Compte-rendu de la réunion « Plénière du GRAL » 27 ... · mh / 26.29 / cr_pleniere_110927 - 3/3 • Le groupe 3 poursuivra sa démarche centrée sur la prise en charge et l’accompagnement

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Durée de la réunion : 2h15 Diaporama présenté en séance : Annexe 1 Introduction � Pr Ivan KRAKOWSKI Une minute de silence est observée en mémoire de Mme Evelyne GAZEL, Trésorière du Réseau, décédée ce jour. Ordre du jour

� Objectifs généraux du GRAL � Objectifs opérationnels des groupes, travaux et perspectives � Groupe 1 « état des lieux et évaluation du dispositif d’annonce » � Groupe 2 « coordination de l’annonce ; lien avec la médecine de ville » � Groupe 3 « déploiement du PPS intégrant un volet social » � Groupe 4 « initiation du programme personnalisé de l’après-cancer » � Conclusion : Oncolor et ARS

1. Objectifs généraux du GRAL

� Dr Laurence CHONE Contexte de mise en place du GRAL Objectifs du GRAL Mise en place de 4 groupes thématiques Plan Cancer 2009-2013 : mesures 18, 19, 25 Expérimentation du PPAC Documents et outils de l’INCa1

2. Objectifs opérationnels des groupes, travaux et per spectives

� Dr Isabelle KLEIN Fonctionnement des groupes Actions mises en œuvre Données d’activité régionales (DA, PPS) Travaux en perspectives

3. Groupe 1 « état des lieux et évaluation du disposit if d’annonce »

� Dr Laurence CHONE, Mme Monique HODOT, Mme Yasmina OUCHENE, Mme Marie Reine VOIRY, Dr Emmanuelle SCHMITT Objectifs initiaux du groupe Annuaire des ressources et Cartographie2 : démonstration sur le site Oncolor Expérimentation du dispositif d’annonce dans les cabinets libéraux Clinique Louis Pasteur à Essey-lès-Nancy Cliniques de La Ligne Bleue et Arc en Ciel à Epinal

1 Annexes 2, 3, 4 2 http://www.oncolor.org/reseau/groupes_projet/dispo_annonce_pro.htm

Compte-rendu de la réunion « Plénière du GRAL »

27 septembre 2011 de 18h30 à 20h30 Amphithéâtre Bussière – Centre Alexis Vautrin

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Enquête auprès des radiologues lorrains. 4. Groupe 2 « coordination de l’annonce avec la médeci ne de ville »

� Dr Jean Michel TORTUYAUX, Mme Odile LARGERON, Mme Patricia CHANET, Mme Katia COLMAR Mise en place d’un annuaire d’annonce en lien avec le groupe GRAL 1 Intégration de médecins généralistes et d’IDE libéraux dans le groupe Organisation de la coordination du parcours de soins au sein des établissements Articulation du dispositif d’annonce avec les professionnels hors de l’hôpital, le médecin traitant notamment Besoin d’un outil de liaison dédié à l’information du patient et à la coordination entre professionnels.

5. Groupe 3 « état des lieux et évaluation du disposit if d’annonce »

� Dr Stéphane RAYMOND, Dr Gilles HERENGT, Mme Amélie HITTINGER, Mme Frédérique DOSE Recommandations régionales pour la mise en place du PPS incluant le volet social3 Modèle de PPS papier régional Informatisation du PPS : démonstration de la version test « e-PPS » Lancement de la thématique propre à la prise en charge et à l’accompagnement social (en lien avec le groupe 4). La détection précoce des besoins sociaux des patients et la coordination infirmier(e) – assistant(e) sociale sont les 1ers objectifs travaillés.

6. Groupe 4 « initiation du programme personnalisé de l’après-cancer » � Dr Yves KESSLER (excusé) L’expérimentation du programme personnalisé de l’après cancer (PPAC) se poursuit au CHU et au CAV jusqu’en juin 2012. Les actions menées en transversalité par les groupes GRAL 2 (coordination des soins) et le groupe 3 (prise en charge sociale) se poursuivront dans l’intervalle. L’intégration du cahier des charges pour la mise en place du PPAC4 proposé par l’INCa en juin 2011 reste à faire. Les 2 équipes expérimentatrices partageront leur expérience et accompagneront les autres équipes lors de la généralisation du PPAC en 2012.

7. Questions réponses

• Les travaux vont se poursuivre dans chaque groupe GRAL avec de nouveaux objectifs identifiés. • Le groupe 1 va mettre en place un groupe de réflexion dédié aux spécificités des annonces par le

radiologue.

• Le groupe 2 va finaliser, en lien avec le groupe 3, un modèle de « classeur » centré patient, destiné à son information mais aussi à la coordination entre professionnels hospitaliers et libéraux. Dans les échanges entre professionnels de santé, le PPS vient en complément de la fiche de RCP ; cette dernière devrait rester un document centré professionnels et non pas être remis au patient sauf s’il la demande. Une thèse de médecine générale sur l’attente des médecins généralistes en matière d’annonce est en cours.

• Le groupe 3 n’a pas souhaité définir un PPS unique régional mal adapté aux spécificités des

établissements, des pathologies et des patients. Une maquette et des recommandations régionales sont proposées : chaque équipe s’appropriera ces outils et les adaptera à son contexte d’exercice. Le réseau n’a pas de moyens de financer l’impression d’un PPS « papier » régional. L’outil e-PPS est utilisable par les médecins à partir de l’outil régional e-RCP. Il peut être personnalisé par l’utilisation de la bibliothèque de documents qui doit être alimentée par et pour les établissements. La complexité du processus du PPS n’est pas bien prise en compte dans les outils existants mais l’absence de financement d’Oncolor et les objectifs nationaux en matière de PPS informatique ne permettent pas de poursuivre les développements informatiques de l’outil e-PPS dans l’immédiat.

3 Annexe 5 4 Annexe 4

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• Le groupe 3 poursuivra sa démarche centrée sur la prise en charge et l’accompagnement social. Un appel à participation auprès des IDE, notamment des IDE de coordination est lancé.

8. Conclusion

� Bilan général par le Pr Ivan KRAKOWSKI, Président d’Oncolor Présentation de deux projets de recherche sur la prise en charge globale et l’accompagnement des patients :

- CancerAdapt en partenariat avec l’Université de METZ : projet centré sur les annonces. - Croix Rouge française : projet centré sur la vie à domicile. Un appel à participation sera adressé aux professionnels de santé des établissements via leurs directions. � Point de vue de l’ARS par le Dr MORVAN

• Le Dr Morvan reconnait la place qu’occupe Oncolor dans la dynamique régionale mais aussi dans son rôle d’expertise sur lequel l’ARS s’appuie : le lancement officiel des 3C par l’ARS a eu lieu ce même jour grâce à un travail collaboratif ARS – Réseau Oncolor et à l’apport et l’expertise des professionnels impliqués dans les groupes de travail du réseau. La place du président d’Oncolor comme représentant des réseaux dans la commission régionale de santé et d’autonomie (CRSA) en atteste également, notamment dans son implication sur les travaux de restructuration des réseaux de santé qui sont en cours.

• Le financement des établissements (enveloppe MIG) pour la mise en place du dispositif

d’annonce et des mesures qualité transversales en cancérologie permet de financer des postes en personnels dédiés (infirmière d’annonce, assistantes sociales…). Ces financements sont octroyés depuis plusieurs années par l’autorité de tutelle aux établissements ce qui n’empêche pas un éventuel manque de lisibilité de la part des professionnels de santé de ces établissements sur l’utilisation interne de ces financements.

Participants à la réunion plénière du GRAL du 27 se ptembre 2011 : Annexe 6

GRAL : Groupe RGRAL : Groupe R éégional gional Annonce Lorraine Annonce Lorraine

Plénière du 27 septembre 2011

Annexe 1 de la plénière

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Ordre du jourOrdre du jour

Objectifs généraux du GRAL Dr Laurence Choné

Objectifs opérationnels des groupes, travaux et perspectives Dr Isabelle Klein

Groupe 1 « état des lieux et évaluation du dispositif d’annonce »Dr Laurence Choné

Groupe 2 « coordination de l’annonce avec la médecine de ville »Dr Jean-Michel Tortuyaux

Groupe 3 « déploiement du PPS intégrant un volet social »Dr Stéphane Raymond

Groupe 4 « initiation du programme personnalisé de l’après-cancer »Dr Yves Kessler (excusé )

Questions / réponsesConclusion Pr Ivan Krakowski, Oncolor

Dr Patrick Morvan, ARS


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Objectifs du GRALObjectifs du GRAL

Dr Laurence CHONE


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Contexte de mise en place du GRALContexte de mise en place du GRAL

Expérimentation du dispositif d’annonce (DA) au CHU – CAV en 2005-06

Généralisation du DA en 2007

Attribution par l’ARH de moyens aux établissements en 2006-07

FormationsFormation Oncolor pour la mise place du DA dans les établissements à partir de 2007-08

Formations CHU-CAV sur l’annonce en cancérologie

Missions 3C confiées à Oncolor (SROS 3) – nov. 2008

Le Dr L. Choné, chef de projet régional en 2009

Lancement du GRAL en novembre 2009 Appel à candidature


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Objectifs du GRAL (nov. 2009) Objectifs du GRAL (nov. 2009)

Mettre en place un partage d’expérience

Faire un état des lieux , évaluer les attentes des professionnels dans les établissements et mettre en œuvre les plans d’action pour y répondre

Proposer un cadre d’ évaluation du dispositif intégrant les indicateurs de suivi nationaux et régionaux

Articuler le dispositif avec les professionnels intervenant hors de l’hôpital

Coordonner le dispositif d’annonce avec le PPS


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Constitution de 4 groupes de travailConstitution de 4 groupes de travail

Groupe 1 . Evaluation & Etat des lieux du DADr Laurence CHONE23 professionnels

Groupe 2. Coordination interne / articulation avec la médecine de ville

Dr Jean Michel TORTUYAUX44 professionnels

Groupe 3. PPS avec volet socialDr Stéphane RAYMOND30 professionnels

Groupe 4. PPAC: programme personnalisé de l’après- cancerDr Yves KESSLER24 professionnels

Participants31 médecins dont 7 médecins généralistes, 22 cadres, 24 IDE, 9 psychologues, 1 secrétaire, 10 assistant(e)s social(e)s, 1 représentant association98 professionnels participants, 29 établissements représentés, 6 médecins libéraux


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Plan cancer 2009Plan cancer 2009 --13 : mesure 18.113 : mesure 18.1

Mesure 18.1 Coordonner les parcours de soins des malades pendant la phase active du traitement grâce à des coordonnateurs de soins.

Personnaliser les parcours des malades en déployant la coordination réalisée par des infirmiers coordonnateurs de soins en s’appuyant sur l’évaluation des expérimentations. Les postes d’infirmiers d’annonce pourront être élargis pour intégrer ces nouvelles missions.

Faire bénéficier 80 % des patients au moins d’un programme personnalisé de soins (cf. mesure 19).


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Plan cancer 2009Plan cancer 2009 --13 : mesure 19.1 et 213 : mesure 19.1 et 2

19.1 : Généraliser la mise en œuvre des mesures qualité dans les établissements autorisés

Dispositif d’annoncePPS

• Le PPS sera complété par un PPS de l’après cancer (PP AC)• Le format du PPS sera validé par un comité de patients

Accès aux soins de supportPluridisciplinarité

19.2 : Conforter le financement des mesures qualitéNouveau mode de financement sur une base forfaitaire

Les mesures qualité sont des éléments constitutifs de s autorisations données aux établissements de santé pour traiter les malades atteints de cancer

La généralisation des mesures qualité dans les établissements autorisés doit être effective en 2011


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Mesure 25Mesure 25

Développer une prise en charge sociale personnalisée et accompagner l’après cancer

25.1 Généraliser les actions d’évaluation sociale dans le cadre du DA et intégrer un volet social dans le PPS. Action qui implique les coordinateurs de soins. ↗↗↗↗ effectifs travailleurs sociaux prévue.

25.2. Proposer une consultation sociale en cours de traitement pour mettre en œuvre le volet social du PPS et préparer l’après cancer.


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LL’’expexp éérimentation du PPAC (2010rimentation du PPAC (2010 --11)11)

AAP Inca fin 2010 : Les projets du CHU et CAV sont retenus (sur 35 projets nationaux) pour expérimenter le programme personnalisé de l’après cancer (PPAC) en Lorraine

Expérimentation sur 1 an

Généralisation du PPAC dans les établissements autorisés attendue courant 2012


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Les documents et outils de lLes documents et outils de l ’’ INCa INCa (+)(+)

Éléments minimum du PPS avec volet social (fév. 2011)

Fiche de détection des fragilités sociales (mai 2011)

Cahier des charges pour la mise en place du programme personnalisé de l’après cancer (PPAC) (juin 2011)


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Objectifs opObjectifs op éérationnels, travaux et rationnels, travaux et perspectives des groupes perspectives des groupes GRALGRAL

Dr Isabelle KLEIN


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FonctionnementFonctionnement

4 - 6 réunions par groupeForte motivation des participantsRéflexions menées par chaque groupe : points de convergence

IDE de coordination, PPS, Support d’information des patients et du médecin traitant…

Les objectifs sont globalement remplis, d’autres idées restent à développer

L’accompagnement socialL’après cancer…

Quelques difficultés persistent : le GRAL mal connusRenforcer l’information et la communication auprès des hospitaliers et des médecins traitants


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Actions mises en Actions mises en œœuvre par les groupesuvre par les groupes

Groupe 1 « état des lieux et évaluation du dispositif d’annonce »annuaire et cartographie du dispositif d’annonce en régionexpérimentation du dispositif d’annonce dans des cabinets libérauxenquête auprès des radiologues de Lorraine

· Groupe 2 « coordination de l’annonce avec la médecine de ville »aspect juridique du partage d’informationprojet d’élaboration d’un outil de liaison entre les établissements et la médecine de villeexpérimentation du parcours personnalisé des patients pendant et après le cancer : premiers résultats de l’expérimentation « PPAC » au CHU et au CAV

· Groupe 3 « déploiement du PPS intégrant un volet social »recommandations pour l’élaboration d’un PPSvolet social du PPSe-PPS

· Groupe 4 « initiation du programme personnalisé de l’après-cancer »redéfinition des contours du groupe


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DonnDonn éées des d ’’activitactivit éés et s et éévaluationvaluation

Recueillies par Oncolor dans le cadre des tableaux de bord 3CIndicateurs quantitatifs de suivi (INCa)

Les enquêtes qualitatives INCa ( 5 ETS lorrains tirés au sort en 2011)

3 1113 0742 562Nb de patients ayant reçu un PPS

4 9885 1565 895Nb de patients ayant bénéficiéd’une cs soignant dédiée

8 8098 0477 328Nb de patients ayant bénéficiéd’une cs médicale dédiée

201020092008


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Perspectives Perspectives

Poursuite des travaux des groupes GRALFinalisation de travaux

• Le dossier de liaison du patient (GRAL 2 et 3)Poursuite d’actions initiées

• Ex : Implication des radiologues dans le dispositif d’annonce (GRAL 1)• Prise en charge et accompagnement social (GRAL 3 �� GRAL 4)

Lancement de nouveaux objectifs• L’Après cancer

Expérimentation PPAC au CHU et CAVpartage d’expérience, élaboration d’outils communs, formation…

Prise en compte des recommandations nationalesModèle INCa de PPS avec volet social (fév. 2011)Fiche de détection des fragilités sociales (avril 2011)Cahier des charges du PPAC pour la mise en place du PPAC (juin 2011)

La mise en œuvre des actions qualité transversales en cancérologie nécessite des moyens en personnel dans les établissements autorisés

Ex : La mise en place du PPAC nécessite le renforcement du nombre de postes d’IDE et d’assistantes sociales dans les établissements


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Le groupe Le groupe GRAL 1GRAL 1

Dr Laurence CHONEMme Monique Hodot

Mme Yasmina OUCHENE – Mme Marie Reine VOIRY et son équipeDr Emmanuelle SCHMITT


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Objectifs initiaux Objectifs initiaux

Evaluation de la mise en place du dispositif d’annonce au niveau régional (mesure 19) :

Questionnaire aux établissements, analyse des freins, aide aux établissements en difficulté

Evaluation des consultations d’annonce (nombre de patients inclus / file active; ETP dédiés adaptés à la file active, organisation des consultations , …)

Associer au GRAL 1 d’autres professionnels : radiologues

Mise en place d’un annuaire des ressources des établissements autorisés (en collaboration avec le groupe 2)


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Annuaire rAnnuaire r éégional des ressources sur le DAgional des ressources sur le DA(M. Hodot)(M. Hodot)

http://www.oncolor.org/reseau/groupes_projet/dispo_annonce_pro.htm


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ExpExp éérimentation du dispositif drimentation du dispositif d ’’annonce dans des annonce dans des cabinets libcabinets lib éérauxraux

Mme Ouchène et Mme Voiry & son équipe

2 Expérimentations pour faciliter le lien entre le dispositif d’annonce hospitalier et les cabinets de spécialistes libéraux

Clinique L. Pasteur et Cabinets privés de gastroentérologie de NancyCliniques de la Ligne Bleue et Arc-en-Ciel et médecins spécialistes libéraux


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Clinique Louis pasteur et cabinets privClinique Louis pasteur et cabinets priv ééss

Problématique

L’éloignement des cabinets de gastroentérologie ne facilite pas l’échange d’informations.

L’annonce se fait le plus souvent en 2 temps, sur deux sites différents

Aucune proposition de rencontre auprès d’une infirmière de consultation soignante n’est faite après une annonce réalisée au cabinet


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Impliquer les secrétaires des cabinets privés comme personne relais dans l’accès aux consultations soignantes afin :

D’améliorer la qualité de la prise en charge des patients ayant reçu l’annonce d’un diagnostic difficile en les orientant vers une infirmière relais. De permettre aux patients de bénéficier des meilleures conditions d’information, d’écoute et de soutien. D’améliorer la relation soignant-soigné en améliorant la relation cabinet-clinique.

ObjectifsObjectifs


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Élaboration d’une fiche de recueil de données de couleur bleue facilement identifiable permettant de noter les mots employés par le médecin.

Rencontre avec les secrétaires des différents cabinets de gastroentérologie afin de les investir dans le dispositif d’annonce.

Remise des différents documents nécessaires (carton de RDV, fiche de recueil de données).

ActionsActions


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Recueil de données réalisé systématiquement sur la fiche bleue

à la clinique en présence d’une IDE, au cabinet privé, par le médecin seul

Le 1er rendez vous auprès de l’infirmière relais est :pris directement par le gastroentérologue au cabinetréalisé dans la continuité de l’annonce faite à la clinique.

RRéésultatssultats


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Augmentation des consultations soignantesPas ou peu d’investissement des secrétaires (manque de temps ou de confiance)

ConclusionConclusion


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Cliniques de la Ligne Bleue et Cliniques de la Ligne Bleue et ArcArc --enen--CielCiel et et mméédecins spdecins sp éécialistes libcialistes lib éérauxraux

Mme Voiry et son équipe


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Enquête auprEnquête aupr èès des radiologues (Dr E. Schmitt)s des radiologues (Dr E. Schmitt)

Objectifs : mieux connaitre les conditions et les difficultés relatives à l’annonce en cancérologie du point de vue des radiologues

282 questionnaires adressés aux radiologues de la région Lorraine dont 203 par mails et 79 par voie postale.


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Quelques chiffresQuelques chiffres ……


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39 questionnaires complétés, soit 14% de réponses .

RRééponsesponses


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Conditions dConditions d ’’exercice des rexercice des r éépondantspondants

41% (16) exercent en libéral28% (11) sont hospitaliers10% (4) ont une activité mixte (libérale et hospitalière)21% (8) sont internes.


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Question : Question : «« CommuniquezCommuniquez--vous vousvous vous--même même directement les rdirectement les réésultats des examens radiologiques aux sultats des examens radiologiques aux patients ?patients ? »»

34 (soit 87%) réponses affirmatives2 (soit 5%) réponses en « oui et non »2 (soit 5%) réponses négatives

1 (soit 3%) personne n’a pas répondu à cette question.


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Question : Question : «« Votre structure aVotre structure a--tt--elle elle éélaborlaboréé un un protocole dprotocole d’’annonce des mauvaises nouvelles ?annonce des mauvaises nouvelles ? »»

31 (soit 79,5%) réponses négatives

6 (soit 19,5%) réponses affirmatives 2 (5%) personnes n’ont pas répondu à cette question.


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Question : Question : «« Êtes vous aidÊtes vous aidéés dans votre ds dans votre déémarche marche par un autre personnel de votre structure ?par un autre personnel de votre structure ? »»

30 (soit 77%) radiologues disent n’être aidés par personne2 (soit 5%) praticiens disent être aidés par l’interne

2 (soit 5%) praticiens disent être aidés par le manipulateur

1 (soit 3%) praticien dit être aidé par le manipulateur et/ou la secrétaire4 (soit 10%) n’ont pas répondu à cette question.


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Question : Question : «« Rencontrez vous des difficultRencontrez vous des difficultéés dans s dans ll’’annonce des mauvaises nouvelles au patient ?annonce des mauvaises nouvelles au patient ? »»

27 (soit 70%) radiologues disent éprouver des difficultés dans l’annonce des mauvaises nouvelles 2 personnes (5%) n’ont aucune difficulté10 (25%) n’ont pas répondu à cette question.


34/98

Question : Question : ««SouhaitezSouhaitez--vous quvous qu’’Oncolor vous aide Oncolor vous aide ààmettre en place un dispositif dmettre en place un dispositif d’’annonce dans votre annonce dans votre structure ?structure ?»»

24 radiologues, soit 61,5%, souhaitent une aide d’Oncolor.


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Les radiologues sont confrontés à l’annonceLe plus souvent ils le font seulsLe plus grand nombre trouvent que c’est difficileUne majorité souhaite être aidée

Mise en place d’un groupe de réflexion spécifique sur la place du radiologue dans le dispositif


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Dr Jean Michel TortuyauxMme Odile LARGERONMme Patricia CHANET


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Le groupe de travailLe groupe de travail

Composition44 participants au totalPluriprofessionnalité

• 16 médecins dont 6 généralistes et 1 thésard en méde cine générale

• 25 cadres de santé et IDE• 4 psychologues

Etablissement de rattachement• Alpha Santé Hayange et Mont-Saint-Martin, CAV, CH

Forbach, CHR Metz et Thionville, CHU Nancy, Polyclinique d’Essey, HIA Legouest, Clinique Cl. Bernard, CH Sarrebourg, Hôp Freyming, CH Sarreguemines, HP Metz, Polyclinique Gentilly, SOGECLER Epinal

4 réunions (2 en 2010 et 2 en 2011)


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Travaux et rTravaux et r ééflexions menflexions men ééss

Les objectifs fixés initialementmise en place d’un annuaire « Annonce » en lien avec GRAL 1Intégration des médecins généralistes et IDE libérales dans le groupeOrganisation de la coordination du parcours de soins au sein des établissementsArticulation du DA avec les professionnels hors de l’hôpital, avec le médecin traitant notamment


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La coordination La coordination intrahospitaliintrahospitali èèrere et avec la villeet avec la ville

Intégration des Médecins généralistes au groupe32 participants hospitaliers au départ, intégration de 6 médecins généralistes �� enrichissement du groupeUn thésard en médecine générale : évaluation des attentes des généralistes sur l’apport des hospitaliers dans l’annonce des mauvaises nouvellesPas d’IDE libérale

Annuaire des ressources hospitalières en matière d’annonce (GRAL1)


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Information du patient et information au sujet du Information du patient et information au sujet du patientpatient

Aspects juridiques et réglementaires : Intervention de Maitre Bruno PY

Information du patient • Droit du patient d’être informé• Consentement libre et éclairé• �� Art L. 1111.2 et .4

Partage d’information entre professionnels (au sein des équipes de soins, entre hospitaliers et libéraux)

• Secret professionnel• Secret partagé : modalités de partage entre PS des

informations concernant le patient• �� Art L. 1110.4


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Coordination des professionnels dCoordination des professionnels d èès ls l ’’annonceannonce

Coordination : les IDECAu moment de l’annonce et pendant le parcours de soin, la coordination est assurée par une infirmière dite « de coordination » = IDECLes infirmières d’annonce élargissent leur champs d’intervention (coordination et information) à tout le parcours de soin

Quel support pour l’information et la coordination du parcours de soins ?Pas de dossier informatisé partagé dans l’immédiat (DMP ou DCC)Conception d’un classeur unique remis au patient et qui le suit pendant toutela durée de sa prise en charge = tout le long de son parcours de soinClasseur personnalisable par le patient et qui intègre différents volets :

• L’annonce• Le PPS• Le suivi social• La liste des contacts utiles…

Il est centré patient et complémentaire de l’information échangée entre médecins cancérologues et généralistes (fiche RCP)

Séance de travail complémentaire à organiser en lien avec le groupe 3 pour préciser le contenu du classeur �� Elaboration d’une maquette régionale


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LL’’expexp éérimentation nationale PPAC :rimentation nationale PPAC :ll ’’expexp éérience du CHU et du CAVrience du CHU et du CAV

Mme O. Largeron - CAVMme P. Chanet, E. Garat, K. Colmar - CHU


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LL’’expexp éérimentation du parcours personnalisrimentation du parcours personnalis éé des des patients pendant et aprpatients pendant et apr èès le cancer : organisation s le cancer : organisation ggéénnéérale rale O. Largeron (CAV)O. Largeron (CAV)

Présentation du projet INCA-DGOSDispositif expérimental – 35 établissementsPériode octobre 2010-juin 2012Financement : 3,28 M€/100 000 €Actions : 18.1 – 25.1 – 25.2 – 25.3 du plan cancer 2


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Projet INCA Projet INCA -- DGOSDGOS

Objectifs : Expérimenter la mise en place d’un parcours personnalisé pendant et après le cancer pour les patients atteints de cancer

Choix CAV : parcours seinChoix CHU : plusieurs parcours


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Un enjeuUn enjeu …… des finalitdes finalit ééss

Pour les patientesOptimiser la prise en charge des patientes et fluidifier leur parcoursAméliorer la satisfaction des patients

Pour les professionnelsFavoriser la collaboration entre les intervenants du parcoursOptimiser le temps médicalFavoriser l’émergence des compétences des IDEC

Pour le CAVAméliorer la lisibilité des pratiques et le savoir-faire en lien avec le projet Perf’ActionFavoriser le décloisonnement, améliorer l’interface ville-hôpital


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3 axes, 3 actions phares3 axes, 3 actions phares

Personnaliser le parcours de soins des patientes atteintes d’un cancer du sein

Action : coordination du parcours de soins pendant la phase active du traitement par des IDE coordinatrices et assistantes médicales coordinatrices (AMC)

Développer une prise en charge sociale personnaliséeAction : systématisation de l’évaluation sociale au moment de l’annonce et dans le PPS

Expérimenter et développer un programme personnalisé de l’après cancer PPAC

Action : organisation de la surveillance clinique avec les médecins traitantsSuivi de l’évaluation du risque de rechuteMise à disposition d’un accompagnement social et une aide àla réinsertion professionnelle


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Le projet INCaLe projet INCa --DGOSDGOS

Suivi des projets par l’INCa (4 réunions plénières)Suivi des indicateurs tous les 2 moisEvaluation de la satisfaction des patients(es)Financement du parcours coordonné. GHM ? MIGAC ?Généralisation 2 ème semestre 2012 à l’ensemble des établissements comme le dispositif d’annonce


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FOCUS sur lFOCUS sur l ’’ IDEC du CAVIDEC du CAV

Mission d’interface entre compétences cliniques et dimension organisationnelle elle :Explicite son rôle et ses missions aux patientsIdentifie les besoins et attentes du patientOrganise les RV d’experts si nécessaireAide à la compréhension du PPS et du processus de prise en charge réel et personnaliséDépiste les besoins sociauxVeille au respect des étapes thérapeutiquesOrganise la traçabilité et fluidité du parcoursOrganise le suivi des indicateursMet du lien entre les différents intervenantsStructure la coordination avec l’interface ville-hôpital


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ModMod èèles dles d ’’outilsoutils

Classeur, dossier centré patientInformation du patientLiaison ville-hôpital

Classeur soupleCouverture personnalisable12 onglets dont le PPSExpérimentation dans le cadre du PPAC (en cours) Exemple C. Paul Strauss (Strasbourg) : plutôt sur le suivi pendant et après + liaison ville - hôpital Exemple I. Claudius Regaud (Toulouse) : plutôt sur les soins spécifiques


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Les Les «« ongletsonglets »» des classeursdes classeurs

LexiqueLexique – badge

Vos droitsProgramme de suivi HAD

PPACEspace personnel

Information et soutienSoins de support

Soins de supportProtocoles éducatifs

Traitements des effets secondaires, prévention, conseils

Ordonnances

Chambre à cathéter implantableProtocoles de traitements

Mes derniers résultatsRendez-vous

OrdonnancesPPS

Liaison ville – hôpitalDoc. médicaux et résultats d’examens

PPSInformation admin. sur le patient

(présentation du classeur ) Contacts des professionnels du CPS

(présentation de l’établissement) Etablissement

CPS (Strasbourg)ICR (Toulouse)


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LL’’expexp éérimentation PPAC : lrimentation PPAC : l ’’ IDERIDERP.ChanetP.Chanet , , E.GaratE.Garat , K. Colmar, K. Colmar

Historique: Dispositif d’annonce mis en place au CHU depuis 2004

D’emblée généralisation dans l’ensemble des services avec activité de cancérologie

Projet INCa: Septembre 2010 (mise en place novembre)Les services concernés où le dispositif d’annonce est fonctionnel

• Hématologie• HGE• Chirurgie digestive• ORL• Neuro Oncologie• Urologie


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Médecins Spécialistes

Radiothérapeute

Chirurgien

Anesthésiste

HospitalisationImagerie

Soins Palliatifs

Psychologue

Assistante Sociale

OncologueFamille

Extra Hospitalier


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personnaliser le parcours de soins des nouveaux patients en évaluant, dans ce cadre, l’apport des IDE hospitaliers chargés de faciliter la coordination de ce parcoursmettre en place le volet social décrit par le plan cancer auprès des patients qui en ont besoin et ce dès l’annonce expérimenter la mise en place du programme personnalisé de l’après cancer (PPAC), conduit avec et par les médecins traitants

3 axes de travail3 axes de travail


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Finalité du Financement : 100 000 euros

Temps IDE ( 1,4 ETP )• Renforcement du dispositif d’annonce dans les

services concernés �� I.D.E.RI.D.E.R

Temps secrétaire (0,30 ETP)• Suivi administratif du projet

Temps assistante sociale (0,50 ETP) • Coordination transversale du projet social


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Infirmière de coordination référente d’une pathologie

=

IDER


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Pourquoi ?Pourquoi ?

Une connaissance approfondie de la pathologie, des traitements, complicationsConnaissance et partie prenante dans le parcours du patientBonne connaissance des intervenantsLiens étroits avec référent médicalPartie intégrante de l’équipe de soinsGestion de son temps


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CrCrééation dation d ’’outilsoutils

Grille d’évaluation des besoins sociaux

Dossier suivi patient

Carte de visite IDER

Adresse mail personnalisée

Identification visuelle (blouse)

PPS


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Grille Grille dd’é’évaluationvaluationAnnexe 1 de la plénière

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suitesuiteAnnexe 1 de la plénière

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Carte de visiteCarte de visite


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Dossier de suiviDossier de suivi


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PPS test nPPS test n °°1 en cours1 en cours


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PPS test nPPS test n °°1 en cours (suite)1 en cours (suite)


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PPS test nPPS test n °°2 en cours2 en cours

Travail actuel en cours d’adaptation de celui du CHU de Limoges avec démarrage en septembre pour les services de:

HGEUrologieChirurgie DigestiveORL


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Organisation pratique du projet

Coordination de la prise en charge finalisée au sein de chaque spécialité concernéeMotivation de tous: IDE, médecin, assistante sociale, cadreRenforcement des liens service socialRéunion de bureau, mensuelleRéunion trimestrielle du COPILTraçabilité mensuelle des indicateursRéunion IDER mensuelle avec le groupe annonce , la psychologue et l’assistante sociale du projet


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Le quotidien des IDER Le quotidien des IDER ……

Permanence téléphonique (boîte vocale)Correspondance informatiqueContact téléphonique médecin traitant, réseau, HADLien inter secteur et inter serviceSuivi téléphonique (conseils et soutien) et orientation (médecin référent, assistante sociale…..)Connaissance des protocoles de rechercheRencontre avec patients et ou proches à leur demandeProgrammation d’hospitalisation….- …….


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Avec des missions Avec des missions ……

Coordination de la prise en charge médicale et des soins au sein de l’hôpital

Suivre patient en secteur de chirurgie, en HDJ, en secteur traditionnel…, pharmacie, ARC

Coordination de la prise en charge médicale et des soins entre les différentes hospitalisations

Lien avec médecin traitant (annonce diagnostic, situation patient…)Liens avec autres professionnels de santé(MDPH….)Recours HAD, SSR, libéraux…..

Anticipation


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CentrCentr éées sur es sur ……

Consultation d’annonceReformulationExplications projet thérapeutiqueRemise de documents, de coordonnées concernant la pathologie et le serviceAppel médecin traitant

Évaluation socialeDétecter dès le départ les situations sociales complexes, anticiper (travail avec AS)

Suivi des patients /proches à domicileIdentifier un interlocuteur disponible rapidementÉcouter,Informer , expliquer, répondre aux interrogations,rassurerRéagir en cas de complications, d’aggravationDétecter personnes en détresse

Participation aux actions de recherche clinique avec ARCMieux informer et suivre le patient


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Points positifsPoints positifs

Pour les patientsRompre l’isolement patient, prochesSoutenir tout au long du parcoursÉviter certaines ré hospitalisations du fait de maintien àdomicile parfois difficileRé hospitaliser (patient qui se dégrade, épuisement familial)

Pour les professionnels de santé intrahospitalierÉviter épuisement professionnelMeilleure connaissance du patient

Pour les professionnels de santé extrahospitaliersGain de tempsMeilleure connaissance du milieu hospitalier, de la pathologieMeilleure connaissance du patient et de son parcoursMeilleure réactivité en cas d’aggravation


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Le risque de se « perdre »Charge de travail importanteDifficultés d’organisation du travailIncidence de l’absentéisme non remplacéExhaustivité des relevés d’indicateursDiversité des intervenantsReconnaissance/résistances

Points Points àà amamééliorerliorer


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LL’’ incontournable de lincontournable de l ’’ IDER IDER ……

Une connaissance approfondie de la pathologie, des traitements, complicationsBonne connaissance des intervenantsLiens étroits avec référent médicalFaculté d’adaptationAutonomie, rigueur, organisationÉcoute, objectivité, pugnacitéCréativitéGestion de son temps


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Dr Stéphane RAYMONDMme Amélie HITTINGER, Mme Frédérique DOSE


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Objectifs initiauxObjectifs initiaux

Proposer un PPS incluant un volet socialDiscuter de l’intérêt d’intégrer un calendrier au PPSEtudier la possibilité de développer un PPS informatiséà partir de e-RCPRéfléchir à l’intégration du médecin traitant dans le processus du PPS Intégrer au groupe des assistantes socialesMettre en place une consultation sociale en cours de traitement (en lien avec le groupe 4)


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Le groupeLe groupe

31 Participants8 médecins10 Cadres de santé ou IDE1 psychologue10 assistantes sociales

6 réunions : 3 en 2010 et 3 en 2011


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Recommandation rRecommandation r éégionale pour le PPSgionale pour le PPS

Le Réseau ONCOLOR propose un PPS applicable à la régi on Lorraine basé sur 5 points [1] :

1- L’information orale du patient doit être constamment privilégiée lors d’un colloque singulier

Le PPS n’est qu’un complément de cette information orale et ne s’y substitue en aucun cas.

2 - L’information du médecin traitant est primordiale.Elle est assurée par un courrier médical rédigé dans les délais et par remise rapide de la fiche RCP.L’annonce hospitalière n’est efficiente que si elle est partagée avec le médecin référent dans le délai réglementaire de 8 jours.

3- Le PPS est construit par chacun des intervenants selon des règles communes ONCOLOR.


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4 – Dossier PPS ONCOLOR destiné au patient.L’ensemble des PPS et des documents remis au patient est rangé dans une pochette ONCOLOR qui suit le patient tout au long de son parcours de soins.

5- Création d’une bibliothèque régionale sur ONCOLOR.org.Cette bibliothèque est alimentée par les équipes ayant déjà mis en place un PPS.

[1] Circulaire du 22 février 2005 relative à l'organisati on des soins en cancérologie.Décret du 21 mars 2007 relatif aux conditions d’implantation applicables à l’activité de soins de traitement du cancer.Mesure 18 du Plan Cancer 2009-2013.


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Recommandation rRecommandation r éégionale pour le PPSgionale pour le PPSRègles générales

le PPS est centré sur le patientle PPS est didactiquele PPS contient une information claire sur le traitement, ses effets, son déroulement et sa durée prévisiblele PPS est modifiable en fonction de l’évolution sous traitementil contient une information claire sur l’organisation de la surveillanceil permet au patient et à ses soignants (ville et hôpital) de contacter les différents acteurs identifiés à chaque étape de prise en charge et en cas de besoins :

Le médecin ayant remis ou actualisé le PPSL’infirmière coordinatriceL’équipe de soins de support avec notamment l’assistante sociale, la psychologue…

la remise du PPS doit être tracée dans le dossier avec la date et la signature du médecin ayant remis le PPS


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Le PPS doit contenir

les coordonnées des médecins ayant remis les différentes versions du PPSl’information concernant le ou les traitements acceptés par le patient

type de traitements et dates prévisionnellesfréquence des traitements quand elle est connuedurée prévisiblesurveillance prévue

informations sur les droits sociaux comportant au minimum les coordonnées de l’assistante sociale, de la psychologue ou de l’équipe de soins de support, la liste des associations de patients, les structures d’information (IRCA, ERI…), le service Info Cancer date et signature du médecin qui remet le PPS aux différentes étapes.


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Le PPS peut contenir

un calendrier de soinsles références utilisées pour parvenir à la décision proposée : RCP ou référentielles conseils de sécurité à respecter lors du retour à domicileles situations nécessitant l’avis médical en urgenceles effets secondaires prévisiblesla liste des sites internet de cancérologie de références


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ModMod èèle de PPS papierle de PPS papier

L’ensemble des PPS et des documents remis au patient pourra être rangé dans une pochette identifiée « ONCOLOR » qui suit le patient tout au long de son parcours de soins.

ONCOLOR mettra à disposition une maquette de pochette qui pourra servi de modèle utilisable dans les établissements de la région qui le souhaite �� présentation d’un modèle

Objectif à rapprocher des conclusion du groupe GRAL 2 : un support unique pour l’information du patient et la liaison avec les professionnels intervenant à domicile tout au long du parcours de soins

Exemple de classeur « dossier de liaison, « passeport de soin »(Strasbourg, Toulouse) en cours d’évaluation dans le cadre de l’expérimentation PPAC


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Mettre aussi le verso


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ee--PPS : lPPS : l ’’outil informatique (Dr G. Herengt)outil informatique (Dr G. Herengt)

Accessible aux médecins à partir de e-RCP1ère Version test fin 2010Complexité du processus PPS non prise en compteVolonté INCa de développer un outil national (2011)Pas d’investissement dans les logiciels régionaux (pour l’instant)

DémonstrationQuestions sans réponses adaptées (à cette date)


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La prise en charge et La prise en charge et ll ’’accompagnement socialaccompagnement social

Mme Amélie HITTINGERMme Frédérique DOSE


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La prise en charge et lLa prise en charge et l ’’accompagnement socialaccompagnement social

Groupe AS en relai du GRAL 3Soutien et accompagnement pendant et après le cancerRecommandation de l’expérimentation nationale PPAC (CHU et CAV participent pour la région Lorraine)L’après cancer n’a pas encore démarré…

Orientation du malade et accès à l’assistante sociale Intervention de l’AS plus précoce et plus adaptée vers la population cible Rôle important de l’IDE pour favoriser l’accès à l’AS Soc

• Idéalement l’IDECOutils :

• adaptation par équipe/établissement de la grille de détection des fragilités sociales (INCa – févr 2011)

• Outil de liaison entre IDE ↔ Ass. Soc.• 2 exemples


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DDéétection des fragilittection des fragilit éés sociales s sociales

Grille proposée par l’INCa début 2011. 12 critères à évaluer

1. L’âge du patient est égal ou supérieur à 75 ans 2. Le patient vit seul 3. Le patient a des personnes à charge4. Le patient ne vit pas chez lui5. Le patient ne bénéficie pas de l’aide de son entourage en cas de besoin 6. Le patient n’a pas eu des contacts amicaux et/ou d’activités de loisirs, sportives, culturelles7. Le patient n’a pas eu des contacts familiaux au cours des 6 derniers mois 8. Le patient rencontre des difficultés dans ses gestes de la vie quotidienne, y compris au travail 9. Le patient ne bénéficie pas d’une couverture maladie complémentaire 10. Le patient n’exerce pas d’activité professionnelle 11. Son emploi n’est pas stable 12. La situation financière de son foyer risque d’être déstabilisée par la maladie

Synthèse Le patient présente un risque de fragilité sociale oui non Le patient souhaite rencontrer une assistante sociale oui non Si la réponse à ces 2 items est oui : Signalement au service social


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LL’’assistante sociale, un intervenant prassistante sociale, un intervenant pr éécoce de la coce de la prise en chargeprise en charge

Favoriser le relais précoce entre les IDE (annonce et/ou IDEC) et les assistantes sociales

Fiche de liaisonInformation et sensibilisation des équipes soignantes au rôle et des ASObjectifs :

• Anticiper les problèmes sociaux• Informer le patient et ses proches sur les ressource s et les aides

possibles : l’IDEC s’impose comme un interlocuteur de référence pour le patient (surtout quand IDE d’annonce = IDEC) ; c’est elle qui peut faciliter l’accès à l’assistante sociale de manière la plus adaptée

Favoriser le lien avec les services sociaux de proximitéCoordination au sein de réseaux informels entre assistantes socialesMaillage et périmètres d’intervention spécifiques à chaque services sociauxEvaluation de l’impact et de l’efficacité de l’intervention sociale

• En cours dans l’expérimentation PPAC• Suivi des patients à domicile par l’IDEC • Seuls une partie des patients est concernée


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PerspectivesPerspectives

Poursuite de la réflexionA terme, rejoint les objectifs du GRAL 4

Appel à participation : IDE, assistantes socialesPré-requis à la mise en œuvre du volet social du Plan Cancer

Renforcement des moyens en personnels : postes d’Assistantes Sociales et postes d’IDEC


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Dr Yves KESSLER (excusé)


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Mesure 25.3 : PPACMesure 25.3 : PPAC

Expérimenter un programme personnalisé de l’après cancer (PPAC)

En continuité avec le PPSStandardisé et évaluéRévisable/temps et selon évolution maladieSuivi identifiéÉvaluation du risque de rechute et de séquellesPrévention risque 2ème cancerÉléments liés à la réinsertion professionnelleVolet enfant et ado. SpécifiqueAccès psychologue après cancer (malade et proches)

50% des patients devront bénéficier d’un PPACCahier des charges du PPAC pour la mise en place du PPAC : INCa - juin 2011


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Etat dEtat d ’’avancementavancement

1 réunion du groupe en 2010Attente de recommandations et d’outils nationaux (INCa, Ligue)Expérimentation nationale PPAC : l’après cancer n’est pas encore abordé mais :

Cahier des charges pour la mise en place du programme personnalisé de l’après cancer (PPAC) (juin 2011)

Le GRAL 2 et 3 pourront proposer dans un 2 ème

temps d’aborder l’après cancer


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Professeur Ivan Krakowski (Président Oncolor)

Docteur P. Morvan (Responsable du Département médico-social et réseaux de santé - ARS)


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Bilan et perspectivesBilan et perspectives

Annonce, PPS, coordination du parcours, après cancer…

A venir, deux projets de recherche qui concerne la prise en charge globale et l’accompagnement de nos patients

�� Un appel à participation sera adressé aux directions de vos établissements�� vous-mêmes serez sollicités

Projet « CancerAdapt », Projet « CRf – Oncolor »


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Le projet de recherche Le projet de recherche CancerAdaptCancerAdapt

Intitulé de l’étude : « Déterminants du vécu des annonces dans le parcours de soins en cancérologie dans la triade médecin-soignants/patient/famille »Contexte

Porteurs du projet : Pr Elisabeth SPITZ, Marina KRETSCH (06 26 33 20 32) dans le cadre d’une thèse en psychologie de la santéPromoteur : Unité de Recherche APEMAC EA 4360 « Maladies chroniques, santé perçue, processus d’adaptation Approches épidémiologiques et psychologiques » - Directeur Francis Guillemin, en collaboration avec le Réseau ONCOLOR Projet inscrit dans le cadre du Contrat de Projets Etat-Région (CPER) du Pôle de Recherche Scientifique et Technologique (PRST) 2007-2013 de l’axe 5 « Santé, Qualité de vie, Handicap »de la Maisons des Sciences de l’Homme Lorraine (MSH) qui prévoit pour 2011 une opération « Annonces des événements marquants dans les maladies chroniques » (ANNONCES).


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Objectifs et mObjectifs et m ééthodesthodes

Etudier le vécu des patients, des soignants et des familles face aux différentes annonces qui jalonnent le parcours de soins (annonce de la maladie, annonce des résultats d’analyse, modifications du traitement, passage d’un traitement curatif à un traitement palliatif, etc.)

Mesurer les facteurs déterminants (médicaux, psychologiques et sociaux) qui influencent le vécu des différentes annonces :

• pour le patient, • pour les soignants, • pour la famille.

Etudier les aspects communs et les facteurs de divergence présentés par les trois acteurs concernés

Méthodes : entretiens exploratoires, questionnaires, entretiens semi - directifs


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Le projet Le projet CRfCRf et Oncoloret Oncolor

Promoteurs : Croix Rouge Française CD 54, RRC Oncolor

Partie 1 du projet : Evaluation des attentes & des besoins des patients et de leurs proches lors de la vie quotidienne àdomicile pendant et après la maladie

Questionnaires : patients et aidantsFocus groups : personnes qualifiées, patients et aidantsInterviews : personnes qualifiées, patients et aidants

Partie 2 du projet : Elaboration et mise en œuvre d’un programme d’actions pour répondre aux attentes des patients et des proches non pourvues par les dispositifs existants.

Recherche de financement en cours.


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Le point de vue de lLe point de vue de l ’’ARSARS

Docteur Patrick MORVAN


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PROGRAMME PERSONNALISE DE SOINS

Proposition de contenu minimum indispensable

Version de février 2011 Nom du (de la) patient(e):……………………………………………….……………...…. Prénom:…………………………………………………………………………………….………. Nom de jeune fille:…………………….…………………………………………….…...…… Date de naissance:…………………………………………………………….……………..... Lieu de naissance:……………………………………………………………………….......... Sexe:……………………………….....…………………………………………………............. N°d’identification:……………………………….....…………………………………….…….. Code postal de résidence:……………………………….....…................................ Coordonnées de la personne de confiance: …………………………………………………………………………………………………………. Présente lors de la remise du programme de soins:…………………

Oui Non Date de la consultation d’annonce:…………………..…………………………….……… Programme de soins remis par le Docteur:………..……………………….…………… Le:…………………………………………………………………………….………………….……..

Avec votre accord, ce programme de soins sera transmis à votre médecin

traitant, ainsi que votre compte-rendu d’anatomopathologie

Etablissement: Nom : Finess : Adresse :

� : Nom du 3C de rattachement :


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VOLET SOINS

Calendrier prévisionnel de soins

Mr/Mme : ……………………………. Année :…………

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4CHIRURGIE

HospitalisationNom du chirurgien :Lieu :Type de chirurgie :Date de la chirurgie :

RADIOTHERAPIETraitement

Nom du médecin spécialiste :Lieu :Durée de la radiothérapie :Nombre de séances prévues :

CHIMIOTHERAPIETraitement

Nom du médecin spécialiste :Lieu :Nom du protocole :Nombre de cures prévues :Intervalle entre les cures :

HORMONOTHERAPIETraitement

Nom du médecin spécialiste :Lieu :Nom du traitement :Forme : Orale Intra Musculaire

SOINS DE SUPPORT (Préciser le nom du responsable)Traitement

Prise en charge de la douleurKinésithérapieNutritionSoutien psychologiqueAutres

SURVEILLANCE

Examens :Fréquence :

Légende : Traitement effectué en hospitalisation de j our

Traitement effectué en HAD

ATTENTIONCeci est un plan général, non définitif, destiné à illustrer votre traitement : il pourra être modifié, interrompu, adapté en fonction de votre tolérance et de vos besoins. Nous vous suggérons d'emmener ce plan à chaque consultation et de le présenter au médecin.

Semaines

Mois 1 Mois 2

Semaines

Mois 6

Semaines

Mois 3

Semaines

Mois 4

Semaines

Mois 9

Semaines

Mois 7

Semaines

Mois 8

Semaines

Mois 5

Semaines


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VOLET SOINS (suite)

Transmission des informations au médecin traitant

Type de documents Date de transmission

Proposition de la RCP

Programme Personnalisé de Soins

Compte-rendu opératoire

Compte-rendu d’anatomopathologie

Compte-rendu d’examens complémentaires (biologie, scanner, IRM…)

Lettre de sortie d'hospitalisation

Autres, préciser: …………………………………………………………………….


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VOLET SOCIAL

Coordonnées de la personne ayant réalisé le bilan social:

………………………………………………………………………….

� …………………………..............................................

Coordonnées de l’assistance sociale:

………………………………………………………………………….

� …………………………..............................................

Bilan social du dispositif d’annonce

Date : ……………………………… Transmission à l’assistante sociale, et si oui préciser la date : ……………………………………………………. Actions envisagées (dans le domaine familial, professionnel, financier, habitat, aide à domicile,…) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Consultation sociale de mi-parcours

Date :……………………………… Transmission à l’assistante sociale, et si oui préciser la date :……………………………………………………. Actions envisagées (dans le domaine familial, professionnel, financier, habitat, aide à domicile,…) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Autres consultations sociales

Date : ……………………………… Transmission à l’assistante sociale, et si oui préciser la date : ……………………………………………………. Actions envisagées (dans le domaine familial, professionnel, financier, habitat, aide à domicile,…) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


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Médecins spécialistes référents:

- ……………………………………………………………….. � ………………………….....................

- ……………………………………………………………….. � ………………………….....................

- ……………………………………………………………….. � ………………………….....................

Infirmière d’information et de coordination:

- ……………………………………………………………….. � …………………………..................... Médecin traitant:

- ……………………………………………………………….. � …………………………..................... Pharmacien de ville:

- ……………………………………………………………….. � …………………………..................... Contacts associatifs:

- ……………………………………………………………….. � ………………………….....................

- ……………………………………………………………….. � ………………………….....................

Réseau de santé: - ……………………………………………………………….. � …………………………..................... Autres intervenants de ville

Infirmière: - ……………………………………………………………….. � …………………………..................... Masseur-kinésithérapeute: - ……………………………………………………………….. � …………………………..................... Autres: - ……………………………………………………………….. � ………………………….....................

Hôpital de proximité:

- ……………………………………………………………….. � …………………………..................... HAD:

- ……………………………………………………………….. � ………………………….....................

Contacts sociaux

CAF: - ……………………………………………………………….. � …………………………..................... CPAM: - ……………………………………………………………….. � …………………………..................... Assistante sociale de secteur: - ……………………………………………………………….. � …………………………..................... CCAS: - ……………………………………………………………….. � …………………………..................... Maison départementale du handicap: - ……………………………………………………………….. � …………………………..................... Numéro Santé Info Droit: - ……………………………………………………………….. � ………………………….....................


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Action 26.2 du Plan cancer 2009-2013

FICHE DE DETECTION DE LA FRAGILITE SOCIALE

PROPOSITION D’UN CONTENU MINIMUM INDISPENSABLE

Version de février 2011

Présentation de la fiche de détection de la fragilité sociale

La fiche de détection de la fragilité sociale est un outil de sensibilisation sur les problématiques sociales.

Elle est un support permettant de faciliter la décision d’orientation vers le service social en faisant un

point global de la situation du patient.

Elle est composée de 12 items qui permettent à une infirmière coordinatrice d’interroger le patient dès

le début de sa prise en charge mais également au cours de celle-ci pour détecter l’apparition éventuelle

d’une nouvelle fragilité sociale.


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1. L’âge du patient est égal ou supérieur à 75 ans

2. Le patient vit seul

3. Le patient a des personnes à charge1

4. Le patient ne vit pas chez lui2

5. Le patient ne bénéficie pas de l’aide de son entourage en cas de besoin

6. Le patient n’a pas eu des contacts amicaux et/ou des activités de loisirs, sportives, culturelles ou associatives au cours des 12 derniers mois 7. Le patient n’a pas eu des contacts familiaux au cours des 6 derniers mois

8. Le patient rencontre des difficultés dans ses gestes de la vie quotidienne, y compris au travail 9. Le patient ne bénéficie pas d’une couverture maladie complémentaire

10. Le patient n’exerce pas d’activité professionnelle ( si le patient est retraité, passer directement à la question 12) 11. Son emploi n’est pas stable3 (ne pas répondre en cas d’inactivité)

12. La situation financière de son foyer risque d’être déstabilisée par la maladie

Synthèse

Le patient présente un risque de fragilité sociale oui non

Le patient souhaite rencontrer une assistante sociale oui non

Si la réponse à ces 2 items est oui : Signalement au service social

Commentaires : ………………………………………………………………………….................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1 Personnes à charge : enfants, personnes âgées, handicapées. 2 La notion de vivre chez soi s’oppose à celle de vivre chez un parent, un enfant une tierce personne ou dans une institution. 3 Contrat à Durée Déterminée, temps partiel, intérim, …


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Recommandation PPS Oncolor – 20 mais 2011 - 1/2

Recommandations régionales pour le

Plan Personnalisé de Soins (PPS) avec volet social Au vu des textes de référence1 et de l’expérience des membres du Groupe Régional Annonce Lorraine (GRAL 3), le Réseau ONCOLOR propose un PPS applicable à la région Lorraine basé sur 5 points :

1. L’information orale du patient doit être constamment p rivilégiée lors d’un colloque singulier Le PPS n’est qu’un complément de cette information orale et ne s’y substitue en aucun cas.

2. L’information du médecin traitant est primordiale. Elle est assurée par un courrier médical rédigé dans les délais et par remise rapide de la fiche RCP. L’annonce hospitalière n’est efficiente que si elle est partagée avec le médecin référent dans le délai réglementaire de 8 jours.

3. Le PPS est construit par chacun des intervenants selon des règles communes ONCOLOR.

Règles générales

- le PPS est centré sur le patient - le PPS est didactique - le PPS contient une information claire sur le traitement, ses effets, son déroulement et sa

durée prévisible - le PPS est modifiable en fonction de l’évolution sous traitement - il contient une information claire sur l’organisation de la surveillance - il permet au patient et à ses soignants (ville et hôpital) de contacter les différents acteurs

identifiés à chaque étape de prise en charge et en cas de besoins : � Le médecin ayant remis ou actualisé le PPS � L’infirmière coordinatrice � L’équipe de soins de support avec notamment l’assistante sociale, la psychologue…

- la remise du PPS doit être tracée dans le dossier avec la date et la signature du médecin ayant remis le PPS

Le PPS doit contenir

- les coordonnées des médecins ayant remis les différentes versions du PPS - l’information concernant le ou les traitements acceptés par le patient

� type de traitements et dates � fréquence des traitements quand elle est connue � durée prévisible � surveillance prévue

1 Circulaire du 22 février 2005 relative à l'organisation des soins en cancérologie. Décret du 21 mars 2007 relatif aux conditions d’implantation applicables à l’activité de soins de traitement du cancer. Mesure 18 du Plan Cancer 2009-2013.


Recommandation PPS Oncolor – 20 mais 2011 - 2/2

- informations sur les droits sociaux comportant au minimum les coordonnées de l’assistante sociale, de la psychologue ou de l’équipe de soins de support, la liste des associations de patients, les structures d’information (IRCA, ERI…), le service Info Cancer

- date et signature du médecin qui remet le PPS aux différentes étapes.

Le PPS peut contenir

- un calendrier de soins - les références utilisées pour parvenir à la décision proposée : RCP ou référentiel - les conseils de sécurité à respecter lors du retour à domicile - les situations nécessitant l’avis médical en urgence - les effets secondaires prévisibles - la liste des sites internet de cancérologie de références

4. Dossier PPS ONCOLOR destiné au patient. L’ensemble des PPS et des documents remis au patient pourra être rangé dans une pochette identifiée « ONCOLOR » qui suit le patient tout au long de son parcours de soins. ONCOLOR mettra à disposition une maquette de pochette qui pourra servi de modèle utilisable dans les établissements de la région qui le souhaite

5. Création d’une bibliothèque régionale de PPS et de documents d’information contenus dans le PPS accessible dans l’outil e-RCP. Deux types de documents sont à distinguer :

- Les documents d’information (sur la maladie, les effets secondaires…) contenus dans le PPS. Leur mise à disposition et leur utilisation devra être approuvée par la direction de l’établissement et se fera sous la responsabilité du médecin remettant le PPS au patient.

- Les PPS d’établissement pourront faire l’objet d’une évaluation par Oncolor conformément aux critères définis ci-dessus.

Cette bibliothèque est alimentée par les équipes ayant déjà mis en place un PPS.

Annexe 6 - Liste des personnes présentes à la réunion plénière du groupe GRAL (suivant liste émargement)

27 septembre 2011 de 18h30 à 20h45Amphithéâtre Bussière - Centre Alexis Vautrin

Nom Prénom Etablissement Spécialités

ALBUISSON Sylvie CH NEUFCHATEAU IDE

BASSNAGEL Philippe SELARL IMAGERIE MAJORELLE RADIOLOGUE

BERNARD Sabine ONCOLOR RESPONSABLE ADMINISTRATIVE

BIVERT Pascale Polyclinique Gentilly CADRE DE SANTE

BLOT Christine CH SAINT DIE CADRE DE SANTE

BRUNCK Santina SINCAL IDE

CAFFETTI Lucie CLINIQUE LOUIS PASTEUR IDE

CHANET Patricia CHU HOPITAL DE BRABOIS CADRE DE SANTE

CHONÉ Laurence CHU – BRABOIS ADULTES HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGUE

COLIN FAURE Fabienne CH EPINAL CADRE DE SANTE

COLMAR Katia CHU – HOPITAL CENTRAL IDE COORDINATION

DARLEY Blandine CH EPINAL PSYCHOLOGUE

DEBEHAULT Nancy CHU - BRABOIS ADULTES PSYCHOLOGUE

DELENA Gérard CH – SARREBOURG DIRECTEUR

DEMANGE Evelyne CLINIQUE LOUIS PASTEUR IDE

DESTRACQUE Malika CHU – BRABOIS ENFANTS PSYCHOLOGUE

DIONISIO Marlène CENTRE ALEXIS VAUTRIN IDE COORDINATION

DI PATRIZIO PaoloCABINET PRIVE DOMBASLE SUR MEURTHE

MEDECIN GENERALISTE

DOSE Frédérique CHU – HOPITAL CENTRAL ASSISTANTE SOCIALE

EPPLIN Emilie CH EPINAL PSYCHOLOGUE

ERB Claude CHR – HOPITAL BEL AIR UROLOGUE

FRINGANT Marie-José CH TOUL CADRE DE SANTE

FULPIN Catherine CLINIQUE LOUIS PASTEUR DIRECTRICE DES SOINS

GALICHET Cédric CHG SARREGUEMINES PNEUMOLOGUE

GARAT Evelyne CHU – HOPITAL CENTRAL CADRE DE SANTE

GARNIER Nadia HIA LEGOUEST IDE HDJ

GERMAIN Véronique SOGECLER LIGNE BLEUE CADRE DE SANTE

GIRARD Bruno CHU – BRABOIS ADULTES IDE COORDINATION

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GLORIAN Jean-Pierre CH REMIREMONT DIRECTEUR DES SOINS

GLOTZ Maryse CH TOUL CADRE DE SANTE

GOND Eliane SINCAL et CHU NANCY DIRECTEUR DES SOINS

HAMIDA Ouarda CH EPINAL CADRE DE SANTE

HENNEQUIN Laurent CIM – GENTILLY RADIOLOGUE

HERBELOT Christine CH NEUFCHATEAU IDE

HERENGT Gilles ONCOLOR MEDECIN CHARGE DE MISSION

HERZBERG Patricia HIA LEGOUEST IDE

HITTINGER Amélie HPM – SITE BELLE ISLE ASSISTANTE SOCIALE

HODOT Monique ONCOLOR SECRETAIRE

INCHELIN Karine CHU - BRABOIS ADULTES ASSISTANTE SOCIALE

JACQUEY Claudine SOGECLER LIGNE BLEUE CADRE DE SANTE

JOLY Véronique CH SARREGUEMINES CADRE DE SANTE

KLEIN Isabelle ONCOLOR MEDECIN COORDINATEUR

KRAKOWSKI Ivan ONCOLOR PRESIDENT ONCOLOR

KRETSCH Marina UNIVERSITE DE METZ PSYCHOLOGUE DOCTORANTE

LANG Marie Paule ALPHA SANTE MONT SAINT MARTIN PNEUMOLOGUE

LARGERON Odile CENTRE ALEXIS VAUTRIN DIRECTRICE DES SOINS

LAVAL Hélène CENTRE ALEXIS VAUTRIN ASSISTANTE SOCIALE

LE MOEL Christine CHR METZ THIONVILLE CADRE DE SANTE

LESUR Anne CENTRE ALEXIS VAUTRIN CANCEROLOGUE – COORDINATION SEIN CAV

LUMANN Nadine CH EPINAL IDE

MAILLEFER Stéphanie SOGECLER LIGNE BLEUE CADRE DE SANTE

MAY Bertrand ONCOLOR CHIRURGIEN

MELARD Marielle HDJ PNO MONT SAINT MARTIN IDE

MONTAUT Thierry CHU – HOPITAL CENTRAL PSYCHIATRE

MONTINET Bernard chr metz BON SECOURS ORL

MORVAN Patrick ARS LORRAINE CHEF DEPARTEMENT MEDICO SOCIAL

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NICOLLE Aline CHU – HOPITAL CENTRAL IDE ANNONCE

OUCHENE Yasmina CLINIQUE LOUIS PASTEUR CADRE DE SANTE

PAVLJASEVIC Anto CABINET PRIVE BLENOD LES TOUL MEDECIN GENERALISTE

PERRIN Elisabeth CH – EPINAL CADRE DE SANTE

PERRIN Lucie CENTRE ALEXIS VAUTRIN ASSISTANTE SOCIALE

PERRIN Thérèse CHU HOPITAL CENTRAL PSYCHOLOGUE

PERRY Sophie CH SAINT DIE IDE ANNONCE

PHULPIN Suzy CH NEUFCHATEAU IDE

POTIER Evelyne CH TOUL IDE URGENCES

POTIGNY Véronique HIA LEGOUEST IDE

QUETIN Philippe CHR METZ BON SECOURS RADIOTHERAPEUTE

RAPT Marie-Pierre CH BAR LE DUC MEDECIN

RAYMOND Stéphane HPM – SITE BELLE ISLE PNEUMOLOGUE

RODRIGUES Elisabeth ALPHA SANTE – HAYANGE CADRE DE SANTE

ROUSSEL-ANDRY Elizabeth SEL NANCY SAINT-DIZIER RADIOLOGUE

ROUTIOT Thierry MATERNITE NANCY GYNECO-OBSTETRICIEN

RUCK Stéphane CH EPINAL ONCOLOGUE MEDICAL

SCHMIDT Christine CH MARIE MADELEINE - FORBACH CADRE DE SANTE

SCHMITT Emmanuelle CHU – HOPITAL CENTRAL RADIOLOGUE

SIRVEAUX François SINCAL CHIRURGIEN

SPITZ Elisabeth UNIVERSITE DE METZ PROFESSEUR EN PSYCHOLOGIE

STATELLO Bernadette CHR – BEAUREGARD IDE

TAILLANDIER Luc CHU – HOPITAL CENTRAL NEURO-ONCOLOGUE

TESSIER Fabienne CHU – HOPITAL DE BRABOIS SECRETAIRE MEDICALE

TEYSSIER Jean-Pierre SOGECLER DIRECTEUR

THOUVENIN Edith CHU – BRABOIS ADULES IDE ANNONCE

THUILLEAUX Julie CHU NANCY DIRECTRICE ADJOINTE

THURY GUENIN Catherine CH LUNEVILLE IDE ANNONCE

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TORTUYAUX Jean-Michel CH – TOUL CHIRURGIEN

TRUCHETET François CHR – BEAUREGARD DERMATOLOGUE

VERDIER Jocelyne CHR – BEAUREGARD CADRE DE SANTE

VOIRY Marie-Reine SOGECLER – LA LIGNE BLEUE CADRE DE SANTE

WAGNER Agnès ALPHA SANTE – HAYANGE CADRE DE SANTE

WALKER Pascal CH – FREYMING MERLEBACH CADRE DE SANTE

WEBER Martine CH NEUFCHATEAU IDE

ZENNER Evelyne CH MARIE MADELEINE - FORBACH IDE

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