Conduite à tenir devant unConduite à tenir devant un Thrombus des cavités Thrombus des cavités

droites droites À propos de deux casÀ propos de deux cas

J Dellamonica NiceJ Dellamonica Nice

Thrombolyse dans les EPThrombolyse dans les EP Guidelines on diagnosis and management of acute Guidelines on diagnosis and management of acute

pulmonary embolismpulmonary embolism European Heart Journal European Heart Journal (2000) (2000) 21, 21, 1301–13361301–1336

•Instabilité Instabilité hémodynamiquehémodynamique

•SyncopeSyncope

•Thrombus intra cavitaireThrombus intra cavitaire?

Contre indicationsContre indications de la thrombolyse (Vidal)de la thrombolyse (Vidal)

• Hémorragie sévère ou potentiellement Hémorragie sévère ou potentiellement dangereuse, manifeste ou récente. dangereuse, manifeste ou récente.

• Intervention chirurgicale ou Intervention chirurgicale ou traumatismes importants au cours des traumatismes importants au cours des 3 derniers mois .3 derniers mois .

• Massage cardiaque externe Massage cardiaque externe traumatique récent traumatique récent (<10 jours)(<10 jours)

• …………

Contre-indicationsContre-indicationsGuidelines on diagnosis and management of acute pulmonary Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary

embolismembolism European Heart Journal European Heart Journal (2000) (2000) 21, 21, 1301–13361301–1336

Cas 1: Mme F. 40 ansCas 1: Mme F. 40 ans• Coelioscopie pour bilan de stérilitéCoelioscopie pour bilan de stérilité• Bradycardie puis asystolie per Bradycardie puis asystolie per

opératoireopératoire

au dégonflage du pneumopéritoineau dégonflage du pneumopéritoine– Pressions intra-péritonéales bassesPressions intra-péritonéales basses– Pas d’ATCD connus, pas de prise hormonalePas d’ATCD connus, pas de prise hormonale

• MCE, adrénaline MCE, adrénaline ((~~15 min)15 min)

ETT au BO: Volumineux thrombus intra oreillette ETT au BO: Volumineux thrombus intra oreillette droitedroite

Transfert en réanimationTransfert en réanimation

ETT & ETOETT & ETO

• Dysfonction VD +++Dysfonction VD +++• PAPs = 25 mmHgPAPs = 25 mmHg• Diamètre VD > VG + septum paradoxalDiamètre VD > VG + septum paradoxal• Thrombus serpentin dans l’OD mobile (6 Thrombus serpentin dans l’OD mobile (6

cm)cm)• Pas de TVPPas de TVP• VCI bas débit mais pas de thrombusVCI bas débit mais pas de thrombus

Bilan: CIVD, cytolyseBilan: CIVD, cytolyse

Prise en chargePrise en charge• Sédation, ventilationSédation, ventilation• Refroidissement Refroidissement ACR prolongéACR prolongé

• Amines Noradré + DobutamineAmines Noradré + Dobutamine

Post-op (coelio)Post-op (coelio)

MCE, CIVDMCE, CIVDArrêt Arrêt cardiaquecardiaque

ThrombolyseThrombolyse HéparineHéparine

Prise en chargePrise en charge• Sédation, ventilationSédation, ventilation• Refroidissement Refroidissement ACR prolongéACR prolongé

• Amines Noradré + DobutamineAmines Noradré + Dobutamine

HéparinHéparinee

Post-op, Post-op, MCE, CIVDMCE, CIVD

ThrombolyseThrombolyse

Arrêt Arrêt cardiaqucardiaqu

ee

ÉvolutionÉvolution

• Saignement intra-péritonéalSaignement intra-péritonéal– TCA 2,5 fois le témoinTCA 2,5 fois le témoin– refroidissementrefroidissement

• Reprise chirurgicale à H 12 Reprise chirurgicale à H 12

Hémopéritoine 5 LitresHémopéritoine 5 Litres– Saignement sur orifices de Saignement sur orifices de

trocarttrocart– Pas de saignement artérielPas de saignement artériel

• réchauffementréchauffement• TransfusionTransfusion• Reprise héparine à H6 post-opReprise héparine à H6 post-op• Surveillance écho quotidienneSurveillance écho quotidienne• Extubation à J6 Extubation à J6 (Confusion)(Confusion)

Disparition du caillot à J10Disparition du caillot à J10sans dégradation respiratoiresans dégradation respiratoire

• Saignement Saignement – transfusion iterrative sans nouvelle transfusion iterrative sans nouvelle

interventionintervention

ÉvolutionÉvolution

Cas 2: Mr B. 49 ansCas 2: Mr B. 49 ansIMV IMV (ADT, carbamates, BZD) (ADT, carbamates, BZD) Glasgow 3Glasgow 3

Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse (CPK=28000)(CPK=28000) avec IRA avec IRA– Sd des loges surveillance des pressions musculairesSd des loges surveillance des pressions musculaires

surélévation du mbsurélévation du mb• ExtubationExtubation RAS RAS

• Détresse respiratoire 2Détresse respiratoire 2ndnd

• ETTETT– Hypokinésie gaucheHypokinésie gauche– Thrombus flottant dans l’ODThrombus flottant dans l’OD– Pas de dilatationPas de dilatation des cavités droites des cavités droites– PAPs normalePAPs normale– VCI dilatéeVCI dilatée

GDSGDS::

Hypoxie, Hypoxie, hypocapniehypocapnie

J1J1

ETT Mr B.ETT Mr B.

Pas de TVPPas de TVP

Dilatation VDDilatation VD

Thrombus serpentinThrombus serpentin

Prise en chargePrise en charge

• Inotrope, réintubationInotrope, réintubation

Dégradation respiratoireDégradation respiratoire

Multiples IMMultiples IMAponévrotomie ? Aponévrotomie ? VVC sous-clavièreVVC sous-clavière CHOCHO

CCThrombolyseThrombolyse HéparineHéparine

Prise en chargePrise en charge

ThrombolysThrombolysee

• Inotrope, réintubationInotrope, réintubation

Dégradation respiratoireDégradation respiratoire

Multiples IMMultiples IMAponévrotomie ? Aponévrotomie ? VVC sous-clavièreVVC sous-clavière

CHOCCHOCHéparineHéparine

Évolution Évolution

• Amélioration respi Amélioration respi ““immédiateimmédiate””

• ETT: disparition du caillot (< 12h)ETT: disparition du caillot (< 12h)– Relais par HNFRelais par HNF

Mr B. H12 après Mr B. H12 après thrombolysethrombolyse

Évolution Évolution

• Amélioration respi Amélioration respi ““immédiateimmédiate””

• ETT: disparition du caillot (< 12h)ETT: disparition du caillot (< 12h)– Relais par HNFRelais par HNF

• Déglobulisation persistante avec Déglobulisation persistante avec multiples multiples hématomes musculaireshématomes musculaires (psoas, pelvien, biceps, sous (psoas, pelvien, biceps, sous scapulaire…)scapulaire…)

• Transfusions multiplesTransfusions multiples• Réveil sans séquellesRéveil sans séquelles

2 cas…2 cas…

22 Indications de thrombolyse Indications de thrombolyse+ + Contre-indications absoluesContre-indications absolues

1 Héparine / 1 Thrombolyse1 Héparine / 1 Thrombolyse

22 Saignements sévères Saignements sévères

2 2 Temps de lyse différentsTemps de lyse différents

10 jours 10 jours vs vs 12 12 heuresheures

Thrombus droitThrombus droit« Les conséquences hémodynamiques d’une EP sont directement liées au nombre et à la taille des « Les conséquences hémodynamiques d’une EP sont directement liées au nombre et à la taille des

emboles. »emboles. »

•Thrombus flottant :Thrombus flottant :– TailleTaille– « thrombus en transit »« thrombus en transit »– SyncopeSyncope

Report of the WHO/ISFC Task Force. JAMA 1992Report of the WHO/ISFC Task Force. JAMA 1992

Epidémiologie Epidémiologie

• Incidence 4 % à 18 %Incidence 4 % à 18 %• Marqueur de gravité Marqueur de gravité

– mortalité= 27 %mortalité= 27 %• MobileMobile• SerpigineuxSerpigineux• Prolabe fréquement par valve T ou Prolabe fréquement par valve T ou

PP• Point d’attache non vu ou etroitPoint d’attache non vu ou etroit

ICOPER Am j cardiol 1997ICOPER Am j cardiol 1997

Rose, Chest 2002Rose, Chest 2002

Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolismembolism

European Heart Journal European Heart Journal (2000) (2000) 21, 21, 1301–13361301–1336

Farfel Am heart J 1987Farfel Am heart J 1987

Guidelines on diagnosis and management of acute Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism pulmonary embolism European Heart Journal European Heart Journal (2000) (2000) 21, 21,

1301–13361301–1336

1.1. Kt droit et angiographie contre Kt droit et angiographie contre indiquésindiqués

2.2. Traitement dès diagnosticTraitement dès diagnostic

3.3. Traitement chirurgical Traitement chirurgical SISI Thrombus bloqué dans le foramen ovaleThrombus bloqué dans le foramen ovale

++ extension dans l’OG extension dans l’OG

?

Traitement controverséTraitement controversé

Héparine/ thrombolyseHéparine/ thrombolyse

Traitement Traitement

• Méta analyseMéta analyse• 71 patients71 patients• Les trois traitements Les trois traitements

– HéparineHéparine– thrombolyse thrombolyse – ChirurgieChirurgie

• Mais augmenteraient la survieMais augmenteraient la survie

similairessimilaires

Kinney Am Heart Journal 1989Kinney Am Heart Journal 1989

• 38 thrombi flottants38 thrombi flottants– 36 « serpentins »36 « serpentins »

• 30 OD30 OD• 6 VD6 VD

– 2 dans Foramen ovale2 dans Foramen ovale

ns

• Meta analyse Meta analyse • 177 patients (160 traités)177 patients (160 traités)

AGE SEXE

Thrombolyse > Thrombolyse > héparinehéparine

OR=

• Chirurgie: Chirurgie: – délai, CECdélai, CEC– Réparation d’un FOPRéparation d’un FOP

• ThrombolyseThrombolyse– RapideRapide– Traitement thrombus flottant Traitement thrombus flottant ++ EP EP + +

TVPTVP– MaisMais risque de saignement risque de saignement

These data can be used only to suggest the possibility These data can be used only to suggest the possibility that thrombolytic therapy is the treatment of choice that thrombolytic therapy is the treatment of choice

in this clinical setting.in this clinical setting.

Devenir du thrombus après Devenir du thrombus après thrombolysethrombolyse

• 18 EP avec thrombus flottant18 EP avec thrombus flottant– 1 Chirurgie (FOP)1 Chirurgie (FOP)– 1 Héparine1 Héparine– 16 thrombolyses16 thrombolyses

2h: 82h: 8

12h: 412h: 4

24h: 424h: 4

Amélioration hémodynamique concomitanteAmélioration hémodynamique concomitante

18 survivants18 survivants

ConclusionConclusion• Fréquence (4-5%)Fréquence (4-5%)• Probable effet positif de la thrombolyseProbable effet positif de la thrombolyse• Nouvelles guidelines avec études récentes ?Nouvelles guidelines avec études récentes ?• Risque de saignement +++ Risque de saignement +++ Hep & TlyseHep & Tlyse

10 jours 10 jours vs vs 12 12 heuresheures

• Thrombolyse systématique ; Thrombolyse systématique ; discuter selon les discuter selon les CICI

• Contrôle écho avant nouvelle option Contrôle écho avant nouvelle option thérapeutiquethérapeutique

Signes de gravitéSignes de gravité

• EchoEcho– Dilatation VD/VG > Dilatation VD/VG >

0.80.8– Dilatation OD Dilatation OD

>4cm²>4cm²– Épanchement Épanchement

péricardiquepéricardique– Absence d’HTAPAbsence d’HTAP

• BioBio– NT proBNPNT proBNP– TroponineTroponine Binder Circulation 2005Binder Circulation 2005

Bonne Bonne VPNVPN

Définitions Définitions

EP massive = choc ou hypoTAEP massive = choc ou hypoTA

EP non massive = les autresEP non massive = les autres

Sous groupe échographique: Sous groupe échographique:

hypokinésie VDhypokinésie VD submassivesubmassive car pronostic différent des EP non car pronostic différent des EP non

massivemassive

Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolismembolism

European Heart Journal European Heart Journal (2000) 21, 1301–1336(2000) 21, 1301–1336