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CONCERTA : La respuesta a las necesidades en el tratamiento del TDAH

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Page 1: CONCERTA : La respuesta a las necesidades en el tratamiento del TDAH

CONCERTA: La respuesta a las necesidades en el

tratamiento del TDAH

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Introducción

• El TDAH parece ser un trastorno real, biológico y objetibable– (en estudio)

• Parece que existe un infradiagnóstico del TDAH

• El tratamiento combinado del TDAH debe ser considerado como “patrón oro”

terapéutico (Estudio MTA)– Cuanto antes se llegue al diagnóstico y al tratamiento mejor

• Para conseguir un máximo beneficio, el metilfenidato de acción inmediata

debería administrarse cada 4 horas– ¿Hasta que punto sería posible el cumplimiento correcto?

– Falta de intimidad familiar

– Estigmatización y rechazo social del niño

– Incumplimiento

• Las múltiples tomas al día pueden inducir:– Taquifilaxia aguda

Page 3: CONCERTA : La respuesta a las necesidades en el tratamiento del TDAH

“Es preferible el uso de preparaciones de acción prolongada en vez de múltiples dosis de acción corta”

Page 4: CONCERTA : La respuesta a las necesidades en el tratamiento del TDAH

Metilfenidato de acción inmediata

Las concentraciones sanguíneas del

metilfenidato necesitan incrementarse a lo largo

del día para mantener constante la eficacia.

Esto es debido a la aparición de una tolerancia

aguda (a corto plazo) a partir de la segunda

dosis administrada en un mismo día

Swanson S, et al. Clin Pharmacol Ther 1999; 66AACAP Official Action. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry

2002; 4

Page 5: CONCERTA : La respuesta a las necesidades en el tratamiento del TDAH

Se necesita una respuesta

• Efectividad• Dos o tres dosis al día propician picos y valles en los

niveles séricos a lo largo del día

• Cumplimiento-adherencia• Repetidas dosis a lo largo del día propician el olvido de

alguna de ellas

• Seguridad• Difícil control del uso del fármaco con múltiples dosis

diarias

• Privacidad• Tomar medicación en el colegio puede estigmatizar al niño

Page 6: CONCERTA : La respuesta a las necesidades en el tratamiento del TDAH

Swanson y cols. 1999-2003

Comparando distintas posibilidades terapéuticas

En busca de la curva ideal para:

Optimizar la eficacia en cada momento del día

Evitar el efecto de la taquifilaxia aguda intradía

Conseguir eficacia hasta últimas horas de la tarde

Administración única diaria

Page 7: CONCERTA : La respuesta a las necesidades en el tratamiento del TDAH

¿Cómo conseguir reproducir esta curva?

MPH Acción

Inmediata

Membrana semipermeable

Compartimento Mecanismo de

empujeempuje

Compartimento MPH B

Orificio de Liberación gradual

Compartimento MPH A

Pico inicial

Concentraciones ascendentes progresivas

Incremento marcado final

Page 8: CONCERTA : La respuesta a las necesidades en el tratamiento del TDAH

CONCERTA: Estudios

Page 9: CONCERTA : La respuesta a las necesidades en el tratamiento del TDAH

Concerta®

Ensayos Clínicos

AutorReferencia

DiseñoNúmero de pacientes

Duración del tratamiento Comparador

Swanson et alPediatric Research, 2000, 47(4):34A

Doble-ciego cruzado(n=64)

7 días(cada tratamiento)

PlaceboMPH-IR

Pelham et alPediatrics, 2001, 107;6:1-15

Doble-ciego cruzado(n=68)

7 días(cada tratamiento)

PlaceboMPH-IR

Wolraich et alPediatrics, 2001, 108; 4:883-892

Doble-ciego grupos paralelos(n=282)

28 díasPlaceboMPH-IR

0

1

2

3

4

5

0 4 8 12 16 20 24 28 32

Tiempo (h)

CONCERTA 18 mg qd

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Concerta®

Ensayos Clínicos

Swanson et alPediatric Research, 2000, 47(4):34A

Pelham et alPediatrics, 2001, 107;6:1-15

ComparadorDuración del tratamientoDiseñoNúmero de pacientes

AutorReferencia

0

1

2

3

4

5

0 4 8 12 16 20 24 28 32

Tiempo (h)

CONCERTA 18 mg qd

Semana 1 Semana 2 Semana3

Fármaco A Fármaco B Fármaco C

Valoración Padres y Profesores

Valoración Escuela laboratorio (9 valoraciones/día)

Page 11: CONCERTA : La respuesta a las necesidades en el tratamiento del TDAH

Concerta®

Ensayos Clínicos

Wolraich et alPediatrics, 2001, 108; 4:883-892

ComparadorDuración del tratamientoDiseñoNúmero de pacientes

AutorReferencia

0

1

2

3

4

5

0 4 8 12 16 20 24 28 32

Tiempo (h)

CONCERTA 18 mg qd

28 d

Placebo

MPH t.i.d

Concerta

Aleatorización Basal Semana1

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Swanson et al. Arch Gen Psychiatry. Vol 60 2003.

Una dosis única de Concerta® proporciona un efecto clínico sostenidoy similar al de MPH t.i.d

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

1 2 3 4 5 6 7 8 9

IOW

AC

on

ner

s I/O

MPH-OROS MPH t.i.d. Placebo

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

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Pelham et al. Pediatrics 2001; 107: 1-15.

Valoración I/O Conners Profesores

0

2

4

6

8

10

12

Placebo MPH t.i.d. Concerta

Pu

ntu

ac

ión

me

dia

de

su

be

sc

ala

I/O

IOW

A

Co

nn

ers

* *

* p<0,01 vs placebo

Valoración I/O Conners por Padres

0

2

4

6

8

10

12

Placebo MPH t.i.d. Concerta

Pu

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ac

ión

me

dia

de

su

be

sc

ala

I/O

IOW

A

Co

nn

ers

***

* p<0,01 vs placebo**p<0,05 vs MPH

Concerta ® redujo significativamente los síntomas defalta de atención e hiperactividad comparado con placeboIncluso vs MPH en la valoración de los padres

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0

2

4

6

8

10

12

Basal Semana 1 Semana 4

IOW

AC

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ne

rs I/

O

Placebo MPH t.i.d. Concerta

Wolraich et al. Pediatrics 2001; 108: 883-892

Variación I/O Conners valorado por maestros

* ** *

* p<0,05 vs placebo

La eficacia de Concerta® se mantiene durante 1 mes

Page 15: CONCERTA : La respuesta a las necesidades en el tratamiento del TDAH

Concerta®

Ensayos Clínicos Esenciales

Swanson et alPediatric Research, 2000, 47(4):34A

Doble-ciego cruzado(n=64)

7 días(cada tratamiento)

PlaceboMPH-IR

Pelham et alPediatrics, 2001, 107;6:1-15

Doble-ciego cruzado(n=68)

7 días(cada tratamiento)

PlaceboMPH-IR

Wolraich et alPediatrics, 2001, 108; 4:883-892

Doble-ciego grupos paralelos(n=282)

28 díasPlaceboMPH-IR

Swanson et al. Journal of Clinical Research 2000; 3: 59-76

Abierton=110(6-12 años)

Pacientes “naïve”Primeras semanas de tto> 4 sem

-

Wilens et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42: 424-433

Estudio abierto, a largo plazon=407

(extensión a 12 meses de estudios previos) -

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Pelham et al. Pediatrics 2001; 107: 1-15.

• n=68 (6-12 años)

• Autocomparación de los tratamientos• Cada semana el mismo niño recibe una alternativa terapéutica

• Todos previamente medicados con MPH

• Previamente sólo 38 % en tid: el resto bid• Ajuste de dosis: según conversiones recomendadas

• Si bid: aleatorización a esa misma dosis tid o equivalente de Concerta

• Doble ciego, doble enmascaramiento: 7,30 – 11,30 – 15,30 h» Metilfenidato acc inmediata las tres dosis

» Concerta + placebo

» Placebo

• Cumplimiento de ensayo clínico: 100 %

• Valoración:• Naturalística en días laborables

• “de laboratorio” los sábados

Page 17: CONCERTA : La respuesta a las necesidades en el tratamiento del TDAH

Wolraich et al. Pediatrics 2001; 108: 883-892

• n=282 (6-12 años)

• 75 % previamente tratados con metilfenidato

• Doble ciego, doble enmascaramiento

• Dosis ajustada según conversiones recomendadas según:• Dosis de Concerta = Dosis de la mañana de metilfenidato X 3

• Aleatorizado, 28 días, dosis constantes• Placebo n=90

• Metilfenidato cada 4 horas (3 tomas) n= 94

• Concerta n=95

• Dosis medias utilizadas• Metilfenidato cada 4 horas (3 tomas): 29,5 mg/día

• Concerta: 34,3 mg/día en una dosis

Page 18: CONCERTA : La respuesta a las necesidades en el tratamiento del TDAH

Swanson et al. Journal of Clinical Research 2000; 3: 59-76

• n=110 (6-12 años)– 61 sin ningún tratamiento previo (62 %)– 20 sin tratamiento en las últimas 4 semanas

– 18 sin estimulantes (no MPH) las últimas 4 semanas

• Ajustes de dosis semanales

• 96 % encontraron la dosis óptima en 3 semanas

• 1 caso de ineficacia a 54 mg

• 3 casos de retirada por cumplimiento errático

• 1 retirada por AE (tics nuevos) que luego se resolvió en horas• Historia previa de tics en 8 niños

Concerta ®

Como tratamiento de inicio

Page 19: CONCERTA : La respuesta a las necesidades en el tratamiento del TDAH

Wilens et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42: 424-433

• n=407- Estudio abierto, a largo plazo (extensión a 12 meses de

estudios previos)- En breve resultados a 24 meses

- Se mantuvo la eficacia de Concerta- Sin efectos negativos sobre

- Apetito- Crecimiento- Constantes vitales- Agravamiento o aparición de tics

- El 74 % de los padres notificaron una buena calidad del sueño

Page 20: CONCERTA : La respuesta a las necesidades en el tratamiento del TDAH

Eficacia mantenida a lo largo del día Concerta® vs Metilfenidato 3 veces al día

• Concerta® es –al menos- tal eficaz como metilfenidato correctamente administrado 3 veces al día cada 4 horasF

armacocinética

Farm

acocinéticaE

ficaciaE

ficacia

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0

10

20

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40

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60

Inatención/ hiperactividad Oposición/ desafío Connors Abreviado

Ca

mb

io v

s p

lac

eb

o (

%)

MPT tid Concerta

* *

* p>0.05 vs MPH tidPelham WE et al. Once a day Concerta MPH vs tid MPH in laboratory and natural settings. Pediatrics 2001: 107 (6):e105

% mejora en la escala IOWA I/O de evaluación por parte de los padres con Concerta® y MPH-IR tid vs placebo (* p<0.05)

Concerta® es superior a MPH IR tid en ensayos clínicos controlados en las valoraciones realizadas por los padres

Padres:

Padres:

Valoración de eficacia

Valoración de eficacia

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0

2

4

6

8

10

12

14

Ninguno n=60

No fcos 4 semn=20

No MPH n=18

Total n=98

Valoración inicial

Valoración Final

IOW

A C

on

ner

s. S

ub

esc

ala

def

.Ate

nc/

hip

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tivi

da

d

Swanson et al. Journal of Clinical Research 2000; 3: 59-76

Valoración de padres y cuidadores EN NIÑOS SIN TRATAMIENTO PREVIO

Tipo de tratamiento previo

Page 23: CONCERTA : La respuesta a las necesidades en el tratamiento del TDAH

La mayoría de los padres prefieren el

tratamiento con CONCERTA®

Swanson et al. Pediatr Res 2000; 47 (n=64)

Page 24: CONCERTA : La respuesta a las necesidades en el tratamiento del TDAH

Concerta® yConducción de vehículos

• n=12 adolescentes (media de edad: 17,8 años)

• Comparativo en cada niño: conducción con/sin Concerta

• Recorrido de 16 millas con autopista, zona rural, urbana (45 min)

Cox et al. AACAP, Miami 2003

Page 25: CONCERTA : La respuesta a las necesidades en el tratamiento del TDAH

El tratamiento farmacológico del TDAH disminuye el riesgo

de abuso de sustancias

Biederman J. J Clin Psychiatry 2003; 64 (suppl 11): 3-8.

Page 26: CONCERTA : La respuesta a las necesidades en el tratamiento del TDAH

Trastorno por uso de drogas en jóvenes con TDAH

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

CONTROL: n=344 MEDICADOS: n=117 NO MEDICADOS: n=45

Biederman, Wilens, Mick et al. NIH Consesus Conf. 1998

Page 27: CONCERTA : La respuesta a las necesidades en el tratamiento del TDAH

Efectos adversos (> 5%)

Placebo MPH – 3/día CONCERTA

Dolor de cabeza

23,2 % 15,9 % 11,8 %

Dolor abdominal

11,6 % 17,4 % 13,2 %

Tics nerviosos 0 % 5,8 % 0 %

Seguridad a corto plazo

Pelham WE, et al. -Pediatrics 2001; 107

Page 28: CONCERTA : La respuesta a las necesidades en el tratamiento del TDAH

... Sobre los tics... Sobre los tics

• De los 48 pacientes con antecedentes de TICS:

•3 mostraron incremento en los tics

•12 no mostraron cambios en los tics

•10 mejoraron en los tics

•20 no presentaron tics durante el estudio

Wilens. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42

Page 29: CONCERTA : La respuesta a las necesidades en el tratamiento del TDAH

Concerta® a largo plazo

Peso y Talla

En adolescentes n = 269

7,6 meses de media de seguimiento

En niños n = 1.116

10,5 meses de media de seguimiento

Máximo 24 meses (media: 10,

Z-score(aproximación al peso y talla esperado por sexo y edad)

Lynch et al. AACAP, 2003

Page 30: CONCERTA : La respuesta a las necesidades en el tratamiento del TDAH

• Una dosis al día: o Ajuste de dosis: Fácil y rápida o Comenzar con dosis mínima (18 mg) en

pacientes nuevos

• No interferencia con alimentos

• No fraccionar la cápsula

• Puede aparecer en las heces

Sistema de liberación ascendente (Concerta®)

Page 31: CONCERTA : La respuesta a las necesidades en el tratamiento del TDAH

Dosis y conversionesDosis y conversiones

Dosis previa de Metilfenidato liberación inmediata

5 mg tid

10 mg tid

15 mg tid

Dosis recomendada de CONCERTA ®

18 mg una vez al día por la mañana

36 mg una vez al día por la mañana

54 mg una vez al día por la mañana

CONCERTA ® (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000