Complications après Complications après bypass gastrique pour bypass gastrique pour

obésitéobésité

Mars 2012

Quel by-pass gastrique?

By-pass Mini by-pass Mini by-pass Calibré antireflux

PrécoceFuites anastomotiquesHémorragies intra-/extradigestivesInfectionsOcclusions

TardiveSténose anastomotiqueUlcère anastomotiqueCarences

ComplicationsBPG primaires laparoscopiques (CHU de

Lausanne) 638

Abcès de paroi 22 (3,4 %)Abcès intra-abdominaux 10 (1,6 %)Occlusion 7 (1,1 %)Fuite gastrojéjunostomie 10 (1,6 %)Fuite estomac distal 2 (0,3 %)Fuite jéjunojéjunostomie 2 (0,3 %)Total patients avec fuite 14 (2,1 %) Hémorragie intra-digestive 15 (2,3 %)Thrombo-embolie 7 (1,1 %)patients avec complication(s) 96 (15 %)patients avec complications majeures25 (3,9 %)Mortalité 1 (0,16 %)

Fistules

Gastro-jéjunostomie

Jéjuno-jéjunostomie

Estomac exclu

Fuites gastro-jéjunales Les plus fréquentes (1 à 2 %) Toujours précoces (max 8 jours post-op) Le plus souvent à bas débit Occasionnellement associées à péritonite Traitement souvent conservateur (2/3 des cas) Réopération nécessaire si signes généraux

Fuites gastro-jéjunales: diagnostic Troubles respiratoires, tachypnée Tachycardie Fièvre Douleurs Liquide sale par le drain Transit aux hydrosolubles

J 1 J 5

Fuites gastro-jéjunales - traitement Réopération, réparation et drainage si signes

généraux Conservateur …?

– Drain laissé en place

– Alimentation intra-veineuse

– Antibiotiques

– Eventuellement atropine

– Colmatage endoscopique (colle biologique)

Fuites sur l’estomac distal Fuite sur une suture ou véritable "blow-

out" La pire des complications « techniques » Contamination massive Signes généraux très rapides Douleur aiguë, ou exacerbation subite

d’une douleur sourde (liée à la mise sous tension de l’estomac restant)

Fuites estomac distal: traitement

Chirurgical Urgence Fermeture de la brêche Gastrostomie de décharge Lavage et drainage péritonéal Antibitotiques Soins intensifs

Hémorragies intra-digestives: prévention

Contrôle de ce qui est visible Triple rangée d’agrafes de calibre

différents Péristrips ou Seamgard ? Eviter certains AINS (Kétorolac)

Hémorragies intra-digestives: traitement

Stopper l’anticoagulation prophylactique

Transfusions si nécessaire Dicynone® (ac -aminocaproïque) Reprise chirurgicale si état de choc Sclérose endoscopique

Complications tardives

Fistule anastomotique Sténose anastomotique Ulcère anastomotique Occlusion intestinale Eventration Cholélithiase Dumping Problèmes métaboliques ou nutritionnels Perte pondérale insuffisante ou reprise

pondérale

Ulcère anastomotique Etiologie : présence dans l’estomac

restant de cellules pariétales sécrétant de l’acide chlorhydrique et de la pepsine, et proximité de la muqueuse jéjunale non protégée

Incidence comprise entre 0,5 et 16 % après bypass gastrique

Ulcère: prévention et traitement Poche petite, voire micropoche (Sapala) Poche peu extensible (petite courbure) Eviter les déhiscences, l’ischémie, la tension IPP durant les premiers mois post-opératoire (6?)

Les ulcères anastomotiques simples guérissent le plus souvent sous IPP

Les ulcères liés à une déhiscence sont souvent réfractaires, et nécessitent une réopération

Rôle HP et AINS ?

Sténose anastomotique

Les sténoses cicatricielles (2-5 % des cas) surviennent en général durant les 6 premières semaines.

Elles ont tendance à régresser spontanément.

Une dilatation pneumatique ou par bougies peut être nécessaire

Occlusions intestinales Adhérences Hernie interne

•Fenêtre mésocolique•Derrière le mésentère de l’anse en Y (Petersen)•Dans la bréche mésentérique de l’anastomose

jéjuno-jéjunale L’occlusion peut toucher l’anse en Y seule, l’anse

afférente seule, ou les deux suivant sa localisation Le diagnostic peut être difficile (clinique, RX) Incidence: 2 -3 % après bypass ouvert, plutôt plus

fréquente après bypass par laparoscopie

Occlusions: prévention et traitement

Fermeture de toutes les fenêtres Fils non résorbables - Surjets Risque plus élevé en laparoscopie

(moins d’adhérences)

Décompression gastrique percutanée, ou gastrostomie

Exploration ouverte ou laparoscopique

Cholélithiase Obèse: incidence de calculs biliaires plus élevé

• 43,6 % calculs ou St post CCT (Fobi, Obes Surg 2002)

Après chirurgie bariatrique risque de calculs biliaire: 32 %

Même en l’absence d’anomalie échographique, la vésicule présente souvent des altérations microscopiques chez les obèses morbides (plus de 2/3 des cas)

Cholécystectomie ? Delursan®…

Dumping Précoce ou tardif Pas si rare que çà, mais en général

relativement peu gênant Effet recherché chez les sweet-eaters A tendance à diminuer avec le temps Traitement en général aisé par conseils

diététiques

Troubles métaboliques et nutritionnels

Des carences en vitamines, oligo-éléments, protéines peuvent se développer après n’importe quelle intervention bariatrique.

Leur fréquence et leur ampleur est d’autant plus grande que l’opération entraîne davantage de malabsorption

Localisation de l’absorption des différents éléments et vitamines

Rhode BM & Mc Lean LD. Surgery for the morbidly obese. An update. 2000

Causes générales des carences après bypass gastrique

Réserves corporelles insuffisantes avant l’opération

Malabsorption

Apport alimentaire insuffisant

Supplémentation insuffisante

Non-compliance du malade

FerLe duodénum joue un rôle primordial dans l’absorption du fer.

Son exclusion, de même que celle du jéjunum proximal, augmente donc le risque de carence par malabsorption. Un apport

insuffisant peut aussi jouer un rôleIncidence: 20 - 50 %

Traitement

Suppléments oraux (2-3x la dose quotidienne)Evtl avec vitamine C (ex. Duofer®)

Suppléments parentéraux si intolérance ou insuffisance

Vitamine B 12 Plusieurs causes possibles de carence:

•Apports insuffisants•Clivage insuffisant de la Vit B 12 des protéines•Sécrétion insuffisante de facteur intrinsèque•Liaison insuffisante au facteur intrinsèque

Par contre, l’absorption de la forme cristalline est normale Incidence de la carence: 25 à 70 % La supplémentation orale doit se faire sous forme cristalline. Une supplémentation parentérale est très souvent nécessaire

Acide folique

Les carences sont moins fréquentes, et sont probablement le reflet d’une insuffisance d’apports. La cause précise des déficits en acide folique après bypass gastrique reste

inconnueIncidence: 9 à 35 %

TraitementSupplémentation orale

: grossesse et risque de malformation du tube neural durant les premières semaines

Anémie

Peut résulter de carence isolée ou combinée

Incidence: 18 - 54 % le traitement dépend de la (des) cause(s)

Vitamine B 1

Vu le rôle joué par le jéjunum proximal dans l’absorption des vitamines du groupe B (excepté B 12), le risque de carence augmente avec la longueur de l’anse bilio-pancréatique

L’incidence est surtout élevée en cas de vomissements répétés

Des troubles neurologiques sévères et parfois irréversibles peuvent en résulter (Gayet Wernicke)

Une substitution précoce permet de corriger les troubles neurologiques

Calcium et ostéomalacie Très fréquente, d’importance variable La calcémie est le plus souvent normale Les phosphatases alcalines sont élevées

dans 30 % des cas (ostéomalacie subclinique)

La vitamine D est parfois abaissée La PTH est élevée dans bon nombre de cas Une supplémentation en Ca et en Vit D est

efficace

Bypass gastrique distal Intervention équivalente à une

dérivation bilio-pancréatique avec très petit réservoir gastrique

Risque plus élevé de carences en général Risque plus élevé de carence en

vitamines liposolobles et en Calcium Risque de malnutrition protéo-calorique

si apport protéique insuffisant

Carences: prévention et traitement Préparation multivitaminique contenant aussi des

oligoéléments. Souvent insuffisant pour la prévention des déficits en fer et en B 12

Supplémenter toujours en Vit B 12 si déficit en folates (peut masquer carence en B 12)

Choisir des suppléments qui se dissolvent bien Prendre les suppléments avec les repas Eviter les surdosages (vit liposolubles) Respecter les proportions Préférer les formes orales si possible