Conduite à tenir devant un hématome rétro-péritonéal d’origine traumatique

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J Chir 2004,141, N°4 • © Masson, Paris, 2004

Mise au point

Conduite à tenir devant un hématome rétro-péritonéal d’origine traumatique

S. Bageacu, D. Kaczmarek, J. Porcheron

Service de Chirurgie Générale et Digestive, Hôpital Bellevue, CHU de Saint Etienne – Saint Etienne.e-mail : [email protected]

Correspondance :

S. Bageacu, Service de Chirurgie Générale et Digestive, Hôpital Bellevue, CHUde Saint Etienne, F 42055 Saint Etienne Cedex 2.

Résumé / Abstract



L’hématome rétro-péritonéal (HRP) d’origine traumatique peut être en rapport avec des lésions diverses : vasculaire, digestive, rénale, osseuse. Pour schématiser sa prise en charge, on divise la région rétro-péritonéale en trois zones. La zone I (centrale) s’étend depuis l’hiatus diaphragmatique de l’œsophage au promontoire sacré. La zone II (latérale) s’étend depuis le diaphragme jusqu’à l’aile iliaque. La zone III (pelvienne) correspond à la région sous-péritonéale pelvienne. Chez un traumatisé présentant un HRP l’indication d’une exploration chirurgicale en urgence est posée sur l’instabilité hémodynamique malgré la réanimation intensive. L’indication opératoire est guidée également par le type du traumatisme (contusion ou plaie) et la localisation de l’HRP. De même, l’ouverture d’un HRP découvert au cours d’une laparotomie, pour lésion associé ou instabilité hémodynamique, obéit à la même règle. L’exploration chirurgicale en urgence est indiquée systématiquement pour les HRP situés en région médiane sus-ombilicale (zone I) à la suite de traumatismes pénétrants. Les indications des autres HRP doivent s’appuyer sur une analyse tomodensitométrique en urgence voire d’une artériographie avec embolisation.

Mots-clés :

Divers. Traitement. Hématome rétro-péritonéal. Traumatisme abdominal.

Management of traumatic retroperitoneal hematoma


Traumatic retroperitoneal hematoma (RPH) may arise from injury to bony structures, major blood vessels, and intestinal or retroperitoneal viscera. To categorize the management of RPH, the retroperitoneum may be divided into three zones. Zone 1 (central) extends from the esophageal hiatus to the sacral promontory. Zone 2 (lateral) extends from the lateral diaphragm to the iliac crest. Zone 3 (pelvic) is confined to the retroperitoneal space of the pelvic bowl. For the traumatized patient with RPH, laparotomy is mandated by persistent hemodynamic instability despite intensive volume replacement. The judgment of whether and when to explore the retroperitoneal hematoma is guided by the mechanism of injury (blunt or penetrating) and the location of the RPH. RPH localized to the upper central area (Zone 1) after penetrating trauma implies injury to the great vessels and always requires urgent surgical exploration. RPH in other zones should be evaluated by CT and/or angiography; ongoing hemorrhage may respond to therapeutic embolization.

Key words:

Retroperitoneal hematoma. Abdominal trauma. Treatment.

Introduction

La conduite à tenir devant la décou-verte, en urgence d’un hématome ré-tro-péritonéal (HRP) demeure diffici-le et controversée. La principaledifficulté est liée à l’extrême variabilitédes lésions à l’origine d’un HRP, quivont de la lésion sans conséquence à lalésion mettant en jeu le pronostic vitalimmédiat. Ainsi le devenir et la prise

en charge d’une plaie pénétrante del’aorte et d’une contusion rénale se-ront très différentes, alors que les deuxlésions se présentent sous la formed’un HRP. Une autre difficulté de pri-se en charge est l’association fréquentede l’HRP à d’autres lésions (intra-pé-ritonéales, osseuses, cérébrales, thora-ciques), le plus souvent faisant partied’un polytraumatisme ; ce qui renddifficile la description d’une conduite

à tenir univoque. De plus, la prévalen-ce de l’HRP a augmenté ces dernièresannées avec l’utilisation quasi systéma-tique dans l’exploration des traumatis-mes de l’échographie et de la tomoden-sitométrie. L’analyse de la littératureest source de controverses car les sé-ries sont pour la plupart anciennes etenglobent souvent les traumatismespénétrants (plaies) et les traumatismesfermés (contusions).

Le chirurgien doit donc avoir uneapproche systématisée du blessé et dé-cider d’un traitement opératoire ou nonopératoire en fonction : 1) de l’état hé-modynamique du blessé ; 2) de l’exis-tence de lésions associés (notammentintra péritonéales) ; 3) du type de trau-matisme (contusion ou plaie) ; 4) de lalocalisation de l’HRP.

Classification et incidence des lésions rétro-péritonéales

La région rétro-péritonéale de l’abdo-men, comprise entre la paroi postérieu-re et le péritoine pariétal postérieurcommunique largement avec la régionsous-péritonéale du pelvis et peut êtrele siège de quatre types de lésions.

Les

lésions digestives

concernantl’œsophage abdominal, le duodénum, lepancréas, le côlon ascendant et descen-dant ainsi que le rectum, sont difficile-ment mises en évidence.

Les

lésions génito-urinaires

tou-chant les reins, les surrénales, les uretè-res et la vessie sont souvent retrouvéesà l’examen radiologique pré-opératoire.

Les

lésions vasculaires

de l’aorte,de la veine cave, de la veine porte et deleurs branches se présentent sous la for-me d’un HRP contenu ou d’une hé-morragie massive.

Les

lésions musculo-squeletti-ques

des muscles diaphragme, carré deslombes, psoas, iliaque, des corps verté-braux et des os du pelvis sont les causesles plus fréquentes d’HRP.



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Plusieurs classifications ont été pro-posées. La plus utilisée est celle deKudsk et Sheldon [1] modifié par He-nao et Aldrete [2]

(figure 1)

:La

zone I

(centrale) s’étend depuisl’hiatus diaphragmatique de l’œsophagejusqu’au promontoire et contient l’œso-phage abdominal, l’aorte, la veine caveinférieure, la veine porte et leurs bran-ches ainsi que le duodénum et la majeu-re partie du pancréas.

La

zone II

(latérale) devant les mus-cles de la paroi abdominale postérieureentre diaphragme et aile iliaque com-prend le rein, l’uretère, le colon ascen-dant ou descendant.

La

zone III

(pelvienne) corres-pond à l’espace sous-péritoneal pel-vien et contient la vessie, l’urètre, lesvaisseaux iliaques, le rectum, et les osdu bassin.

Un HRP est diagnostiqué entre 10et 15 % des blessés admis en urgencepour contusion abdominale [3, 4] etchez 6 % de ceux admis pour plaie ab-dominale [5]. Le taux de mortalité glo-bal de l’HRP est d’environ 20 % [4, 6,7]. La mortalité précoce est due à l’hé-morragie massive et aux lésions asso-ciées (en particulier du crâne). Lamortalité tardive est secondaire auxcomplications respiratoires, septiques,à la défaillance polyviscérale [7]. Selonle mécanisme du traumatisme les sé-ries nord-américaines rapportent 70 à80 % de contusions contre 20 à 30 %de plaies (par balle ou par arme blan-che) à l’origine d’un HRP [8].

Attitude thérapeutique en fonction des zones

La zone I

Pour cette zone, la règle de l’explora-tion chirurgicale systématique reste va-lable pour les HRP par traumatisme pé-nétrant (plaie). Elle est actuellementplus nuancée pour les HRP par trauma-tisme fermé (contusion).

• Les lésions vasculaires

La majorité des lésions vasculaires estsecondaire à une plaie par balle ou pararme blanche [9]. En général les blessésprésentent un choc hémodynamiqueprofond à l’arrivée aux Urgences : 73 %dans la série de Costa

et al.

[10] et né-cessitent la transfusion de 8 culots glo-bulaires en moyenne [7, 10]. La morta-lité est généralement supérieure à 50 %,due à l’hémorragie massive et aux lé-sions associées. Les blessés dans cegroupe présentent plus de deux lésionsassociées, en moyenne 2,3 pour Costa

et al.

et 2,5 pour Asensio

et al.

[9, 10].L’atteinte des gros vaisseaux est respon-sable d’une mortalité très élevée, 100 %pour la veine porte, 79 % pour l’aorteet 75 % pour la veine cave inférieure[9]. La place des examens complémen-taires est restreinte chez ces blessés cho-qués. L’examen clinique et la radiogra-phie pulmonaire, suivie d’un éventueldrainage pleural, sont généralementréalisés. En cas de choc hémodynami-que sévère (TA < 60 mm Hg), ne ré-pondant pas au remplissage, le clampa-ge aortique peut s’imposer en extrêmeurgence. Celui-ci est réalisé par thora-cotomie gauche (40 % dans la séried’Asensio

et al.

) ou par voie transhiatalelors de la laparotomie immédiate. Lamise en place d’un ballonnet de contre-pulsion aortique par voie axillaire afinde rétablir l’hémodynamique est égale-ment possible mais difficile à mettre enoeuvre. La clef du traitement chirurgi-cal est le contrôle proximal et distaldu(es) vaisseau(x) lésé(s). Pour le con-trôle des gros vaisseaux deux techniquessont décrites dans la littérature [9, 11] : 1) à droite la manœuvre de Cattel, quiconsiste à réaliser un décollement dufascia de Toldt et un décollement duo-déno-pancréatique avec rotation mé-diale des viscères, donne un excellentjour sur la veine cave inférieure et la vei-ne porte ;

2) à gauche la manœuvre de Mattox quiconsiste en une mobilisation complètedu colon gauche, du rein gauche et de larate qui sont basculés à droite, donne unbon abord de l’aorte abdominale.

La réparation vasculaire est réaliséepar raphie simple ou par patch, par pro-thèse ou ligature en dernier recours.Les branches des gros vaisseaux peuventêtre liées chez le blessé jeune du fait desanastomoses perméables entre les diffé-rents territoires. Seule l’artère mésenté-rique supérieure doit être systématique-ment réparée.

• Les lésions duodéno-pancréatiques

Le duodénum et le pancréas, protégésdans leur situation profonde, retro-pé-ritonéale sont rarement à l’origine d’unHRP. Les lésions duodéno-pancréati-ques sont secondaires à des traumatis-mes pénétrants dans 80 % des cas auxUSA [12]. En Europe les traumatismesfermés sont plus fréquemment en cause[13, 14].

Les traumatismes pénétrants

Dans les traumatismes pénétrants, leslésions duodéno-pancréatiques sont gé-néralement une découverte per opéra-toire, car tout traumatisme pénétrantdans la région médiane sus ombilicalenécessite une laparotomie systématiqueselon la majorité des publications [8]. Lajustification de cette approche chirurgi-cale d’emblée est fondée sur l’état clini-que du blessé (souvent choqué), le tauxélevé des lésions associés et la latenceclinique des lésions du duodéno-pan-créas isolées. Sur une série de 48 blessésprésentant une plaie par balle de la têtedu pancréas, 71 % étaient choqués àl’arrivée aux Urgences et tous avaientdes lésions associées [15]. La présencedans la région para duodénale ou au ni-veau du ligament de Treitz, d’un héma-tome, de bile, de gaz ou de liquide di-gestif impose une exploration complète.Celle-ci est réalisée par un décollementduodéno-pancreatique, une ouverturedu petit épiploon et une section du li-gament de Treitz, à la recherche d’unelésion duodénale, pancréatique ou vas-culaire [15].

Les traumatismes fermés

Dans les traumatismes fermés, l’atteinteduodéno-pancréatique est découverte àla faveur d’une exploration radiologiqueen urgence, en dehors des cas ou l’hé-modynamique précaire justifie une la-

Figure 1 : Les trois zones (I, II, III) selon la classification de Kudsk et Sheldon [1] modifié par Henao et Aldrete [2].

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parotomie d’hémostase. Ce type de lé-sion est suspecté lors des contusionsépigastriques et péri ombilicales, com-primant le pancréas sur le billot verté-bral. Les signes cliniques en rapportsont pauvres et souvent retardés, dou-leur épigastrique, augmentation pro-gressive de la température, vomisse-ments [14]. Le dosage de l’amylasesérique est peu sensible et peu spécifi-que : l’élévation de l’amylsémie débuteau moins 6 à 12 h après le traumatismeet se retrouve chez seulement 50 % desblessés présentant une lésion duodénaleet 70 % des blessés présentant une lé-sion pancréatique [16, 17].

Les

examens radiologiques

sontessentiels pour le diagnostic des lésionsà traiter en urgence (plaie du canal deWirsung, perforation duodénale)

(figure 2)

car leur méconnaissance en-traîne une morbidité élevée [18].

Les clichés d’abdomen sans prépa-ration peuvent montrer des images ga-zeuses para duodénales, autour du reindroit ou en avant de la colonne lombai-re. Le transit oeso-gastro-duodénal réa-lisé avec des produits hydrosolubles(gastrografine), administrés par sondenasogastrique a une sensibilité de seule-ment 50 % chez les blessés qui présen-tent une perforation duodénale [19].Outre la perforation il peut montrerl’existence d’un hématome duodénalresponsable d’obstruction (image en« queue de radis »). La tomodensito-métrie (TDM) abdominale avec opaci-fication digestive et injection de produitde contraste est plus sensible pour la mi-se en évidence des lésions duodénales[13]. Elle permet surtout de faire la dif-

férence entre une perforation duodéna-le (traitement chirurgical immédiat) etun hématome duodénal (traitementconservateur) [20].

Dans l’évaluation des lésions pan-créatiques la TDM reste l’examen leplus sensible mais sa spécificité est beau-coup plus faible

(figure 2)

. Ainsi il n’estpas rare de diagnostiquer des lésionspancréatiques lors de la laparotomiealors que la TDM pré-opératoire étaitnormale [17]. La cholangio-pancréato-graphie rétrograde endoscopique(CPRE) est une méthode élégante, peuinvasive. Elle a cependant peu de placeen urgence et est plutôt réservée à l’in-vestigation tardive des lésions pancréa-tiques [14]. En revanche, la pancréato-graphie per opératoire à la recherched’une lésion du canal de Wirsung est in-diquée lors de l’exploration chirurgicaled’une plaie ou fracture pancréatiquemais est difficile en pratique.

Dans la mesure où il n’y a pas deconsensus concernant le

traitement

desatteintes isolées duodénales ou pancréa-tiques, la stratégie thérapeutique est dif-ficile à schématiser.

La duodéno-pancréatectomie estindiquée seulement en cas de lésion ma-jeure de la tète du pancréas, du duodé-num et de la voie biliaire principale chezun blessé stable. Chez les blessés insta-bles une chirurgie d’hémostase (« da-mage control ») en urgence peut être laseule possible, la reconstruction étantréalisée ultérieurement [21].

La plus grande partie des lésionspancréatiques (contusion, fracture) esttraitée le plus souvent par drainage ex-terne ou interne (dérivation par une an-

Figure 2 : Tomodensitométrie abdominale : rupture de l’isthme pancréatique (flèche) par traumatisme fermé (coup de sabot de cheval).

se en Y) voire par résection (pancréatec-tomie caudale).

Les perforations duodénales sontsuturées en deux plans, si la perte desubstance le permet. Une lésion plusimportante impose la dérivation par an-se en Y ou d’autres procédures commela diverticulisation duodénale ou l’ex-clusion pylorique [13, 14, 21, 22].

La zone II

Les HRP de la zone II correspondenten général à des lésions rénales (le pa-renchyme et/ou le pédicule rénal) maiscertains sont secondaires à des lésionscoliques ou des vaisseaux de la paroi ab-dominale postérieure.

L’

hématurie

est le signe principalde l’atteinte rénale. Cependant le degréd’hématurie n’est pas prédictif du degréd’atteinte rénale. Elle peut être absentelors des thromboses traumatiques del’artère rénale. Un certain nombred’HRP, secondaires à une contusion ré-nale, ne sont pas diagnostiqués car ladécouverte d’une hématurie microsco-pique, en l’absence d’hypotension ou denotion de décélération brutale ne néces-site pas d’investigation radiologique[23]. En revanche, l’hématurie micros-copique lors des plaies abdominales ettoute hématurie macroscopique (plaieset contusions) imposent l’explorationradiologique. Actuellement, la TDMavec injection de produit de contraste,de part sa rapidité d’exécution son ca-ractère peu invasif et sa sensibilité dia-gnostique élevée guide la stratégie thé-rapeutique [16]. Elle permet de plus des’assurer de la viabilité fonctionnelle durein controlatéral. Sa sensibilité et saspécificité sont supérieures à celles del’urographie intra veineuse (UIV) [24].

• Les traumatismes pénétrants

La

laparotomie d’emblée

s’impose en casd’instabilité hémodynamique ou de lé-sion associée. Dans ce cas il est légitimed’ouvrir le rétro-péritoine si l’HRP estexpansif, pulsatile ou s’il existe une ex-travasation d’urine. En l’absence deTDM pré-opératoire la néphrectomied’hémostase est réalisée seulement aprèsavoir vérifié l’intégrité du rein controla-téral par une UIV per opératoire.

• Les traumatismes fermés

En cas de traumatisme fermé en zone IIou de plaies chez un blessé hémodyna-miquement stable une

exploration radio-



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logique

est le plus souvent possible(échographie ou TDM)

(figures 3 et 4)

.La plupart des lésions rénales (95 %)implique un traitement non opératoire.La découverte à la TDM d’une lésionmajeure de grade III ou IV selon la clas-sification de Chatelain (fractures cor-tico-medullaires multiples, avulsion hi-laire, plaie pédiculaire) impose laréalisation d’une artériographie en ur-gence avec embolisation thérapeutique

(figures 5 et 6)

[25]. L’exploration chi-rurgicale est indiquée chez les blessés enétat de choc après la réanimation (rup-ture complète du pédicule rénal, plaiede la veine rénale). La néphrectomiedans ce cas est le plus souvent réaliséecar la réparation de ce type de lésiondonne des mauvais résultats : hyperten-

Figure 3 : Tomodensitométrie : traumatisme rénal droit.

Hématome rétro-péritonéal avectraumatisme rénal

Figure 4 : Tomodensitométrie : traumatisme rénal gauche et splénique (ensevelissement).

Fracture de rate

Hématome rétro-péritonéal avecfracture du rein

Figure 5 : Artériographie rénale : traumatisme rénal gauche (ensevelissement).

Blush d'une branche de l'artère rénale

Figure 6 : Embolisation rénale : trauma-tisme rénal gauche (ensevelissement).

Embolisationsélective

sion réno-vasculaire, insuffisance réna-le, reprise chirurgicale [25, 26].

L’HRP rétro-colique et rétro-mé-socolique correspond le plus souvent àune diffusion rétro-péritonéale d’unHRP pelvien. La découverte d’un HRPrétro-colique isolé impose la rechercheen premier lieu d’une perforation coli-que par TDM, par une opacificationaux produits hydrosolubles ou une lapa-rotomie.

La zone III

Les HRP de la zone III ne doivent pasêtre explorés chirurgicalement, à l’ex-ception de la rupture intra péritonéaleou périnéale de l’HRP et de la ruptureintra péritonéale de la vessie.

L’existence d’un HRP pulsatile etrapidement expansif, ainsi que la dispa-rition du pouls fémoral dans la régioninguinale, sont actuellement des indica-tions d’artériographie en urgence.

• Les traumatismes fermés

Les traumatismes fermé de forte éner-gie responsables de fractures de bassinsont à l’origine de la grande majoritédes HRP de la zone III : 87 % dans lasérie de Selivanov

et al.

[7].

Les lésions osseuses et veineuses

Dans plus de 90 % des cas [2, 4], lesHRP de la zone III sont secondaires àune hémorragie diffuse, à basse pres-sion, au niveau des foyers de fracture etdes plexus veineux pelviens lésés par les

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esquilles osseuses. Baylis

et al.

[27], lorsde l’exploration chirurgicale des HRPen rapport avec une fracture de pelvis,ont trouvé la source exacte du saigne-ment dans seulement 4 % des cas. Si lepéritoine pariétal postérieur est intact,la progression de l’HRP est arrêtée lors-que sa pression devient égale à la pres-sion systémique. L’effet tampon du pé-ritoine pariétal postérieur est renforcépar la mise en place de pantalons pneu-matiques anti-G qui contribuent aussi àla stabilisation osseuse et à l’autotrans-fusion. Les fractures instables de bassinsont associées à une mortalité élevée cequi impose leur stabilisation en urgencepar fixateur externe [7]. Il a été démon-tré que l’ouverture traumatique ou ac-cidentelle, lors de la laparotomie, du pé-ritoine pariétal postérieur transformel’HRP en hémorragie veineuse incon-trôlable [28]. L’exploration chirurgicaledes HRP pelviens, lors des fractures ins-tables chez des blessés en choc hypovo-lémique, est responsable d’une mortali-té comprise entre 66 et 83 % [4]. Seulsun « packing » pelvien et une fermeturepariétale rapide suivie d’une artériogra-phie en urgence avec embolisation thé-rapeutique permettent le sauvetage dublessé dans ces conditions [29].

Les lésions artérielles

Les lésions artérielles compliquent15 % des fractures du bassin. Elles sontà l’origine d’HRP volumineux, malcontenus par l’effet tampon du rétro-péritoine. La ligature bilatérale des ar-tères hypogastriques a été proposée de-vant un HRP de la zone III importantavec une forte suspicion de lésion arté-rielle. Cette technique a été abandon-née car difficile et souvent aléatoire. Laligature proximale de l’artère hypogas-trique nécessite l’ouverture du rétro-pé-ritoine qui perd ainsi son rôle de tam-ponnement, n’a pas d’effet sur lesaignement veineux iliaque, et peut voirson action annulée par la circulation ar-térielle collatérale. De plus si la ligaturebilatérale des artères hypogastriqueséchoue, il est alors impossible de réali-ser une embolisation sélective [30].

Actuellement, la réalisation d’une

TDM avec injection de produit de contrasteen urgence

règle les problèmes de straté-gie thérapeutique. Le diagnostic tomo-densitométrique des saignements pel-viens actifs, grâce aux nouveauxappareils, a une sensibilité de 80 à 84 %et une spécificité de 85 à 98 % [30, 31].

L’hémorragie active est identifiée sousla forme d’une fuite du produit de con-traste au temps artériel (« blush »). Ain-si La TDM permet de différencier leslésions des gros troncs artériels, des lé-sions artérielles distales qui sont sou-vent pluri pédiculaires [32]. La décou-verte tomodensitométrique d’unehémorragie tronculaire impose la lapa-rotomie en urgence et la réparation vas-culaire par raphie ou remplacementprothétique [33].

L’absence de lésion tronculaireoriente vers la réalisation d’une

artério-graphie en urgence

qui affine le diagnos-tic (c’est l’examen le plus sensible) etréalise surtout le traitement par embo-lisation [34]

(figure 7)

. Les lésions dista-les retrouvées en artériographie concer-nent essentiellement, dans les fracturesdu cadre obturateur, les artères périnéa-le, honteuse interne, et obturatrice et,dans les fractures du cotyle et des sacro-iliaques, les artères ilio-lombaire et fes-sière.

Par le caractère sélectif de l’artério-graphie, l’embolisation thérapeutiqueest efficace dans plus de 90 % des cas[4] permettant dans la majorité des casde se sortir d’une situation très difficile.Néanmoins, des embolisations tempo-raires non sélectives (les deux artèreshypogastriques) ont été réalisées lors dela découverte angiographique de multi-ples lésions distales impossible à traiteren raison de leur nombre. Le taux deréussite clinique et radiologique rap-porté est de 97 % [35]. Les produits uti-

lisés en embolisation sont soit résorba-bles (Spongel

®

), soit non résorbables(spire, téflon, colle instantanée).

L’

artériographie avec embolisation thé-rapeutique

est le traitement idéal del’HRP de la zone III chez un blessé ins-table hémodynamiquement en l’absen-ce d’hémorragie intra-péritonéale im-portante à la TDM ou à l’échographie

(figure 7)

.L’existence d’une hémorragie intra-

péritonéale associée implique la laparo-tomie en urgence pour hémostase sansouverture peropératoire du rétro-péri-toine. Si on suspecte une lésion artériel-le pelvienne à l’origine du HRP le bles-sé doit avoir d’une artériographie enpostopératoire immédiat.

En présence d’une fracture de bassininstable à l’origine de l’HRP de la zo-ne III, la mise en place d’un fixateur ex-terne peut précéder l’artériographieavec embolisation thérapeutique, seule-ment si l’état hémodynamique du blesséle permet.

Les lésions urinaires

Ce sont les lésions viscérales les plusfréquentes, lors des fractures du bassin,et peuvent se manifester sous la formed’un HRP. Les lésions vésicales sontdiagnostiquées à la TDM qui, correc-tement réalisée, a une sensibilité équi-valente à la cystographie [36]. On doitévoquer une rupture vésicale si onconstate une extravasation de produitde contraste sur les coupes pelviennestardivement après l’injection. La rup-

Figure 7 : Artériographie iliaque externe (blush).

Blush de l'artèreiliaque externe



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ture extra-péritonéale de la vessie (laplus fréquente) peut être suivie d’untraitement conservateur si l’urine eststérile : mise en place d’une sonde vé-sicale avec une antibioprophylaxie pen-

dant 7 à 10 jours. En revanche, la rup-ture intra-péritonéale de la vessieimpose la réparation chirurgicale parsuture en deux plans au fil résorbableet la mise en place d’une cystostomie

Points essentiels• La variété des étiologies d’un hématome rétro-péritonéal (HRP) traumatique ne facilite pas la

standardisation de la prise en charge en urgence.

• L’exploration chirurgicale d’un HRP de découverte radiologique est fonction du type de trau-matisme (contusion ou plaie), de la localisation de l’HRP (zone I, II ou III), et surtout de l’étathémodynamique du blessé.

• En cas de découverte per opératoire d’un HRP traumatique, celui-ci ne doit pas être ouvert,sauf s’il est expansif ou si l’état hémodynamique l’impose.

• Seul un traumatisme pénétrant dans la zone I, du fait de la richesse vasculaire et viscéralede cette région, impose l’exploration chirurgicale.

• Pour tous les traumatismes des zones II et III une exploration tomodensitométrique avec opa-cification (vasculaire et/ou digestive) doit être faite aussi souvent que possible.

• En cas de lésions digestives, le traitement chirurgical doit être le plus souvent réalisé.

• En cas de lésions rénales, la découverte TDM d’une lésion de type III ou IV selon la classifi-cation de Chatelain chez un patient instable hémodynamiquement justifie l’artériographie oul’exploration chirurgicale en urgence.

• Pour les lésions osseuses ou vasculaires pelviennes l’artériographie avec embolisation théra-peutique est un outil précieux.

Figure 8 : Stratégie diagnostique et thérapeutique dans les hématomes rétro-périto-néaux. TDM : tomodensitométrie ; HRP : hématome rétro-péritonéal.

Laparotomie pour choc TDM pour traumatisme abdominal

hémorragique

Hémostase pour lésions Découverte HRP

intrapéritonéales

zone I zone II zone III

Exploration TDM+/-

chirurgicale artériographie

HRP HRP HRP

ouvert expansif contenu

ou pulsatile

packing artériographie TDM

artériographie +/- fixateur

externe

ou une sonde vésicale pendant 7 à10 jours [8]. La rupture de l’urètre estsuspectée, chez l’homme, devant unefracture du bassin, surtout si l’on cons-tate une urétrorragie ou un hématomepérinéal. Son traitement en urgence estla cystostomie.

• Les traumatismes pénétrants

Les traumatismes pénétrants à l’origined’un HRP de la zone III sont essentiel-lement des plaies par balle.

La prise en charge

La prise en charge des HRP de la zo-ne III, par plaie, est en tout point su-perposable à celle des HRP III parcontusion. Ici aussi

la TDM avec injec-tion de produit de contraste

représente le« gold standard » diagnostique, à con-dition que le blessé ait un état hémo-dynamique stable. En 1985 Costa

et al.

[10] ont rapporté une série d’HRP dela zone III opérés systématiquementen urgence, mais ils proposaient déjàle traitement conservateur pour lesHRP pelviens non expansifs. Par lasuite, l’indication chirurgicale dans lesplaies pelviennes a été fondée sur descritères cliniques. L’examen de la por-te d’entrée (fosses iliaques, hypogas-tre, flancs, région inguinale, régionglutéale) et l’analyse de la trajectoiredu projectile ont aboutit à un tauxd’interventions en urgence inférieur à50 % [37]. Néanmoins, avec des indi-cations chirurgicales fondées sur lesseuls critères cliniques le taux des la-parotomies inutiles était de 27 % [37].L’évaluation TDM des blessés por-teurs de plaies pelviennes permetd’élargir les indications du traitementconservateur [38].

Conclusion

La découverte radiologique ou per opé-ratoire d’un HRP d’origine traumatiqueimpose l’analyse du mécanisme trauma-tique et de la topographie lésionnelle.L’exploration chirurgicale d’emblée res-te de mise en cas d’instabilité hémody-namique majeure et pour les HRP de lazone I lors des traumatismes pénétrants.Dans les autres cas la TDM en urgencerègle la stratégie thérapeutique. En gé-néral le traitement est non opératoire.L’artériographie avec embolisation gar-de une place de choix en urgence : elleaffine le bilan lésionnel et permet le con-trôle des HRP expansifs

(figure 8)

.


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Documents

Conduite à tenir devant un hématome rétro-péritonéal d’origine traumatique