Complications Des Avulsions Dentaires

7/22/2019 Complications Des Avulsions Dentaires

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Complications des avulsions dentaires :prophylaxie et traitement

F. Semur, J.-B. Seigneuric

Dans un contexte mdicolgal omniprsent, la prise en charge de nos patients doit saffirmer dans lesimpratifs que sont lobligation de moyens et de rsultats. Obligation dexercer un art en conformit avecles donnes actuelles et actualises de la science. Au-del dune technique chirurgicale parfaitementmatrise et aguerrie, lavulsion dentaire reste un acte dont le contexte mdical est prendre en comptedans sa globalit. Interrogatoire prcis, pertinence des examens et de la prophylaxie, suivi rigoureux sontautant de corollaires indispensables une prise en charge optimale du patient dans un souci toujoursaccru de scurit.

2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Avulsion dentaire ; Pathologies endocriniennes ; Affections respiratoires ;Troubles de lhmostase ; Risques infectieux ; Cancers

Plan

Intrt mdicolgal 1

Avulsions dentaires et patients risque 2Pathologies cardiovasculaires 2Pathologies endocriniennes 5Affections respiratoires 5

Troubles de lhmostase 6Risques infectieux 7Patient porteur dune pathologie cancreuse : chimiothrapieet radiothrapie 8Maladie de Paget 9Lenfant 9La personne ge 9

Complications immdiates des avulsions dentaires 9Complications lies lanesthsie 9Complications lies linstallation 11Complications lors du temps muqueux 12Complications lors du temps dentaire 12Complications osseuses 15Complications hmorragiques 17

Complications secondaires 18

Au niveau des tissus mous 18Accidents osseux 19Accidents nerveux 20

Complications distance 24Mobilisations dentaires 24Kystes rsiduels 24

Complications exceptionnelles 24

Conclusion 24

Intrt mdicolgalLe rapport du Sou Mdical sur la responsabilit civile profes-

sionnelle de lanne 2005 (5 dcembre 2006) met particulire-

ment bien en valeur le contexte mdicolgal de lexercicemdical. Il peut tre consult dans son intgralit sur le site :www.macsf.fr la page : www.macsf.fr/Legroupe/docmacsf/docmacsf_6392.

En guise dintroduction, nous en dgagerons les lments quinous semblent importants.

La figure 1 rapporte lvolution de la sinistralit parpraticien depuis 1997. Lvolution la hausse dans le secteurlibral est signaler. Si les spcialits de stomatologie, chirurgiemaxillofaciale et odontologie noccupent pas le premier rang, la sinistralit dclare nest pas ngligeable (13,6 % pour lastomatologie et la chirurgie maxillofaciale et 4,3 % pourlodontologie).

Sur lexercice 2005, on rapporte en particulier : en stomatologie et chirurgie maxillofaciale :

C un accident coronarien aigu chez un malade ayant subi uneangioplastie, le lendemain dune chirurgie dextractiondentaire sous anesthsie gnrale (AG) (reproche : absencedinformation sur le risque darrt de laspirine avant linter-vention) ;

C des complications suite lextraction de dents de sagesse : atteintes du nerf alvolaire infrieur ou du nerf lingual ; 13 fractures de la mandibule ; migration dentaire dans les parties molles ;

communication buccosinusienne ; extraction incomplte ; erreur dextraction ; bris dentaire ;

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

1,5

2

2,5

3

Exercice libral Tous exercices confondus

Figure 1. volution de la sinistralit par praticien depuis 1997.

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1Stomatologie / Odontologie


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C des complications lies des extractions simples : atteinte du nerf alvolaire infrieur ; erreur dextraction ;

en odontologie : complications suite des gestes dextraction :C des consquences danesthsie et suites opratoires :

paresthsies ou hypoesthsies du nerf alvolaire infrieur,du nerf lingual ;

lsions provoques par laiguille lors de linjection(ncrose osseuse et de la papille) ;

trismus et craquements articulaires secondaires ; ractions diverses : lipothymies, cphales, allergie

lanesthsique ;C des erreurs dextraction ou de diagnostic dextraction ;C des fractures dentaires coronaires ou radiculaires ;C des fractures mandibulaires et maxillaires ;C des effractions et lsions du sinus :

projection dapex, de racines ; instruments fracturs ; cration de communications buccosinusiennes (CBS).

Lobligation de moyens et de rsultats impose aux praticiensune rigueur de chaque instant et une connaissance toujoursremise jour des donnes actualises de la science. Ainsi, lasimple lecture de cesdommages met en lumire la structure de cetarticle : aprs avoir dtaill la prise en charge mdicale despathologies risque avant extraction, nous dtaillerons lesdiffrentes complications inhrentes aux gestes dextraction, leurprophylaxie et leur prise en charge.

Avulsions dentaires et patients risque

Nous lavons vu dans les chapitres prcdents, linformationet la prparation du patient sont des lments fondamentaux,non seulement dun point de vue mdicolgal (loi du 4 mars2002), mais aussi dun point de vue technique. Linterrogatoiresystmatique et orient permettra de mettre en vidence despathologies mdicales ou des traitements spcifiques. Le

renseignement dun questionnaire mdical par le patient peuttre un support prcieux.Dans tous les cas et au moindre doute, il est possible de

prparer lintervention en concertation avec le spcialistetraitant ou dadresser le patient en milieu hospitalier pour uneprise en charge pluridisciplinaire le cas chant.

Ltude de toutes les pathologies interfrant avec la chirurgiebuccodentaire ne peut tre exhaustive : nous prsentons ici lescas de figure les plus frquents. La plupart sont lis auxconditions dextraction sous anesthsie locale. Dans le cadre delanesthsie gnrale, le mdecin anesthsiste pourra conseillerdirectement le praticien.

Les patients porteurs de plusieurs pathologies mdicalesdoivent bnficier dune prise en charge adapte. La bonneconnaissance de la prophylaxie et lvaluation des risquesdoivent optimiser le choix des techniques et des conditions deprise en charge et ce, pour la scurit du patient, du praticiendans certains cas, mais galement dans un souci dconomie desant (choix du type danesthsie, choix de la prise en chargehospitalire ou en cabinet).

Pathologies cardiovasculaires

Les patients prsentant des pathologies cardiovasculaires sontrputs fragiles (risque dendocardite infectieuse [EI], contre-indications mdicamenteuses, traitements anticoagulants). Laprise en charge en milieu hospitalier nest pas obligatoire.Lanamnse et le concours du cardiologue traitant doiventpermettre la prise en charge la plus adapte.

Nous traiterons successivement les prcautions prendre vis--vis du choix de lanesthsique et de ladjonction de vasocons-

tricteur (VC), puis les rgles de prise en charge des patientsprsentant un risque dEI, enfin nous aborderons les conseils deprise en charge des patients bnficiant dun traitementanticoagulant ou antiagrgant.

Antcdents cardiologiques et adjonctionde vasoconstricteurs [1]

Dans cette catgorie, on regroupe les patients ayant desantcdents ou suivis pour : hypertension artrielle (HTA) [2] :

C les patients prsentant une HTA stable et correctementquilibre par un traitement mdical ne prsentent pas decontre-indications aux VC ;

C

les patients porteurs dune HTA instable, svre ou nontraite pourront bnficier dune anesthsie locorgionale(AL) avec adjonction de VC dans un milieu hospitalier avecstructure de ranimation, sous contrle dun monitorage ;

athrosclrose, cardiopathies ischmiques (angor ou infarctusdu myocarde) :C il nexiste pas de contre-indication formelle si la pathologie

est considre comme stabilise ;C le praticien doit nanmoins sassurer de labsence de

passage intravasculaire. Il doit galement utiliser la pluspetite dose efficace (injections prudentes, espaces, rptessi besoin, plutt quune grosse dose demble) ;

C dans le cadre de pathologies mal quilibres, dinsuffisancecardiaque avre, on vitera ladjonction de VC au cabinet,en dehors dun milieu spcialis et de lavis dun cardiolo-

gue ou du mdecin anesthsiste ; troubles du rythme :

C fibrillation auriculaire : il nexiste pas de contre-indication ladjonction de VC, mais il convient dviter les injec-tions intraosseuses qui peuvent provoquer des lvationsplus importantes du rythme cardiaque et de la pressionartrielle ;

C patient sous digoxine ou prsentant une arythmie atrio-ventriculaire : ladjonction de VC doit tre extrmementprudente et ntre propose que dans un milieu hospitalieravec monitorage et structure danesthsie ;

C dans tous les cas, ladministration de produits anesthsi-ques doit se faire avec prudence et rigueur. Linjection doittre lente et seffectuer aprs aspiration afin de sassurer delabsence de passage intravasculaire : lattention despraticiens doit tre attire sur certains systmes dinfiltra-tion qui ne permettent pas le test daspiration. On viteratoutefois de dpasser la dose de 0,04 mg dadrnaline soitdeux cartouches doses 1/100 000 ou quatre cartouchesdoses 1/200 000 [3].

Patients prsentant des risques vis--visde lendocardite infectieuse

Ces patients peuvent tre classs selon diffrents types depathologies [4] : les cardiopathies valvulaires ; les cardiopathies congnitales ; les antcdents de chirurgie cardiaque.

Tous ces patients et notamment ceux prsentant des malfor-

mations congnitales ou ayant bnfici dinterventions cardia-ques ne prsentent pas les mmes risques vis--vis de lEI. Aumoindre doute, le praticien fera appel au mdecin traitant oudirectement au cardiologue. Rappelons que, daprs certains

Point importantLes pathologies cardiovasculaires quilibres ne contre-indiquent pas ncessairement ladjonction de VC.On vitera de dpasser la dose de deux cartouches doses

1/100 000, soit une dose totale de 0,04 mgdadrnaline.Le test daspiration pralable linjection est indispensableafin dviter le moindre passage intravasculaire.

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auteurs, le risque de bactrimie varie entre 51 et 85 % lors desextractions dentaires. La confrence de consensus de mars1992 a t rvise en 2002. Cette rvision vise un certainnombre dobjectifs : limiter lutilisation des antibiotiques titre prophylactique ou

curatif devant laugmentation des rsistances de certainsgermes ;

limiter lutilisation aux situations o le rapport bnfice/

risque collectif semble le plus lev.Cette attitude sinscrit dans la politique globale de rduction

de consommation des antibiotiques en France.

Ainsi six recommandations sont proposes : recommandation 1 : dfinition des groupes risque :

C aux deux groupes A (haut risque) et B (risque moins lev)vient sajouter une troisime catgorie qui regroupe lespatients porteurs de cardiopathies faible risque dendo-cardite infectieuse ;

C on regroupera ainsi dans un tableau global ces troiscatgories (Tableau 1) ;

recommandation 2 : importance des mesures dhygine :C la confrence insiste sur le respect des rgles dhygine

dans la pratique quotidienne et lors de gestes risque ;C les gestes deffraction muqueuse en particulier devront tre

vits ; recommandation 3 : gestes concernant la cavit buccale :

C il est prconis un bain de bouche antiseptique base dechlorhexidine pendant 30 secondes avant le geste ;

C le cas chant, les sances multiples doivent tre espacesdau moins 10 jours ;

C les avulsions dentaires sont considres comme unepratique risque justifiant lantibioprophylaxie : celle-cisera recommande pour les patients du groupe A, elle seraoptionnelle et laisse lapprciation du praticien pour lespatients des groupes B et pour les patients faible

risque ;C la confrence de consensus propose un certain nombre decritres orientant le choix en cas de prophylaxie option-nelle (Tableau 2) ;

C si lavulsion ncessite certains gestes associs : sparations

radiculaires, curetage de poches parodontales ou de kystes,lantibioprophylaxie est recommande ;C dans tous les cas, le choix sera tabli en accord avec le

patient qui aura bnfici dune information prcise etadapte. Celle-ci doit prciser les recommandations dans lemois qui suit le geste, en particulier en cas de fivre :consulter son mdecin gnraliste ou spcialiste avanttoute prise mdicamenteuse, afin de permettre des hmo-cultures avant le dbut dune antibiothrapie ;

recommandation 4 : gestes risques autres que buccodentaires ; recommandation 5 : propositions :

C afin dviter les confusions, il est propos que tout compterendu dchographie cardiaque prcise de manire claire legroupe risque du patient ;

C un carnet de suivi individuel devra tre mis en place : il

fera apparatre de faon claire le groupe dappartenance (Aou B), une ventuelle allergie aux b-lactamines, les gesteseffectus, et les antibioprophylaxies dj mises en uvre ;

C enfin une valuation pidmiologique devrait tre mise enplace ;

recommandation 6 : modalits de lantibioprophylaxie :C elle est dbute dans lheure qui prcde le geste ; elle peut

tre poursuivie dans lheure qui suit en cas dun risqueinfectieux ultrieur succdant au geste ;

C le Tableau 3 en prcise les modalits ;C les auteurs prcisent que la dose peut tre module 2 g

damoxicilline dans certaines circonstances (patient dont lepoids est infrieur 60 kg ou patient intolrant pralable la dose de 3 g) ;

C

en outre, la pristinamycine ou la clindamycine serontprfres lors de la ralisation dune seconde antibiopro-phylaxie rapproche ou dun traitement anti-infectieuxrcent par b-lactamines.

Tableau 1.Cardiopathies risque dendocardite infectieuse.

Groupe A Groupe B

Cardiopathies haut r isque Cardiopathies risque m oins lev Cardiopathies faible r isque

Prothses valvulaires (mcaniques, homogreffes oubioprothses)

Cardiopathies congnitales cyanognes non opreset drivations chirurgicales (pulmonaire systmique)

Antcdents dEI

Valvulopathies (IA, IM, RA)

Prolapsus mitral IM et ou paississement valvulaire

Bicuspidie aortique

Cardiopathies congnitales non cyanognes sauf

communication interauriculaireCardiomyopathies hypertrophiques,obstructives avec souffle auscultatoire

CIA et pathologies affrentes

Plasties mitrales

Pontage et angioplasties coronaires

RM pur

Souffle valvulaire fonctionnelMaladie de Kawasaki, RAA, transplantationcardiaque

IA : insuffisance aortique ; EI : endocarditeinfectieuse ; IM : insuffisance mitrale ; RA : rtrcissement aortique ; CIA : communication interauriculaire ; RM : rtrcissementmitral ;RAA : rhumatismearticulaire aigu.

Point importantLes patients sont rpartis selon trois groupes : groupe A(haut risque), groupe B (risque moins lev) et groupe faible risque.Lantibioprophylaxie avant avulsion dentaire estrecommande pour le groupe A, et optionnelle pour lesdeux autres catgories.En dehors dallergies et de traitement rcent parb-lactamines, la dose de 3 g damoxicilline 1 heure avantle geste reste la prophylaxie de choix.

Tableau 2.Facteurs orientant le choix en cas dantibioprophylaxie optionnelle.

Arguments favorables

Terrain

ge > 65 ans

Insuffisance cardiaque, insuffisance rnale, respiratoire, hpatique

Diabte

Immunodpression acquise, constitutionnelle ou thrapeutique(corticodes, immunosuppresseurs...)

tat buccodentaire

Hygine buccodentaire dfectueuse

Gestes

Saignement important (intensit, dure, etc.)

Geste techniquement difficile (acte prolong)

Souhait du patient aprs information

Arguments en faveur de labstention

Allergie de multiples antibiotiques

Souhait du patient aprs information

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Patients sous anticoagulants ou antiagrgantsplaquettaires

La prise en charge de patients bnficiant de mdicationsanticoagulantes ou par antiagrgants plaquettaires est une

situation courante dont il faut connatre les implications. Aucours des dernires dcennies, la prise en charge a t largementcontroverse, mais la tendance actuelle est clairement dfinie,tant par les spcialits mdicales, que par les praticiens stoma-tologistes et chirurgiens maxillofaciaux. En effet, si le relais parhparines de bas poids molculaire (HBPM) reste encore larfrence pour certains praticiens, il est clairement dmontrque les vritables risques encourus par le patient sont dordrethromboembolique et sont rarement hmorragiques [5, 6]. Enoutre, la rquilibration de linternational normalized ratio (INR)aprs relais par HBPM est difficile et entrane parfois des dfautsdanticoagulation pendant plusieurs jours. Ainsi, le rapportbnfice/risque reste largement en faveur dun maintien desthrapeutiques anticoagulantes et antiagrgantes.

Ce chapitre propose un certain nombre de recommandationspar rapport la prise en charge globale de ces patients et deleurs traitements. Nous dtaillerons les moyens hmostatiqueslocaux dans le chapitre sur les complications peropratoires.

Avulsions et antivitamine K [7]

De nombreuses tudes ont montr clairement que le risquehmorragique (facilement jugul par des moyens locaux) estmoindre que le risque thromboembolique.

Un groupe dexperts amricains conseille en 2001 le maintiendes AVK, sous rserve de gestes dhmostase locale adapts etprotocoliss, et lorsque lINR reste infrieur 4.

En 2003, Garcia-Darennes et al. [7] proposent le protocolesuivant. Ralisation dun INR la veille du geste dans le labora-toire o le patient ralise habituellement son bilan dhmostase.Si lINR est infrieur 2,8, lavulsion est ralise avec hmostaselocale systmatique. Si lINR est suprieur 2,8, lintervention

est reporte de quelques jours avec rduction du traitement enaccord avec le cardiologue (rduction dun quart de comprimtous les 2 jours).

En ce qui concerne la prise en charge peropratoire, lesprocdures dhmostase locale sont indispensables. Les gestesdoivent tre les plus atraumatiques possibles. Un matriauhmostatique rsorbable intra-alvolaire doit tre mis en place,toute plaie doit tre suture. Lutilisation de colle biologiqueet/ou dagent fibrinolytique est conseille en cas de chirurgiehmorragique.

Une prise en charge hospitalire est obligatoire en cas derisque mdical associ, en cas de soins dentaires haut risquehmorragique ou si lINR est suprieur 3,5. Un relais dutraitement antivitamines K (AVK) par HBPM doit resterexceptionnel.

Lanesthsie locorgionale reste formellement contre-indique.Tous les auteurs insistent sur limportance des prcautions

postopratoires : alimentation froide ou tide, dbut des bains

de bouche partir de j1, voire j2 postopratoire, contre-indication des anti-inflammatoires non strodiens (AINS) et dessalicyls vise antalgique.

Il convient galement de prendre en compte les ventuellesinteractions mdicamenteuses susceptibles de modifier lINR.

Enfin, les auteurs prcisent que le recours lhospitalisationnest pas ncessaire en labsence dautres risques mdicauxspcifiques.

Avulsions et antiagrgants plaquettaires [8-10]

Larrt du traitement par clopidogrel, par salicyls faibledose (75 325 mg/j) avant avulsion dentaire nest pas justifi.

Dans le cas de traitement par aspirine forte dose (suprieur 500 mg/j), il convient de retenir que ce traitement rpond des indications antalgiques ou anti-inflammatoires et nonantiagrgantes. Ds lors, larrt peut tre envisag sans risquepour le patient. On veillera suspendre le traitement 5 joursavant le geste chirurgical si lon tient compte de la comptencehmostatique et 10 jours avant si lon souhaite que laction delaspirine ait compltement disparu.

Aucun bilan de coagulation na fait la preuve de son efficacitpour prdire le risque hmorragique, en particulier le temps desaignement (TS).

Lvaluation du risque de saignement repose sur linterroga-toire et lexamen clinique. Il en dcoulera le choix dune priseen charge en cabinet de ville ou en milieu hospitalier.

Lanesthsie locorgionale du nerf alvolaire infrieur estdconseille, et ne sera pratique quen cas dchec ou dimpos-sibilit de raliser une AL. Lanesthsie gnrale est ralisable,mais lintubation nasotrachale est dlicate.

On aura recours aux moyens dhmostase locale : sutures desberges de la plaie opratoire, compression locale, hmostatiqueslocaux rsorbables [8], bains de bouches hmostatiques [11].

Dans tous les cas, on recommandera la dlivrance dune fichede conseils au patient, spcialement adapte aux prcautions

postopratoires vis--vis du risque hmorragique. Une consulta-tion de contrle 48-72 heures permettra de contrler la bonneobservance thrapeutique et lvolution locale.

Point importantLe relais AVK par HBPM ne se justifie plus que dans de raressituations.Un INR < 2,8 (ralis la veille de lintervention) autorise lesgestes davulsions dentaires, sous rserve dun protocolechirurgical rigoureux.

Larrt des antiagrgants plaquettaires nest plus justifiavant les avulsions dentaires.Le TS ne prsente aucun intrt dans le bilan pralable.

Tableau 3.Prophylaxie de lendocardite infectieuse.

Lors de soins dentaires en ambulatoire

Produit Prise u nique d ans lheure p rcdant l e geste

Pas dallergie auxb-lactamines Amoxicilline 3 g per os

Allergie aux b-lactamines ou antcdent rcentdantibioprophylaxie

Clindamycine

ou

600 mgperos

Pristinamycine 1 g per os

Lors de soins dentaires sous anesthsie gnrale

Produit 1 heure avant le geste 6 heures aprs

Pas dallergie auxb-lactamines Amoxicilline 2 g i.v. (perfusion en 30 min) 1 g per os

Allergie aux b-lactamines ou antcdent rcentdantibioprophylaxie

Vancomycine

ou

1 g i.v. ( perfusion > 60 m in) Pas de deuxime dose

Ticoplanine 400 mg i .v. ( directe)

EI : endocarditeinfectieuse ; i.v. : voieintraveineuse.




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Pathologies endocriniennes

Diabte [12]

Le patient souffrant dun diabte connu non quilibrprsente des spcificits vis--vis de la pathologie elle-mme(modalits de prise en charge, choix des anesthsiques) et desproblmes vis--vis de la cicatrisation (risque infectieux major).

Les VC [13] ne sont pas contre-indiqus chez les patientsporteurs dun diabte de type I ou II bien quilibr. Dans lecadre dun diabte dsquilibr ou instable, les VC seront vits.Nanmoins, on prfre sabstenir de dlivrer des vasoconstric-teurs qui pourraient interfrer avec la glycmie du sujet.

Les soins sont raliss de prfrence le matin lors de sancesbrves. Le praticien insiste sur limportance dun petit-djeunernormal avant les soins.

Les troubles affectant les parois des vaisseaux rduisent le fluxsanguin et donc la pression locale en oxygne : retards decicatrisation et infection postopratoire sont deux complicationsfrquentes quil faut prendre en compte et prvenir. Ainsi, lesmesures dhygine et dasepsie sont observes scrupuleusement,une antibioprophylaxie peut tre mise en route en cas de risqueinfectieux valu, des visites rgulires permettent de surveillerla cicatrisation [1].

Pathologies de laxe surrnalienLes patients porteurs de pathologies de laxe surrnalien et

bnficiant ou ayant bnfici dune corticothrapie au longcours doivent faire lobjet dune attention particulire. Endehors de lurgence, lavis du spcialiste ou du mdecin traitantest requis.

Dans la plupart des cas, on prfre viter lusage de vasocons-tricteurs lors de lanesthsie locale.

Dans le cadre du phochromocytome, la contre-indicationaux VC est absolue. On proposera la ralisation des avulsions enmilieu hospitalier avec structure de ranimation [14].

Les risques majors de linfection dus aux effets immunosup-presseurs des corticothrapies au long cours induisent parfois untraitement dantibiothrapie prophylactique et une surveillancepostopratoire prolonge.

Thyrode [1]

Lhyperthyrodie se traduit par des troubles cardiovasculairesqui reproduisent les effets dun surdosage en adrnaline (tachy-cardie, arythmies, ischmie myocardique...). Pendant longtemps,on a cru que les VC agissaient de faon synergique. En pratique,les rponses hmodynamiques aux VC ne sont pas fondamen-talement changes.

Bien que le risque de potentialisation thyroxine-adrnalinesoit srieux, il nexiste pas de contre-indication formelle lusage des VC chez les patients hyper- ou hypothyrodiens.

GrossesseDun point de vue gnral, au cours du 1er semestre, seules

les avulsions justifies par lurgence seront envisages. Pendant

ces priodes dorganogense et de morphogense, lembryonpuis le ftus sont particulirement sensibles aux agressions. Parailleurs, la femme se trouve dans une priode o algies, nauses,fatigue rendent le geste moins souhaitable et la prise en chargeplus difficile.

Au cours du 2e trimestre, la patiente et le ftus se trouventdans la priode la moins dfavorable aux interventions. Lepraticien prend garde, toutefois, dviter des gestes trop longs ouparticulirement traumatisants et veille prescrire ses traitementsde faon la plus conomique et la moins toxique possible.

Au-del de la premire moiti du 2e trimestre, les gestes sont proscrire en dehors de lurgence.

Lorsque la prise de poids est importante, la position semi-allonge peut tre trs inconfortable. Une mauvaise position surle fauteuil dentaire peut comprimer la veine cave infrieure et

perturber le retour sanguin, pouvant aller jusquau choccardiognique. On conseille de glisser un coussin sous la fessedroite de la patiente, pour mieux rpartir le poids du ftus enle dplaant vers la gauche.

Lusage des radiations ionisantes doit tre limit au strictncessaire, en ayant recours aux mthodes classiques de protec-tion (tablier de plomb, exposition des faibles rayonnements :5 10 rd).

La prvention et le traitement des infections sont aussi lunedes proccupations du praticien. Les antibiotiques de choix sonten premier lieu les amoxicillines en dehors de lallergie.Viennent ensuite les macrolides et les cphalosporines. Onvitera si possible les drivs imidazols.

Rappelons quun certain nombre de spcialits pharmaceuti-ques sont contre-indiques dans le cadre de la grossesse : les mdicaments ayant un effet dpresseur respiratoire

(sdatifs, antalgiques mixtes avec drivs morphiniques,psychotropes) ;

les anti-inflammatoires non strodiens (AINS), lacideactylsalicylique, les morphiniques et drivs pour leur effettratogne connu ;

les ttracyclines qui provoquent des colorations dentaireschez lenfant ;

la streptomycine et la gentamycine pour leurs toxicits rnaleet auditive ;

les corticodes qui ont un effet tratogne sur les animaux. lheure actuelle, la toxicit pour le ftus humain na pas tprouve, mais la rserve simpose.Il convient de noter quil nexiste pas de contre-indication

formelle lusage des VC lors de lanesthsie [1].

Affections respiratoires

On retiendra limportance dune consultation spcialise ouavec le praticien traitant avant lintervention. Lusage desvasoconstricteurs doit tre mesur chez des patients bnficiantde thrapeutiques bronchodilatatrices. En effet, lassociation deces deux molcules peut provoquer ou aggraver des troubles durythme cardiaque.

Asthme

Si le patient est asthmatique, le praticien vrifie quil est bienmuni de son arosol le jour de lintervention. Toute prescriptionreste prudente, compte tenu des risques allergiques. Les VC nesont pas contre-indiqus car ils diminuent le stress dupatient [1].

Dans le cadre des patients corticodpendants, les VC sontcontre-indiqus dans la crainte dune hypersensibilit auxbisulfites [13, 15].

Insuffisants respiratoires chroniques

Chez les insuffisants respiratoires chroniques, on vitera deprescrire des dpresseurs des systmes respiratoires et crbrauxtels que la morphine, la codine et les autres antalgiques principe daction centrale. Le patient sera install en positionsemi-assise pour limiter la dyspne. La ventilation doxygne audbit de 1 2 l/min peut tre prescrite en milieu spcialis.

Une quipe canadienne [16] rapporte un cas dinfectionfungique (mucormucosis) pulmonaire suite une extractiondentaire chez un patient souffrant de bronchopneumopathieobstructive.

Tuberculose [1]

La tuberculose impose un certain nombre de prcautions : enfonction du type danesthsie, on vitera les substances mtabolisme hpatique pour les patients traits par isoniazideet/ou prsentant une insuffisance hpatique. Les isoniazidesprovoquent une thrombopnie et une leucopnie : un bilan delhmostase est justifi avant lintervention. Dans le cadre desextractions multiples, on privilgie lintervention en un temps.

Le paractamol potentialise les effets hpatotoxiques de larifampicine : son usage sera limit au maximum. En fonction durisque infectieux, on prfrera retarder un geste jusqu 15 joursaprs une bithrapie en particulier.




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Troubles de lhmostase

Nous avons vu, dans le chapitre cardiologie, les diffrentesrecommandations pour la prise en charge des patients bnfi-ciant dun traitement antivitamine K (AVK) ou antiagrgantplaquettaire. Dans ce chapitre, nous nous attacherons larecherche danomalies de la crase sanguine non mdicamenteu-ses, de leur bilan propratoire et de la prise en charge per- etpostopratoire, en fonction du risque hmorragique chirurgical.

En pralable ce chapitre, prcisons quune explorationsystmatique de lhmostase est injustifie en dehors dunevaluation globale du risque hmorragique chirurgical et delinterrogatoire du patient.

Linterrogatoi re prcis du patient lors de la consultationpropratoire permet, dans la plupart des cas, de dpister unetelle pathologie ou de la suspecter (caractre hrditaire delhmophilie). Le Tableau 4 [17] propose un modle dinterro-gatoire.

Lge permet de sorienter vers une pathologie acquise(patient adulte ou g) ou vers une pathologie congnitale potentiel plus grave (hmophilie chez lenfant).

Si le sexe fminin exclut lhmophilie, il nen exclut pasmoins des dficits en facteurs VIII (F. VIII) ou facteur IX (F. IX)chez certaines conductrices de lhmophilie.

On recherchera en outre des signes subjectifs tels que dessaignements anormaux , ou prolongs (> 15 minutes) aprsponction veineuse, des hmaturies inexpliques, des pistaxisbilatrales, des ecchymoses faciles sans causes videntes, desmnomtrorragies.

Les antcdents (ATCD) familiaux ont une grande importancepour la recherche dhmophilie ou de maladie de Willebrand.

Un bilan propratoire permet de prciser limportance dutrouble de la coagulation et den prciser ltiologie [17], mais enlabsence dlments significatifs linterrogatoire et de risquehmorragique particulier, le bilan nest pas requis.

Le bilan de base comprend les trois tests suivants : numra-tion plaquettaire, temps de cphaline active (TCA) explorant lavoie endogne de lhmostase et temps de quick plasmatique(TQP) explorant la voie exogne.

Lallongement du TQP impose la dtermination des cofac-teurs F.II, F.V, F. X et F. VII. Les tiologies les plus frquentes endehors de prises mdicamenteuses sont lhypovitaminose K et

linsuffisance hpatocellulaire.Lallongement du TCA doit conduire doser F. VIII et F. IX(facteurs antihmophiliques). Un avis spcialis est alorsdemand.

Lorsque le taux de plaquettes circulantes est infrieur 100 109, tout acte pouvant faire saigner doit tre proscrit. Pour unethrombopnie infrieure 50 109, une transfusion de concen-tr plaquettaire est prvue avant une avulsion si celle-ci estjuge indispensable.

Des troubles avrs de la crase sanguine devront guider lepraticien dans le choix du type danesthsie en fonction durisque hmorragique.

Si lanesthsie gnrale peut provoquer un hmatome

laryng, lanesthsie tronculaire lpine de Spix peut engendrerun hmatome latropharyng.

La prvention des risques hmorragiques chez des patientssouffrant dhmophilie peut tre ralise par un certain nombrede molcules : la desmopressine (Minirin) augmente trois quatre fois les

taux circulants de facteur VIII et de facteur Willebrand(injection intraveineuse [i.v.]). Son indication sera fonctiondu type danesthsie utilise [18] ;

lacide tranexamique (Exacyl) [19] inhibe lactivation duplasminogne (i.v. lente 2 3 fois par jour). Son action enbain de bouche prsente galement un intrt certain [20]

pendant les 48 heures postopratoires ; lacide aminocaproque (Hexalense) peut aussi avoir un

intrt, en particulier chez les hmophiles mais prsente une

action dix fois moindre que celle de lacide tranexami-que [21] ;

lhistoacryl est galement reconnu pour ses propritshmostatiques locales [22] ;

le facteur VIIa recombinant (commercialis sous le nom deNovoseven) est un traitement hmostatique et coagulantdorigine biotechnologique, administr par voie gnrale quia montr une efficacit dans le traitement et la prventiondpisodes hmorragiques. Son emploi se justifie dans lespathologies mineures de lhmostase alors quaucune tudenexiste encore dans le domaine odontostomatologique. Chezdes patients atteints de troubles svres de lhmostasedorigine hpatique, linjection dune dose de 80 g/kg enpropratoire immdiat sest avre efficace dans 80 % descas. Une nouvelle injection la mme posologie, 1 heure

aprs lintervention, permet larrt de lhmorragie rsiduelle.Ce traitement systmique usage hospitalier peut tre unrecours face une hmorragie incoercible aprs chec delhmostase locale. Ce traitement complexe ncessite uneprise en charge pluridisciplinaire hmatologue/biologiste/chirurgien-dentiste. En 2005, une tude a prouv son effica-cit sans effets indsirables chez des enfants hmophiles A [23].

Hmophilie [24, 25]

On ne propose pas de traitement substitutif particulier pourles formes mineures dhmophilie (facteur prsent en quantitinfrieure 30 %). Les avulsions dentaires simples ou multipleschez les hmophiles svres (prsence du facteur dficitaire enquantit infrieure 1 %) prsentent un risque hmorragique

important qui peut tre vit par un traitement combinant : produit de substitution du facteur de coagulation dficitairedorigine plasmatique ou recombinante par perfusion ;

mise en place dun hmostatique intra-alvolaire : ralisation de sutures muqueuses hermtiques ; utilisation de colle biologique ; mise en place de gouttire de compression par le patient.

Chez un patient ayant dvelopp un anticorps inhibiteur dufacteur transfus, qui rend inefficace le traitement substitutif, ilnest plus possible demployer des produits de substitution pourprvenir les risques hmorragiques. Face ce type de patients,outre les dispositifs locaux indispensables, on propose desinjections de concentrs prothrombiniques activs selon unprotocole prcis avec surveillance particulire pour viter unecoagulation intravasculaire dissmine [26].

Dans le cadre de lextraction dentaire sous AL chez le patienthmophile sans gouttire hmostatique, la tendance estaujourdhui la simplification des protocoles dans le but delimiter la dure de lhospitalisation, le plus souvent ambulatoire,

Tableau 4.Interrogatoire la recherche dune anomalie de la crase sanguine.

Donnes gnrales

ge

Sexe

Groupe sanguin : groupe O/non O

Traitement

Pathologies associes potentiellement hmorragiques :

hpatique/rnale/hmatologiqueAntcdents (ATCD)

ATCD personnels chirurgicaux :

- amygdalectomie/adnodectomies/avulsions dentaires/autres

- complications hmorragiques

ATCD obsttricaux :

- nombre et type daccouchements/type daccouchement

- complications hmorragiques

ATCD personnels chirurgicaux : analyse des complicationshmorragiques :

- subjectifs : saignements anormaux immdiats ou retards

- objectifs : hmatome/transfusion/reprise chirurgicale

ATCD familiaux




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et damliorer le confort postopratoire des patients. lexclu-sion des hmophiles svres, les techniques dhmostase localecombinent : colle biologique ; mche de glatine et sutures rsorbables ; compressions intermittentes de compresses imbibes dacide

tranexamique, durant les 3 premiers jours qui suivent linter-vention ; injection de concentrs de facteurs de la coagulation ou de

desmopressine (Minirin).Tous ces lments permettent de limiter lhospitalisation

12 heures [27].Un arbre dcisionnel (Fig. 2, 3) peut tre propos pour la

prise en charge des patients en fonction de la svrit desdsordres de lhmostase et du choix de lanesthsie [18]. Cesprcautions gnrales nexcluent pas les mesures dhmostaseslocales dj nonces.

En cas dinsuffisance hpatique dorigine thylique et decirrhose : le bilan dhmostase permettra de mettre en uvreune ventuelle thrapeutique suppltive en facteurs de lacoagulation vitamine K-dpendants. Une antibioprophylaxiepermettra de grer le risque infectieux. On favorisera lanesth-sie para-apicale et les anesthsiques fonction amide comme lampivacane.

Risques infectieux

En pratique quotidienne, au cabinet ou lhpital, le prati-cien est amen prendre en charge des patients porteurs depathologies infectieuses diverses (hpatite virale, virus delimmunodficience humaine [VIH], autres). Les rgles dhygineet dasepsie sont plus que jamais de rigueur, afin dassurer lascurit du patient infect, des autres patients et du praticienlui-mme. Nous conseillons vivement la lecture du guide deprvention des infections lies aux soins en chirurgie dentaireet en stomatologie (dition de juillet 2006) dit par leministre de la Sant sur le site www.sant.gouv.fr. la page :

www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/infect_chirdentaire/guide.pdf.Si le port du masque et des gants est obligatoire pour lepraticien et ses aides, lors dinterventions chez des sujets porteursdinfection par le virus de lhpatite ou par le virus de

limmunodficience humaine (VIH), les gants seront doubls afinde limiter les risques deffraction cutane par un instrument ouune aiguille souille. De plus, le port de lunettes vite touteprojection oculaire de sang ou de salive potentiellementcontaminants.

Lemploi des instruments et des matriels usage unique est

prfr lorsque cest possible. Les matriels usage multiple sontlavs, dsinfects physiquement puis striliss selon les mthodesappropries avant de servir pour dautres interventions. Toutes lessurfaces de travail susceptibles dtre contamines sont protgesavant lintervention, puis nettoyes aprs par contact prolongavec des solutions dhypochlorite de sodium ou de glutaral-dhyde. Les interventions concernant des patients porteurs depathologies haut potentiel contagieux seront prvues en fin deprogramme (sous AG comme sous AL).

Infection par le virus de limmunodficiencehumaine

Une tude [28] a montr que les patients VIH positifs prsen-taient plus de complications postextractionnelles que despatients VIH ngatifs.

On peut observer un purpura thrombopnique, par mca-nisme immun associ linfection VIH. Cest une anomalie delhmostase frquemment rencontre. Elle est lie une hyper-consommation splnique des plaquettes : les mcanismesimpliqus associent des dpts spcifiques de complexesimmuns et des autoanticorps.

Une injection i.v. dimmunoglobulines humaines de type IgIV 3 jours avant une sance dextractions multiples fait remon-ter le taux de plaquettes, et permet un geste chirurgical sous AL(avec des moyens dhmostase locaux conventionnels) sanscomplication hmorragique postopratoire.

Lutilisation dIg IV permet de remonter le taux de plaquettesde manire plus efficace quune transfusion de plaquettes dontla dure de vie est infrieure 24 heures [29].

Hpatites viralesRappelons tout dabord que le risque de contamination par le

virus de lhpatite C (VHC) est dix fois plus important que le

Anesthsie locale ou gnrale

Hmophilie A svre modre

Hmophilie B svre modre

Maladie de Willebrand type 3

Maladie de Willebrand type 2

en fonction du sous-groupe

Traitement substitutif(concentr de facteurs de coagulation)

Traitement substitutif ou desmopressine

Figure 2. Arbre dcisionnel. Conduite teniren cas de trouble svre de la circulation.

Anesthsie gnrale

Hmophilie B mineurePatients non rpondeurs

Patients rpondeursHmophilie A

Willebrand type 1Thrombopathie

Traitement substitutif Desmopressine

Anesthsie locale

Hmophilie B mineurePatients non rpondeurs

Patients rpondeursHmophilie A

Willebrand type 1Thrombopathie

Sans Desmopressine

Figure 3. Arbre dcisionnel. Conduite teniren cas de trouble mineur de la coagulation.




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risque de contamination par le VIH. Le risque contagieux delhpatite B est 100 fois plus important que celui du VIH.

Lusage des VC nest pas contre-indiqu [1].On vitera tout geste en dehors de lurgence en cas dhpatite

active. De principe, on ralisera un bilan dhmostase et uneantibioprophylaxie. On limitera au maximum la prescription demdicaments hpatotoxiques (AINS, paractamol).

Chez les insuffisants hpatiques, aprs valuation de lafonction hpatique, on choisira de diminuer les doses et

despacer les injections, mais lusage de VC reste possible.

Patient porteur dune pathologiecancreuse : chimiothrapieet radiothrapie

Les patients porteurs de pathologies cancreuses peuvent fairelobjet de thrapeutiques spcifiques agressives pour lorganismeavec leurs contre-indications propres. La sphre stomatologiqueet en particulier la rgion mandibulaire (de par sa vascularisa-tion terminale) sont particulirement sensibles laction de laradiothrapie. Les risques de xrostomie (consquence delhyposialie) compliquent en outre les suites de tellesthrapeutiques.

OstoradioncroseLostoradioncrose (ORN) mandibulaire est une des compli-

cations les plus redoutables de la radiothrapie cervicofa-ciale [30]. Ses consquences gravissimes peuvent conduire desmutilations (et reconstructions) parfois plus dlabrantes que lapathologie noplasique dorigine, chez des patients parfois enrmission.

Nous proposons comme rfrence pour ce chapitre la mono-graphie de lEMC spcialement ddie lostoradioncrose desmaxillaires (Stomatologie 22-062-D-20, 2005). Ce trait apportetous les lments ncessaires la comprhension de cettecomplication gravissime de lirradiation des maxillaires. Nousrapportons ici quelques lments qui nous paraissent essentielsdans le cadre des avulsions dentaires [31]. Les effets combins dela radiothrapie et de la chimiothrapie majorent les risquesdostoradioncrose. Ds 50 Gy de dose totale, on estime lerisque dORN 5 %, et plus de 20 % lorsque la dose cumuleatteint 70 Gy.

Prophylaxie avant radiothrapie

La prparation buccodentaire des patients avant toute prise encharge de radiothrapie doit tre systmatique et rigoureuse. Ellevise liminer tout foyer dinfection patent ou potentiel. Eneffet, toute intervention ultrieure une irradiation prsente unrisque majeur dostoradioncrose des maxillaires et en particu-lier de la mandibule [32]. Le site ONCOLOR : www.oncolor.org/referentiels/support/dent_acc.htm propose des schmas trs clairsde conseils de prise en charge des patients devant bnficier deradiothrapie ou de chimiothrapie. Les diffrentes situationssont apprcies clairement et permettent une prophylaxieadapte pour limiter le risque dORN. Ainsi, une attention toute

particulire est apporte lhygine buccodentaire et sesmotivations avant de raliser des choix thrapeutiques.

Ainsi, daprs certaines tudes [33], il est propos par exemplede raliser une avulsion prophylactique des troisimes molairesavant irradiation.

Les gouttires fluores : le port quotidien des gouttiresfluores est un lment essentiel pour limiter et prvenir tousles risques des effets dltres de lirradiation sur lensemble dela cavit buccale (os, tissus dentaires, muqueuses). Par ailleurs,une tude de 2002 montre que le risque dostoradioncrose nediminue pas avec le temps [34-36].

Prophylaxie avant avulsions dentaires sur terrain irradi

Antibioprophylaxie. Une tude au Royaume-Uni de 2002 [35,36] a montr que, selon le type de dents avulses et les antc-

dents plus ou moins importants de radiothrapie, les praticiensavaient recours une antibioprophylaxie dans 50 90 % dessituations avant extraction chez des patients ayant reu uneradiothrapie. Dans la plupart des cas, celle-ci tait poursuivie

de manire intensive aprs le geste. Dans la majorit des cas, ilsprfrent lusage des antibiotiques loxygnothrapie pourprvenir lORN.

Les recommandations de lAgence franaise de scuritsanitaire des produits de sant (AFSSAPS) [37] placent lespnicillines A, ainsi que lazythromycine et les 5-nitro-imidazols comme les antibiotiques de premire intention enstomatologie. Lazithromycine prsente lavantage dun traite-ment bref avec une dure defficacit de 10 jours. Certains

praticiens la prfrent donc en antibioprophylaxie de lORNavant une extraction dentaire. Elle sera donc prescrite la dosede 500 mg/j pendant 3 jours avant le geste, associe ou non un imidazol.

Lampicilline associe au sulbactam est propose avec unebonne efficacit en prvention de lORN [38].

Le choix de ladministration (per os ou i.v.) dpend delhabitude du praticien et du risque infectieux potentiel. Demme, le choix de lanesthsie pourra varier.

Oxygnothrapie hyperbare [39]. Ashamalla [40] a clairementmontr les bnfices de loxygnothrapie hyperbare chez lesenfants. Tant dans un rle prophylactique (avant avulsions) quedans un but thrapeutique (prise en charge dune ostoradion-crose dclare).

De nombreuses tudes ont montr laction [41] de loxygno-thrapie hyperbare, que celle-ci soit ou non associe lachirurgie reconstructrice.

En 2005, la Ve confrence de consensus europenne sur lamdecine hyperbare [42] rappelle lefficacit et les modalits deprescription de cette thrapeutique vise curative, quelle soitou non associe des gestes complmentaires chirurgicaux. Laconfrence rapporte galement lintrt de loxygnothrapiehyperbare dun point de vue prophylactique avant les extrac-tions dentaires.

Cette thrapeutique, qui ncessite des moyens lourds, imposedes choix prcis mettre en uvre avec les diffrents spcialis-tes : oncologue, radiothrapeute, praticien qui ralise lavulsion.

Prcautions prendre lors du geste techniqueLes recommandations sur lusage des VC lors de lanesthsie

locale interdisent toute adjonction dadrnaline chez lespatients ayant reu une dose de rayonnement suprieure ougale 40 Gy. Dans tous les cas, lanesthsie est ralise demanire prudente (elle vite en particulier les infiltrationsintraligamentaires). Une anesthsie gnrale peut tre choisie,pour viter les infiltrations locales danesthsiques.

Une valuation de ltat de limmunit est ralise par uncontrle de la numration-formule sanguine (NFS) et desplaquettes.

Lavulsion est ralise de la faon la moins traumatisantepossible, la muqueuse est suture de la faon la plus tanchepossible. Lantibioprophylaxie est maintenue jusqu lobtentiondune cicatrisation muqueuse complte.

Dans le but de laisser le moins de tissu osseux dnud aprsune avulsion dentaire, certains auteurs proposent de combler lesalvoles avec des biomatriaux et une adjonction de ttracy-

cline, limitant ainsi la prvalence de lORN [43, 44]. Dautresproposent des comblements base de collagne et de gentamy-cine. Pour certains auteurs, le traitement endodontique (lorsquecelui-ci est possible et ralis dans des conditions dasepsiedraconiennes) est prfrable car les risques de complication sontmoindres.

La surveillance du site sera attentive, rpte et les moindressignes physiques (douleurs, retard de cicatrisation) ou gnraux(hyperthermie) voquant une alvolite ou une ostite serontrecherchs. Le suivi du patient est trs frquent dans lespremiers mois qui suivent le geste (tous les mois ou tous les2 mois pendant la premire anne). Puis tous les 4 6 moispendant les annes suivantes jusqu la cinquime anne. Unsuivi annuel est ensuite instaur.

Prcautions lgard des troubles de la crasesanguine

Certaines chimiothrapies et radiothrapies tendues peuventavoir un effet thrombocytmiant ou thrombocytopathique,




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modifiant ainsi la crase sanguine. Un bilan de coagulation estralis au pralable selon les modalits prcises plus haut avecune prise en charge adapte. Dans les cas critiques, lhospitali-sation permet dassurer une meilleure prparation et unesurveillance per- et postopratoire.

Maladie de Paget [45]

Dans le cas spcifique de cette pathologie, des risques

hmorragiques peuvent exister, pouvant compliquer uneavulsion simple, au stade prcoce de la maladie. Lhypervascu-larisation osseuse peut en tre la cause. Des risques dalvolitesche ou suppure postavulsion et de squestres peuvent serencontrer la phase sclreuse de la maladie. Lostomylite estune complication redoutable. Face des images radiologiquesde sclrose et dhypercmentose, lintrt de lantibiothrapieassocie une alvolectomie est souligner [46].

LenfantCertaines prcautions particulires sont observer dans la

prise en charge de lenfant : bilan dhmostase chez lenfant et le nourrisson :

C limmaturit physiologique du systme de coagulation peutfaire suspecter un dficit constitutionnel entre 6 et 9 mois

de vie ;C un dficit svre constitutionnel pourra tre diagnostiqu

lors dune hmorragie de chute du cordon ;C rappelons que des dficits peuvent passer inaperus en

dehors de contexte chirurgical avant lge adulte ; usage des VC : compte tenu des facults mtaboliques

spcifiques des enfants, lusage des VC est contre-indiquavant lge de 6 ans [1].

La personne geChez la personne ge, on prendra en compte toutes les

pathologies associes, les traitements en cours et les ventuellesmdications. Lvaluation des fonctions rnales et hpatiquesdevra conduire la baisse des doses administres.

Au-del de 70 ans, la suspicion dune insuffisance rnalechronique avec baisse de la filtration glomrulaire doit fairebaisser les doses de VC [1] : de 30 % entre 70 et 80 ans ; de 50 % au-del.

Complications immdiatesdes avulsions dentaires

Complications lies lanesthsie

Anesthsie gnraleNous conseillons la lecture des fascicules suivants de lEMC :

Odontologie 23-400-G-10, 2001 : anesthsies locale, locorgio-nale et gnrale en odontologie et stomatologie pdiatriques ; Stomatologie 22-091-A-70, 1999 : anesthsie gnrale en

chirurgie stomatologique et maxillofaciale.

Les complications, lies aux conditions techniques de lanes-thsie gnrale elle-mme, sont trs spcifiques et incombent lquipe danesthsie (mdecin et infirmier anesthsistes).Rappelons que ce geste prsente toujours un risque pour lepatient et que le choix de raliser des avulsions dentaires sousanesthsie gnrale doit faire appel des indications particuli-

res et justifies. Le rapport bnfice/risque doit tre un souciconstant du praticien. Lorsque lalternative est possible entreanesthsie gnrale (AG) et anesthsie locale (AL), il doitinformer clairement et loyalement le patient afin dobtenir sonconsentement clair. Le dossier mdical doit tmoigner decette discussion et rendre compte des explications claires duthrapeute et des choix du patient.

InstallationLe praticien est responsable de linstallation et de la prpara-

tion du patient dans la salle dopration au mme titre quelquipe danesthsie. Il doit tre prsent avant linduction etattendre le rveil du patient. Sa responsabilit est engage aumme titre que celle de lquipe danesthsie.

Certains incidents encore observs trop souvent peuvent tre

vits par la ralisation de gestes soigneux et mesurs dontlanesthsie gnrale ne dispense pas (Fig. 4).

Luxations dentaires lors de lintubation ou lorsde manuvres de levier sappuyant sur des dents fragiles(volumineux amalgames, reconstitutions prothtiques)

Toute dent saine luxe sera rimplante aussitt durantlintervention et contenue par les mthodes appropries.Lexamen pralable doit faire rechercher ces points de faiblesse.Le patient pourra tre prvenu de certains risques : bris damal-games volumineux, pertes de dents mobiles, bris amlaires.Lquipe danesthsie sera prvenue lors de risques lis auxmanuvres dintubation : prothses sur le secteur incisifmaxillaire, parodontopathies du mme secteur.

Protection des incisives centrales

Un abaisse-langue mtallique mis en place de manireorthostatique vient sappuyer sur le bord occlusal des incisivescentrales en particulier (Fig. 5). Il peut alors lser lmail de la

Point importantLostoradioncrose est une complication gravissime dontla prvention passe par une prophylaxie rigoureuse et uneradication de tout foyer infectieux potentiel pralable lirradiation.Lusage des VC est contre-indiquLantibiothrapie et loxygnothrapie hyperbare sont lestraitements de premire intention, tant prophylactiquesque curatifs.

4

3

2

1

Figure 4. Prcautions lors de linstallation sous anesthsie gnrale. 1.Packingoropharyng humidifi ; 2. intubation nasotrachale, si possible ;3. articulation temporomandibulaire ; 4. vaseline.




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dent avec un prjudice esthtique non ngligeable. Onconseillera de protger la lame de labaisse-langue avec unecompresse par exemple (Fig. 6).

Articulation temporomandibulaire

Elle doit tre mnage, en limitant des manuvres douver-ture buccale trop amples ou trop brutales. Parfois un ressaut lessigne, mais elles peuvent survenir au cours dune manuvredlvation et passer inaperues. Un carteur orthostatique mal

positionn ou plac en force peut initier un syndrome algodys-fonctionnel. Enfin, la vrification systmatique de louverturebuccale en fin dintervention doit prvenir les risques deluxation irrductible postopratoire.

Packing oropharyng

La mise en place dun packingoropharyng durant lanesth-sie gnrale est systmatique : ce dispositif permet dviter laprojection dans les voies arodigestives de fragments dentaires,osseux, de sang, de liquide de rinage ou dirrigation. Afindviter une irritation locale de la muqueuse pharynge,loprateur prend soin de lhumidifier avant de la mettre enplace. De plus, un fil de rappel sur le packing permet de lercuprer facilement et dans son intgralit la fin de linter-vention. Afin dviter tout oubli, le praticien qui la mis enplace sassure lui-mme quil a bien t t.

Protection des lvres

Le graissage par vaseline ou lhumidification rgulire deslvres limite les blessures lors de la traction prolonge duncarteur, en particulier lors dune AG.

Anesthsie locale

Les complications gnrales lies lutilisation de produitsanesthsiques locaux sont nombreuses, allant du simple malaisevagal la syncope cardiaque vraie, en passant par toute lchelledes manifestations allergiques ou dintolrance possibles.

Ltude de ces ractions est traite de faon trs complte

dans le fascicule Stomatologie 22-090-K-10,1998 Incidents etaccidents de lanesthsie locale et locorgionale .Rappelons que les complications dpendent de plusieurs

facteurs : du mode dadministration (anesthsie de contact, anesthsie

locale, anesthsie locorgionale) ; de la dose administre ; de la concentration du produit anesthsique ; de la prsence ou non de VC (les produits sont injects

lentement en ne dpassant pas la vitesse de 1 ml/min aprstest daspiration. La plus petite dose efficace est toujoursrecommande) [1].Rappelons quelques contre-indications des VC dans certains

cas mdicaux particuliers : les antidpresseurs tricycliques ne contre-indiquent pas

ladrnaline mais celle-ci doit tre dose 1/200 000 et ilconvient de rduire les doses maximales par trois. Lesinhibiteurs de la mono-amine-oxydase (IMAO) slectifs necontre-indiquent pas lusage des VC [47] ;

les b-bloquants cardioslctifs autorisent ladrnaline dans lescartouches doses 1/200 000. Les b-bloquants non slec-tifs doivent faire prfrer les produits les plus faiblementdoses en VC ;

les VC sont proscrits jusqu 24 heures aprs la prise decocane.Certains patients peuvent prsenter des ractions allergiques

aux anesthsiques locaux : mme si lallergie vraie est rare,celle-ci est reconnue et peut tre teste en allergologie [48].

En dehors dune structure hospitalire, le praticien doitconnatre ces complications, ainsi que les thrapeutiques depremire urgence qui doivent tre mises en uvre en attendant

larrive des secours mdicaux durgence (Smur [Service mdicaldurgence et de ranimation], Samu [Service daide mdicaledurgence], brigade des sapeurs-pompiers). Un quipementminimal de matriel et de thrapeutiques durgence requis enpratique librale permet une prise en charge plus rapide et plusefficace en phase aigu.

Le rfrentiel 12 : la scurit sanitaire au cabinet dentaire peut tre consult sur le site de lAssociation dentaire franaise(ADF) : www.adf.asso.fr/pdf/referentiels/Referentiel12.pdf.

Les conditions requises sont prcises [3] : Le cabinet dentairedispose du matriel de ranimation comportant des dispositifsdassistance respiratoire et des produits de sant.

Accidents locaux lors de lanesthsie locale

Ils ne sont pas ngliger. On les distingue selon le mode de

survenue.Accidents mcaniques. La douleur est le premier signecritique dune injection ralise de faon trop brusque et troprapide, ou parfois dun produit trop froid.

Figure 5. Abaisse-langue non protg au contact des incisives centrales(flche).

Figure 6.A, B. Abaisse-langue protg par une compresse (flche).




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La rupture de laiguille est un accident peu frquent. Il peuttre facilement vit si le geste est ralis dans de bonnesconditions de visibilit avec un contrle permanent du trajet delaiguille. Dans le cadre dune anesthsie priapicale, le morceaudaiguille peut le plus souvent tre extrait laide dune petite

pince sans griffes ou au porte-aiguille. Loprateur prend soin devrifier lintgrit du fragment et, au moindre doute, il contrlelabsence dlments mtalliques rsiduels par un clich radio-graphique (clich rtroalvolaire ou panoramique).

Lors dune anesthsie tronculaire lpine de Spix, le frag-ment cass peut tre perdu dans les tissus mous (Fig. 7). Si lemorceau fractur nest pas directement visible, lexplorationimmdiate est viter : elle est difficile, douloureuse, dsagra-ble pour le patient, hmorragique et souvent infructueuse. Aprsun bilan radiologique permettant la localisation prcise du corpstranger dans les trois plans de lespace, lexploration etlablation de ce corps tranger sont programmes au cours dunesance diffre, parfois sous anesthsie gnrale, en fonction dudegr de difficult prsum. Dans tous les cas, le patient estinform de la situation, des consquences possibles et desmodalits de la prise en charge suivre.

Accidents hmorragiques. Ils peuvent se manifester par unpetit saignement au point de ponction de laiguille. Cet incidentest frquent et bnin. Un dlai de 8 10 minutes entre linfil-tration et une incision muqueuse permet une action optimaledes VC et vite un saignement qui pourrait rendre le gestemoins inconfortable. Rappelons que des troubles de la crasesanguine contre-indiquent les anesthsies locorgionalestronculaires. Le spectre dun hmatome extensif incontrl delespace latropharyng ou du plancher buccal doit resterprsent lesprit de loprateur chez les patients risque.

Accidents nerveux (sensitifs ou moteurs). On distingue : sur le plan sensitif : des douleurs ou des paresthsies transi-

toires peuvent tre observes lors des anesthsies locorgio-nales. Lvnement le plus caractristique est la douleurobserve lors dune anesthsie tronculaire du nerf alvolaire

infrieur lpine de Spix : le patient dcrit une dchargelectrique irradiant dans laxe de lhmimandibule, reprodui-sant le trajet du nerf. Laiguille est alors retire prudemmentde quelques millimtres et linjection ralise lentement endehors de tout contexte douloureux ;

sur le plan moteur : une paralysie faciale transitoire peut treobserve en cas dinjection de volume trop important oudans une zone trop proche du rameau mentonnier du nerffacial. Laction est due une diffusion de proximit duproduit. Cette complication, quoique trs impressionnante,est rapidement et spontanment rsolutive en quelquesheures, aprs limination des principes actifs.chec de lanesthsie locale. Enfin, lchec de lanesthsie

locale est une complication. Elle peut tre due plusieursfacteurs :

lanesthsie locale en terrain infect est parfois malaise etlobtention dune analgsie correcte trs difficile ; labsence de VC, en cas de contre-indication, diminue

souvent le potentiel analgsique des produits ;

chez un patient peu coopratif, ou lipothymique, les condi-tions anesthsiques peuvent se rvler difficiles ; dans tous les cas, en face dune mauvaise anesthsie ou dune

analgsie peu satisfaisante, la sagesse suggre de reporterlintervention. Lors de la nouvelle intervention, le patientpeut bnficier dune prmdication (benzodiazpines,hydroxyzine). Celle-ci doit tre administre avec prudence,parfois sous couvert dune hospitalisation la journe poursurveillance ou sous la condition dune personne accompa-gnante. La rsolution dun contexte infectieux ou inflamma-toire local peut galement permettre une nouvelleintervention dans des conditions plus favorables. Certainsauteurs suggrent des prises en charge par psychothrapie,sophrologie ou hypnose en fonction du terrain et de lapersonnalit du patient.

Enfin, lanesthsie gnrale peut tre propose, avec lesrserves que lon sait et lorsque le geste le justifie.

Complications lies linstallation

Certaines complications peuvent tre lies la mauvaisequalit de linstallation et un manque de technique oudexprience de loprateur. Certains gestes peuvent tre mis enuvre pour les prvenir.

Traumatismes labiaux

La protection labiale est un souci constant, sous AG commesous AL. La mise en place de corps gras (type vaseline simple,par exemple) et lcartement prudent et mesur au niveau de la

commissure limitent les risques de traumatisme.Le contrle permanent de la lame de bistouri doit viter touteblessure de la lvre. Cependant, quil sagisse dune lamemonte sur manche chirurgical ou de manche prarm usageunique, il existe une zone intermdiaire o le risque de blessurede la lvre est non ngligeable (Fig. 8). Cette complication,parfois mutilante, est dautant plus craindre que lespace detravail est restreint (trismus, petite cavit buccale, enfant). UnSteri-Strip plac sur le manche porte-lame prvient ce typedala (Fig. 9).

Lutilisation prolonge de la pice main peut entraner unchauffement ou une brlure de la lvre (dautant plus facile-ment lorsque celle-ci est anesthsie). Une protection par lamemallable ou par un simple cartement du majeur est conseiller (Fig. 10).

Les traumatismes labiaux restent craindre aprs linterven-tion, le temps de lanesthsie tronculaire. Le patient ne sentplus sa langue ni sa lvre infrieure et, en labsence de mise engarde, on peut observer des mutilations trs impressionnantes.

Figure 7. Rupture daiguille lors de lanesthsie tronculaire.

Figure 8. Blessure de la lvre infrieure en contact avec la lame dubistouri (flche).




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Perte ou fracture dinstrumentsCe genre daccident (instrument rotatif dans la langue, dans

la gencive ou dans los, pointe de syndesmotome dans lalvole)est trop souvent d une erreur de manipulation (geste maladapt ou trop brutal).

Le cas chant, le patient doit tre inform de lvnement etloprateur tentera de rcuprer la partie casse au cours delintervention. Dans les situations anatomiquement difficiles(impossibilit de reprer llment perdu, patient peu coopra-tif), le geste de rcupration peut tre repouss une sanceultrieure plus ou moins loigne sous couvert dune sur-veillance clinique et dune information loyale du patient.

Complications lors du temps muqueux

Chacun des temps que nous avons dcrits peut se compli-quer. Il nous a paru logique de les reprendre chronolo-giquement.

Accident lors de lincisionLusage dinstruments en bon tat permet dviter dventuel-

les lsions de dchirure ou de dilacration des tguments. Par

exemple, on exclura de notre pratique les syndesmotomes pointes mousses ou fractures.

Lincision doit tre ralise de manire franche, sans -coups,perpendiculaire et au contact du plan osseux profond. Lorsquecette rgle nest pas respecte ou que la lame est dvie lorsdun geste mal contrl, lincision peut se prolonger tropprofondment sans contrle dans les tissus mous. La matrise dugeste ralis avec un appui solide est le meilleur moyen deprvenir ce type de complication. Les saignements peuvent treimpressionnants. On distinguera les hmorragies dorigineveineuse (diffuse et en nappe) des hmorragies dorigineartrielle (en jet).

La compression sur une compresse est le plus souventsuffisante dans le cas dun saignement veineux ou tissulairediffus.

Le saignement prolong dun petit vaisseau individualis peutparfois ncessiter une forcipressure ou une lectrocoagulation aubistouri lectrique lorsque loprateur dispose dun telquipement.

la mandibule, des blessures du nerf lingual lors de lincisiondu trigone ont t dcrites. Des incisions de dcharge vestibu-laires trop profondes peuvent provoquer une lsion du tronc delartre faciale ou de la branche du V3 son mergence auforamen mentonnier. Les plaies du plancher buccal, du canal deWharton ou de la langue restent exceptionnelles.

Au maxillaire, lincision vestibulaire postrieure mal contrlepeut provoquer une effraction du corps adipeux de la joue(boule graisseuse de Bichat) dans la cavit buccale. Elle semanifeste par lapparition souvent impressionnante dune massecellulograisseuse dans le fond du vestibule. Loprateur prendsoin de la protger durant lintervention et la rintgre la finen suturant la muqueuse de la faon la plus tanche possible.Des ractions dmateuses impressionnantes mais sans gravit

signent classiquement les suites. Latteinte de lostium du canalde Stnon ou des piliers de lamygdale est dcrite mais resteexceptionnelle.

La survenue dun emphysme sous-cutan des tissus mous dela joue peut parfois tre observe lors defforts de mouchage surune incision mal suture ou provoque par des instrumentsutilisant de lair sous pression. Une augmentation brutale duvolume de la joue peut le rvler de manire impressionnante. linverse, un simple crpitement des tissus la pression peutle signaler. Les suites de cet vnement sont totalementbnignes.

Accident lors du dcollementUn dcollement trop brutal, ralis avec un instrument mal

adapt, provoque dilacration et dchirures de la muqueuse ou

des papilles interdentaires. Outre les consquences hmorragi-ques, ces muqueuses abmes seront dautant plus difficiles suturer correctement.

Autres accidentsLa muqueuse peut galement tre lse lors des manuvres

dcartement ralises sans prcaution, sur des lambeaux troppetits, qui peuvent parfois se ncroser secondairement.

En pratique, pour le temps muqueux, on recommande ungeste sr avec appui. Les voies dabord seront si possiblenaturelles (respect des collets) et les incisions de dcharge serontlimites en fonction des besoins de lintervention.

Enfin, la gencive et le lambeau muqueux doivent toujourstre protgs lorsque les instruments rotatifs sont utiliss enbouche. Brlures, perforations, dchirements et dilacrationsseront ainsi vits.

Complications lors du temps dentaire

Fracture de la couronneLors des manuvres de mobilisation de la dent ( llvateur)

ou lors de la prise de celle-ci (au davier), la couronne peut treamene se fracturer brutalement. Le geste est sans cons-quence dans la mesure o tous les fragments briss sontrcuprs et que les dents voisines ne sont pas atteintes. Cetincident est souvent prvisible au vu de ltat antrieur (dentankylose, couronne trs fortement carie ou affaiblie par unvolumineux amalgame). Ainsi, loprateur informe le patient aumoment du geste, vitant une fausse manuvre lors dunmouvement brusque de surprise du patient.

Fracture ou mobilisation dune dent voisineLors dune manuvre mal contrle (lors de llvation en

particulier), la dent voisine peut tre lse. Elle peut tre

Figure 9. Protection de la lame de bistouri par strip.

Figure 10. Protection labiale lors dutilisation dinstruments rotatifs(flche).




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simplement mobilise, sa couronne peut se fracturer en partieou de faon importante, une reconstruction obturatrice ouprothtique peut tre abme. On peut observer une mortifica-tion secondaire de cette dent. Rappelons que les bilans cliniqueet radiologique propratoires doivent orienter loprateur. Ilprvient le patient des risques et les consigne par crit surlobservation mdicale.

La dnudation dune ou de plusieurs racines dune dentvoisine, lors de lalvolectomie ou la fracture dune dent

antagoniste lors de lavulsion au davier, peuvent tre rencon-tres. La bonne matrise des gestes de loprateur doit permettredviter ce type de complications dont la rparation devra treprise en charge ultrieurement, aprs information du patient.

Fracture dun apexDans le cas de dents anciennement dpulpes, lankylose peut

tre source de fracture dun ou de plusieurs apex. Il en est demme, si un apex est particulirement rtentif de par saposition ou sa conformation anatomique.

Loprateur entran la reconnat un craquement et uneaugmentation concomitante de la mobilit de la dent. La dentextraite, le contrle des racines confirme labsence dun ou deplusieurs apex. La cavit alvolaire est rince et lave afindoffrir un bon contrle visuel. Un apex facilement accessible et

mobile peut tre extrait avec un instrument adapt (pointe desyndesmotome ou lime endocanalaire). Un apex profondmentenfoui et non mobile, ne pouvant tre extrait que par undgagement osseux important et dans des conditions devisibilit parfois limite, pose lventualit de labstentionthrapeutique. En effet, outre la mise en jeu du capital osseux,les risques de complications ne sont pas ngligeables (commu-nication buccosinusienne [CBS] au maxillaire ou lsion du nerfalvolaire infrieur la mandibule).

Commissionat [49] dcrit le devenir des apex laisss en place.La plupart dentre eux effectuent une migration vers la crtealvolaire. Ils peuvent ainsi tre rcuprs dans un second tempsdans des conditions trs simples. Dautres apex migrent maisrestent silencieux, sintgrant los alvolaire. Dans tous les cas,les complications secondaires (infectieuse ou nerveuse parirritation locale) lors dapex laisss en place sont trs rares.Ainsi, la surveillance et linformation du patient sont souventprfrables, car elles permettent dviter des complicationsinutiles.

Projection dune dent hors de son alvoleLors dune manuvre mal contrle ou en cas de fracture

dentaire, une partie de la dent ou sa totalit peuvent se trouverpropulses hors de lalvole. Les localisations sont multiples.

Projection dans les voies digestives

Dans ce cas, le patient dglutit et avale le fragment parmanuvre rflexe. Le plus souvent, ce fragment ou cette dentsuivent le trajet du bol alimentaire et sont vacus par voienaturelle dans les 48 72 heures.

Au-del de ce dlai, si le fragment na pas t vacu, on

vrifie sa position par un contrle radiographique. En effet, onpeut craindre lenclavement du fragment aval. En cas de risquede complications digestives, une exrse sera envisage par voieendoscopique ou chirurgicale.

Projection dans les voies ariennes

Elle peut revtir plusieurs aspects cliniques.Une grande dtresse respiratoire doit faire appel aux manu-

vres dexpulsion de la dent (manuvre de Heimlich) et auxmthodes de ranimation en attendant larrive des secoursmdicaux.

Dans un autre cas, le fragment peut tre rejet par un effortde toux.

Lorsque le fragment de petite taille est inhal sans dtresserespiratoire, il peut tre entran dans une bronche ou un

niveau segmentaire plus troit. Les signes fonctionnels peuventtre trs frustes mais le risque dinfection avec atlectasieimpose une recherche du fragment par imagerie avant rcup-ration de celui-ci par voie endoscopique. Ces deux premires

complications sont vites sous anesthsie gnrale par la miseen place systmatique dun packingoropharyng.

Projection dans les espaces cellulograisseux de la face

Elle expose le patient aux risques de cellulite. Le fragment oula dent perdue seront recherchs par mthode prudente. Devantun chec de rcupration immdiate, cette recherche fait lobjetdune nouvelle intervention diffre, avec un complmentdimagerie afin de localiser parfaitement llment extrairedans les trois plans de lespace (scanner ventuellement).Parfois, une simple surveillance rgulire peut tre suffisante.

Projection dune dent maxillaire dans le sinus maxillaire(Fig. 11)

Elle fait lobjet dune tentative de rcupration immdiate. Lepatient est plac en position assise. Un clich rtroalvolaireralis au fauteuil permet de localiser rapidement la dent ou le

Figure 11.

A C. Protection dune dent dans le sinus maxillaire.




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fragment perdu. Si celui-ci est sur le plancher, une tentative dercupration immdiate peut tre mise en uvre par voiealvolaire ventuellement largie.

Ici encore, lacharnement est viter. Une interventiondiffre est souvent prfrable pour le confort du patient etlefficacit de loprateur. Celle-ci peut tre ralise par diffren-

tes voies daccs en fonction de la situation de llment quonrecherche (voie vestibulaire ou maxillaire type Caldwell-Luc).Les ractions muqueuses locales sont frquentes lorsque la dentest laisse en place.

Projection dune dent de sagesse maxillaire dans la fosseptrygomaxillaire (Fig. 12)

Cest une complication heureusement peu frquente. Comptetenu de la difficult daccs chirurgical de cet espace et des

nombreux lments vasculonerveux qui sy trouvent, uneintervention diffre est souvent prfrable. En labsence designes cliniques, un suivi rgulier du patient peut suffire. Lasurvenue de complications infectieuses locales, mcaniques

Figure 12.A F. Dent de sagesse projete dans la fosse ptrygomaxillaire. En C, ossification pridentaire (flche)(avec laimable autorisation du docteur Ranoarivony).




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(craquements, blocages) ou de signes de compression nerveuseimplique une recherche chirurgicale de la dent.

chec de lextraction

Lchec de lavulsion peut relever de plusieurs lments : chec de lanesthsie ; erreur de dent : le plus souvent erreur de prmolaire dans les

avulsions avant traitement orthodontique ou erreur entre ladeuxime et la troisime molaire maxillaire ;

mauvaise tolrance du patient au geste (physiologique oupsychologique) qui empche la poursuite de linterventiondans de bonnes conditions ;

dure trop importante de lintervention pouvant tre sourcedchec : lintervention peut tre reporte avec une ventuelleprmdication ou ralise sous anesthsie gnrale lorsque lesconditions le justifient ;

fracture multiple de la dent (couronne ou apex) qui peutcompliquer lavulsion dune dent ankylose ou des apexrtentifs, justifiant un geste osseux (alvolectomie) ou unmorcellement de la dent qui navait pas t prvu au dpart.Une bonne habitude doit permettre au praticien dvaluer ladifficult de lintervention et limportance du geste. Il doitprvoir en consquence un matriel et une instrumentationpermettant de rpondre toutes les situations (obligation demoyens). Dans le cas contraire, le patient peut tre confi un praticien mieux quip ou plus expriment.

Complications lors de lavulsion dune dent lactale

Des manuvres incontrles peuvent entraner des lsions dugerme de la dent dfinitive : mobilisation, luxation partielle oucomplte. Le plus souvent, cet accident ne survient que lorsquele germe est enchss entre les racines de la dent lactale. Unbilan radiologique simple doit prvoir ce risque et lviter pardes mthodes douces et appropries.

Le germe dune dent dfinitive doit bnficier dune rim-plantation immdiate qui, si elle est ralise dans de bonnesconditions, peut permettre une volution ultrieure normale dece germe.

Complications osseuses

Fracture alvolaire

Il sagit le plus souvent de fragments de paroi alvolaire(squestre) fracturs, luxs ou simplement fendus (Fig. 13).Parfois, ils peuvent tre plus importants, dcouvrant les racines

de dents voisines ou, dans les cas extrmes, les luxant. Cestraumatismes sont favoriss par diffrents facteurs : los fragilis et dminralis des personnes ges ; los fragilis par un tat dinfection locale (aigu ou chroni-

que) ; la ralisation de manuvres de mobilisation trop violentes ou

mal orientes, ou avec un mauvais appui.En pratique, lvaluation de ltat local et la ralisation de

manuvres douces permettent dviter ces complications sur unos sain. Les fragments fracturs sont extraits et les bords osseuxrgulariss laide dune curette ou dun instrument rotatif sousirrigation continue.

Lors de lavulsion dune dent de sagesse mandibulaire, unemanuvre trop brusque peut fracturer et luxer le bord internede lalvole. Le risque de lsion du nerf lingual est redouter. Ilest recommand de placer en position linguale une lame deprotection (type lame de Schneck), sous-prioste stricte.

Fracture de la tubrosit

La fracture de la tubrosit maxillaire (Fig. 14), lors delavulsion dune dent de sagesse maxillaire, est favorise par unetrpanation osseuse insuffisante. Un craquement et une hmor-ragie localise la rvlent. Un squestre osseux peut tre observsur la dent extraite. On recherche systmatiquement danslalvole dventuels fragments osseux mobiles que lon prendrasoin de dposer.

Fracture de la mandibuleLa fracture de langle mandibulaire (Fig. 15) est une compli-

cation classique mais exceptionnelle de lextraction de la dentde sagesse mandibulaire. Elle est favorise par certaines positionsanatomiques de la dent ou par certaines conditions particuli-res : inclusion basse ; ostectomie excessive ; mouvement de luxation mal contrl ; avulsion chez le vieillard (os mandibulaire fragile et ostopo-

rotique) ; volumineux kyste pricoronaire.

Elle se manifeste par un craquement vocateur associ unedouleur. Lexamen clinique retrouve, dans certains cas, une

mobilit des segments osseux, une hmorragie importante, untrouble de larticul. Parfois, elle passe inaperue et se rvledans un second temps par des douleurs, des retards de cicatri-sation et est confirme par limagerie.

Figure 13.A. Fracture alvolaire lors de lavulsion.B. Photo de la dent.




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La conduite consiste en une rvision de lalvole, un contrlede lavulsion de la troisime molaire et un contrle radiologi-que. Le traitement fait appel aux rgles habituelles de traitementdes fractures de mandibule par un praticien exerc (stomatolo-giste et chirurgien maxillofacial) : rduction et contention parmthode orthopdique, dostosynthse ou mixte. Une fracturenon dplace pourra bnficier dun traitement plus simple :alimentation molle et contrle clinique et radiologiquehebdomadaire.

Dans tous les cas, la prise en charge initiale (avant traitementspcialis) associera antalgiques, antibiothrapie (en fonction dudlai de prise en charge). Des conseils de jene seront prodigusau patient dans lventualit dune intervention en urgence sousanesthsie gnrale.

Communication buccosinusienne

La communication buccosinusienne (CBS) peut tre rencon-tre lors de lavulsion de dents antrales dont les racinesentretiennent un rapport direct avec la cavit sinusienne (enparticulier les molaires et prmolaires maxillaires) (Fig. 16). Le

bilan radiographique pralable permet de prvoir ce risque etden informer le patient. La prsence de bulles dair danslalvole aprs lavulsion en est le premier signe. Sous anesthsielocale,

la manuvre de Valsalva peut la confirmer par la fuite dair travers lalvole de la dent extraite. Une pistaxis peut treobserve de manire inconstante. Enfin, on peut raliserlexploration prudente la curette ou avec une fine canuledaspiration.

La communication bucconasale (CBN) peut survenir la suitede lavulsion dune dent en position ectopique (canine incluseavec volumineux kyste pricoronaire en rapport avec les fossesnasales et la fibromuqueuse palatine) (Fig. 17).

Lexistence dune communication (sinusienne ou nasale) doitfaire lobjet dune tentative de fermeture immdiate et dunesurveillance postopratoire rgulire (Fig. 18).

La conduite tenir consiste essentiellement ne pas aggraverles choses par une exploration intempestive, suturer de faonla plus tanche possible avec recours ventuel des plastieslocales muqueuses et administrer des antibiotiques par voiegnrale. Dans les suites, le patient vitera les manuvresdhyperpression (mouchage violent, ternuement) ou dedpression (boisson la paille) et les bains de bouche rpts.

Le facteur pronostique de russite dpend de ltat des tissus

sus-jacents : une muqueuse inflammatoire ou infecte risque deretarder ou dempcher la cicatrisation. En revanche, sur unterrain sain, la communication a tendance se fermer rapide-ment sans squelles. Lorsque le bilan initial laisse craindre ce

Figure 14. Fracture de la tubrosit maxillaire.1. lvateur (type lvateur de pont).

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Figure 15. Fracture de langle mandibulaire. 1. lvateur de pont.Figure 16. Rapport des dents maxillaires avec le sinus maxillaire.




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type de complication, une gouttire souple peut tre ralise aupralable, protgeant la zone sensible aprs lintervention.

En cas de persistance de la communication (Fig. 19), lepatient pourra prsenter les signes suivants : sensation de fuitedair, passages liquidiens ou alimentaires avec passages possiblespar le nez, coulements purulents, sinusites rptition puis

chroniques. Une intervention secondaire sera prvue. Lestechniques chirurgicales pourront associer des gestes pluscomplexes : transposition du corps adipeux de la joue, greffeosseuse. Une bonne prparation gnrale (antiseptiques locaux

et antibiothrapie pralables lintervention) augmentera leschances de russite dun tel geste.

Complications hmorragiques

Hmorragie artrielle ou veineuseUn saignement artriel en jet ou veineux en nappe

peut tre observ dans une alvole. Celui-ci peut tre en relationavec une cause gnrale (traitement, dficit des facteurs decoagulation. cf. supra) au locale (atteinte dun pdicule, lsioninflammatoire type kyste ou granulome). Cette hmorragielocalise peut faire lobjet dune compression intra-alvolairetemporaire. Devant la persistance du saignement, une coagula-tion lectrique slective peut tre utilise si la source desaignement est individualise.

Latteinte de lartre alvolaire infrieure est une complicationrare qui peut survenir : lors de lavulsion dune dent de sagesse infrieure incluse en

position basse. Une manuvre de luxation mal adapteprovoque une effraction du canal et une lsion des pdiculesvasculaires et nerveux. Lutilisation dun instrument rotatifmal contrl peut engendrer le mme rsultat. Le plussouvent, lartre se spasme et lhmorragie se tarit rapide-ment. Devant la persistance des saignements, un tamponhmostatique est plac au fond de lalvole ;

lors de lanesthsie lpine de Spix. Laspiration prudenteavant injection trouve ici toute sa justification. Rappelons lacontre-indication absolue de lanesthsie locorgionale lpine de Spix en cas de troubles de la coagulation avrs oude mdications modifiant la crase sanguine ;

au niveau du trou mentonnier lors de lanesthsie et plussouvent lors dun geste mal contrl de la lame du bistouri

(incision de dcharge intempestive ou dcollement malcontrl) ; enfin, au niveau du maxillaire, on peut observer des plaies

des branches de lartre maxillaire interne (Fig. 20) lors de lafracture de la tubrosit maxillaire, des lsions des artrespalatines descendantes, nasopalatines et de leurs brancheslors de voies dabord palatines.

Malformations vasculairesLatteinte dune malformation vasculaire intraosseuse est une

complication rarissime mais redoutable, parfois fatale, car elleest lorigine dune hmorragie cataclysmique qui ne peut trejugule par les mthodes habituelles. Lorigine de cette malfor-mation peut tre multiple : hmangiomes intraosseux [50],malformations artrioveineuses [51].

Cette pathologie est diagnostique chez le sujet jeune avec unefrquence plus importante chez les femmes (sex-ratio de 1,6). Lesite de prdilection est la rgion prmolaire et molaire mandibu-laire (65 %).

Figure 17.A C. Canine maxillaire incluse avec volumineux kyste pricoronaire. EnB, effraction du plancher des fosses nasale (flche) ; effraction du palaisosseux (tte de flche).

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Figure 18. Lambeau muqueux par plastie locale pour fermeture dunecommunication buccosinusienne. 1. Lambeau vestibulaire ; 2. vestibule ;3. palais ; 4. communication buccosinusienne.




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La localisation est le plus souvent mandibulaire. Dun pointde vue clinique, elle peut tre compltement silencieuse. Ellepeut se manifester par ailleurs par :

une tumfaction peu importante ; un largissement des tables osseuses ; les seules gingivorragies spontanes (plus souvent) ; des mobilits dentaires.

La radiographie simple (panoramique dentaire ou rtro-alvolaire) peut montrer diverses images [51] : des imagesradioclaires (30 %) de lyse osseuse contours peu nets, atypique(image en bulles de savon , nids dabeille dans 35 % descas ou trabculations), mais, le plus frquemment (70 %), ilsagit dopacits radiologiques. Les dents en rapport avec lalsion prsentent volontiers une rhizalyse et des dplacements.Devant toute suspicion, le bilan dimagerie est complt parscanner, angio-imagerie par rsonance magntique (IRM),doppler vasculaire avec mesure des flux.

Malgr toutes les prcautions, lors de la survenue dun telaccident, les pertes sanguines sont massives et lhmorragie necde pas aux techniques habituelles dhmostase. Des gestes deranimation doivent tre mis en uvre trs rapidement.Lurgence de la situation justifie parfois la ligature chirurgicalede gros pdicules vasculaires (artre faciale ou plus souventcarotide externe directement). La radiographie interventionnellepeut rendre de grands services par lembolisation slective desvaisseaux.

Si le diagnostic est effectu avant lintervention, une emboli-sation slective peut tre propose. Une exrse largie de lalsion elle-mme suivra, avec marge de scurit importantesouvent dlabrante au niveau osseux, justifiant le plus souventun temps de reconstruction immdiate ou diffre. Le choix de

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Complications Des Avulsions Dentaires