr-bios de coagulação, deixando de existir o temor comrespeito às suas complicações (3). Preconiza-se reali-

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zar paracentese diagnóstica em todo paciente cirróticocom ascite, nas circunstâncias indicadas a seguir (4).• Ao ingressar em hospital.• No momento do diagnóstico da ascite.• Quando houver sinais ou sintomas de peritonite (dor

abdominal, dor à descompressão brusca, vômito,diarréia).

• Na presença de sinais de infecção sistêmica (febre,leucocitose, choque séptico).

• Em casos de encefalopatia hepática ou de altera-ção da função renal.

• Em situações de hemorragia digestiva.

2- DEFINIÇÃO E VARIANTES DA INFEÇÃODO LÍQUIDO ASCÍTICO (LA) (TABELA I)

PBE - Infecção do LA, definida pela conta-gem de polimorfonucleares (PMN) ≥250/mm3 de LAe cultura positiva do LA, na ausência de foco infecci-oso abdominal, cirurgicamente tratável.

Ascite Neutrocítica Cultura Negativa - Essavariante é diagnosticada, quando o resultado da cultu-ra do LA é negativo e a contagem de PMN ≥250/mm3

de LA. Em termos práticos, essa entidade apresenta omesmo prognóstico da PBE, devendo ser tratada demaneira similar.

Bacteriascite Monomicrobiana Não Neu-trocítica - Essa variante é caracterizada pelo isola-mento da bactéria na cultura do LA e PMN<250/mm3

no LA. O curso clínico difere das duas entidades an-teriores e depende da presença ou ausência de sinto-mas clínicos.

Peritonite Bacteriana Secundária - Entida-de caracterizada pela associação de cultura positivado LA e contagem de PMN ≥250/mm3 de LA, na pre-sença de fonte de infecção cirurgicamente tratável.Quinze porcento dos episódios de peritonite bacteria-na, em pacientes cirróticos, são secundários, sendo o

quadro clínico indistinguível da PBE. A presença deoutros critérios sugere o diagnóstico de infecção se-cundária.• Falha de resposta ao tratamento antibiótico.• Cultura polimicrobiana (principalmente anaeróbios

ou fungos).• No mínimo, dois dos seguintes parâmetros bioquí-

micos no LA:Glicose > 50 mg/dl.Proteína > 1g/dl.DHL > 225 U/ml (ou maior que o limite superiorda normalidade do soro).

3- ETIOLOGIA

Aproximadamente 60 a 70% dos episódios dePBE são causados por bactérias gram negativas, en-tre as quais predominam Escherichia coli e Klebsiellapneumoniae(5).

Gram-positivos são responsáveis por cerca de25% dos casos de PBE, os quais, geralmente, perten-cem à família dos estreptococos. Após a introduçãodo uso de quinolonas, na profilaxia secundária da PBE,tem sido relatado pequeno aumento da incidência deepisódios de infecção do LA, causados por gram-po-sitivos.

4- FISIOPATOLOGIA

Sugere-se, atualmente, que a maioria dos epi-sódios de PBE seja resultado da translocação bacte-riana de origem intestinal. Inicialmente, o microorga-nismo migra para os linfonodos mesentéricos, passan-do pelo ducto torácico para ingressar, posteriormente,na corrente sanguínea. Finalmente, a bactéria coloni-za o LA, ficando na dependência dos fatores bacteri-cidas (principalmente capacidade de opsonização),existentes no líquido, a evolução para infecção.

)AL(ocitícsaodiuqílodoãçcefniàsadaicossaseõçidnoC-IalebaT

arutalcnemoN mm/NMPºN 3 C ALodarutlu

EBP

avitagenarutlucacitícortueneticsA

acitícortuenoãnanaiborcimonometicsairetcaB

airádnucesanairetcabetinotireP

≥ 052

≥ 052

052<

≥ 052

)omsinagro1,etnemlareg(avitisop

avitagen

)omsinagro1(avitisop

)anaiborcimilop(avitisop

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5- FATORES PREDISPONENTES

A gravidade da doença hepática é, provavel-mente, o principal fator para o desenvolvimento dainfecção do LA. Aproximadamente, 70% dos epi-sódios acontecem em pacientes cirróticos da classeChild C.

Baixas concentrações de proteína do LA serelacionam diretamente com capacidade bactericidadiminuída do fluido ascítico, sendo utilizado o valor deproteína no LA <1g/dl, como fator de risco para de-senvolvimento da PBE (6).

Vinte a trinta por cento dos episódios de hemor-ragia aguda gastrointestinal cursam com PBE no mo-mento da admissão hospitalar, fato explicado pelo au-mento da translocação bacteriana e da permeabilida-de intestinal, como conseqüência do sangramento (7).

Bacteriúria é comum em pacientes cirróticos,principalmente em mulheres, podendo ser uma fontepara desenvolvimento da PBE. Sondagem vesical, namedida do possível, deve ser evitada nesse tipo depaciente.

Cateteres intravasculares são freqüentementeusados, principalmente na unidade de cuidados inten-sivos, promovendo bacteremia e posterior possívelinfeção do LA. O uso dos cateteres deve ser minimi-zado em tal população.

Pacientes que sobrevivem a um episódio de PBEtêm um risco de 70% de desenvolver um novo episó-dio infeccioso no período de um ano.

6- QUADRO CLÍNICO

Os sintomas, geralmente apresentam-se demaneira insidiosa, sendo observados com mais freqüên-cia, febre (69%) e dor abdominal (59%). Outros sinaise sintomas incluem encefalopatia hepática, diarréia,íleo e alteração da função renal. Aproximadamente10% dos pacientes não apresentam qualquer sintoma.Devido a pouca especificidade dos sintomas, qualquerdeterioração clínica do paciente deve ser indicativa derealização de paracentese diagnóstica.

7- DIAGNÓSTICO

A suspeita diagnostica é feita com base no qua-dro clínico.

A paracentese diagnóstica inclui a colheita deLA para citologia e cultura e, quando necessários,outros testes de análise no LA.

A paracentese é um procedimento seguro, mes-mo na presença de coagulopatia ou plaquetopenia, fre-qüentes, não existindo, na maioria dos casos, contra-indicação absoluta para sua realização, e não haven-do necessidade de transfusões de sangue ou deriva-dos para correção dos distúrbios hematológicos (3).

A citologia do LA possibilita a contagem donúmero de PMN, fundamental para o diagnóstico dePBE. Valor de PMN ≥ 250/mm3 de LA é consideradoindicativo de infecção do LA, sendo o resultado dacultura irrelevante para se indicar o início do trata-mento (4).

Ocasionalmente, o LA pode vir hemorrágico(>10.000 hemacias/mm3), seja por acidente de pun-ção ou condições que causem hemorragia dentro doLA, como neoplasia. Nestes casos, propõe-se um fa-tor de correção, subtraindo 1 PMN para cada 250glóbulos vermelhos encontrados.

O LA deve ser inoculado em frascos de hemo-cultura, tanto para aeróbio como anaeróbio, à beira doleito. São necessários 10 ml de LA, no mínimo, emcada frasco. Mesmo otimizando as técnicas, resulta-dos de cultura são negativos em aproximadamente 40a 50% dos casos (5,8).

Os casos de bacteriascite (PMN <250/ mm3 deLA e cultura do LA positiva) comportam-se de manei-ra diferente dos quadros de ascite neutrocítica e dePBE, evoluindo, na maioria das vezes, com resoluçãoespontânea. Sugere-se, em tais casos, repetir a para-centese, com realização de outra citologia e cultura doLA após 48 h da primeira. Na Figura 1, mostramos oalgoritmo de manejo dos casos de bacteriascite.

8- TRATAMENTO

A escolha dos esquemas antibióticos mudou nosúltimos anos. Deve ser ressaltado que pacientes comPBE são muito sensíveis a drogas nefrotóxicas, tendosido abandonado o uso de aminoglicosídeos.

Na década de 80, iniciou-se o uso de cefalos-porinas de terceira geração, com ótimos resultados,sendo que permanece como o primeiro esquema anti-biótico até atualmente. Na Europa e nos Estados Uni-dos, a droga de eleição é a cefotaxima, no entanto, ouso de outra cefalosporina de terceira geração, aceftriaxona, mostrou resultados similares (9). O tempomínimo de tratamento preconizado é de cinco dias.

Outros esquemas antibióticos têm sido utiliza-dos, como alternativa às cefalosporinas, com resulta-dos promissores (Tabela II).

300


O uso de ofloxacina oral, ambulatorialmente, empacientes com PBE não complicada (ausência de cho-que séptico, encefalopatia, sangramento intestinal, in-suficiência renal ou íleo), mostrou índices de resolu-ção da infecção similares àqueles observados comcefotaxima (84 vs. 85%), abrindo a possibilidade detratamento sem necessidade de internação hospitalar,em grupo selecionado (10). Esta conduta é pouco utili-zada em nosso meio, pois a maioria dos pacientes apre-senta complicações na admissão.

9- CONTROLE DE TRATA-MENTO

A melhora clínica é obser-vada, na maioria dos pacientes, apóso início do uso do antibiótico. Mes-mo assim, é recomendação do In-ternational Ascitis Club (IAC) (4)

que se faça o controle de parâme-tros do LA 48 h após o início doesquema antibiótico. Os critérios deresposta ao tratamento são: que-da de >25% do número de PMNem relação à contagem basal (an-tes do início do antibiótico), assimcomo melhora dos sinais e sinto-mas de infecção. Caso não se ob-servarem tais critérios de respostaao tratamento, pode-se optar pelamudança do esquema antibiótico,segundo o antibiograma obtido dacultura do LA, entretanto, deve-se considerar a possibilidade deperitonite bacteriana secundária.

10- COMPLICAÇÕES DA PBE

Insuficiência Renal

Representa o principal preditor de mortalidade,e acontece em, aproximadamente, 30% dos pacientesinfectados. Essa disfunção ocorre como resultado demaior redução no volume plasmático arterial efetivo,mediado pelo incremento de citocinas circulantes, in-duzido pela infecção.

Bacterioascite

≥ 250 PMN/mm3 < 250 PMN/mm3

cultura positiva

<250PMN/mm3

cultura negativa

ausência de sintomas clínicos

Tratamento antibiótico

Tratamento antibiótico

Não tratar

Repetir citologia e cultura de LA

Figura 1 - Algoritmo de manejo dos casos de bacteriascite.

aenâtnopsEanairetcaBetinotireParapotnematartedsameuqsesiapicnirP-IIalebaT

ocitóibitnA oãçartsinimdaedaiV esoD oãçaruD

anoxairtfeC )9,4( VI aid/g2 said5

amixatofeC )4( VI aid/x2g2 said5

ocinâluvalcodicá-anilicaxomA )4( OV/VI ,sioped,esaid2/aid/x3VIg2,1said21-6rop,aid/x3OVgm526

said41-8

anicaxolfO )01,4( OV aid/x2gm004 said8

anicaxolforpiC )11( OV/VI sioped,esaid2/aid/x2VIgm002said5rop,aid/x2OVgm005

said7

laroaiv:OV;osonevartni:VI

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Recente publicação (12) mostrou uma expecta-tiva favorável na diminuição dessa complicação, utili-zando expansores plasmáticos. Os autores estudaram126 pacientes com PBE, subdivididos em dois grupos.Um grupo usou antibiótico isolado, e o outro grupoantibiótico e albumina EV (1,5g/kg/dia no primeiro diae 1,0g/kg/dia no terceiro dia). O grupo de tratamentocombinado mostrou redução significativa da alteraçãoda função renal (10% vs. 33%) e da mortalidade hos-pitalar (10% vs. 28%), quando comparado ao grupode tratamento convencional. O maior inconvenientede tal medida profilática é o custo da albumina.

Medidas para prevenir complicações renais,como evitar o uso de antiinflamatórios, restringir aadministração de diuréticos no período de infecção eevitar paracenteses evacuadoras (não drenar > 4 li-tros), devem ser adotadas.

Hemorragia Digestiva Alta

Similar à piora da função renal, o mecanismomais provável da ruptura das varizes esofágicas é aalteração do sistema hemodinâmico em um pacientecom uma disfunção circulatória prévia. Não existenenhuma medida preventiva para tal condição.

Encefalopatia Hepática

Pacientes com PBE podem desenvolver ence-falopatia, devendo-se evitar a complicação com me-didas que afastem outros fatores desencadeantes daencefalopatia como constipação intestinal, uso dediuréticos e alterações hidroeletrolíticas.

11- PROFILAXIA

Muitos grupos de pacientes cirróticos em altorisco de desenvolver PBE, têm sido identificados, po-dendo ser divididos em dois grupos (Tabela III): paci-entes cirróticos com e sem hemorragia gastrintestinal.

Pacientes cirróticos comHemorragia Gastrintestinal

Todos os pacientes cirróticos com sangramen-

to intestinal, independente da presença ou ausênciade ascite, encontram-se em alto risco de desenvolverinfeções bacterianas, incluindo PBE. Aproximadamen-te 20 a 30% das infecções são diagnosticadas no mo-mento da admissão hospitalar.

Foi comprovado que o uso de antibióticos,profilaticamente, nessa população, diminui a incidên-cia de episódios de PBE. Atualmente, o antibióticorecomendado pela IAC é a norfloxacina 400mg, duasvezes ao dia, por via oral ou por sonda nasogástrica,durante 7 dias. Outras alternativas de antibióticos têmsido descritas, como ciprofloxacina via oral, amo-xacilina-clavulonato endovenoso, sendo a via de admi-nistração e a disponibilidade do antibiótico escolhidasa critério das condições do paciente.

Pacientes cirróticos semHemorragia Gastrintestinal

Pacientes com episódio prévio de PBE - Re-sultados de ensaios randomizados demonstram que aadministração oral de norfloxacina 400mg/dia reduz,significativamente, a taxa de recorrência da infecçãode 68% para 20%.

Pacientes com valor baixo de proteína no LA:diferentes estudos mostram que valores de proteínano LA <1g/dl aumentam a chance de desenvolvimen-to de PBE (15-20% em 1 ano); até o momento nãoexiste um consenso, na literatura, a respeito do uso deprofilaxia primária em tal condição.

12- PROGNÓSTICO

O prognóstico dessa condição é bastante po-bre. A sobrevida no 1o e no 2o ano, após o primeiroepisódio de PBE, é estimada em 30-50% e 25-30%,respectivamente (13); com relatos, na literatura, maissombrios de até 30% em 6 meses (14).

O transplante hepático confere uma sobrevidamuito maior; devendo ser, portanto, considerada a pos-sibilidade de realização do procedimento após o pri-meiro episódio de PBE.

.ALodoãçcefniadoãçneverparapsadideM-IIIalebaT

:lanitsetniotnemargnasmocsetneicaP ,acirtságosanadnosuolaroaiv,aidoasezevsaud,gm004anicaxolfron-said7rop

edoivérpoidósipemocsetneicaP:aenâtnopseanairetcabetinotirep .etnemadinifedni,aid/gm004anicaxolfron-

302



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III- SÍNDROME HEPATORENAL

1- DEFINIÇÃO

Síndrome hepatorrenal (SHR) é definida comouma condição que ocorre em pacientes com doençahepática crônica e insuficiência hepática avançada ehipertensão portal, caracterizada por função renal alte-rada, e graves anormalidades na circulação arterial renale na atividade de sistemas vasoativos endógenos(1) .

A probabilidade de desenvolvimento de SHR,em pacientes cirróticos com ascite, é de cerca de 20 %em um ano e de 40 % em 5 anos (2).

2- FISIOPATOLOGIA

A SHR é caracterizada por insuficiência renaldevido à intensa vasoconstricção da circulação renal.O mecanismo de vasoconstricção não é completamen-te compreendido. Acredita-se que a insuficiência re-nal seja causada por alterações hemodinâmicas, con-seqüentes à vasodilatação arterial. Assim, propõe-seque SHR seja o resultado da ação de sistemas vaso-constrictores (sistema reninoangiotensina, sistemanervoso simpático, sistema vasopressinarginina) so-bre a circulação renal, como resposta homeostática aextrema vasodilatação da circulação arterial esplânc-nica. Como resultado da atividade aumentada dessessistemas vasoconstrictores, a perfusão renal e a taxade filtração glomerular diminuem substancialmente,mas a função tubular mantém-se preservada (1,3/6). Emfases precoces, com cirrose compensada, a perfusãorenal é mantida pela síntese aumentada de vasodi-latadores renais, principalmente prostaglandinas. Emfases tardias, a perfusão renal não pode ser mantida,devido à vasodilatação extrema da circulação esplânc-nica, que causa ativação máxima dos sistemas vaso-constrictores, produção diminuída de vasodilatado-res renais, ou ambos, e a SHR se desenvolve. NaFigura 1, estão esquematizados os mecanismos fisio-patológicos, envolvidos na SHR.

A SHR é classificada em dois diferentes tipos(tipo 1 e 2), os quais, provavelmente, representam ex-pressões distintas do mesmo mecanismo patogênico (1)

.A SHR do tipo 1 é caracterizada por aumento

rápido e progressivo dos níveis de uréia e creatininaséricas em um curto período de tempo (os valores decreatinina sérica inicial dobram para níveis acima de2,5 mg/dl ou a clearance de creatinina de 24 h inicial

303


reduz em 50% para valores menores que 20 ml/min,em um período de 2 semanas). Embora possa ocorrerem pacientes com função renal prévia preservada, aSHR do tipo 1, comumente, desenvolve-se em paci-entes que já apresentam SHR do tipo 2, expostos aalgum fator precipitante, como infecções bacterianas(particularmente peritonite bacteriana espontânea),hemorragia digestiva, cirurgias, paracentese sem utili-zação de expansores plasmáticos, hepatite aguda (ál-cool, vírus, tóxicos) superimposta a cirrose, entre ou-tras. Quase todos os pacientes, se não tratados, mor-rem após 2-3 semanas depois do início da deteriora-ção da função renal (3) .

A SHR do tipo 2 é caracterizada por reduçãomoderada da função renal (creatinina sérica entre 1,5

a 2,5 mg/dl, não atingindo os valores que são critériospara SHR do tipo 1), a qual permanece estável duran-te meses, sem tendência a progredir com o passar dotempo. Ocorre, geralmente, em pacientes com fun-ção hepática relativamente preservada, sendo que amaioria apresenta ascite refratária (3) .

3- DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de SHR deve ser feito após aexclusão de outras causas de insuficiência renal, empacientes cirróticos, particularmente a insuficiênciarenal pré-renal e a necrose tubular aguda.

Os critérios diagnósticos (1) para SHR são en-contrados na Tabela I.

Figura 1 – Mecanismos fisiopatológicos, envolvidos na SHR. Adaptado da referência 3. HDA: hemorragia digestivaalta; PBE: peritonite bacteriana espontânea.

HDA, PBE, INFECÇÕES

ÿÿÿÿ VASODILATADORESÓXIDO NÍTRICO

PROSTAGLANDINAS

�� VASOCONSTRITORESADENOSINA, ENDOTELINA

ANGIOTENSINA II

ISQUEMIA RENAL

ACENTUAÇÃO DA HIPOPERFUSÃO RENAL

CIRROSE HEPÁTICA

HIPERTENSÃO PORTAL

VASODILATAÇÃO ESPLÂNCNICA ACENTUDADA

ESTIMULAÇÃO DOS SISTEMAS VASOCONSTRITORES

VASOCONSTRIÇÃO RENAL

SHR TIPO 2

SHR TIPO 1

304


4- PROGNÓSTICO

A sobrevida dos pacientes com SHR é ruim e arecuperação espontânea muito rara (2). Na SHR dotipo 1 a sobrevida é de cerca de 10%, e o tempo desobrevida médio é de 2 semanas, se não houver trata-mento. Na SHR do tipo 2, o tempo de sobrevida é de50% em 6 meses.

5- TRATAMENTO

Embora o transplante hepático seja o únicométodo efetivo e definitivo de tratamento da SHR, otratamento clínico da síndrome pode possibilitar que opaciente sobreviva até o momento do transplante, alémdo que a melhora da função renal diminui a morbidadee a mortalidade pós-transplante. Desse modo, as te-rapias empregadas visam melhorar a função renaldefinitivamente ou temporariamente até a realizaçãodo transplante hepático.

Os pacientes com SHR do tipo 2 devem usardiuréticos para o tratamento de ascite, somente seestes estiverem causando uma natriurese significati-va (> 30 mEq/dia). Pacientes com ascite de grandevolume ou tensa devem ser tratados com paracentesesassociadas à infusão endovenosa de albumina (6-8gpor litro de líquido ascítico retirado). Adicionalmente,recomenda-se restrição de sal na dieta (40-80 mEqde sódio por dia). Restrição da ingestão de líquidos(1000 mL/dia) pode ser feita em casos de hiponatremia(sódio sérico < 130 mEq/L).

A administração de dopamina e prostaglandi-nas é ineficaz no tratamento de pacientes com SHRdo tipo 1 (7,8) .

A única terapia clínica atualmente disponível éa utilização de agentes vasoconstrictores, que são efe-tivos em cerca de 30% dos pacientes com SHR dotipo 1(9/14). Acredita-se que os agentes melhorem afunção circulatória, por causar vasoconstricção do leitoarterial esplâncnico, extremamente dilatado, com su-pressão da atividade dos sistemas vasoconstrictoresendógenos, o que resulta na melhora da perfusão re-nal (15) . Dois tipos de drogas têm sido utilizados: aná-logos da vasopressina (terlipressina) ou agonistas alfa-adrenérgicos (norepinefrina, midodrina), em combina-ção com albumina (Tabela II).

O TIPS (transjugular intrahepatic portosys-temic shunting) parece ser, também, efetivo notratamento de pacientes com SHR, entretanto os dadosainda são limitados. O principal efeito do TIPS édiminuir a pressão portal. Na SHR do tipo 1, o TIPSmelhora a função circulatória e reduz a atividade dossistemas vasoconstrictores, resultando em aumento daperfusão renal e da taxa de filtração glomerular, equeda nos níveis de creatinina sérica em cerca de 60%dos pacientes(16,17).

A hemodiálise não deve ser rotineiramente usa-da em pacientes com SHR do tipo 1, uma vez que nãointerfere na evolução natural do quadro. Contudo, podeser utilizada como ferramenta temporária até a reali-zação do transplante hepático, em pacientes que nãoresponderam à terapia medicamentosa (18) .

RHSadsocitsóngaidsoirétirC-IalebaT

siapicnirPlcuold/gm5,1>acirésaninitaerC:adizuderraluremolgoãçartlifedaxaT- ecnarae .nim/lm04<h42edaninitaerced

- otartolepsadiuqílsadrep,socixótorfensetnegaedetneceruolautaosu,sanairetcabseõçcefni,euqohcedaicnêsuAamedeedaicnêsuaanaid/g005>laroprocosepedadrep(sniruo)asnetniaiérraiduosoditepersotimôv(lanitsetnirtsag

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.)anilasoãçulos.laneramiuqnêrapodaçneoduoaviturtsboaitaporuedacifárgoceaicnêsuaeaid/gm005<airúnietorP-

sianoicidA.aid/Lm005<oirániruemuloV-

.L/qEm01<oirániruoidóS-.acitámsalpedadilalomsoaeuqroiamairániruedadilalomsO-

.opmacrop05<aniruansaicámehedoremúN-L/qEm031<ocirésoidóS-

.1aicnêreferadodatpadA

305


6- PREVENÇÃO

Medidas devem ser tomadas para se evitaremos fatores precipitantes da SHR.

A SHR ocorre em cerca de 30% dos pacientescom peritonite bacteriana espontânea. Nessa condição,a administração endovenosa de albumina (1,5 g/Kg nodiagnóstico da infecção e de 1,0 g/Kg 48 h após), emassociação com o uso de antibiótico, reduz o risco dodesenvolvimento de SHR, quando comparado com otratamento convencional com uso apenas do antibióti-co (10% x 33%, respectivamente), assim como a mor-talidade (10% x 29%, respectivamente)(19).

Em pacientes com hepatite aguda alcoólica,observou-se a diminuição da taxa de ocorrência deSHR, com a administração de pentoxifilina (400 mg3x ao dia, via oral), o que se observa, quando se faz acomparação com o grupo-controle (8,2% x 34,6%, res-pectivamente), assim como a taxa de mortalidade(24,5% x 46,1 %, respectivamente) (20) .


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RHSadotnematartedsameuqsE-IIalebaT

agorD esoD aicnêrefeR

serotcirtsnocosaV†anisserpilreT

†anirfeniperoN

+*anirdodiM**oidítoertcO

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+aid/x3OVgm5,21-gm5,7aid/x3CSgcm002-001

sópaaid/g04-02eaidº1onVEgK/g1

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ld/gm5,1<serolavarapacirésaninitaercrizudeR

21/9

31

41

41,31,01,9

.animublaàodaicossaserotcirtsnocosavsodmurartsinimdA.71e3saicnêrefersadodatpadA.aciréfirepeacincnâlpse,acaídracaimeuqsi:anirfeniperoneanisserpilretmocsiaretalocsotiefesievíssoP†

.aid/x3gm5,21étaadatnemuaresodnedop,aid/x3gm5,7edlaiciniesod:anirdodim*.aid/x3gcm002étaadatnemuaresodnedop,aid/x3gcm001edlaiciniesod:oidítoertco**

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ABSTRACT - Advanced chronic liver diseases lead to severe complications that are responsiblefor the majority of indications of hospitalization and patients’ death. In this article the maincomplications of chronic liver diseases such as hepatic encephalopathy, spontaneous bacterialperitonitis and hepatorenal syndrome are discussed. The main aspects in practical clinic of thesethree clinical conditions with emphasis in the diagnostic and therapeutic approach are shown.

UNITERMS - Hepatic Encephalopathy. Hepatorenal Syndrome. Spontaneous BacterialPeritonitis. Cirrhosis.

Documents

complicações Doença Hepática Crônica