Conduite à tenir devant une acidose métabolique - sfeim. ?· Conduite à tenir devant une acidose…

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    21-Jul-2018

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  • Conduite tenirConduite tenirdevant unedevant une

    acidose mtaboliqueacidose mtabolique

    Runion de printemps de la SFEIMRunion de printemps de la SFEIMBREST, 24 & 25 juin 2011BREST, 24 & 25 juin 2011

    SFEIM, 24 juin 2011, Brest

    acidose mtaboliqueacidose mtabolique

    Franois LABARTHEFranois LABARTHECHRU ToursCHRU Tours

    Gilles SIMARDGilles SIMARDCHU AngersCHU Angers

  • Dfinition de lacidose mtaboliqueDfinition de lacidose mtabolique

    CAT acidose mtaboliqueCAT acidose mtabolique

    Enqute tiologique :Enqute tiologique : Mcanisme physiopathologique,Mcanisme physiopathologique, Enqute mtabolique.Enqute mtabolique.

    ? Traitement :Traitement :

    Place des bicarbonates ?Place des bicarbonates ?

    Les piges viter Les piges viter

    ?

  • Acidose Mtabolique ou RespiratoireAcidose Mtabolique ou Respiratoire

    quilibre acidequilibre acide--base :base :

    HH++ + HCO+ HCO33-- HH22COCO33 HH22O + COO + CO22

    Augmentation des ions [H+],Augmentation des ions [H+], Diminution du pH (

  • COCO22 TotalTotal

    CO2 + H2O H2CO3 HCO3- + H+

    CO2 T= acide carbonique non dissoci + Bicarbonate

    CO2 T- Bicarbonate rel = 2 4 mmol/LCO2 T- Bicarbonate rel = 2 4 mmol/L

    Validation des conditions de prlvement des gaz du sang

  • PhysiopathologiePhysiopathologie

    quilibre acidequilibre acide--base :base :

    HH++ + HCO+ HCO33-- HH22COCO33 HH22O + COO + CO22

    Acidose :Acidose : Augmentation des ions [H+],Augmentation des ions [H+], Diminution du pH (

  • Dfinition de lacidose mtaboliqueDfinition de lacidose mtabolique

    CAT acidose mtaboliqueCAT acidose mtabolique

    Enqute tiologique :Enqute tiologique : Mcanisme physiopathologique,Mcanisme physiopathologique, Enqute mtabolique.Enqute mtabolique.

    ? Traitement :Traitement :

    Place des bicarbonates ?Place des bicarbonates ?

    Les piges viter Les piges viter

    ?

  • Cations Anions

    Cl- 105

    Enqute tiologique: le calcul du Enqute tiologique: le calcul du trou anioniquetrou anionique

    TA

    HCO3- 24

    AlbuminePhosphore

    Cations indoss

    Na+ 140

    Anions indoss

    TA = ([Na+] TA = ([Na+] -- ([HCO3([HCO3--] + [Cl] + [Cl--]) = 11]) = 11--12 mmol/L12 mmol/L

    Le trou anionique est inexacte en cas dhyper ou dhypoalbuminmie

  • Acidose mtabolique

    pH

  • Quels examens demands ?

    TA normal Ionogramme sanguin et

    urinaire pH urinaire Ure urinaire

    TA augment Corps ctoniques Cratinine et bilan rnal L-Lactate Osmolarit et calcul du

    Glycosurie Protinurie (typage) Calciurie chographie rnale Phosphaturie Trou anionique urinaire

    Osmolarit et calcul du trou osmotique plasmatique

    Recherche de toxique :alcool (mthanol, thylne glycol)

    Acides organiques U

  • Diarrhe grave ?Diarrhe grave ? Contexte clinique +++Contexte clinique +++ Nourrisson, diarrhe infectieuse, allergie aux protines Nourrisson, diarrhe infectieuse, allergie aux protines

    du lait de vache, du lait de vache,

    TA normal (perte bicarb)TA normal (perte bicarb)

    Perte rnale (tubulopathie) ?Perte rnale (tubulopathie) ? Enqute familiale (transmission dominante ou Enqute familiale (transmission dominante ou Enqute familiale (transmission dominante ou Enqute familiale (transmission dominante ou

    rcessive),rcessive), Signes cliniques associs (auditifs, oculaires, Signes cliniques associs (auditifs, oculaires,

    systmiques...),systmiques...), Signes biologiques associs (pH urinaire, kalimie, Signes biologiques associs (pH urinaire, kalimie,

    calciurie, citraturie, syndrome de Fanconi, ),calciurie, citraturie, syndrome de Fanconi, ), chographie rnale.chographie rnale.

  • Insuffisance rnaleInsuffisance rnale Intoxication exogne ?Intoxication exogne ?

    Salicyls, mthanol, thylne glycol, Salicyls, mthanol, thylne glycol, Contexte clinique +++, Contexte clinique +++, dosage sanguin/urinaire.dosage sanguin/urinaire.

    TA augment (gain dacides)TA augment (gain dacides)

    Intoxication endogne ?Intoxication endogne ? Corps ctoniques ?Corps ctoniques ? Corps ctoniques ?Corps ctoniques ?

    Acidoctose diabtique, ou de jene prolong ou alcooliqueAcidoctose diabtique, ou de jene prolong ou alcoolique Acidoctose par MHM : acidurie organique, dficit ctolyse, Acidoctose par MHM : acidurie organique, dficit ctolyse,

    Acidose lactique ?Acidose lactique ? Anoxique ? (contexte clinique +++), sepsis, Anoxique ? (contexte clinique +++), sepsis, Congnitale isole : dficit de la chane respiratoire, PDH, PC, Congnitale isole : dficit de la chane respiratoire, PDH, PC,

    cycle de Krebs, cycle de Krebs, Avec hypoglycmie : Glycognose, dficit NGG, Avec hypoglycmie : Glycognose, dficit NGG, --oxydationoxydation

    Acidurie organiqueAcidurie organique

  • Dfinition de lacidose mtaboliqueDfinition de lacidose mtabolique

    CAT acidose mtaboliqueCAT acidose mtabolique

    Enqute tiologique :Enqute tiologique : Mcanisme physiopathologique,Mcanisme physiopathologique, Enqute mtabolique.Enqute mtabolique.

    ? Traitement :Traitement :

    Place des bicarbonates ?Place des bicarbonates ?

    Les piges viter Les piges viter

    ?

  • Traitement de la cause Traitement de la cause

    TttTtt acidose mtabolique aiguacidose mtabolique aigu

    Traitement symptomatique :Traitement symptomatique : Maintenir une bonne hmodynamique,Maintenir une bonne hmodynamique, Maintenir une bonne ventilationMaintenir une bonne ventilation

    Place des bicarbonates ???Place des bicarbonates ??? Place des bicarbonates ???Place des bicarbonates ??? POURPOUR : : Lacidose (svre intra/extra cellulaire) est Lacidose (svre intra/extra cellulaire) est

    nfaste pour lorganismenfaste pour lorganisme CONTRE CONTRE : :

    Mcanismes de ldme crbral dans Mcanismes de ldme crbral dans lacidoctose diabtique ?lacidoctose diabtique ?

  • Traitement de la cause Traitement de la cause

    TttTtt acidose mtabolique aiguacidose mtabolique aigu

    Traitement symptomatique :Traitement symptomatique : Maintenir une bonne hmodynamique,Maintenir une bonne hmodynamique, Maintenir une bonne ventilationMaintenir une bonne ventilation

    Place des bicarbonates ???Place des bicarbonates ??? Place des bicarbonates ???Place des bicarbonates ??? POURPOUR : : Lacidose (svre intra/extra cellulaire) est Lacidose (svre intra/extra cellulaire) est

    nfaste pour lorganismenfaste pour lorganisme CONTRE CONTRE : :

    Mcanismes de ldme crbral dans Mcanismes de ldme crbral dans lacidoctose diabtique ?lacidoctose diabtique ?

    Risque de majorer hypercapnie, acidose Risque de majorer hypercapnie, acidose intracellintracell, ,

    Pas de bnfice clinique dmontr !!!Pas de bnfice clinique dmontr !!!

  • Acidose mtabolique par perte rnale :Acidose mtabolique par perte rnale : Supplmentation en bicarbonates : Supplmentation en bicarbonates : OUI !!!OUI !!!

    TttTtt acidose mtabolique aiguacidose mtabolique aigu

    Acidose mtabolique par perte digestive :Acidose mtabolique par perte digestive : La correction de la cause (La correction de la cause (tttttt symptomatique) est symptomatique) est

    habituellement suffisante.habituellement suffisante.

    Acidose mtabolique par gain dacides :Acidose mtabolique par gain dacides : Bicarbonates peuvent se discuter si pH bas (< 7.1 ?) Bicarbonates peuvent se discuter si pH bas (< 7.1 ?)

    malgr traitement symptomatique,malgr traitement symptomatique, Utiliser une solution NONUtiliser une solution NON--hyperosmolairehyperosmolaire,, Dbit trs progressif (=pas de bolus),Dbit trs progressif (=pas de bolus), Pas de correction trop rapide (pH vis = 7.2).Pas de correction trop rapide (pH vis = 7.2).

  • Supplmentation orale en bicarbonates peut Supplmentation orale en bicarbonates peut se discuter beaucoup plus facilement.se discuter beaucoup plus facilement.

    TttTtt acidose mtabolique chroniqueacidose mtabolique chronique

  • Dfinition de lacidose mtaboliqueDfinition de lacidose mtabolique

    CAT acidose mtaboliqueCAT acidose mtabolique

    Enqute tiologique :Enqute tiologique : Mcanisme physiopathologique,Mcanisme physiopathologique, Enqute mtabolique.Enqute mtabolique.

    ? Traitement :Traitement :

    Place des bicarbonates ?Place des bicarbonates ?

    Les piges viter Les piges viter

    ?

  • Erreur de dosage, de calcul :Erreur de dosage, de calcul : Fragilit du dosage du lactateFragilit du dosage du lactate Erreur dans le calcul du TA : Erreur dans le calcul du TA : hypoalbuminmiehypoalbuminmie ? ?

    Hyperglycmie ? Hyperglycmie ?

    Les piges viterLes piges viter

    Plusieurs mcanismes peuvent tre associs :Plusieurs mcanismes peuvent tre associs : Acidose lactique et Acidose lactique et tubulopathietubulopathie,, Acidose lactique et Acidose lactique et tubulopathietubulopathie,, Acidose mtabolique et respiratoire, Acidose mtabolique et respiratoire,

    Correction trop rapide de lacidose Correction trop rapide de lacidose mtabolique :mtabolique : Risque ddme crbral ?Risque ddme crbral ?

    Autre ???Autre ???

  • Acidose mtaboliqueAcidose mtaboliqueJM Saudubray, C. CharpentierJM Saudubray, C. Charpentier

    Forme tardive de leucinoseCtolyseAciduries organiques

    Ctose +

    Glucose

    Glucose N

    Lactate N

    Lactate

    NH3> 100M

    NH3 N ou

    AA ramifis (MMA, PA, L)

    Ctolyse

    Acidose lactiqueMitochondrieAciduries organiques

    Aciduries organiques

    Ctose -

    Glucose

    Lactate

    Lactate N Glucose N

    Glucose N

    Glucose

    Lactate

    Lactate N

    NoglucogenseMitochondrie

    AA ramifis3 ctothiolaseI. Surrnalienne

    PDH

    Acides grasHMG CoA lyaseFDP, G6P

    Acidose rnaleA. pyroglutamique

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