4
! )HJ= Medica _Nr. 2 (23), 2007 ARTICOLE ORIGINALE Actualitatea problemei Complicaþiile peritoneale prin multitudinea de aspecte clinice ºi prin evoluþia, de regulã, cãtre agravare, reprezintã unul dintre cele mai grave tablouri clinice din evoluþia chistului hidatic hepatic, care sânt întâlnite cu o frecvenþã de la 5% pânã la 43% [ 8, 1, 5, 12, 7, 6, 16, 17, 15, 18, 14 ]. Puia I.C. ºi coaut.,2004, pe parcurs de 10 ani au analizat 160 pacienþi cu chist hidatic hepatic, unde în 6 cazuri chistul a fost erupt în cavitatea peritonealã [10]. Ecografia în 4 cazuri a suspectat un chist hidatic hepatic erupt în cavitatea peritonealã. Di Cataldo A. ºi coaut.2005 au publicat o complicaþie rar întâlnitã a chistului hidatic hepatic perforare în cavitatea peritonealã cu tablou clinic de abdomen acut ºi ºoc anafilactic. La laparotomie, efectuatã în mod urgent, sa depistat 8 litri de lichid tulbure cu generaþii. Dupã operaþie semne anafilactice nu s-au observat posibil din cauza cã supurarea conþinutului a inactivat componentul alergic a chistului hidatic [4]. Derici H. ºi coaut.2006 au analizat rezultatele rupturii chistului hidatic hepatic în cavitatea peritonealã la 17 pacienþi pe parcurs de 18 ani. Chisturi hidatice multiple în ficat ºi abdomen au fost prezente în 14 cazuri. Cauza rupturii în 5 cazuri a fost trauma abdomenului [3]. Insuficienþa vascularã acutã, urticaria ºi edemele sânt semnele sugestive a ºocului anafilactic cauzat de ruptura chistului hidatic [9, 11, 13]. Diagnosticul perforãrii chistului hidatic în cavitatea peritonealã deseori este dificil. Bolnavii cu aceastã complicaþie frecvent sunt operaþi cu diagnosticul fals: apendicitã acutã,ulcer gastric perforat, colecistitã acutã etc.. Datele aduse aratã cã aceastã problemã continue sã rãmânã actualã. COMPLICAÞIILE PERITONEALE ALE CHISTULUI HIDATIC HEPATIC PERITONEAL COMPLICATIONS O THE HYDATID DISEASE O THE LIVER Constantin ÞÎBÎRNÃ, Vladimir HOTINEANU,Liviu ANDON, Elvira ANDON,Galina PAVLIUC Catedra 2 chirurgie USM Nicolae Testemiþanu Summary Sixteen patients with liver hydatid cysts erupted in the abdominal cavity and 51 with dissemination of hydatid cyst in the abdominal cavity were examined. There were 30 male and 37 female patients aged between 15 and 65 years. Diagnosis is difficult. Patients with this complication are of- ten operated for acute appendicitis, perforated gastric and duode- nal ulcer, acute cholecystitis etc. The urgent operation is indicated, almost the same as for acute peritonitis. It is very important to isolate abdominal cavity, to use special instruments for evacuation of the cyst contents and careful sanation of the whole abdominal cavity to prevent the dissemination during the operation. Rezumat Au fost examinaþi 16 bolnavi cu chist hidatic hepatic erupt în cavitatea peritonealã ºi 51 bolnavi cu chist hidatic hepatic diseminat în cavitatea peritonealã. Bãrbaþi au fost 30, femei-37 în vârstã de la 15 pânã la 65 ani. Diagnosticul este dificil. Bolnavii cu aceastã complicaþie deseori sunt operaþi cu diagnosticul fals de apendicitã acutã, ulcer gastric ºi duodenal perforat, colecistitã acutã etc.. Este indicatã operaþia de urgenþã care puþin se deosebeºte de cea pentru peritonitã. Pentru profilaxia diseminãrii intraoperatorii importanþã primordialã aparþine izolãrii cavitãþii peritoneale. Puncþia ºi evacuarea conþinutului chisturilor cu instrumente speciale, asanarea minuþioasã a întregii cavitãþi peritoneale. Scopul Prezentarea experienþei noastre în diagnosticul ºi în tratamentul rupturilor chistului hidatic hepatic în cavitatea peritonealã ºi consecinþele lor. Material ºi metode Au fost examinaþi 16 bolnavi cu chist hidatic hepatic rupt în cavitatea peritonealã ºi 51 bolnavi cu chist hidatic hepatic diseminat în cavitatea peritonealã pe indici de incidenþã, manifestãri clinice, rezultatele examinãrilor de laborator ºi imagistice, metode de intervenþii chirurgicale ºi complicaþii postoperatorii. Bãrbaþi au fost 30, iar femei-37 în vârstã de la 15 pânã la 65 ani. Rezultate ºi discuþii Mai frecvent se rup chisturile hidatice voluminoase ºi supurate situate la suprafaþa ficatului, care au fost întâlnite în 5 cazuri, însã se mai pot rupe ºi chisturi hidatice necomplicate. Cauza nemijlocitã, care duce la rupturã, serveºte trauma care a fost întâlnitã într-un caz, schimbarea bruscã a presiunii intraabdominale la efort fizic la 3 bolnavi. La ceilalþi 12 pacienþi cauza nemijlocitã a rupturii nu a fost depistatã. Ruptura chistului hidatic în cavitatea peritonealã deseori este neaºteptatã ºi poate aduce la peritonitã hidaticã închistatã sau la peritonitã generalizatã. În tabloul clinic al rupturii tipice a chistului hidatic în cavitatea peritonealã se pot evidenþia perioada de ºoc anafilactic întâlnitã în douã cazuri, ameliorare falsã ºi peritonitã. Momentul rupturii tipice s-a manifestat cu debut acut, dureri violente în abdomen. Starea generalã a bolnavilor este extrem de gravã. Poziþie forþatã, tegumentele pale, faþa transpiratã, pulsul filiform, TA scãzutã.

COMPLICAŢIILE PERITONEALE ALE CHISTULUI HIDATIC HEPATIC

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: COMPLICAŢIILE PERITONEALE ALE CHISTULUI HIDATIC HEPATIC

�����

������

��������������������

���������������

������������� ����

�������������� ��������� ��������������������������������

���� �������������� ���������� ��� � ��� �� ���������������� �

��������� �������� ���������������������������������������������

� ����������������������� ���������������������� !��"�#��$����

$%��&��'��$'��$&��$���$#��$ �()

*���+)�)��������)�%,, ������ �� �����$,������������$',

���������������������������������������'���� ���������������

� ���������������� ��������"$,()�-��� ������ ���� �����������

������������������������ ���������������� �������)�.�������

/)��������)%,,������������������������ ���������������������

��������������0��� �� �������������� �����������������������

�����������������������������)�1��� �������������������

����� ����������������#���� ����������������� ��������� ��)�.���

��� �����������������������2������ ���������������������

���� ������������������������������������� ��������������

�������" ()

.� ����3)��������)%,,'��������� ���������� ���� ������������

�������������������������� ����������$&������������ �� �

���$#���)������� �������������������������������������������

� ����������$ ���� �)����� ���� ����������� ��������� ��

�����������"!()

+��������������� ��������� ��� �������������������������

������������������������������������ ���� �����������������

"4��$$��$!()�.������������� �� � �����������������������������

�� ������������� ��������������)�5�������������������������

� ��������������� ��������������������6��������������������

��� ����� �� �����������������������))�.���������� �����������

� ������������������� �����������)

��������������� ����

������� ��������� ������ ��

���������� ���������������������������������

������������������

� �!�"�#�������$���%�&������

%�#��������� ��� ����$�

������������ ���������������������������� �

�������

������������������ ������� �����

������������� ��� � ���������

��������������� �������������

��� ��������������� ���������

������ ����� ��������� � ���

������������������ ������������� �����������������!�

������"� ��������������������#���������� �� �������������������$

�����������������������������%���������� ��������������$

��������%������� ������������������ ���� �����������������������%

������ � �� ������ ���� ����� ������������ &�� ��� ����� �������� ��

��������������������%��������������������������������������

���� ������������������������������������� ��� �����������

����������������� �������������������� �� ����������

������

'�� ����� �����(�� �!� ������� ��

� ���� ������ ����� ����� )�

���������������*�+�����������

���� ���� ������ �������������

)�� ������� ��������*�� ,*��(�

���������%������$���)���-���*���������-�*���!������"� ��������

��������������,��������������*�������(�������������������(����

�� ��������� ���� ��� �������*� ���*%� ������ ������ +�� �������

������%�����������*����*�������.����������*����(������� ��(*

�����(�������������+�����������������������*��#�������������

�������*���� ������������� ������(*���������*��(�����/��*���

����*(��������������#���(��+������������(���������� ���������

��� ������������ ������%� ���������(���*�� )���� ��� ����*(�

����������

�� ���

* ����� ���7�� ���������� ������������������������ �������

���� ��� � ���������� �������������� ��� ��������� �������� ��

�������������� )

����������� �

/��������7�����$'������������������������������� ������

������� �� �������� ��� �$� ������� ��� ������ ������� ������

��������� ��� ������� �� �������� ��� ������� ��� ���������

�������� �� ��������� ���������� �7���� ��� � ��� ��� �� � ��

��������������������� ���� ������ ��� � ������ ��� ���������

������� �� ��)�5� ����������!,��� ������2!&������ ���������$�

�������'����)

�����������������

8��� ���������� ��������� ������������������������������ ��

������������ ������������� ���������������������������� ��

���������������� �������������� ���������������������)����

����9��������� ������� �� ���� ����� ������ � � ���� ��� ����

������������� 2������������� ��� ������� ����������� ��������

�� ��� �� � ������0� �� !� � ������)� �1� ������� $%�������� ���

����9�������� ���� ��������������������)�:���� �����������������

������������ ������������� �������������������������������

�� ��������������������������������� ������������ �����)

;������������������ ���� �������������������������������������

�� ������������������������� �����������������������������

����������� �������� ������������ �������)�8�������� ���� ��

��������2�������������������������� � ��������������������)

<� ������ ������������ �������7� ������� ��)�*�������� ���

�������������������� ���� ����������������� ���=/��������)

Page 2: COMPLICAŢIILE PERITONEALE ALE CHISTULUI HIDATIC HEPATIC

��������������������������

������

;����� ��������������������������� �� ������������������

���� �� �������� ��� ���� ��������� �������� ��� ����� ����

� ������)� *� ���� � ����� ��� ����� �� ������ �������

� ���������� � � �� ������� �������� ����� ��� ������� ���������)

*� �� �� ��� ������� �� �������� ����� �������� ��� �� � �

� ��������� ��� �������� �������������������������������� �

���� ���� �� ����� ������� ���� �� �� ������ �������� ��

������)

.�������$'����������� ���� �����������������������������

�� �������� ����� � ����� ���� ��� ���� �� � ���� ��������

������������ ����� ���� �� � �������� ������������ � � $%����� �

���������������������'������ ������������������ ���� ��� ��

���������������������������������� ���������������� �������)

/���������������� ���2��������� �������������)

�'�)�%���������� ����������������$,),!)$4&4�������������� � �

������������������ �� ���������)�-�������������� �� ����� �2

��� ��)�*������#'�>������ ��������=/�$,,>',���>�3�)�1��������

�����)�/������������� ������ �������� ��������� ������

�������� ������������ ��������� ���� ��)�<������� �������

��������)�/�������������6�1���������2�%&�'7$,4)����������������

/������������������ ������������������������������� ����������

��� �)�1� �� ������� ��� � �� ���� ��� � ����������� � �2

���������������������&7#���)��������� �� ������������ ����

���������� �� �� ����� ��������� ���� ��� ��������� �������� )

8� ���� ���� ����,�%�7�,�!���)�*����������� ��� ������������

�� �������������� �������������� ����������������� �����������

������ ������� ���� ������ ����� ����� ��� � �� �� ����� ������ ��)

<�������� �������������� ��������������������������������� ����

�������������� ���� ����� ���������������������������� ���)

��������� ��������������������� �������������������������

������������������������ ���������������� ���� ������� ������

� ����� ������� �������)�. �� �� ��� ��� � �������

�� �������)�.����������� ������� �� 6�5����������)������

������� ���� �� � �������� � ���� � ��������� � ���� ��� ������

�� �������)�*� ���������� ����������)�*� ����������� �� ���

���� ���� ��� ����� ��������������������!,2,!2&4��������7�� ��

����� ������������ �) /���� ���� � ���������������������� �

������������� ����������� ���������������������������������

������ ������� ��� ����������������� �� ���������� ������� ��

��������� �������)

=������ ������� � �������� ��� ���������� ������� ��� ������

�� ��������������������� ����� ������������� ��������������

�� ��� �� ��������� ����� ����������� �������)�.�� ������

�������������7�� ������� �������������������� � ��� ��������

� �� ������������������ ��������)�<����������������� �

����������)

1���� �������������������� ������� ���������� ��

��� ������������� � ��������� ���� � ���� ���������� � ���)

/���������������� �� ��� ����6

�'�)�!&���������������� ����������������� 2$,2#4�����������

�� � �� ��� �������� � �� ��� �������� ����� �� ����� ��)� <

��������������$4#&���������� � ����������������������� ��� ����

������� ����� ������������ �������������������� �������

�����)�<�� �������������� ����������������������������� ���

��������������)� ;�� ���������� ���$4#4��������������� ��

����������� ��� ����������5����������)������� ����������

������������� �������������������� ����� ���������������)�/

�������� ����������������)�1����� � ���� ������ �����������)

������������������� �� ���2����)�*������#'>���)��=/�$,,�>�',

���3�)�/������������� ���� ��� ������������ � ������ ���

� �� ����)�<������ ������� ���������� ������������������ ���

��������� �������)

-7���� ���������� �� ��������� ��� ����� ����)�:���

�� �������� � :3/+� ���� $')$,)$4#4� 2� $6$,% )� <2� � ����

������������ ���5��� ��������������� �� �������� � ���������

��� �������� �������� ��� � ����� � ������������)�<� �������

��� ���1� �������� �������������������� ����)

;����������� ��������4���� ��������������� ���������������

����������������� ������������������������)�<�����������������������

��������������$�7$#���)����������������� ��������������<'�&�#

�)

8� ���� ���� ���,�!7,�����)�;��< ��������������������!������� �

�7#���)�� ������������������������������������������ �������)�;�

���������!������� ��$,7$%�������!������� ������������������.�����)

������ �������������.��������������7�� ����� ������������������

2������� �������������� �����������������)�1�������������������

������2����������� �������������� �������� �� ���������

�������)���������� ������������������������ ����������$�,

��)����� ����)

;������ ��������������������������� ����������������

5)� ���������� ��������� �� ����� ������������)�.����������

������� �� 6�5��� �������)������� ������� � �������� � ����

���������<'�&�#

�� ���� ��� ��������� �������)������� �� �������

��������� � � ����� � �������� �� �������)� *� �������� ������

�� ������)�*� ����������� �� �������� ��� ��)�/�������7�� ���

��$#),$$44,������ ������������ �)

:���� � ���������� ������� ��� ������� �� �������� ���� �

���� ��������� �������������������� ������� ���������������

������������� ������ ����������� �������� � � ��� ������ ��

������������ ��������� ����������� ������������� ��� ����������

����������������� ��������� � ������ ������)�/�����������

����������� ���2��������� ������������6

�' '�� $�� ���� ����������� ����$ 4$$�� � ����� ���� ��� �

%$)$,)$4#$� ��� ����� ��� ������������ ���������� ������� ��

������� ������������ � �����������)�-����������� �� ������!

��)�;������$4#,������������������ ����������������������

���� ������������������������������������ �����������������

���������)�.������������������ �������������������������

�7������������������������� �������������������������������5��

��������������������������������� ����� �����������������)

;���������������������������7��� � �������� �� �������� �������)

/��������� ������������6��3��$%,��>��� 2�!��7$,$%��12�&�%7$,

4�

���2�%�����)2$�� ����)2'%�� ����)2!$�����)2 ��?<32% ���>� �)

/������ ����2�� �)�5��� ����������2$#�%�����>�)�/1=2,� #�

/<=2� ,��%�� � ��� 2� ��'�����>��� � ������ ������ 2� ',� �>��

� �� ������2�#,)

:���� ��� ����������� 2� ���� � �� ��� ������� ���

�������� ����������� �����������)

-��� ��������������������2������� �������������������

� ����� � �������� ��������)�1� %#2$,2#$� � ����� �������

��� �6�*� �������������� ����� ���������� ������������ ��

.��������� ����������������� ����� ������������������������

@���)$A)

+�� ��� �� ����������������������� ���������������������

������������������������������ ��������������� ��������������

������.����������� ������������ ��������� ��������� ����������

�� �������)����� ������ �������� � ����� ������ ��������� �

��� �������������� ��������������� �������������� �������������

����������������.�����)������� �������������������������� ����

���������������� ������������ ������� ��� ������������������

��������������� ��������������� ���))

*� ����������� �� ���� ����������� ���� ��� ����� ����

���������)�.����� ����� ����������� ����$ ),$)$4#%��2��������

Page 3: COMPLICAŢIILE PERITONEALE ALE CHISTULUI HIDATIC HEPATIC

�����

������

��������������������

������������� ����2�*� �������������� ����������� ���

���������������������� �������������������������)�*�����'�� �

������0�����������)�����*����� ������� ������

�������� ������� ������������������������� ���2����� �

�������������7����������)�5��������������)

1���������'������������ ���������� ��������� ��������

���������������� ��������������������������� ����� ��� ��

�2����������������������������� ���������������� ��������������

2$$�����2��������� �����������������������������������������

� ����������������� ��������� �������� ��� �� �2���������

��� ��� ������)

1�'�������� ���� ������� ������������ ������ �� � �� �2

��������������������� �������� ����� ����������������������

������$2 ���)�1������������� ��������������������������� ������

��������� ������������� ���� ������������������������ ��������

����� ������������������������ ������ 2���������%,������� ����

���� ��������������)

B������%����������� �����4�������� ������� ��������������

���������������� �������� �����������������������2���������)

$ �������������� ������ ��� ������6������2�#����� �������%����

���2�&��%��������2� ���� ������4�������������%���� ��)

+��� �������� ������������������������������ �������7�� � �

���� � � ������ ��� � �������)� ;�� #� ��� �� � ����� ��������

�� �������������� ��������!���� ��2��� �������������� ���

��������������)�*� ������������������������������������� ��

���������������������������� ���� ������������� 2�����������

��������������������� ���������������������)

*� ����������� �� ����2��������������'���� �)�<��� �

�������� ����������������� ������� �������������!���� ����������

�������������� 2������������ ������������ 2��������� �������

��� �������� �������� ����������� � ������ ���� � ��� ����� ���

���������)�������� $,�������� ������������� � �� ��������

���� �������� ���������� ��������� )

+��� ������������������������������������������ ����7�

�������� ������ ��� �� ��)�*��� ����������� ���� ��� ����

� ���� ����� ��� �������� �� ��������� ������ ��� ���� �

������������ ������ ��� � ��� ���� ������� ��������� �� �

��������� � ��� ����� ������� �� �������)������� ���� �������

�������������������������������� ����������� ��������������

���������������������%,��� ������!$������������ ���������$������

��'����)�/������ ������� ��������� � ���������� �����!���������

���� ��� ������ ���������������2�%�)������$,�������������� ��

��� ������� ������������������������������������������� ��� ��

��������������������������)

1�!$����������������������������������������������� ������

&2���������������������$!�������������)�1����� ������������������

��������� �����������������������#���� �)

:�� ��� ���������� ����������������������� �������� ���

�����������������������7���������������������$)

.����� ������������������������� ��������������������������

2������������� ������������������������������� ���������� �����

����������������������������������������)�1�! �������������� ���

��������� ��������� �������������� ����� ����� ��������� �������

���������� �)������� ����������������� �����������������������%4

����� ���

������������������������������ ���������!���������

"�������������#�� � ����

��� �)�<��� ����������������������������������������������

�������������$&�������)

1�! �������� ������ ������������� �� ������� ��� ��������

�� ����� ����� ��������� ������������������ �)������� ���������

������� �������������%4���� ��� ����� ����������������������

�����������������������2����$&�������)

8�� � � ����� ���������� ���� �� ������ ��� � �����������

�������)�1� �������������� ������������� ����������������� �

���������� ��������������� �������������������)

<����������������������� ����2��������������������%�

�������� �������� ������� �������� ������� ������������������

���� ���� ������������������ ������ �������� ��������������

�����������$$�����������!!������������������������� ������

��������� ��)

�������%$��������� ����������������� ��������� ����������

�������������������� ���������� �������� � ������� �� �)�-���

������������������������������������������������ �� �������

� ������������������������������ ������)�<��������������� � �

���� �������������������������������� !���� �)

* � ���������� ����������������� �������)�<������������������

���������!%�������)�/����� ����������������������$,���� ��

������������ ���%����� �)�C� ������ ���� ����������� ��

����������������%,�������)����������������� ���������� ����

��������������������� �� �)�* �����������9��������������� �����

� ������������������ �������������������� �� �������������

� �� ������� ������������������� )

8���������� ���������� ��������� ���������������������

���� �� ���������������������������� �� ������������� �������������

������ ��� ����������� �������������� ��������������������� ��

������������������� ����������������� �������� ���������

�������� �� ������ �������������� ���������� �� �������9�����)

1����� �������� ���� ����������������������������������

��������� ������������������������������ ���� ������� ��� ��������

������ ��� ���������)

������ ���� �������� ���������� ������������ ������� �����

� �����)�/��������������� ���� ��� ������ � �����9� ��������������

����� � ���������������������)�.���������������������������

���������������������������������7��� � �����������7����������

�7��� �� ��������� ����������� ���� ����� ����� ���

������� �������� ������� �������)�1��9� ������������� ���

��������� ���������� ��)�;����������� �� ���� ������������

Page 4: COMPLICAŢIILE PERITONEALE ALE CHISTULUI HIDATIC HEPATIC

��������������������������

������

��� ����������������� � �� ��������������������������������)

<���������������������������� ����������������������%�������)

5���������������� ������������������������������� ���� ��

������������������������������ ��������������������%�������

����� ��� ���������������� �������������)�-7��� �� �����

������������������� ���������������������������.��������

� ������������������������������� ����������������������������

������)

:���� �������������� �������� ��������������� �������

�����������%��������)�:����������7���� ��� ���������������� ��

��������������%����� �������� ������������� ��������� �

�� �����%��������� ��� ����� ���������� �������)�-7��� �

������������ ����������������������������% ������������� ����

!%��������� ���������� �����2���%)�*��� �������� ���������������

��#��������� �������������� �� �������� ���2� �����������

��������������� �������� ������� ������������ ��� ������������������

�� �������)�1�&��������������������������������7��� � ������������

�� �������� ��� ��� �������� ��� ���� ��������������

�������� �����������)

8��� �������� ����� ��� ���� �� ���������� ��� �������� �

�� ������������ ��� �������� ����� ������������� ���������� �

������� �������� ����������������������)�;���9� �������� ���

������� ��������� �������������������������������������������������

��� ��� �� )

/�� ���� ��� � ����� ��!4�������� � ������ ��� �� ������

�������� �� ��� �� � ������� 7�������� ����� �� ������

��� ������)�1�$%���������� ������� � ������������ ������

��� ���� ������ � ���)� +��� �������� ��� � ������ ��������� �

�������������������������������������2���������������.�����

���� ���������������������������������������%)

.������������������� ���������9� ������������� ������

������������������������������ �������������� ��������������

��������� ������������� ��� ����� ��� ��7��� � ����� � ���� ��

�� ������������������������������ ��� ���������������������������

�����.���������������������)�:��������������������� �������

������ �������������������������������������)�-�����������

������ ��� ���9� ��������� ������ ������� ������ �����������

����������������������������������� ��������� ����������7��������

������������ ��� �� ���������� ����������������� �� ��������

����������� ������� �� ������� ���)

��������� ���������������������������������������������������

������.��������%%���������������� ��������� ���������� ��)

1����������������7��������������� �������� � �����������

��������������������������)

������� '������������������ ����� 2������������ �� ��)

����������������� �� ������������$%�������6����� ����2��

�������������� ���������� ����������2� ������ ����������

2� ��������������������2 �������!�������)�/���������'�������)

�����������������������6����7�����������2!���� ������� ���

���� ���� ��������2��� ���� ������������ � �������� �� ��

����� �����2%���� �)�1������� ������������������������ �����

������������������������������������� �������������� ����

��������������������� 2������������ �� ��������9�������������

�� ����� ������ �����2�� ���������� ������ ��� ��������� ��

�� �����������)�.������������� ������������ ���������� �����

��������� ��� ��� �� ��� � �������� ���������� �7����� �

����� ��� �������������� �� ����������9����������� ����� ��

����������� ����������������������������)

����� ��$

%����&����������� ���������������&��� ����������������������

��������������� ������������

����� �����

���,1'�&203.'45�6��6 ������ ������ �������������$�1�/��������/��

������������&+�%��78��

9��6:.4�;<��6:'&�=2��>5��4��.������������� ����� ���������������

����� ����������??�6 ������@������������ ������77A%��9B�CD�!!$8�

���".1&6&�:%��'4�5>��%�1.E:'4�.%�,0F"'>�'"%�4'F2&�0��'����

������������� ������� ��� ������ ������� ;����� @� ��� �� 9��!

0��G��B��CD�8�7$8�G� ������������88A$��

A�� "&� 6'�'2"0�'%� 2'4�.1&� 1%� 6'4&>2&'� �%� �'4�'4>.20�H%

066:&#&4�&�1%�2&�".��1&�>��'�������������������� �� ����� �$

����� ����D� ������������� ������������� ���� � ������� &������ �

9���� @�$H�G7�B�CDA9$A

���.1>54.E�����01�5H�0���'�#&4'1�':��������2���I������ ����J���

�����J������������??�'���������6 ���� �����77�%�A�B�CD�8A$7�

!��:0�&4.'45�3��',',&&�'��5�������������� �����*��� ������*� +�

��������� )�� ������(����� ������/��� ������??'�� �7$��� �6�� ���

4(��������� ���� ����:������/� ����*��,�����+��%��778%��A�

���2.3&'3����;.&��,.1>�"�������������������� ������������??�6$

�����@������������ ���%��77!%��7BACD97�$!�

8��#'66&04.�=��1�������������������������������������������

� ��������??�H������� ���� ��%��7�A%�97B9CD!8�$!7��

7��#0#03&6&�'��1'"'4�'��%�>1&>010&5�H��������K��������������)�

������� ������ �����??�6 ���� �%��77�%�79B�C�!�$�9�

���� #5&'� &6%� 32'"� 2%� 2'465�6%� '2$:'@@'1�4%� #0#�=%� ,'2'�0%

H54�.'45�"��:����� ������ ����� �������� ��� � �� ���������

6 ���� �� B,����C�9��A�4��$"��G77B!CD�A�$A

����15&F$6'��10�H�%�3&"'2$H'16�0��'�%�".�=5�0������������ ��I

���������� ��� ������ �������� ��� J������ ��������� �����

������������??�1������.��������'���������� �� /�1��������%

�77�%� AAB8C�9�$��

�9���:'#&1'�0���&H04�"��10�:��.&4�:��������1��������� ����

�� ��������� ����� ���������� ������ �������� �����??�:���� �

�779%� �99B9CD8�$��

����E':E'�'2�%�#1FE,E2�L&�@�%�=05"�'�������'� �������� ��I����

��������� ��������� ��������������������� ������������������������?

?�@������ ��1����6���� �������� ��������.������ �%��77�%�A9%�!%�A9�$A�

���� ����� ��� ��� �� ��� ��� ���� ������� ��� ��� �� ���

�������������� ���!��� "#�!������$%� &���!��''� ��%�!��(��%� �

���!���"#�!������$%���%�����)*+��,�-,.�

�,�� ������������� �/!�!!01� �� ��2���3!01� "#�!������$

&���!��''��3(���4��������%!���5����!%���������)*6�

�7����8��9�:������;�����<�����=������:>���:����������

� �/!�!!01�"#�!������$����%!�3�?�@A!�1�&� ��(��''�; �!�����%B

#������B���)+���.��C+-�.�

�+��8��D>����������%�!��(��%��� ���!����� �/!�!!�������%(��!���

"#�!������$%�&���!��''��������B���)+���C��*6-*��

�*�������;��������E���;�������F��4��%2�B�"#�!������3�1

���(0�3�?�@A!�@�&� ��(G�''��������B���)*7��C��77-7*�